Лучевая диагностика это что за предмет

Что такое лучевая диагностика и зачем она нужна

Что такое лучевая диагностика и зачем она нужна, объяснил врач хабаровского «КДЦ». По словам Михаила Тайнова, рентгеновский метод в последние годы стал одним из важнейших в медицинской диагностике.

Заведующий рентгенологическим отделением КГБУЗ «Клинико-диагностический центр» Михаил Тайнов подробно рассказал о возможностях современной рентгеновской лучевой диагностики. Как объяснила медик корр. ИА AmurMedia, данная область диагностики сделала в последние годы огромный рывок, а проводимые исследования позволят добиваться прямо-таки фантастических результатов в области диагностики заболеваний.

Качество жизни каждого человека определяется его здоровьем. У современного поколения людей условия существования заметно отличаются от быта и условий жизни предыдущих поколений: ухудшается экология, изменяется характер питания, снижается физическая активность, нарастает скученность населения как в быту, так и на производстве. Это приводит к повреждению защитных сил организма, появлению факторов риска многих заболеваний, а в последующем и развитию болезней. К таким заболеваниям относятся сердечнососудистые, заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, онкологические заболевания, туберкулез.

Одним из приоритетных направлений в медицине выделена профилактика, а именно раннее выявление заболеваний. Одним из важнейших методов медицинской диагностики является рентгеновский.

С момента открытия рентгеновских лучей прошло более ста лет. Современная лучевая диагностика переживает период интенсивного развития, обусловленного бурным техническим ростом, появлением и развитием принципиально новых средств диагностических методов. В течение последних 10 – 15 лет в широкую клиническую практику быстро вошли такие принципиально новые методы рентгеновской диагностики, как цифровая малодозовая, рентгеновская компьютерная томография, магнитный резонанс, позитронная эмиссионная томография и ряд других методов исследования.

Таким образом, рентгеновский метод сегодня остается основным методом визуализации органов и структур человеческого организма и выявления патологических изменений.

В настоящее время краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинико-диагностический центр» министерства здравоохранения Хабаровского края оснастило рентгенологическое отделение самыми современными цифровыми малодозовыми рентгеновскими аппаратами.

Чем же они лучше обычных аппаратов использующих пленочный фотопроцесс, фотолабораторию с проявлением пленки в темноте?

Тем что, у них более высокое качество изображения, увеличенная информативность рентгеновского изображения, полученная с наименьшим радиационным риском, и большая скорость получения изображения.

Еще два года назад в учреждении был установлен современнейший микродозовый цифровой маммографический аппарат, который позволил увеличить пропускную способность с 60 до 100 исследований в смену.

Качество получаемых с его помощью изображений молочных желез позволяет увидеть микроструктуры органа, например микрокальцинаты диаметром около 50 микрон. Группы и конгломераты этих микрокальцинатов нередко служат ранним индикатором злокачественного новообразования.

Таким образом, появилась возможность выявлять опухоли молочных желез на самых ранних стадиях развития. Нередко опухоль трудно отличить от разнообразных возрастных изменений, у каждой женщины инволюция молочной железы идет по своему пути. За период от детородного возраста до климактерического, колебания структуры железы зависят от самых разных факторов. Поэтому нередко требуется дообследование, прежде всего ультразвуковая диагностика. Поэтому в учреждении запланировано обучение врача дополнительной специальности – ультразвуковой диагностики.

А месяц назад в клинико-диагностическом центре был установлен новый цифровой «флюорограф» — один из самых лучших отечественных цифровых малодозовых рентгенографических аппаратов для диагностики заболеваний легких. Доза облучения при производстве снимка по сравнению с пленочными аппаратами в десятки раз ниже. Установленная компьютерная программа позволяет увеличивать изображение, изменять яркость и контраст. А самое главное, имеется возможность сравнивать с имеющимися снимками в архиве и анализировать малейшие изменения в органах грудной полости.

Через 10 секунд после производства снимка врач рентгенолог видит его изображение на своем рабочем месте. В учреждении практикуется технология двойного чтения снимков. И если выявляется патология, то пациент направляется на следующий этап диагностики – рентгеновское, либо на компьютерную томографию. Этим достигается существенное укорочение времени постановки диагноза. Вся информация по информационной медицинской системе передается лечащему врачу. Ежедневно на данном аппарате проводят более 100 исследований.

В большинстве случаев при ежегодном профилактическом флюорографическом обследовании патологические изменения, а именно онкологический процесс в легких и туберкулез, обнаруживаются на ранней стадии развития. Очень важным является соблюдение сроков флюорографических исследований.

За период ввода аппарата выявлены 3 случая онкологии, 15 — туберкулеза.

В августе этого года в учреждении установлен рентгеновский аппарат от российской компании «Электрон». Основа его – полноформатный статический плоскопанельный цифровой детектор. У нас появились возможности быстрой постановки диагноза за счет цифровой технологии получения снимка. Аппарат автоматически подбирает технические условия съемки с минимально возможной лучевой нагрузкой.

Снимки поступают на рабочее место врача рентгенолога, где анализируются с применением всех необходимых компьютерных инструментов. При необходимости распечатываются или записываются на компакт диск. Все снимки поступают в цифровой архив.

На данном аппарате у нас появилась возможность осуществлять диагностику с помощью контрастных веществ — рентгеноскопия, что очень важно при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, почек и др.органов.

Не секрет, что компьютерные системы сложны, состоят из множества электронных компонентов, связаны между собой разными сетевыми протоколами, и они нередко выходят из строя по самым разным причинам. В этом случае на ретгенаппарате предусмотрена замена цифрового процесса на фотопленочный процесс.

Самый серьезный рентгеновский кабинет в отделении – кабинет спиральной компьютерной томографии. Компьютерный томограф, установленный в «КДЦ», имеет возможность одновременного сбора данных 64 срезов толщиной 0,5 мм. Это позволяет проводить исследования головного мозга и всего тела, включая формирование изображений сердца и сосудов, получать данные для больших объемов при однократной задержке дыхания, что особенно важно для пациентов с тяжёлой патологией (при множественной травме, эмболии легких и в онкологии).

Компьютерный томограф используется в нашем учреждении с 2008 года, но до сих пор остается одним из лучших в городе. Основное направление – это полноценные исследования с введением контрастного вещества при исследовании головного мозга, сосудов, сердца, органов брюшной полости, грудной клетки, малого таза.

В ближайшее время планируем применять новые методики и расширить области применения компьютерного томографа.

Хорошая техника – это половина успеха. Вторая половина – это люди, работающие с этой техникой. У нас работают врачи рентгенологи и рентгенолаборанты высшей квалификационной категорией. В прошлом и этом году пришли новые специалисты, после окончания интернатуры и ординатуры, с новыми знаниями и желанием стать профессионалами своего дела. Это наша надежда на успех в будущем.

Внедрение цифровых рентгеновских аппаратов в повседневную диагностику это первый этап преобразований в рентгенологии. Цифровые технологии значительно улучшают качество рентгеновского процесса, убыстряют постановку диагноза при значительном снижении лучевой нагрузки на пациентов и персонал.

Вторым этапом компьютеризации станет цифровая карта пациента, внедрение радиологической сети в городе. Это позволит не дублировать рентгеновские исследования в различных учреждениях, более объемно анализировать патологические изменения у пациента – а значит, и назначить адекватное лечение.

Источник

Мифы и правда о лучевой диагностике

Лучевая диагностика, пожалуй, самое молодое и самое активно развивающееся направление медицины. И хотя нехирургические исследования уже широко распространены, мы все еще многого не знаем о них, а зачастую больше верим мифам и слухам. Чем отличаются КТ и МРТ? Правда ли, что эти исследования – верный способ сразу поставить диагноз и подобрать лечение? Эксперты Центра диагностики и телемедицины развенчивают мифы вокруг своей специальности и рассказывают «Газете.Ru», как развивается радиология в Москве.

1. По сути, все радиологические обследования одинаковые.

В арсенале современного врача-рентгенолога пять основных методов исследований: рентгенодиагностика, компьютерная томография (КТ), ультразвуковая диагностика (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и радионуклидная диагностика. А также методы, направленные на один конкретный тип исследования – маммография и флюорография, совмещенные гибридные методы и десятки методик исследования. Все они были разработаны не случайно и имеют ряд особенностей. Самый старый из известных науке методов исследования человеческого тела — рентгенография, позволяющий с помощью облучения увидеть кости и органы на двумерном изображении. Первый рентгеновский аппарат в России разработан в 1896 году профессором А.С. Поповым. Еще тогда, в конце позапрошлого века, начали проводиться первые рентгенодиагностические исследования.

Следующим шагом — «продвинутым» рентгеном — можно назвать компьютерную-томографию (КТ), впервые проведенную 1 октября 1971 года. При этом методе одновременно выполняются десятки и даже сотни снимков, собирающиеся в трехмерное изображение. В современной диагностике чаще всего метод используется для визуализации органов груди и живота, костных изменений и применяется для подготовки к сложным хирургическим вмешательствам.

Также на вооружении у современной медицины есть два метода, использующих не радиационные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – дает хорошее изображение поверхностных структур, мышц и лимфатических узлов. Чаще всего пациенты сталкиваются с УЗИ, когда нуждаются в исследовании органов живота и малого таза. Магнитно-резонансная томография, как и УЗИ, не использует рентгеновские лучи, но позволяет сделать очень четкие изображения. На МРТ хорошо видны мягкие ткани, мозг и хрящи.

Еще один метод, радионуклидная диагностика – это исследование «наоборот». Вместо того, чтобы облучать пациента снаружи, в его тело вводят радиоактивный препарат, излучение от которого улавливает компьютер. Это действительно сложный тип исследования, который чаще всего используется в онкологии, так как позволяет увидеть образования и метастазы, не проявляющиеся при других методах. Все эти исследования доступны в московских поликлиниках по ОМС, но не стоит забывать, что проводятся они только при наличии показаний. Только врач определяет, какой вид диагностики нужно использовать. При назначении исследования пациенту врач в каждом конкретном случае учитывает, какую информацию нужно получить, а также предыдущую историю болезни и лечения пациента.

2. Все «просвечивающие» обследования очень-очень вредные.

Современная рентгенология и радиология придерживаются принципа ALARA — «As Low As Reasonably Achievable», то есть советуют подвергаться настолько малому количеству радиации, насколько это разумно и возможно. Лучевые исследований не выходят за границы безопасного для человека уровня излучения. За год человек в среднем получает 2–3 мЗв — миллизиверта – радиации, это число может быть в два раза выше в горных местностях, но даже к воздействию больше чем в 10 раз можно приспособиться, если облучение идет небольшими дозами. Согласно санитарным нормам, приемлемой для медицинского персонала считается средняя доза 20 мЗв в год за любые последовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год. Для пациентов в среднем 1 мЗв в год, но не более 5 мЗв в год.

Так, дозовая нагрузка при рентгеновском исследовании одного зуба в стоматологическом кабинете в среднем составляет не более 0,005 мЗв. Столько же радиации человек получит за 1 час полета на самолете или просто прожив 24 часа. Поэтому стоматологи могут безбоязненно и безопасно сделать за прием столько снимков, сколько нужно, чтобы оценить фронт работ и качественно их выполнить. А вот такие серьезные исследования, как, например, КТ с контрастным веществом, имеют уже более значимую лучевую нагрузку. Они не проводятся без направления врача. Все специалисты отделений лучевой диагностики городских поликлиник и больниц знают нормы дозирования лучевой нагрузки, поэтому важно рассказывать врачу обо всех пройденных за год исследованиях.

3. КТ и МРТ выявляют любое заболевание и ими можно заменить другие анализы.

Миф о всесильности лучевой диагностики и возможность самостоятельно записаться на исследования зачастую приводят к лишнему облучению и ненужным тратам. У всех исследований и анализов есть четкие показания, а прохождение КТ и МРТ «для профилактики» может только навредить. МРТ изучает состояние тканей, но может показать не всю картину при исследовании костей. При исследовании легких предпочтительнее рентген или КТ, а о щитовидной железе гораздо больше расскажет УЗИ, чем МРТ. В первую очередь нужно ориентироваться на потенциальную пользу от исследования.

Невозможно, да и не нужно с помощью лучевой диагностики проверять сразу все тело — это поиск иголки в стоге сена. Сначала необходимо обратиться для консультации к терапевту или врачу узкой специализации, который подберет именно те диагностические методы, которые оптимально подходят в вашем случае. Описанием же снимков займутся уже другие специалисты – врачи-рентгенологи, которым в сложных диагностических случаях помогут эксперты референс-центра лучевой диагностики.

4. Даже в Москве сложно сделать МРТ или КТ бесплатно.

Этот миф остается стойким из-за того, что многие частные клиники имеют аппараты КТ и МРТ и активно рекламируют свои услуги. В действительности исследования на этих аппаратах давно доступны по полису ОМС, если у пациента есть направление лечащего врача.

На сегодняшний день в поликлиниках Москвы бесплатно проводят самые разные исследования. Недавно в городе появилась возможность пройти бесплатно по ОМС даже ПЭТ/КТ, которое делается по направлению из онкодиспансера по месту жительства или от врача-онколога государственной больницы.

5. Врач, который помогает правильно расположиться на аппарате, и врач, который смотрит снимки – один и тот же человек. Он же может поставить диагноз.

Проходя лучевые исследования, пациент оказывается в руках целой группы профессионалов. Врачи-клиницисты дают направление на определенное исследование, во время его проведения рядом с пациентом всегда находится рентгенолаборант, который отвечает за правильное выполнение и безопасность. Дальше снимок попадает к врачу-рентгенологу, который интерпретирует, а при необходимости рекомендует направить пациента на другие исследования. Окончательный диагноз ставит врач-клиницист или врач узкой специализации, который направил пациента на лучевое исследование.

В 2019 году в Москве был развернут новый проект — Референс-центр лучевой диагностики, который позволяет сделать интерпретацию и описание исследований еще более профессиональными и быстрыми. Как и все врачи, врачи-рентгенологи зачастую специализируются на определенной анатомической области, например, исследовании головного мозга или органов брюшной полости. Работа в Референс-центре позволяет врачам повысить квалификацию, а пациентам получить удаленную консультацию от эксперта, специализирующегося на исследованиях в конкретной области, причем благодаря телемедицинским технология сделать это можно в ближайшей поликлинике. Расширяясь, Референс-центр станет площадкой для работы врачей-рентгенологов, которая позволит контролировать качество исследований, консультироваться с коллегами в сложных случаях, запрашивать «второе мнение», а также снизить время получения пациентом снимков.

6. В лучевой диагностике ничего не изменилось с момента изобретения МРТ.

Лучевая диагностика, пожалуй, самое молодое и самое активно развивающееся направление медицины, несмотря на то, что скоро она отпразднует свое столетие. Врачи и ученые стремятся к тому, чтобы максимально сократить дозовую нагрузку на пациента и получить максимум информации из одного исследования. Около трех лет назад была разработана и внедрена технология низкодозной компьютерной томографии (НДКТ), позволяющая проводить исследования с гораздо меньшей лучевой нагрузкой. Для получения максимально четких изображений используют методы гибридной визуализации — позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) объединяют с КТ или МРТ.

В 2015 году благодаря Центру диагностики и телемедицины в Москве появилась уникальная для мировой системы здравоохранения информационная система «Единый радиологический информационный сервис» (ЕРИС), объединившая в единую сеть все городские отделения лучевой диагностики. Теперь врачи-рентгенологи оперативно получают информацию о предыдущих исследованиях пациента, узнают о вышедшем из строя оборудовании, его эксплуатации и простое. Новым помощником врача становится искусственный интеллект: одни алгоритмы учатся распознавать речь и заполнять онлайн-документацию под диктовку, другие — анализировать медицинские изображения и подсказывать врачу-рентгенологу места, на которые стоит обратить особенное внимание.

Источник

Лучевая диагностика: методы современного исследования

Лучевая диагностика – информативная технология обследования внутренних паренхиматозных органов, костной и мышечной ткани. Данный метод не считается инвазивным, не несет риск заражения, не требует хирургического вмешательства. Все без исключения методы исследования лучевой диагностики относительно безопасны, за исключением нескольких противопоказаний.

Они дают полное представление о состоянии организма и отдельных его систем или органов. Современные методы лучевой диагностики заболеваний продуктивно информируют о патогенезе, осложнения и побочных действиях, интенсивности развития болезни и выздоровления.

Цели и особенности лучевой диагностики

Диагностика лучевыми методами показана почти во всех направлениях медицины – педиатрии, урологии, кардиологии, стоматологии, ортопедии, гастроэнтерологии, неврологии.

Эту технологию обследования результативно применяют врачи при патологическом течении беременности, критичных неотложных состояниях пациента, при острых болях и хронических респираторных заболеваниях.

Целями и задачами методов лучевой диагностики являются:

У женщин в период беременности такие методы дают возможность определить патологии почек, болезни мочеполовых органов и путей, аномалии в развитии эмбриона, выявить патологии сосудистой системы.

Благодаря лучевой технологии диагностики удается своевременно остановить прогрессирование онкологических заболеваний, патологий сердца и сосудистой системы, устранить последствия травм, воспалительных болезней. Такая методика демонстрирует свою результативность при инфекционных, инвазионных, незаразных и хирургических заболеваниях.

Методы лучевого обследования

В современной медицинской диагностике используются различные лучевые методики.

Чаще других с целью обследования пациентов применяются такие современные методы лучевой диагностики:

Самыми доступными методами считаются рентгенография и ультразвуковое исследование.

В первом случае применяются следующие методы диагностики:

Кроме того, используется метод РКТ – это многослойное обследование органа посредством кругового сканирования с компьютерной реконструкцией.

Еще один способ обследования с помощью лучевых аппаратов – это ультразвуковое исследование. Оно основано на способности звука высокого диапазона отражаться от поверхности органов. Отразившись, звуковой луч проецирует на монитор все структурные особенности поверхности. Таким образом удается получить точную картину с малейшими видимыми изменениями в структуре и анатомии.

К методам УЗИ также относятся способы обследования работы сердца – допплерография и эхокардиография.

Магнитно-резонансные лучевые методы – МРТ и МРС. Магнитно-резонансная томография базируется на свойствах атомных ядер и их способностях продуцировать энергию узкой частоты. Такой метод позволяет определять уровень воды в тканях, структурные аномалии, локальные химические характеристики. МРТ позволяет определять физиологические, структурные, анатомические особенности сердца. С его помощью диагностируются сосудистые аневрозы, определяются патологии кроветворения, интенсивность кровотока, устанавливаются локальные новообразования, кровоизлияния.

Магнитно-резонансная спектрометрия базируется на изменениях частоты протонных соединений. С помощью такой спектрометрии обнаруживаются рецидивирующие новообразования, некрозы тканей лучевой этиологии и послеоперационные осложнения.

Показания и противопоказания к лучевой диагностике

Показаниями к применению методов лучевой диагностики органов служат подозрения на болезни заразной и незаразной этиологии. Эти методы эффективны при плановых обследованиях во время беременности, для подтверждения первичного диагноза или результатов лабораторных исследований.

В то же время излучение при таких методах служит противопоказанием при таких обстоятельствах, как:

Целесообразность обследования лучевыми методами должен определять лечащий врач, опираясь на физиологию пациента, динамику течения болезни и первичный диагноз.

Источник

Лучевая диагностика

Введение

Выбор методов лучевой диагностики повреждений и нетравматических изменений локтевого сустава основывается на анамнестических, клинических данных и определяется уровнем тканевого поражения. Уровни поражения условно можно разделить на костное, хрящевое, связочное, сухожильное, мягкотканое (фасции, мышечные волокна и жировая клетчатка) и патология сосудисто-нервного пучка.

Вопреки устоявшимся убеждениям и стандартам МЭС, далеко не всегда обследование целесообразно начинать с рентгенографии.

На основе сформированного диффернциально-диагностического ряда клиницист выбирает необходимый набор методов лучевой диагностики. Формирование оптимального плана обследования позволяет вовремя поставить правильный диагноз, определить тактику лечения и снизить риск осложнений. Так же в современной медицине мы все больше уделяем внимания удовлетворенности пациента от проведенной диагностики, лечения и его последствий.

Анатомия и ее особенности

Костная анатомия – первый шаг к осознанию нормальной биомеханики и патологических изменений сустава. Костные выступы, борозды, бугры и вдавления дают начало связкам и сухожилиям, формируя энтезис – место перехода сухожилия/связки в кость. Форма суставных поверхностей обеспечивает направления движений.

Места крепления связок и сухожилий, обеспечивающих основу биомеханики сустава

Mark Anderson, University of Virginia Health Sciences Center, 5.10.2013

Common flexor tendon – сухожилие общего сгибателя

Присоединяется в области медиального надмыщелка

Берет свое начало от латерального надмыщелка плечевой кости

Biceps tendon – сухожилие бицепса

Зона дистальной инсерции – бугристость лучевой кости

Brachialis tendon – сухожилие плечевой мышцы

Энтезис в области венечного отростка

Lateral collateral ligament (LCL) – комплекс латеральной коллатеральной связки

Начинается непосредственно под энтезисом сухожилия общего разгибателя:

Ulnar collateral ligament (UCL) – локтевая коллатеральная связка

Начинается на внутренней поверхности медиального надмыщелка плечевой кости, распространяется вниз и крепится к бугорку по медиальной поверхности венечного отростка, имеет три пучка:

Комплекс латеральной коллатеральной связки

Локтевая коллатеральная связка. Mark Anderson, University of Virginia Health Sciences Center, 5.10.2013

Mark Anderson, University of Virginia Health Sciences Center, 5.10.2013

МРТ, корональный срез, PD

Lateral ulnar collateral ligament (LUCL) – латеральная локтевая коллатеральная связка

Ulnar collateral ligament (UCL) – локтевая коллатеральная связка, передний пучок (синяя)

МРТ, аксиальный срез, PD с подавлением сигнала от жировой ткани

Ulnar collateral ligament (UCL) – локтевая коллатеральная связка, передний пучок (белая)

Ulnar collateral ligament (UCL) – локтевая коллатеральная связка, задний пучок (красная)

Локтевой нерв (синяя стрелка)

Важно знать: ложно интерпретируемые анатомические структуры

Псевдо-остеохондральное повреждение – нормальная борозда, проходящая посередине суставной поверхности олекранона, заполнена жиром

Псевдо-остеохондральное повреждение дистальной головки плечевой кости – нормальная структура кости, не покрывающейся хрящом

Синовиальная складка латеральных отделов сустава – иногда может выглядеть как полноценный мениск, при гипертрофии может приводить к симптоматике и повреждению хряща

Anconeus epitrochlearis – добавочная мышца заднемедиальных отделов сустава (красная стрелка), может вызывать компрессию локтевого нерва (синяя стрелка) в кубитальном канале

Травмы

Связочные повреждения

В классификации повреждений связок в мировой травматологии существует единый подход градирования по трем степеням повреждения в зависимости от объема:

Так же в отдельную группу можно выделить авульсионные разрывы – отрыв связки вместе с костным фрагментом энтезиса.

Термины “лигаментит” и “дегенеративные изменения” связки в мировой медицине не существуют.

Частичный разрыв локтевой коллатеральной связки (UCL)

Полный хронический авульсионный разрыв локтевой коллатеральной связки (UCL), фрагментированный участок медиального надмыщелка плечевой кости – красная стрелка

Полный разрыв латеральной коллатеральной связки (LCL) в проксимальных отделах вместе с частичным разрывом сухожилия общего разгибателя (чаще всего происходит совместное повреждение)

Мышечные и сухожильные повреждения

Повреждения мышечных и сухожильных волокон рассматриваются друг от друга отдельно, так как подход к лечению и клинический исход у повреждений значительно отличаются.

Повреждения сухожилий протекают гораздо тяжелее мышечных повреждений, так как имеют меньший потенциал самостоятельного восстановления за счет особенностей тканевого метаболизма.

По степеням разрыва сухожилия можно градировать аналогично связочным повреждениям по проценту поврежденных волокон, однако, в отличие от связок, сухожилия подвержены дегенеративным изменениям, термины тендинит и тендиноз для этих изменений можно считать синонимами.

Тендинит проявляется диффузным отеком и утолщением сухожилия, на Т2 изображениях это дает гиперинтенсивный сигнал, при хронической дегенерации утолщения может не быть.

Самые частые тендиниты локтевого сустава это латеральный (сухожилие общего разгибателя) и медиальный эпикондилит (сухожилие общего сгибателя). Возникают они в результате постоянной стрессовой перегрузки сухожилий.

Медиальный эпикондилит встречается гораздо реже латерального, на снимке невыраженный отек сухожилия общего разгибателя – медиальный эпикондилит (“локоть гольфиста”)

Умеренный отек сухожилия общего разгибателя – медиальный эпикондилит

У молодых пациентов с активно растущей костной тканью и открытыми зонами роста (эпифизарные пластинки роста) так же могут встречаться апофизиты – стресс-повреждение сухожилия в месте прикрепления к активно растущей кости. В тяжелых случаях может развиваться авульсионный разрыв.

Своевременная диагностика и лечения апофизита критически важны, так как в процесс вовлекается зона роста, повреждения которой могут привести в нарушению развития кости и изменению конфигурации сустава.

Воспаление на уровне пластинки роста медиального апофиза плечевой кости, невыраженный отек сухожилия

При оценке разрыва сухожилия важна степень ретракции и атрофии мышечных волокон для формирования тактики лечения. Так же важно наличие авульсионных компонентов и сопутствующие костные изменения.

На PD взвешенных изображения (аналог Т2) с подавлением сигнала от жировой ткани полный разрыв дистального сухожилия бицепса (белая стрелка) со значительной ретракцией волокон (красная двусторонняя стрелка), в ложе сухожилия скопление свободной жидкости

При остром разрыве мы будем находить локально большое количество жидкости и отек глубоких и поверхностных мягких тканей, при хронических разрывах эти изменения либо будут отсутствовать, либо будут представлены в незначительном количестве.

Тот же самый случай разрыва дистального сухожилия бицепса, PD взвешенные изображения с подавлением сигнала от жировой ткани, в проксимальных отделах разволокнение и значительный отек сухожилия (красный круг), дистально сухожилие не определяется (синий круг)

Частичный разрыв дистального сухожилия плечевой мышцы с умеренной ретракцией волокон

Три степени повреждения мышц

Повреждение трехглавой мышцы плеча 1 степени – “перьевидный” отек мышечно-сухожильного перехода

Хрящевые и костные повреждения

Повреждения хрящей локтевого сустава градируются по примеру артроскопической классификации повреждения хряща коленного сустава по Outerbridge:

Единичные очаги хондромаляции суставного хряща лучевой кости: хондромаляция 3 степени (красная стрелка) – 90% истончения, хондромаляция 2 степени (синяя)- 70% истончения

За счет отсутствия значительной осевой нагрузки, как, например, в коленном суставе, изолированно хондромаляция в пределах локтевого сустава встречается довольно редко, так как хондромаляция является больше хроническим дегенеративным повреждением хряща.

В локтевом суставе хондромаляция чаще встречается в комплексе остеохондральных повреждений.

Остеохондральное повреждение – разрушение хряща и прилежащих отделов кости, приводит к этому либо травма, либо аваскулярный некроз, хотя зачастую эти события являются звеньями одного патогенеза. Приводить остеохондральное повреждение может к формированию свободного внутрисуставного тела и костно-хрящевого дефекта суставной поверхности:

Baumgarten T, Andrews J, Satterwhite V. The arthroscopic classification and treatment of osteochondritis dissecans on the capitellum. Am J Sports Med 1998;26:520–523

Остеохондральное повреждение дистальной головки плечевой кости 1 стадии, субхондрально только склероз кости без отека – повреждение хроническое

Остеохондральное повреждение дистальной головки плечевой кости 2 стадии, субхондрально очаг кистозной перестройки без отека – повреждение хроническое

Osteochondral Injury of the Elbow, William N. Snearly, M.D., http://radsource.us, 2014 Остеохондральное повреждение дистальной головки плечевой кости 3 стадии – участок фрагментирован, но не смещен

Свободный остеохондральный фрагмент (стрелка) в полости сустава на фоне остеохондрального повреждения дистальной головки плечевой кости 4 стадии

Костные повреждения, благодаря появлению МРТ, стали диагностироваться с гораздо большей чувствительностью и специфичностью. Стали выделяться ранее недиагностируемые костные уровни повреждения – рентгенонегативные.

Условно костные повреждения на основе МРТ можно разделить на группы:

Определение степени консолидации – традиционно рентгенологическая задача. Однако за счет высокого тканевого контраста МРТ позволяет оценивать уменьшение отека кости, формирование грануляционных изменений, линий демаркации, склероза и костные мозоли. Это позволяет предположить широкие перспективы применения МРТ в оценке восстановления костной ткани.

Выраженный трабекулярный отек проксимальных отделов лучевой кости (красная стрелка), на этом фоне линия перелома через трабекулярное вещество (белая), кость не деформирована – трабекулярный перелом

Внутрисуставной перелом переднего края головки лучевой кости с вентрокаудальным смещением фрагмента до 2мм

Краевой перелом венечного отростка – частое явление при дислокационных синдромах

Хронический краевой перелом олекранона – так же частый спутник при дислокациях

Комплексные травматические синдромы

Синдром вальгусной перегрузки:

Условные векторы травмирующей нагрузки при вальгусной перегрузке

Заднелатеральная ротаторная нестабильность:

Olsen BS, Søjbjerg JO, Dalstra M, et al. Kinematics of the lateral ligamentous constraints of the elbow joint. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5:333–341

Синовиальные поражения

Синовиальная оболочка представляет собой внутреннюю выстилку суставной полости, покрывает как внутренние стенки суставной полости, так и связки, расположенные в суставе. Не покрывает синовиальная оболочка только суставные хрящи. Так же синовий выстилает околосуставные сумки – синовиальные полости, располагающиеся в окружающих мягких тканях по периферии сустава, увидеть их можно только при патологическом процессе в их полости.

Синовит и внутрисуставной выпот – основными причинами их могут быть два разных патогенетических процесса:

В связи с этим главной задачей специалиста, при обнаружении выпота и синовита, стоит определение причины такой воспалительной реакции.

Бурсит биципиторадиальной околосуставной сумки

Гемофилическая артропатия. Черными стрелками отмечены костные эрозии, белыми – отложения гемосидерина и гиперпластическая пролиферация синовиальной оболочки

Srinath C. Sampath, MD, PhD, Srihari C. Sampath, MD, PhD,and Miriam A. Bredella, MD, Magnetic Resonance Imaging of the Elbow: A Structured Approach. Sports Health Jan-Feb 2013

Древовидная липома в биципиторадиальной околосуставной сумке

Anthony J. Doyle, Mary V. Miller, Gary J. French, Radiology Department, Middlemore Hospital, New Zealand, 2002

Ревматоидный артрит: поражение локтевого сустава – значительное утолщение синовиальной оболочки и внутрисуставной выпот

Dr Dalia Ibrahim, Cairo, Egypt, radiopaedia.org 2014

Синовиальный остеохондроматоз (множественные овоидные внутрисуставные тела)

The Elbow: Radiographic Imaging Pearls and Pitfalls David E. Grayson, MD, Major, USAF, MC, 2005

Множественные хондромные тела овоидной формы в полости сустава – “рисовые тельца”, причиной образования таких фрагментов может быть как ревматологический процесс, так и хроническое воспаление травматического характера

Intra-articular rice bodies: Imaging for persistent joint pain Dr FE Suleman MBChB(Natal), FCRad(D)(SA), MMedRad(D)(Medunsa) Department of Radiology, University of Pretoria Dr MD Velleman MBChB(UP), FCRad(D)(SA), MMedRad(D)(UP) Little Company of Mary Medical Centre, Pretoria, SA ORTHOPAEDIC JOURNAL Summer 2011

Диффузный пигментный виллонодулярный синовит локтевого сустава: множественные гиперпластические узлы по синовиальной оболочки с гипоинтенсивным сигналом

MRI features of pigmented villonodular synovitis: A pictorial essay, M. Pimentel-Martins, C. Santiago, I. Beirão; Viseu, Portugal, ECR 2010

Опухолевые поражения

Опухолевый рост в пределах локтевого сустава может быть представлен любой тканевой группой, которые располагаются на этом уровне: опухоли синовиальной оболочки, костные опухоли, образования оболочек нервных волокон, любые объемные разрастания мягкой соединительной ткани и мышц, кожи. Так же не так редко метастатическое поражение локтевой области, преимущественно костной ткани.

Самое важное в МР-диагностике опухолей – определить факт инвазивного роста опухоли, прорастание и деструкцию ей прилежащих тканей. Однако, по МРТ, используя типичные признаки, так же можно предположить гистологический тип опухоли. Любое МР-предположение должно верифицироваться гистологическим исследованием биоптата опухоли.

В противопоставление инвазивным опухолям по типу локального роста выделяются экспансивные – они занимают пространство, могут компремировать и смещать окружающие ткани, но инвазии нет.

Сокращенная классификация ВОЗ опухолей мягких тканей (источник: Vilanova JC, Woertler K, Narvaez JA, et al. Soft-tissue tumors update: MR imaging features according to the WHO classification. Eur Radiol 2007;17:125–138., перевод с англ. Федотов И.А.):

Опухоли жировой ткани

Фибробластические/миофибробластические

Так называемые фиброгистиоцитозные

Опухоли гладкоклеточной мускулатуры

Перицитарные опухоли (периваскулярные):

Опухоли из скелетных мышц

Сосудистые

Костно-хрящевые

Неопределенной дифференциации

Костные опухоли

Схематическое изображение типичной локализации и морфологических характеристик костных опухолей

Аббревиатуры

Липома внутренней поверхности нижней трети плеча, экспансивный рост: оттесняет мышечные пучки, инвазии окружающих тканей нет. Так же структура образования гомогенна и представлена только жировой тканью

Метастаз мелкоклеточного рака легкого в дистальные отделы плечевой кости: инвазивный рост с деструкцией кости, инвазия окружающих мягких тканей и капсулы сустава, реактивный отек прилежащих мягких тканей

Шваннома лучевого нерва нижней трети плеча, признак “мишени” по МРТ

Soft-Tissue Tumors and Tumorlike Lesions: A Systematic Imaging Approach, Jim S. Wu, MD Mary G. Hochman, MD Radiology: Volume 253: Number 2—November 2009

Аневризмальная костная киста дистальных отделов плечевой кости, экспансивно распространяется по латеральным отделам, в кистозных полостях уровни жидкости (стрелки)

Сосудистые мальформации

Очень важно разграничить термины “гемангиома” и “сосудистая мальформация”, так как специалисты, напрямую не связанные с лечением таких патологий, часто путают термины, что приводит к неправильной тактике обследования и лечения пациентов, расходует время и финансы.

В 1846 году немецкий ученый Робин Вирхов предложил термин “гемангиома” для описания гиперваскулярных образований на коже, основываясь на их макроскопическом строении, описывая таким образом сосудистые мальформации, сосудистые опухоли и гиперплазии. Разобрав этимологию термина гемангиома, можно понять, что научный подход времен начала познания аномалий развития сосудистой системы относил сосудистые мальформации к опухолям. Такой подход предполагал лечение гемангиом как опухолевых образований.

С развитием методов морфологической и клинической диагностики, классификация Вирхова претерпевала постоянные изменения. Принципиально подход к интерпретации сосудистых мальформаций был изменен в 1982 году, когда Малликен и Гловацки предложили классификацию, разделяющую понятия сосудистая мальформация и гемангиома. Сосудистая мальформация не предполагает опухолевого или первично гиперпластического тканевого роста, лишь аномальные сосудистые сети с различными вариантами комбинации сосудов. Гемангиома же предполагает наличие опухоли или гиперплазии, первично развившейся из ткани сосуда. (Mulliken JB, Glowacki J: Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: A classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 69:412-422, 1982 2.; Mulliken JB, Glowacki J: Classification of pediatric vascular lesions. Plast Reconstr Surg 70:120-121, 1982).

В 1996 году на римском симпозиуме Международного общества по изучению сосудистых аномалий мировое научное сообщество официально заменило термин “гемангиома” на “сосудистая мальформация”, приняв новую классификацию.

В настоящее время общественно принята классификация ISSVA:

ISSVA classification for vascular anomalies (Approved at the 20th ISSVA Workshop, Melbourne, April 2014) http://www.issva.org/.

Венозная мальформация мягких тканей локтевой ямки: патологическая сеть венозных сосудов (желтая стрелка), в просвете патологических сосудов флеболиты (красная стрелка), характерный признак венозной мальформации

Рентгенография локтевого сустава

Рентгенографическое изображение является проекционным, и в связи с этим на снимке мы получаем суммарную картину всех тканей на пути рентгеновского луча.

Такие условия получения изображений дают самый главный минус рентгенограмм – ложные тени. Из-за суммации изображения тени образуются благодаря нормальным костным бороздам, неровностям поверхности кости, уплотнениям и оссификациям мягких тканей, а интенсивность и плотность этих теней зависит от угла попадания рентгеновского луча на неровность.

Таким образом, ложные тени затрудняют постановку правильного диагноза, имитируя, либо скрывая патологические изменения. Именно поэтому не стоит пренебрегать остальными методами диагностики, даже если рентгенологическая картина “ясна”. Так же не рекомендуется клиническим врачам-травматологам пренебрегать мнением рентгенологов и опираться только лишь на свой опыт интерпретации рентгенограмм, так как нередко это приводит к неправильной постановке диагноза и необоснованным оперативным вмешательствам.

Костно-травматические изменения на рентгенограмме определяются как линейное просветление, перерыв кортикальной пластинки, дополнительными признаками могут быть изменение конфигурации кости, деформация кортикальной пластинки, неровность контуров, наслоение дополнительных теней. Стоит напомнить – просветление на негативе рентгенограммы темное, а затенение – светлое.

Перелом локтевого отростка без смещения

Внутрисуставной перелом головки лучевой кости без смещения

Импрессионный перелом головки лучевой кости. На боковой рентгенограмме проявляется деформацией кортикальной пластинки (стрелка), на прямой рентгенограмме линейный участок просветления (круг)

Несостоятельность системы остеосинтеза на фоне дефекта металлической пластины (круг) со смещением оскольчатых фрагментов головки лучевой кости (стрелка)

Рентгенодиагностика опухолевых поражений костей

Рентгенография – первичный метод диагностики опухолевых поражений костной ткани. Поэтому на первом этапе важно оценить факт инвазивного роста, состоявшуюся деструкцию костей, либо опровергнуть это и найти достоверные признаки доброкачественности процесса.

Основой такой оценки будет несколько важных положений:

Periosteal Reaction, Rich S. Rana, Jim S. Wu, Ronald L. Eisenberg, AJR:193, October 2009

Солидное утолщение – доброкачественная периостальная реакция на фоне остеомы

Слоистая (по типу “луковой кожуры”) периостальная реакция с прерывистостью контура – агрессивная реакция на фоне саркомы Юинга

Остеохондрома плечевой кости: представляет собой экзостоз (красная стрелка) с хрящевой “шапкой” (синий круг)

Мультиспиральная компьютерная томография

МСКТ является методом выбора при поражении или подозрении на поражение костной системы: оскольчатые и комплексные переломы (для оценки степени смещения, морфологии и при планировании дальнейшего остеосинтеза), спорные признаки переломов по результатам рентгенографии, степень костной деструкции при опухолевом поражении и воспалении.

Многооскольчатый перелом венечного отростка плечевой кости со смещением отломков

Внутрисуставной перелом головки лучевой кости

Импрессионный перелом головки лучевой кости с невыраженной импрессией

Хронический перелом дистальной головки плечевой кости (остеосклероз по линии перелома – признак хронического повреждения)

Перелом венечного отростка без смещения

Хронический артрит: множественные костные эрозии и деформации суставных поверхностей (синие стрелки), значительное утолщение синовиальной оболочки (красные стрелки)

Источник