Как понять что ребенок задыхается во сне
Как понять что ребенок задыхается во сне
Нарушения сна у детей могут быть весьма разнообразными. К ним относится храп, остановки дыхания (апноэ), которые замечают родители, внезапные глубокие вдохи, поты, беспокойный сон, энурез. Необходимо документировать частоту эпизодов апноэ и внезапных глубоких вдохов, а также продолжительность апноэ.
В отличие от взрослых, у которых синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) проявляется дневной сонливостью, дети чаще становятся гиперактивными и невнимательными, появляются расстройства поведения, трудности в учебе.
Некоторые состояния повышают риск развития синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), среди них аномалии развития костей черепа (синдром Тричера Коллинза, Пьера Робена), нейромышечные заболевания, проявляющиеся снижением тонуса мускулатуры глотки (церебральный паралич, синдром Дауна).
а) Осмотр ребенка с нарушением дыхания во сне. Рост и вес ребенка измеряются, сравниваются с возрастными нормами. Необходимо обращать внимание на любые аномалии органов головы и шеи (ретрогна-тия, микрогнатия, расщепленная губа или небо, макроглоссия). Оценивается размер миндалин.
При помощи фиброскопии оценивается проходимость полости носа, наличие аденоидов или других аномалий дыхательных путей (например, ларингомаляции). Необходимо обращать внимание на внешний вид и длину мягкого неба, особенно у детей с относительно небольшими небными и глоточной миндалинами.
б) Диагностика. Если ребенок не готов сотрудничать с врачом, для оценки размера аденоидов можно выполнить боковую рентгенографию глотки в боковой проекции глотки. Полисомнография обсуждается ниже.
в) Нарушения дыхания во сне у детей. Расстройства дыхания во сне у детей могут варьировать от простого храпа до угрожающего жизни синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). Диагностика и лечение нарушений дыханий во сне значительно отличаются у детей и у взрослых.
У взрослых апноэ во сне определяется как прекращения дыхания на 10 секунд и дольше, у детей же апноэ диагностируется уже при прекращении дыхания на время двух полных вдохов. Гипопноэ определяется либо как уменьшение воздухообмена на 50% и больше, либо как повышение дыхательной нагрузки во время сна, либо как повышение парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе (норма 40 мм рт.ст.).
Около 10% детей храпят во сне. Тем, у кого храп не сопровождается остановками дыхания, выставляется диагноз первичного храпа. Лечение в данном случае не требуется. Если у храпящего ребенка имеются признаки частичной обструкции дыхательных путей, например, частые пробуждения вследствие повышенной дыхательной нагрузки, но не отмечается истинных эпизодов апноэ и гипопноэ, выставляется диагноз повышенной сопротивляемости дыхательных путей. Из-за частых пробуждений, в течение дня их могут беспокоить те же жалобы, что и детей с СОАС.
г) Синдром обструктивного апноэ во сне у детей. Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) встречается у 1-3% детей и определяется как обструкция дыхательных путей во время сна (апноэ и/или гипопноэ), ведущее к гипоксемии и гиперкапнии. У взрослых тяжелый СОАС ведет к развитию легочной гипертензии и легочного сердца.
И хотя тучные дети страдают синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) чаще, большинство пациентов имеет нормальный вес, и может даже отставать в росте или прибавке в весе.
У детей диагноз обычно ставится на основе анамнестических данных, касающихся состояния сна, и жалоб. Большой объем информации о физиологии сна можно получить в результате выполнения полисомнографии.
Стандартное полисомнографическое исследование включает в себя электроэнцефалографию, с помощью которой определяются фазы сна, электромиографию, фиксирующую эпизоды пробуждения и регистрирующую движения конечностей, грудной клетки и мышц брюшного пресса, пульсоксиметрию, измерение парциального объема кислорода в выдыхаемом воздухе, измерение ороназального потока воздуха.
Также при помощи полисомнографии измеряется количество эпизодов апноэ и гипопноэ в час (индекс респираторных нарушений, ИРН), степень гипоксии (падение сатурации кислорода 
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Дыхательная недостаточность у ребенка
Дыхательная недостаточность у ребенка — это состояние, при котором возникает дисбаланс газового состава крови: дефицит кислорода на фоне избытка углекислоты. Поддержание нормального газообмена при развитии дыхательной недостаточности (ДН) обеспечивается за счет интенсивной работы аппарата дыхания, сердца, что быстро приводит к истощению компенсаторных сил организма. ДН может протекать в острой или хронической форме, проявляется одышкой, цианозом, тахикардией, неврологической дисфункцией. Диагностика основана на физикальном обследовании, изучении газов крови, спирометрии. Лечение комплексное, включает устранение этиологического фактора, восстановление газообмена.
МКБ-10
Общие сведения
В широком понимании дыхание объединяет несколько процессов: внешнее дыхание, обмен газов на уровне альвеол, тканевое дыхание. Нарушение на любом из этапов приводит к развитию дыхательной недостаточности. ДН у ребенка ‒ очень актуальная проблема в педиатрии, занимает ведущее место в структуре летальности детей первых лет жизни. Это самая частая причина госпитализации в отделение детской реанимации и интенсивной терапии. Заболеваемость респираторным дистресс-синдромом, связанным с разными причинами, составляет 1,5-13 случаев на 100 000 человек в год. У недоношенных детей частота ДН при рождении достигает 20%-80%.
Причины
Причин дыхательной недостаточности у ребенка большое множество. Не всегда они связаны именно с заболеваниями респиратоного тракта. Для удобства понимания этиологические факторы принято делить на две большие группы:
Патогенез
Независимо от причины развития дыхательной недостаточности у ребенка, в основе лежат 2 нарушения: уменьшение напряжения О2 в крови (РаО2) и повышение содержания углекислого газа (РаСО2). Вначале организм компенсирует кислородное голодание путем усиления работы внешнего дыхания, развития одышки. Дополнительный поток кислорода поступает за счет учащения дыхательных движений, усиления физической работы респираторной мускулатуры.
Со временем запасы энергии истощаются, поступление О2 и его транспорт эритроцитами снижается, развивается гипоксемия. Как следствие, кислород недополучают ткани организма — формируется гипоксия. По мере нарастания гипоксии состояние входит в стадию декомпенсации: угнетается функции нервной, дыхательной системы, сердца и сосудов. Наряду с гипоксемией избыток СО2 (гиперкапния) оказывает токсическое влияние на системы и органы, усугубляя симптомы дыхательной недостаточности.
Классификация
Существует несколько вариантов классификации ДН по разным критериям: скорости развития, этиопатогенетическим механизмам, длительности течения, газовому составу крови. Клинически имеет значение выделение острой и хронической форм, стадий течения. Представленная классификация дыхательной недостаточности часто применяется на практике, так как влияет на выбор тактики терапии:
Симптомы ДН у детей
Острая ДН
Клиническая картина дыхательной недостаточности объединяет симптомы основной патологии, изменения внешнего дыхания, системные проявления. Изменения общего состояния ребенка характеризуются потливостью, чувством тревоги, страха, отказом от груди у младенцев. Со стороны ЦНС может быть нарушение сознания, синдром угнетения либо гипервозбудимости. О вовлечении сердечно-сосудистой системы свидетельствует нарушение ритма в различных формах, падение или нестабильность АД.
Респираторные расстройства имеют несколько типичных симптомов: раздувание крыльев носа, изменение дыхательных движений (диспноэ), шумный, свистящий выдох или стон. Диспноэ представлено вариантами:
Для компенсации характерно усиление работы дыхания, для декомпенсации — истощение, апноэ. Нарастание гипоксемии проявляется синюшностью кожных покровов и слизистых оболочек разной степени: акроцианоз — синеют кончики пальцев, периферический цианоз — дистальные отделы конечностей, центральный цианоз — слизистые, вся поверхность тела.
Степени ДН
По совокупности симптомов у ребенка выделяют несколько степеней дыхательной недостаточности.
Хроническая ДН
Особенностью хронической формы дыхательной недостаточности является то, что клиника развивается постепенно, обычно при обострении основной болезни, физическом перенапряжении. Организм ребенка с хронической дыхательной недостаточностью быстро запускает механизмы долговременной компенсации, поэтому тяжесть ДН редко прогрессирует до 3-й, 4-й стадии. У ребенка развиваются типичные признаки длительной гипоксии: пальцы в виде «барабанных палочек», темные круги под глазами, бочкообразная грудная клетка, гипертрофия межреберных мышц.
Осложнения
Дыхательная недостаточность ‒ состояние неотложное, угрожающее жизни ребенка. Неверное или позднее оказание первой помощи приводит к летальному исходу, необратимым изменениям ЦНС, лейкомаляции. Хроническая гипоксемия осложняется легочной гипертензией, недостаточностью кровообращения по правожелудочковому типу. При развитии тканевой гипоксии компенсаторно увеличивается содержание эритроцитов в периферической крови, что приводит к полицитемии, усиленному тромбообразованию и, как результат, — к инсультам, инфарктам внутренних органов.
Диагностика
На этапе первичной консультации, если позволяет состояние больного, врач собирает анамнез заболевания, жалобы родителей или ребенка. Выясняют связь дыхательной недостаточности с предполагаемой причиной, наличие хронических патологий, врожденных пороков. Алгоритм дальнейшего обследования включает:
Лечение дыхательной недостаточности у детей
Неотложная помощь
Детям с тяжелой степенью дыхательной недостаточности, приведшей к нарушению витальных функций, проводятся реанимационные мероприятия. Комплексом базовой реанимации должен владеть врач любой специальности. Реанимация проводится по принципу АВС, где
Если есть данные о попадании в рото-, носоглотку инородного предмета, то для его эвакуации проводят прием Геймлиха.
Дыхательная поддержка
Для восстановления нормального РаО2 нужно обеспечить поступление кислорода в альвеолы. Для этого используют воздушно-кислородную смесь с различными концентрациями О2. Существует ряд методов, позволяющих доставить смесь в трахео-бронхиальное дерево:
Медикаментозная терапия
Главный принцип лечения дыхательной недостаточности — устранение причины. В зависимости от течения основного заболевания используются группы препаратов:
Прогноз и профилактика
Прогноз при ДН зависит от этиологии, степени гипоксии и/или ишемии, возраста ребенка, своевременности оказанной помощи. Прогноз для тяжелой дыхательной недостаточности без проведения ИВЛ неблагоприятен, угрожаем по гибели пациента, со своевременной респираторной поддержкой — условно благоприятен, возможно развитие осложнений. Специфической профилактики респираторной недостаточности не существует. Для детей с хроническими заболеваниями дыхательного тракта, нервной системы важно получение адекватной терапии основной патологии.
Нарушение дыхания во сне у детей
Обструктивные нарушения дыхания во сне можно предположить, когда у ребенка родителями или родственниками замечены остановки дыхания в период ночного сна. Сокращение периода дыхания обычно вызвано блокадой дыхательных путей. Тонзиллит и аденоиды могут у детей вырастать до размеров больших, чем просвет дыхательных путей ребенка. Воспаление и инфицирование лимфоидной ткани носоглотки, расположенной по бокам и задней стенке глотки, приводят к их росту и блокаде просвета дыхательных путей.
Во время эпизодов блокады дыхания ребенок может выглядеть как старающийся вдохнуть (грудная клетка вздымается и опускается в фазах дыхания), но воздух при этом не проникает в легкие. Часто эти эпизоды сопровождаются спонтанным преждевременным пробуждением ребенка для того, чтобы компенсировать недостаточность дыхания. Такие периоды блокады дыхания (обструкций) возникают несколько раз за ночь и являются причиной нарушения физиологии сна ребенка.
Иногда, из-за невозможности проведения воздуха и кислорода в легкие для обеспечения полноценного дыхания, возникает снижение уровня оксигенации крови. Если эти ситуации продолжительны – возникает риск выраженного нарушения функции сердца и легких.
Обструкция ночного дыхания чаще всего выявляется у детей в возрасте от 3-х до 6 лет. Часто наблюдается у детей с синдромом Дауна и при других врожденных патологиях, вызывающих нарушение движение воздуха по дыхательным путям (например, при увеличении размера языка или аномальном уменьшении нижней челюсти).
Какие причины обструктивного апноэ сна у детей?
У детей наиболее частой причиной обструкции дыхательных путей во время сна являются увеличенные миндалины и аденоиды, препятствующие нормальному потоку воздуха на уровне верхних дыхательных путей. Инфекционные процессы способствуют увеличению размеров этих лимфоидных образований. Большие аденоиды могут даже полностью блокировать носовые проходы и сделать невозможным свободное дыхание через нос.
Существует множество различных мышц в структуре головы и шеи, которые помогают поддерживать в бодрствовании дыхательные пути открытыми для прохождения воздуха при дыхании. Когда же ребенок засыпает, тонус мышц физиологически снижается, таким образом позволяет тканям спадаться и нарушать дыхание. Если дыхательный поток частично перекрыт (увеличенными миндалинами) в период бодрствования, то во время сна дыхательные пути могут быть полностью закрытыми для воздуха.
Ожирение так же может приводить к обструкции дыхательных путей во время сна. В то время как у взрослых это основная причина, у детей ожирение реже вызывает апноэ сна.
Редкой причиной обструктивного апноэ сна у детей являются опухолевые процессы или разрастание других тканей в дыхательных путях. Некоторые синдромы или врожденные дефекты, такие как синдромы Дауна или Пьерра-Робена, могут также вызывать обструктивные апноэ сна.
Какие симптомы обструктивного апноэ сна у детей?
Можно указать на самые типичные симптомы обструктивного апноэ сна, но у каждого ребенка эти симптомы могут проявляться по-разному.
Симптомы апноэ сна включают:
Симптомы обструктивного апноэ сна могут напоминать другие состояния или медицинские проблемы. Вам необходимо всегда проконсультироваться у врача для точной постановки диагноза.
Метод лечения обструктивного апноэ сна будет выбран вашим врачом на основании некоторых моментов:
Лечение обструктивного апноэ сна базируется на причинах его возникновения. Поскольку наиболее частой причиной является увеличение аденоидов и миндалин, лечение состоит в их хирургическом удалении. Ваш врач отоларинголог обсудит с вами этапы лечения, риски и необходимость того или иного лечения.
Следует обратиться к врачу за обследованием, если у вашего ребенка шумное дыхание во время сна или храп становятся заметными. Вам может быть рекомендована консультация врача-отоларинголога.
В дополнение к общему клиническому обследованию, диагностическим процедурам может быть рекомендовано:
Во время сна будут записаны все эпизоды апноэ или гипопноэ:
Основывающееся на лабораторном тесте, апноэ сна становится значительным у детей, если более 10 эпизодов наблюдается за ночь, или один или более эпизод каждый час. Некоторые эксперты определяют проблемы как значительные если комбинация одного или более эпизодов апноэ и/или гипопноэ зарегистрированы каждый час.
Симптомы обструктивного апноэ сна могут отражать другие состояния или медицинские проблемы. Необходима в любом случае консультация врача-педиатра.
Как понять, что у ребёнка апноэ?
Временное прекращение дыхания во время ночного или дневного отдыха на 10 и более секунд (обычно от 20 до 30 секунд; иногда до 3 минут подряд) – это апноэ во сне. Патология чаще всего наблюдается у детей от 2 до 6 лет и может свидетельствовать о серьезных заболеваниях. Но данное состояние опасно само по себе. Различают обструктивное апноэ, обычным стандартом лечения которого является терапия с помощью СИПАП-аппаратов, и центральное (ЦАС) – нарушение дыхания без обструкции дыхательных путей.
Причины патологии
В группе риска – недоношенные младенцы. Основная причина апноэ у детей, появившихся на свет раньше времени – недоразвитость центров дыхательной регуляции. По мере созревания ЦНС приступы обычно сходят на нет. У доношенных младенцев, а также малышей старше 1 года приступы, в основном, возникают из-за обструкции дыхательных путей в силу врождённых или приобретённых заболеваний. Самая распространенная причина ОАС – гипертрофия аденоидов. Среди прочих:
Чем грозит АС?
Симптомы апноэ сна у детей
Как понять, что у ребёнка АС? Прислушайтесь – храпит ли он во время сна. Практически всегда это указывает на наличие какой-либо патологии. Иногда причиной храпа становится банальная простуда, но если в остальном кроха здоров, и ни температуры, ни заложенности носа не наблюдается – насторожитесь. Другие признаки:
Всё это – повод обратиться к врачу. Главное, не паниковать. После излечения заболевания, ставшего причиной ночных остановок дыхания, уйдет и само апноэ. Возможно, понадобится операция. При отсутствии показаний к хирургическому вмешательству иногда назначают курс СИПАП-терапии – искусственной вентиляции лёгких. Производители медицинского оборудования, в частности, американская компания ResMed предлагает качественные аппараты для лечения апноэ во сне, обструктивной болезни лёгких, и др. Терапия, которую назначает исключительно врач, обычно продолжается несколько месяцев, после чего наступает улучшение.
Детское апноэ сна
Примерно один ребенок из ста детей страдает синдромом обструктивного апноэ сна (обструкция выдоха), которое в этом возрасте обычно обусловлено увеличением миндалин (в том числе и аденоидов). Тем не менее, дополнительные факторы, такие как наличие ожирения, анатомические нарушения или сопутствующие заболевания могут осложнить течение заболевания. И в данном случае речь идет не просто о храпе у ребенка, а о достаточно опасном состоянии.
Какие симптомы детского апноэ сна?
Апноэ во сне (ночной храп с паузами в дыхании) – это основной синдром и причина других злокачественных процессов в организме у ребенка. Поэтому храп с паузами в дыхании необходимо рассматривать как первичный признак патологии у детей.
На какие другие симптомы следует обращать внимание, или когда храп перестает быть просто громким звуком:
Основные причины апноэ у ребенка
Самой частой первопричиной храпа у детей, конечно же являются аденоидные вегетации или увеличенные аденоиды. В зависимости степени их увеличения, происходит закрытие дыхательного просвета носовой полости. Что формирует не только проблемы с носовым дыханием, но и приводит к таким частым заболеваниям, как: синуситы, риниты, отиты и конечно же хронический аденоидит.
Второй по распространенности, причиной данного состояния является ожирение. Которое в виду конституциональных особенностей приводит к анатомическому сдавливанию верхних дыхательных путей у ребенка. А учитывая дополнительное наличие гиперплазии аденоидов, соответственно, блокировка носового дыхания становится еще более тяжелым.
Другими, менее распространенными причинами детского апноэ сна, являются:
Как лечить апноэ сна у ребенка?
Как понятно, из предыдущего раздела, лечение апноэ сна у ребенка направлено на устранение причины данного состояния. Следует знать, что в отличие от взрослых, специально-направленные оперативные вмешательства от храпа у детей не проводятся (увулопалатофарингопластика, увулопластика и др.) – из-за недоразвития носоглоточного аппарата.
Начинайте, лечение с первичного обследования ребенка у врача оториноларинголога. Оно может включать не только осмотр, но и проведение более углубленной диагностики, например эндоскопию ЛОР-органов – которая является достаточно щадящим и эффективным методом.
Далее после выявления причины будет предложена схема лечения данного состояния. Которая возможно будет и консервативным, например в случае аденоидов 1-2 степени, или ожирения.
Курс терапевтического лечения может включать:
В случае когда консервативные методы оказываются малоэффективными, или когда причину апноэ нельзя устранить данными способами, показано хирургическое лечение.
В большей степени это аденотомия и тонзиллэктомия. К проведению септопластики (при деформации перегородки) у детей младшего возраста необходимо подходить осторожно. И хотя, последние исследования, доказывают отсутствие противопоказаний для ее проведения у всех возрастных групп – все же из-за несформированности лицевого скелета у детей этот вид операции имеет ограничения.
Если же говорить об аденоидах – как причине детского апноэ, то наиболее щадящим методом хирургического лечения является эндоскопическая аденотомия. Операция не проводится более 30 минут, а период первичного восстановления и выписки из стационара сокращен до 1-2 суток.
Какие можно сделать выводы о детском апноэ сна?
Хотя и основной причиной детского апноэ сна по прежнему являются увеличенные аденоиды, не стоит забывать о других заболеваниях. Достаточно часто единственным первичным симптомом указывающих на них, оказывается храп у ребенка.
Существует достаточно много косвенных признаков или симптомов указывающих на то, что храп это серьезная проблема. Которая может привести к более серьезным нарушениям, в том числе и с сердечной деятельностью.
Достаточно широкий лечебный комплекс методов может включать как консервативное, так и хирургическое направления. В данном случае выбор помощи ребенку зависит от причинного заболевания, которое выявляется при необходимой диагностике ЛОР-специалистом.