Лучевая терапия при онкологии шейки матки 2 степени что это такое
Рак шейки матки 2 стадии
При раке шейки матки 2 стадии злокачественные клетки, распространяясь по лимфатической, реже кровеносной системе, появляются за пределами органа. В зависимости от размера опухоли и поражения параметрия — околоматочной клетчатки, различают:
При раке шейки матки 2 степениопухолевые клетки могут распространяться в тело матки, обнаруживаться в верхней части влагалища, не достигая средней трети и стенок таза. Рост опухоли возможен по направлению к матке, придаткам, стенкам влагалища — в этом случае речь идет об эндофитной форме, или в просвет влагалища — экзофитный рак.
Симптомы
На этом этапе появляются начальные признаки болезни: кровотечения в межменструальный период, месячные становятся длительнее и обильнее. Характерным признаком являются контактные кровотечения — после полового акта, спринцевания и т.п. Как правило, появляются бели: прозрачные или желтоватого цвета, имеющие зловонный запах. Боли, которые уже могут появляться на этой стадии, локализованы в нижней части живота, они становятся интенсивнее при физической нагрузке или после полового акта.
Лечение
Важно удалить не только саму опухоль, но и все вовлеченные в процесс структуры. Определить степень распространения злокачественных клеток по организму можно с помощью качественного обследования. Кольпоскопия, биопсия, томография, УЗИ, молекулярно-биологические и иммуноцитохимические методы — с помощью существующих сегодня диагностических методик можно с высокой точностью определить стадию патологию. На основании полученных результатов при обследовании планируется методлечения; при раке шейки матки 2 стадии традиционнымсчитается операция. Ее объем зависит от степени распространения опухоли.
Если это возможно, операция выполняется методом лапароскопии с использованием эндоскопического оборудования. В этом случае хирургу удается выполнять сложнейшие манипуляции максимально бережно, что исключает развитие интраоперационных осложнений. В послеоперационный период отсутствует болевой синдром, поскольку нет обширного повреждения тканей. Период реабилитации и полное восстановление занимает меньше времени, чем после вмешательства по традиционной методике — лапаротомии.
Противоопухолевая терапия
Лучевая терапия при раке шейки матки 2 стадии рекомендована лишь пациенткам с высокой вероятностью прогрессирования болезни, поскольку облучение сопровождается рядом осложнений. Поэтому при планировании лечения учитывается морфология раковых клеток и наличие метастазирования. В зависимости от степени риска может быть рекомендовано сочетание лучевой терапии с химиотерапией.
Неоадъювантная химиотерапия проводится перед хирургическим вмешательством при отсутствии поражения параметрия раковыми клетками. Целью неоадъювантной терапия является уменьшение опухоли. В послеоперационном периоде химиотерапия при раке шейки матки 2 стадии назначается, есливысок рискрецидива. Адъювантная терапия после операции также необходима для уничтожения опухолевых частиц, которые, возможно, остались после хирургического вмешательства. Сочетание химиотерапии с облучением также используется при лечении пациенток, имеющих противопоказания к операции.
Прогноз
Успешность терапии напрямую зависит от стадии, когда патология была обнаружена. Если болезнь диагностирована на второй стадии, то благополучный исход вполне возможен, если будет назначено адекватное лечение. По данным статистики, пятилетняя выживаемость составляет 55-65%. Но сколько проживут при раке шейки матки 2 стадии —на прогноз влияетмножествонюансов. Кроме адекватности и своевременности лечения имеет значение возраст пациентки, наличие тех или иных сопутствующих заболеваний и т.п. Поэтому индивидуальный подход — наше правило. Хирургическое вмешательство с последующим облучением, с химиотерапией или без нее, химиолучевое лечение в качестве единственно возможного метода — среди существующих методик для каждой пациентки мы подбираем ту тактику, которая окажется наиболее подходящей.
Это одно из немногих заболеваний, развитие которого можно предупредить на раннем этапе, если вовремя обнаружить патологию. Для этого достаточно регулярно посещать специалиста, в случае обнаружения патологии лечение, начатое своевременно, приведет к полному выздоровлению.
Лучевая терапия рака матки
Рак матки развивается из клеток слизистой оболочки. Это одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, которым обычно страдают женщины в возрасте от 60 до 70 лет. Рак шейки матки представляет собой вторую по распространенности опухоль после рака молочной железы у женщин. Около 20% всех недавно появившихся злокачественных опухолей – это рак шейки матки.
Факторы риска: избыточный вес, более длительное производство эстрогена и генетическая предрасположенность.
Симптомы: на поздней стадии возникает дискомфорт, в том числе необычное кровотечение, например, между менструациями или после менопаузы. Позже добавляются боли в области влагалища, а также инфекции мочевых путей.
Прогноз: при раннем выявлении шансы на выздоровление высоки. Если метастазы уже сформировались, то прогноз ухудшается.
Лечение: лучший вариант терапии – это операция, при которой матка удаляется. Часто добавляется лучевая и химиотерапия. Единственный способ профилактики – регулярные осмотры у гинеколога.
Лечение лучевой терапией рака матки или шейки матки представляет собой в первую очередь послеоперационную меру. Хотя облучение на ранней стадии может обещать успех, операция обеспечивает лучший прогноз. Вот почему радиотерапия имеет смысл в сочетании с хирургическим вмешательством и незаменима в том случае, если оперативное лечение невозможно.
Радиотерапия направлена на предотвращение роста и распространения опухоли. Но она также используется, если злокачественное новообразование не может быть полностью удалено или свод влагалища уже пострадал. Целенаправленное, локально ограниченное облучение улучшает перспективы выздоровления. Облучение осуществляется с помощью аппликатора, введенного во влагалище, или же снаружи (на линейном ускорителе).
О лучевой терапии при раке матки
Когда назначается лучевая терапия при раке матки
Воздействие ионизирующим излучением является основой медицинской лучевой терапии. Но это звучит как противоречие: излучение оказывает вредное воздействие на живые клетки, то есть на ткани, повреждая наследственный материал, как здоровых, так и раковых клеток. Но здоровые клетки могут восстановить повреждение, а злокачественные клеточные структуры при этом умирают.
Показания к проведению радиотерапии в лечении рака матки:
локализованный рак эндометрия, развивающийся на фоне декомпенсированной и субкомпенсированной соматической патологии, которые являются абсолютным противопоказанием для операции;
местнораспространенные формы злокачественных опухолей: переход опухоли на влагалище, шейку матки и параметральную клетчатку (у 27% больных);
рак эндометрия при наличии неблагоприятных для прогноза факторов (низкодифференцированные опухоли, имеющие большую внутриорганную протяженность);
резектабельные злокачественные образования с распространением на придатки или связочный аппарат матки с глубокой инвазией миометрия, существенно ухудшающей прогноз заболевания.
В основном облучение используется в лечебных целях. При неизлечимых стадиях заболевания речь идет только об улучшении качества жизни или облегчении боли. Облучение проводится самостоятельно или в сочетании с химиотерапией. Тактика проведения лучевой терапии зависит от многих факторов, поэтому дозу облучения рассчитывают совместно врачи разных специальностей.
Как подготовиться к лучевой терапии
Перед началом лечения рака матки лучевая терапия должна быть тщательно спланирована. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план. Тщательное планирование гарантирует, что облучаемая область охватывает всю опухоль, исключая негативное воздействие на здоровые ткани, чувствительные или жизненно важные органы, такие как сердце и спинной мозг.
Процедура проведения радиотерапии при раке матки:
Врачи и радиотерапевты устанавливают область, а также дозу облучения на компьютере, обычно на основе КТ (компьютерной томографии). Это занимает около недели.
Как только план будет подтвержден, запланированные лучевые поля будут проверены на пациенте с помощью специальной рентгеновской осветительной установки (имитатора терапии).
Затем поля облучения рисуются на коже водостойким карандашом или хной. Обычно это занимает от 30 минут до часа. Важно отметить, что маркер длительное время не смывается. Если разметка повредится, то сложное моделирование должно быть повторено.
Терапия может начаться сразу после планирования или через 1-2 дня. При необходимости поля облучения могут быть скорректированы в ходе проводимого лечения.
Виды лучевой терапии
Как правило, радиотерапия назначается при раке тела матки после операции и только в исключительных случаях используется в качестве единственной терапевтической меры.
Существует два вида лучевой терапии опухоли матки:
дистанционное (внешнее) с использованием линейного ускорителя;
брахитерапия (внутреннее) с помощью зонда (аппликатора).
При брахитерапии источник излучения помещается во влагалище. Аппликатор вводится в канал шейки матки и максимально точно воздействует на облучаемую область. При достижении желаемой дозы облучения источник излучения извлекается.
Методики лучевой терапии при раке матки часто объединяются в рамках плана лечения, но процедуры проводятся не в один и тот же день. Как правило, назначаются только избирательные сеансы брахитерапии, в то время как облучение извне происходит ежедневно в течение нескольких недель.
Процедура лучевой терапии при раке матки
Радиотерапия обычно проводится с помощью больших устройств, которые генерируют рентгеновские лучи. В некоторых случаях также используется так называемое гамма- или электронное излучение. Вся терапия состоит из серии ежедневных облучений, при которых общая доза делится на небольшие фракции. Количество процедур определяется несколькими факторами, в том числе типом и степенью заболевания.
У большинства пациентов лучевая терапия при онкологии шейки и тела матки проводится ежедневно, как правило, с двухдневным перерывом в выходные дни. В некоторых случаях облучают только один раз или один-два раза в неделю. Вся лучевая терапия может длиться до шести недель. У большинства пациентов облучение проводится амбулаторно, то есть они приходят в больницу на процедуру, а затем могут вернуться домой.
Ход процедуры облучения:
Пациент снимает одежду и занимает запланированную позицию на лечебной кушетке.
Фиксация облучаемой области осуществляется с помощью ремней, гипсовых пластин или пластиковых масок.
Затем медицинский персонал точно настраивает устройство на уже существующую маркировку.
Сотрудники клиники выходят из комнаты и проверяют настройки еще раз.
На протяжении процедуры за пациентом наблюдают через стеклянную панель и/или монитор.
Общение происходит через специальный встроенный микрофон.
При амбулаторной лучевой терапии проводятся регулярные медицинские осмотры. Если возникают вопросы до, во время или после терапии, нужно задавать их лечащему врачу.
Сочетание лучевой терапии с другими видами лечения
Для планирования лечения врачи должны знать, как далеко распространилась опухоль и заражены ли лимфатические узлы, а также другие ткани или органы. Опухоли делятся на разные стадии. Это влияет на тактику лечения:
Опухоль еще мала и лимфатические узлы не поражены: обычно достаточно одной операции. Если имеются высокие риски повторного образования опухоли, назначается лучевая терапия с сопутствующей химиотерапией или без нее.
Опухоль прогрессирует, но лечение все еще возможно: тогда, как правило, не оперируют, а лечат комбинацией лучевой и химиотерапии (радио-химиотерапии).
Эффективность лечения маловероятна: с помощью операции, химиотерапии или лучевой терапии можно попытаться остановить рост опухоли, чтобы выиграть время и уменьшить дискомфорт.
Болезнь неизлечима: на первый план выходит паллиативная помощь, которая включает в себя меры для облегчения боли и улучшения качества жизни.
Операция обычно стоит на первом месте. Цель – полное удаление злокачественной опухоли. При очень небольших раковых новообразованиях конизации может быть достаточно. При конизации вместе с опухолью удаляется конусообразный кусок шейки или тела матки размером примерно с вишню. Оперируется через влагалище, под местной или общей анестезией. Если конизации недостаточно, удаляется большая часть шейки матки и/или вся матка. Также могут быть удалены части смежных органов или соединительной ткани. После частичного удаления шейки матки женщина все еще может иметь детей. Однако процедуры увеличивает риск преждевременных родов во время беременности.
При лучевой терапии опухоль лечится рентгеновскими лучами. Матка может быть облучена снаружи через кожу или изнутри через влагалище. Для лечения рака шейки матки лучевая терапия обычно сочетается с химиотерапией (радио-химиотерапия). Химиотерапия направлена на остановку бесконтрольного деления раковых клеток. Препараты (называемые цитостатиками) обычно вводятся в вену через инфузию или назначаются в виде таблеток. Химиотерапия, как правило, сочетается с лучевой терапией.
Вспомогательная терапия направлена на смягчение побочных эффектов болезни и проводимого лечения рака. Нежелательные реакции на терапию корректируются с помощью лекарств от боли, анемии, тошноты, диареи или инфекции. Хорошая психоонкологическая поддержка является важной частью лечения рака. Специально подготовленные специалисты в области психоонкологии призваны помочь справиться с душевными стрессами болезни и лечения.
Лучевая терапия при онкологии шейки матки 2 степени что это такое
Благодаря программе раннего выявления онкологических заболеваний частота заболеваемости раком шейки матки снижается. Каждая женщина в возрасте старше 20 лет один раз в год может воспользоваться данной программой, которая включает в себя различные обследования. В случае наличия подозрения на злокачественное заболевание необходимо предпринять дальнейшие шаги по диагностике и разработать план лечения, который адаптирован для каждой конкретной пациентки. Благодаря этой статье Вы узнаете, как можно безопасно диагностировать рак шейки матки и предпринять правильные шаги относительно терапии.
Диагностика рака шейки матки
Анамнез и клиническая картина при раке шейки матки:
Гинекологическое обследование при раке шейки матки
Каждая женщина в возрасте после 20 лет 1 раз в год может воспользоваться услугами программы раннего распознавания рака (скрининговое исследование) в рамках законодательного медицинского страхования, которая включает в себя обследование при помощи гинекологического зеркала для оценки атипий эпителия на поверхности влагалищной части шейки матки или в цервикальном канале, а также цитологическую диагностику мазка.
При этом берутся мазки из эндоцервикса и эктоцервикса, а затем, после окрашивания по методу Папаниколау («ПАП-мазок»), проводится их микроскопическое исследование.
Дополнительно может быть проведена колоноскопия, при которой влагалищная часть шейки матки осматривается при помощи колоноскопа с увеличением в 6-40 раз. В качестве дополнения в ходе исследования на влагалищную часть шейки матки может быть нанесена уксусная кислота или йодный раствор люголя (йодная проба по Шиллеру). При проведении такой пробы в нормальных случаях эпителий окрашивается в коричневый цвет, а атипично измененный эпителий остается светлым.
Следующие обнаруженные отклонения от нормы указывают на имеющиеся атипии:
Метод диагностики/Обнаруженные отклонения
Цитологический мазок / Изменение ядра (например, полиморфные, многоядерные), изменения плазмы, смещение соотношения ядро-плазма в пользу размера ядра
Колоноскопия / Ацетобелый эпителий, мозаичность, крапинки, кровоточащая узелковая поверхность влагалищной шейки матки, язва, экзофитная / эндофитная опухоль
Дополнительные методы обследования при раке шейки матки:
Гистологическое исследование
При обнаружении подозрительных изменений необходимо подтвердить их в рамках гистологического исследования:
Определение стадии заболевания перед лечением
В качестве дополнения к обследованию при помощи гинекологического зеркала и пальпации при карциноме, подтвержденной в рамках гистологического исследования, проводится еще оценка распространения опухоли. Для этого проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование и УЗИ почек.
Также может применяться исследование МРТ: «Пациенткам с раком шейки матки, подтвержденным по результатам гистологического исследования, на стадии по классификации FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии) от IB2 до III включительно необходимо проводить МРТ таза для оценки местно-регионарного распространения опухоли».
При необходимости также может быть проведена ректоскопия или цистоскопия, а при стадии FIGO IB2 также КТ органов грудной клетки и брюшной полости с целью оценки распространения опухоли во внетазовой области.
Лечение рака шейки матки
Терапия рака шейки матки заключается в планировании комплексного индивидуального лечения, которое является подходящим для каждого конкретного случая. Наряду с определением стадии большую роль играют, в том числе, такие факторы как желание иметь детей, возраст пациентки и факторы риска.
Запомните: Лечение рака шейки матки должно разрабатываться индивидуально для каждой пациентки!
Лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)
Процент спонтанного регресса цервикальной интраэпителиальной неоплазии на стадиях I и II является высоким, поэтому в этих случаях контрольное цитологическое исследование для начала проводится через три месяца. Если изменения сохраняются в течение 12 месяцев или же имеет место цервикальная интраэпителиальная неоплазия на стадии III, то в этом случае необходимо рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения.
Чаще всего проводится конизация (см. выше). После этого проводится гистологическое исследование краев резекции: Если они не содержат атипий, то вероятность повторного развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии составляет 1-2%, если же атипии все еще обнаруживаются, то в этом случае вероятность составляет 15-20%.
Еще одним методом является лазерная хирургия, при которой патологическая ткань разрушается при помощи лазерного луча, глубина поражения составляет от 5 до 7 мм. Данный метод является малоинвазивным, однако при этом невозможно провести гистологическое исследование.
В случае с женщинами в возрасте после менопаузы, с завершенным планированием семьи или имеющими другие заболевания матки в качестве метода лечения рассматривается гистерэктомия.
Лечение рака шейки матки на ранних стадиях
Карцинома с ранней инвазией стромы излечима на 100% при помощи гистерэктомии. При микрокарциноме (стадия FIGO IA2) дополнительно рассматривается необходимость удаления тазовых лимфатических узлов. Если же пациентка планирует иметь детей, то в этом случае достаточно проведения конизации.
Хирургическое лечение инвазивной карциномы шейки матки
Радикальная абдоминальная операция
Хирургическая терапия при стадиях согласно классификации FIGO IB-IIB является «терапией выбора». Стандартно здесь применяется радикальная гистерэктомия (радикальная абдоминальная операция).
В зависимости от имеющейся опухоли может отличаться радикальность операции. Согласно классификации Пивера и др. (см. Положения рекомендательного характера) выделяются следующие стадии:
Стадия I
Ограниченная радикальность: Экстрафасциальная гистерэктомия без полной мобилизации мочеточников
Стадия II
Модифицированная радикальная гистерэктомия = экстрафасциальная гистерэктомия с резекцией параметриев медиальнее мочеточников: Отсечение маточной артерии в месте пересечения мочеточника и маточно-крестцовых / кардинальных связок на полпути к крестцу / стенке таза. Резекция верхней трети влагалища и препарирование мочеточников (без извлечения лобково-пузырной связки).
Стадия III
«Классическая» радикальная гистерэктомия (соответствует операции Вертгейма-Мейгса): Отсечение маточной артерии в месте выхода, а также маточно-крестцовых / кардинальных связок вблизи их начала (крестец, стенка таза). Резекция верхней трети влагалища (до половины влагалища) и препарирование мочеточников (до места впадения в мочевой пузырь с сохранением небольшой латеральной части лобково-пузырной связки).
Стадия IV
Операция как и при стадии III, дополнительно полное извлечение мочеточников из лобково-пузырной связки (а). Резекция верхней пузырной артерии (b) и до 3/4 влагалища (с).
Стадия V
Резекция частей мочевого пузыря или дистального мочеточника с реимплантацией мочеточника.
Удаление матки вместе с параметриями и влагалищной манжетой в сочетании с тазовой лимфаденэктомией обозначается как операция Вертгейма-Мейгса, данная операция выполняется в Германии чаще всего. Если срочное гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов показывает положительный результат, а также при более крупных карциномах, дополнительно необходимо выполнение парааортальной лимфаденэктомии.
В случае с плоскоклеточной карциномой у женщин в предклимактерическом возрасте необходимости в удалении придатков нет. Однако при аденокарциноме необходимо задуматься о проведении данной процедуры. Причиной здесь является более высокая вероятность метастазирования.
Запомните: Аднексэктомия не является обязательной!
После радикальной гистерэктомии возможно развитие следующих осложнений: свищи (мочевой пузырь-влагалище, мочеточник-влагалище), лимфедемы, лимфоцеле, нарушения механизма опорожнения мочевого пузыря и стенозы мочеточников.
Альтернативные методы хирургического лечения
Менее инвазивную альтернативу представляет собой лапароскопическая лимфаденэктомия с последующей радикальной вагинальной гистерэктомией.
При небольших опухолях (менее 2 см), при лимфатических узлах без признаков злокачественности и при таком виде опухоли как плоскоклеточная карцинома для сохранения способности к деторождению может проводиться трахелэктомия. При этом матка и часть шейки матки оставляются и прикрепляются к влагалищу. Удаление лимфатических узлов выполняется лапароскопическим методом.
При стадии IV по классификации FIGO может рассматриваться возможность проведения экзентерации. При данной операции в зависимости от поражения органов удаляются влагалище, мочевой пузырь и матка (передняя экзентерация) или влагалище, прямая кишка, матка (задняя экзентерация) и устанавливается стома.
Лучевая терапия при раке шейки матки
При распространении опухоли за границы шейки матки (стадия FIGO III) целью не является первичная хирургическая терапия. В этом случае первоочередным методом лечения («средством выбора») является первичная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией препаратами платины (Цисплатин). Такое лечение может быть показано уже начиная со стадии IIB.
Оптимальный эффект от лучевой терапии достигается при его комбинировании с телетерапией (чреcкожное облучение) и брахитерапией (контактной терапией).
При брахитерапии радионуклидный источник методом «афтерлодинг» (afterloading) вводится в полость матки. Это позволяет избежать поражения окружающих структур – мочевого пузыря и прямой кишки.
В случае с пациентками с неоперабельными опухолями или если пациентка не стремится сохранить функцию яичников, первичная лучевая терапия может проводиться и при карциномах меньшего размера, так как это равнозначно операции.
Проведение послеоперационного облучения показано в тех случаях, когда карцинома не была удалена полностью в ходе операции.
Химиотерапия при раке шейки матки
Рак шейки матки в отличие от других карцином половых органов (например, карциномы яичников) менее хорошо реагирует на химиотерапию. На стадии IVB «средством выбора» является паллиативная системная терапия.
Для уменьшения размеров опухоли (снижения стадии заболевания (Down-Staging)) перед проведением операции или лучевой терапии может применяться неоадъювантная химиотерапия.
Последующее наблюдение и прогноз
Диспансерное наблюдение онкологических больных при раке шейки матки
В отношении последующего наблюдения онкологических больных Положения рекомендательного характера S3 рекомендуют следующее: «Обязательные обследования необходимо проводить каждые 3 месяца в первые три года, затем каждые 6 месяцев в течение следующих 2 лет. Объем обследования включает в себя сбор анамнеза, ректовагинальное обследование, обследование при помощи гинекологического зеркала и цитологическое исследование».
К необязательным обследованиям относятся
Прогноз при раке шейки матки
Прогноз при раке шейки матки зависит от различных факторов, к таким относятся стадия опухоли, поражение лимфатических узлов, края резекции и размер опухоли. Таким образом, показатели средней 5-летней выживаемости в зависимости от стадии опухоли можно распределить следующим образом:
Если же имеет место инвазия в кровеносные сосуды, то показатели 5-летней выживаемости снижаются с 80 % до 30 %, а при метастазировании в лимфатические узлы – с 85 % до 50 %. Юный возраст заболевшего также считается отрицательным фактором при прогнозировании.
Профилактика
Первичная профилактика рака шейки матки
Первичная профилактика рака шейки матки включает в себя предотвращение факторов риска (промискуитет, курение, инфекции) и возможность вакцинации против вирусов папилломы человека. Вакцинация должна быть проведена как можно раньше и до момента начала половой активности. Она показана в одинаковой степени девочкам и мальчикам. В возрасте от 12 до 17 лет расходы на вакцинацию берут на себя больничные кассы в системе законодательно установленного страхования на случай болезни.
На данный момент в распоряжении имеются следующие вакцины:
Вторичная профилактика рака шейки матки
Вторичная профилактика предназначена для распознавания уже имеющихся атипий. Сюда относится скрининговое обследование, которое 1 раз в год могут проходить женщины в возрасте после 20 лет и которое включает в себя, в том числе, цитологическое исследование мазка (см. выше).