Как выглядит чесотка у детей чем лечить
Чесотка у детей
Чесотка у детей – это высоко контагиозный антропонозный паразитоз, возбудителем которого является микроскопический чесоточный клещ. Основными проявлениями чесотки у детей являются полиморфные высыпания (чесоточные ходы, везикулезные, папулезные и пустулезные элементы) и сильный зуд, усиливающийся вечером и ночью. Диагноз чесотки у детей основан на результатах эпидемиологического анамнеза, осмотра ребенка детским дерматологом, дерматоскопии, микроскопического исследования соскобов. Лечение чесотки у детей проводится путем обработки кожи местными акарицидными препаратами.
МКБ-10
Общие сведения
Течение чесотки у ребенка более выраженное, чем у взрослых; у детей чаще встречаются осложненные формы. Для заболеваемости чесоткой у детей характерна сезонность: заболевание чаще диагностируется осенью и зимой. Ухудшение социально-бытовых условий во время войн, стихийных бедствий, массовой миграции населения приводит к увеличению числа заболеваемости чесоткой.
Причины
Патогенез
Инвазионными формами являются самки и личинки. Процесс внедрения в кожу занимает у самок от 15 минут до часа. Оплодотворенная самка прогрызает кожный покров и в роговом слое эпидермиса создает чесоточные ходы, в которые откладывает яйца. Появляющиеся из них личинки в течение 10-14 дней развиваются в половозрелых клещей. На поверхности кожи клещи появляются в стадию расселения личинок и в период спаривания. Продолжительность жизни самки составляет 1-1,5 месяца. Через некоторое время после заражения чесоткой у детей развивается сенсибилизация к возбудителю и продуктам его жизнедеятельности (экскрементам, секрету желез).
Симптомы чесотки у детей
Симптомы чесотки у детей связаны с иммунно-аллергической реакцией организма на присутствие чесоточного клеща и развиваются только после сенсибилизации. При первичном заражении чесоткой до появления первых симптомов у детей проходит около 4-х недель, при реинфицировании – клиника может развиться в течение суток.
Основными проявлениями чесотки у детей являются полиморфная скабиозная сыпь и сильный зуд, усиливающийся вечером и ночью. При чесотке у детей могут формироваться различные высыпные элементы: чесоточные ходы, лентикулярные папулы (скабиозная лимфоплазия кожи), мелкие фолликулярные папулы (до 2 мм) и большие невоспалительные везикулы. Чесоточные ходы имеют вид тонких серовато-белых извилистых и прямых линий длиной 0,5-0,7 см, едва возвышающихся над кожей, с небольшими парными папуловезикулами на концах.
У старших детей и подростков чесоткой поражаются кисти, локти, стопы, ягодицы, половые органы, межъягодичные складки. У детей грудного и раннего возраста высыпания могут располагаться на любых участках кожного покрова и довольно быстро распространяться по телу, включая волосистую часть головы и лицо, область шеи, спины, подошвы и ладони, ногтевые пластинки; при этом редко поражаются боковые поверхности пальцев, межпальцевые промежутки кистей и передне-подмышечные складки кожи.
У маленьких детей преобладает выраженный экссудативный характер элементов сыпи (волдыри, везикулоуртикарная сыпь, пузыри, пустулы, эритематозные пятна), развиваются мокнутия. У детей до 6-месячного возраста проявления чесотки могут быть схожи с крапивницей и характеризоваться множественными расчесанными волдырями, покрытыми геморрагическими корочками, на коже лица, спины и ягодиц. В более позднем возрасте чаще встречается везикулярная сыпь, пузыри (пемфигоидная форма). Симптомы чесотки у детей часто напоминают острую стадию экземы с интенсивным зудом по всему телу. Поражение ногтевых пластинок проявляется их утолщением, разрыхлением, поверхностными трещинами, онихиями.
Осложнения
Сильный зуд способствует постоянным расчесам кожи, повышенной нервной возбудимости, нарушению сна. У детей намного чаще, чем у взрослых, отмечаются осложненные формы чесотки, связанные с присоединением вторичной гнойной инфекции (пиодермия, микробная экзема, импетиго, паронихии), а также аллергический дерматит, маскирующие истинную клиническую картину заболевания. Пиодермия при чесотке у детей может сопровождаться появлением фурункулов, абсцессов, осложняющихся лимфаденитом, лимфангитом; в редких случаях может привести к постстрептококковому гломерулонефриту и ревматическому поражению сердца. В последнее время возросло число атипичных стертых форм чесотки у детей с отсутствием характерных высыпаний или зуда.
Диагностика
Диагноз чесотки у детей основывается на данных эпидемиологического анамнеза, осмотра кожного покрова ребенка и контактных с ним лиц, а также лабораторного исследования. Важным диагностическим признаком чесотки служит появление зуда, усиливающегося в ночное время, и специфических высыпаний на коже, наличие зудящей сыпи у нескольких членов семьи или детей в организованном коллективе.
У детей раннего и младшего возраста при выявлении чесотки необходимо учитывать необычную локализацию скабиозных элементов (лицо, волосистая часть головы, шея, спина, подошвы, края стоп), быстрое разрушение чесоточных ходов, наличие дополнительных высыпаний и расчесов, маскирующих специфическую сыпь. При осмотре детей старшего возраста с чесоткой определяются симптом Горчакова-Арди (наличие на локтях папуловезикулярных элементов, покрытых геморрагическими и импетигинозными корками), симптом Михаэлиса (геморрагические и импетигинозные корки в межягодичной складке, области крестца). Для выявления чесоточных ходов используют:
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика чесотки у детей проводится с другими дерматологическими заболеваниями, как инфекционного, так и неинфекционного характера:
Лечение чесотки у детей
Медикаментозная терапия
Лечение чесотки у детей направлено на уничтожение возбудителя на всех стадиях его развития. В настоящее время для лечения чесотки у детей применяются местные акарацидные средства (скабициды), которые действуют на клещей как нейротоксические яды. Выбор противочесоточных препаратов зависит от возраста пациента, тяжести заболевания и ограничивается из-за потенциальной токсичности и аллергенности скабицидов, в первую очередь, для новорожденных и грудных детей, беременных и кормящих женщин, а также больных с судорожным синдромом. Лечение чесотки у детей должно проводиться под ежедневным контролем детского дерматолога, у новорожденных обязательна госпитализация.
В педиатрии используются формы противочесоточных препаратов в виде жидкости, спреев и кремов. Наиболее безопасной для детей до 5 лет считается серная мазь, хотя она не очень удобна в применении, т. к. пачкает кожу и одежду, имеет неприятный запах, требует длительного срока лечения. Детям до 2-месячного возраста при чесотке назначается только 3-5% серная мазь или взвесь с осадочной серой; с 2-х месяцев до 1 года дополнительно может назначаться эсдепалетрин+бутоксида и 10% водно-мыльная эмульсия бензилбензоата; от 1 до 5 лет – перметрин.
Общегигиенические мероприятия
Противоэпидемические мероприятия
При чесотке у детей показана дезинфекция одежды, постели, обуви, игрушек (кипячение, проглаживание горячим утюгом, обработка препаратом, содержащим эсдепаллетрин и пиперонилбутоксид). После окончания курса лечения чесотки у детей в течение 5-7 дней могут сохраняться остаточные явления. Диспансерное наблюдение за ребенком, переболевшим чесоткой, проводится в течение 1,5 мес.
Прогноз и профилактика
Нераспознанная чесотка у детей может длиться годами, с периодами затухания и обострения. Присоединение к чесотке гноеродной микрофлоры, особенно у детей грудного и раннего возраста, может осложниться развитием фурункулов, абсцессов, лимфаденита и лимфангита, иногда – поражения почек и сердца.
Чесотка у ребенка: что делать?
Как происходит заражение чесоткой и на что родителям стоит обратить внимание, чтобы распознать симптомы болезни? Об этом мы поговорили с педиатром Павлом Гущиным.
Заболевание чесотка: как можно заразиться?
— Распространенное паразитарное заболевание кожи. Возбудитель чесотки — чесоточный клещ (Sarcoptes scabiei var. Hominis). Ежегодно в мире ей болеют 200–300 миллионов человек. Эта болезнь чаще встречается там, где люди живут в стесненных условиях или просто постоянно находятся близко друг к другу. Например, в перенаселенных общежитиях, детских учреждениях, приютах, домах престарелых и тюрьмах.
— Как ей можно заразиться? Есть мнение, что чесоткой болеют только маргиналы…
— Ей могут заболеть люди любого возраста и дохода, независимо от уровня гигиены. Клещ передается при долгом контакте с зараженным, например, при совместном сне. Также, хотя и реже, — через белье или одежду больного. При этом короткие контакты, как рукопожатие или объятия, обычно не приводят к заражению. А еще клещи спокойно выживают до 3 суток вдали от человека, поэтому опасен не только больной, но и его вещи.
— От собаки или кошки можно подхватить чесотку?
— Животные и человек болеют разными видами чесотки. Заразиться от кота или собаки нельзя. Чесоточный клещ, который паразитирует на теле животного, может попасть под кожу человека и вызвать временный зуд и раздражение. Однако он не способен там размножаться и умрет через несколько дней. Человеку в этом случае, в отличие от животного, лечиться не следует.
— Еще говорят, чесоткой дважды не болеют…
— Это миф, чесоткой можно заразиться повторно.
Чесотка — симптомы
— Когда примерно после заражения ждать симптомов?
— Если человек никогда раньше не болел чесоткой, симптомы могут развиться через 2–8 недель. Но бессимптомный зараженный может все это время распространять болезнь. У ранее болевшего чесоткой симптомы обычно появляются гораздо раньше: через 1–4 дня после заражения из-за развившейся ранее гиперчувствительности.
— Почему симптомы появляются не сразу?
— Клещи проникают в верхний слой кожи, но не ниже рогового, и создают ходы. Их тоннели похожи на крошечные выпуклые змеевидные линии сероватого или телесного цвета длиной около сантиметра. Самки клещей кладут яйца на поверхности кожного покрова. Личинки рождаются на этом месте через пару дней. За четверть — половину месяца они становятся взрослыми паразитами. Еще через 1–1,5 месяца пациент начинает ощущать дискомфорт: это реакция на жизнедеятельность клещей в тоннелях. Именно тогда появляются покраснения и постоянный зуд.
— И как выглядит чесотка? Как ее распознать?
— Наиболее частые признаки чесотки — довольно ощутимый зуд, особенно по ночам, и сыпь в виде прыщиков (папул).
— На каких частях тела чаще всего они проявляются?
— У детей старшего возраста и взрослых излюбленными местами локализации высыпаний являются межпальцевые складки, область запястий, разгибательные поверхности локтей, подмышечная область, линия талии, бедра, пупок, живот, ягодицы. У мужчин высыпания могут появиться в области гениталий, а у девушек — на груди. У младенцев и дошкольников клещи могут «прописаться» на ладонях, стопах и щиколотках. Иногда — на волосистой части головы.
Виды чесотки
— Чесотка без расчесов возможна?
— Да, если на коже видны крошечные ходы. Поскольку клещей часто мало (всего 10–15 клещей на человека), их может быть трудно найти. У человека, который был в контакте с заболевшим, может появиться нетипичная чесотка — она отличается отсутствием клещевых ходов. Она возникает при заражении личинками, существует в первоначальном виде не более 2 недель. Клинически характеризуется единичными фолликулярными папулами и невоспалительными везикулами.
— А какие виды чесотки бывают?
— Одна из разновидностей — «чесотка чистоплотных». Ее наблюдают у зараженных, кто ежедневно принимают ванну или посещают душ, особенно по вечерам. Ее симптомы схожи с обычной болезнью, однако проявления выражены не столь ярко.
Есть еще корковая (норвежская) чесотка. Она может развиваться у людей с ослабленным иммунитетом, например, у находящихся на длительной иммуносупрессивной терапии, а также с ВИЧ или СПИДом. Хотя она вызывается теми же клещами, что и классическая, плотность их при ней намного больше: от 1000 до миллионов на одного пациента. Для сравнения — при обычной чесотке их примерно дюжина. Большое количество клещей приводит к появлению корковых образований. Чаще всего это не сопровождается регулярным зудом.
А у грудничков и дошкольников чаще встречается узелковая чесотка.
— Родители могут обнаружить узелки в паху, на гениталиях, в подмышечных впадинах и на ягодицах. Это эритематозные образования, длиной 5–6 мм. Узелки — следствие реакции организма на деятельность клещей. Они могут оставаться заметными еще несколько месяцев после лечения.
— Пути заражения у всех этих видов чесотки одинаковые?
Чесотка — диагностика
— Что делать родителям, если они заподозрили, у ребенка чесотку?
— Если на коже ребенка появились небольшие красные зудящие папулы, которые не проходят, нужно обратиться к педиатру.
— На консультацию к дерматологу направляют больных, у которых диагноз вызывает сомнения, или заболевание протекает тяжело, с выраженной симптоматикой, либо тех, кому не помогает обычное лечение.
— А как диагностируется чесотка у детей? Нужно сдать какие-то анализы?
— Диагноз обычно ставится на основании осмотра, характера и распространения сыпи, а также наличия ходов. Рекомендуется подтверждать его обнаружением клещей или следов их жизнедеятельности путем исследования соскобов под микроскопом. Иногда найти следы не удается, но в этом случае не стоит исключать это заболевание.
— Есть еще методы выявления чесоточных клещей?
— Для диагностики могут еще применяться соскоб с гидроксидом калия из хода, дерматоскопия, биопсия кожи. Также есть так называемый чернильный тест. Чесоточную папулу слегка задевают противоположной стороной пера авторучки, оставляя след от чернил. Затем берут ватный диск со спиртовым раствором и удаляют излишки чернил с кожи. Если это чесотка — чернила размещаются по подкожному тоннелю, образуя характерный узор.
— Некоторые считают, что чесотку ни с чем не перепутаешь…
— На самом деле многообразие ее клинических проявлений, возможность имитации ряда дерматозов и изменение течения дерматозов, на фоне которых возникает чесотка, может создавать сложность в постановке диагноза.
Чесотка: чем лечить?
— Каково лечение чесотки? Препараты какие-то назначают?
— Основу терапии составляет применение наружных или пероральных скабицидных средств. Также для лечения чесотки у подростков и взрослых может применяться местно 15–33% серная мазь, 20% водно-мыльный раствор бензилбензоата. А у грудничков — местно 10% суспензия бензилбензоата. Норвежскую чесотку лечить труднее: могут потребоваться комбинированная терапия и повторные курсы лечения.
— Наружные средства нужно наносить по какой-то определенной схеме?
— Взрослые и дети старшего возраста крем или лосьон от чесотки наносят на все участки тела от шеи до пальцев ног. При лечении младенцев и детей младшего возраста крем или лосьон также наносят на голову и шею. Лекарство следует оставить на теле в течение рекомендованного времени, прежде чем смыть. После — следует носить чистую одежду.
Выбор препарат и схема лечения зависит от возраста, площади поражения, сопутствующих состояний и заболеваний. Все назначения должен производить врач. Только он знает, каково лучшее средство от чесотки для конкретного пациента.
— Помимо зараженного лечение должны пройти и члены семьи?
— Да, особенно те, кто имел с ним длительный прямой контакт кожа к коже в течение предыдущего месяца. Причем все должны лечиться одновременно, чтобы предотвратить повторное заражение.
— А как быть с вещами?
— Постельное белье, одежда и полотенца, используемые зараженными, членами их семей или их близкими контактами в течение 3 дней до лечения, подвергают машинной стирке и высокотемпературной сушке. Вещи, которые нельзя стирать или подвергать химической чистке, можно обеззаразить, запечатав в полиэтиленовый пакет на не менее 72 часов.
— Контактных домашних животных нужно обрабатывать?
— Можно ли мыться с мылом в душе при чесотке? Принимать ванну?
— В период проведения противочесоточной терапии возможность мыться определяется препаратом по схеме лечения.
— Почему лечение может быть неэффективным и зуд сохраняться?
— Чесотка обычно хорошо поддается лечению. Сыпь и зуд могут сохраняться от нескольких недель до месяца после выздоровления, даже если все клещи и яйца убиты. Для их облегчения врач может прописать дополнительные лекарства.
Усугублять течение болезни и ответ на терапию может присоединение бактериальной инфекции. При подозрении на бактериальный процесс следует как можно скорее начать сопутствующее лечение местными или системными антибактериальными средствами по назначению врача.
— Почему еще могут сохраняться симптомы?
— Симптомы, сохраняющиеся более 2 недель после лечения, могут быть вызваны, например, постановкой изначально неправильного диагноза. Есть заболевания, которые напоминают чесотку: папулезная крапивница, псориаз, себорейный дерматит, вирусные экзантемы, гистиоцитоз и другие. Также причинами могут быть повторное заражение от члена семьи или другого инфицированного человека, если не лечили всех одновременно; неэффективность лечения, вызванная резистентностью к лекарствам, неправильным применением местных средств или невозможностью повторного применения при необходимости; повторное заражение от одежды, постельного белья или полотенец, которые не были должным образом выстираны или подвергнуты химической чистке. Правда, последнее в основном касается предметов, используемых людьми с корковой чесоткой.
— Так, когда может потребоваться повторное лечение?
— Если выраженный зуд продолжается более 2–4 недель после первоначального лечения либо появляются новые ходы или высыпания.
— А можно посещать садик/школу при лечении чесотки? Обязаны ли проводится какие-то профилактические меры в коллективе детей, где выявлен случай заражения?
— Эпидемии и локальные вспышки могут потребовать строгих и последовательных мер для лечения контактов. Если у малыша или школьника обнаружена чесотка, он должен оставаться дома во время лечения. Посетить школу или детский сад можно только после предоставления справки от врача. Более подробно написано в СанПиНе «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».
Последствия чесотки
— К каким последствиям может привести чесотка?
— Как правило, она проходит без последствий. Сильный зуд приводит к расчесыванию, что увеличивает риски присоединения бактериальной инфекции, обычно вызванной Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes. Это, в свою очередь, что может привести к импетиго, фурункулам или целлюлиту. Исследования продемонстрировали (подробнее в материалах Red Book, CDC и Medscape) корреляцию между постстрептококковым гломерулонефритом, ревматической болезнью сердца и чесоткой. Такие осложнения вызывают наибольшее беспокойство в тропических регионах и реже встречаются в сухом климате.
Малыши и пожилые люди — в особой группе риска, они больше других подвержены не только самой болезни, но и ее осложнениям — вторичной пиодермии и микробной экземе.
Еще постоянный зуд может привести к бессоннице и развитию депрессии.
— То есть с чесоткой могут быть связаны и психологические проблемы?
— Да, само понятие заражения насекомыми вызывает у некоторых серьезный стресс, включая чувство стыда, вины и стойкие иллюзии, связанные с паразитозом. Лучший способ предотвратить эти типы осложнений — рассказать пациентам о заболевании, чтобы уменьшить опасения и помочь улучшить соблюдение режима лечения.
Чесотка у детей
Чесотка известна в человеческом обществе с древности и остается самым распространенным паразитарным заболеванием кожи. В лекции, основанной на анализе литературных источников и на собственных наблюдениях, авторы подробно излагают историю заболевания, клиническую картину и ее особенности у детей и взрослых, а также дают подробную характеристику основных акарицидных препаратов. Ключевые слова: чесотка, дети, диагностика, акарицидная терапия, спрегаль
Scabies in children
K.N.Suvorova, R.B.Oparin, T.A.Sysoeva, O.B.Tamrazova, T.N.Grishko
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow;
V.G.Korolenko Municipal Clinical Hospital of Skin and Venereal Diseases No 14, Moscow
Scabies has been known since ancient times and remains the most common parasitic disease of the skin. The lecture based on an analysis of literature and authentic observations contains a full history of the disease, its clinical picture and specific features in children and adults, and also gives detailed characteristics of main acaricide drugs. Key words: scabies, children, diagnosis, acaricide therapy, spregal
Историческая справка
Несмотря на малые размеры чесоточного клеща (около 0,33 мм), его удалось рассмотреть: клеща видели у больных чесоткой и считали его причиной болезни арабский ученый Авензоар (ХХI в. н.э.) и французские врачи Гюи де Шолиак (ХIV в.) и Амбруаз Паре (ХVI в.). Во второй половине ХVII в. микроскопические детали строения клеща наблюдали врачи Муффе, Гауптман, Энтмюллер, Честони; особенно детально его описал и изобразил, указав также пути передачи, ливорнский врач Бономо в 1687 г. В 1796 г. врач Вихман вызвал чесотку у своего друга Хакера путем непосредственного перенесения на его кожу клеща с кожи больного. В 1834 г. Ренуччи публично продемонстрировал возбудителя чесотки в парижской кожной клинике Жана Луи Алибера. Научную идентификацию паразитарной чесотки как отдельной нозологической единицы произвел Ф.Гебра в 1844 г. Его исследования заложили основы для нозологической дифференциации самой большой и сложной этиологически гетерогенной группы зудящих дерматозов. Высокий авторитет венской дерматологической школы Ф.Гебры, занявшей в III декаде ХIХ в. лидирующее положение в Европе, способствовал внедрению новых взглядов на паразитарную чесотку и дифференцированные формы пруриго и экземы в практику и клиническое мышление дерматологов во многих странах. Эрнст Бенье, более 30 лет возглавлявший парижскую дерматологическую школу, выделив в 1892 г. в качестве самостоятельной нозологической единицы заболевание, известное сейчас как атопический дерматит, назвал его «экземато-лихеноидной формой диатезического пруриго Гебры». Антуан Пьер Эрнст Базен, развивавший версии конституциональных диатезов, одним из первых признал этиологическую роль клеща; Альфред Арди (председатель первого международного дерматологического конгресса в Париже в 1889 г.) описал характерный признак чесотки в виде скоплений на локтях везикулезно-импетигинозных корковых элементов. Переведенные на русский язык руководства Ф.Гебры и его ученика М.Капоши издавались и в России (1876, 1881, 1883 гг.). Родоначальник московской дерматологической школы Н.П.Мансуров, автор первого русского руководства «Накожные болезни» (1863, 1873 гг.), разработал в 1884 г. диагностический метод взятия материала для микроскопии клеща путем срезов покрышки везикул. Дальнейшие исследования чесотки, проводившиеся в России, совершенствование диагностики и терапии были отражены в диссертациях, руководствах, монографиях, методических рекомендациях 5. Всеобщее признание во всем мире получили работы и важные теоретические обобщения выдающегося биолога и паразитолога академика Е.Н.Павловского, учение которого об эволюционном формировании антропонозных паразитозов явилось основой для понимания эпидемиологии чесотки у человека и клещевых дерматитов.
Эпидемиология
Чесотка очень контагиозна; популяция клещей пополняется чрезвычайно быстро (от одной самки за 3 мес рождаются до 150 млн. клещей) [9].
К ХХ веку чесотка как заразное паразитарное заболевание уже была хорошо известна; наблюдающаяся во всех слоях населения и возрастных группах, чаще всего она встречалась у проституток и скученно живущего необеспеченного населения [10]. В дореволюционной России в некоторых селах население почти поголовно страдало чесоткой [11]; в 1913 г. в России насчитывалось 5,5 млн. больных чесоткой, в 1914 г. они составили 3,7% всего населения России. В начале 1920-х гг. в СССР на долю чесотки приходилось более 30% кожных заболеваний [11]. Большой подъем заболеваемости отмечался в периоды первой и второй мировых войн; в 1944-46 гг. в Европе 10-15% кожных больных страдали чесоткой. В 1950-х гг. началось повсеместное снижение распространенности чесотки (до 1-2% от всех кожных заболеваний); в СССР к 1960 г. наблюдались лишь эпизодические случаи чесотки 4. Однако вскоре в разных частях света начались циклические колебания заболеваемости. В 1960-70 гг., несмотря на улучшение жизненных стандартов, частота региональных вспышек чесотки выросла в Европе и Северной Америке, достигая местами почти пандемического уровня к 1980 г. с последующим снижением в виде сохранявшегося шлейфа рутинных случаев. Причины этих колебаний не всегда были понятны; высокую заболеваемость детей обьясняли внутрисемейным прямым заражением (от матери); у молодых взрослых доказывали важность особенно частого венерического пути заражения и роль промискуитета (беспорядочных связей); в случаях региональных вспышек отмечалось значение скученного совместного проживания.
В детское кожное отделение кожно-венерологической больницы им. В.Г.Короленко (Москва) нередко поступают дети с длительно протекающей и осложненной чесоткой (с клещевым поражением ногтей или, в редких случаях, с картиной корковой «норвежской» чесотки).
На консультативный прием приходили родители с детьми (с недиагностированной ранее чесоткой) для уточнения диагноза и терапии зудящего распространенного хронического поражения кожи, не поддававшегося традиционному лечению кортикостероидными и антигистаминными средствами; наиболее частыми ошибочными диагнозами были атопический дерматит (который у некоторых пациентов сопровождал чесотку), пищевая аллергия, дисбактериоз, пиодермия, диатез и др.
Проведенный нами курс циклов детской дерматовенерологии показал, что опытные детские дерматологи значительно лучше других врачей выявляют чесотку; 42% из них не удовлетворены лабораторной диагностикой этого заболевания, вследствие чего при чесотке в извещении указывается другой диагноз, а лечение проводится акарицидными средствами (Спрегаль, Бензилбензоат).
Клиническая картина
Скабиозная сыпь характеризуется истинным полиморфизмом и включает элементы, обусловленные непосредственным действием клеща, и вторичные высыпания.
Патогномоничные чесоточные элементы:
Вторичные элементы сыпи обусловлены осложнениями:
Локализация скабиозных высыпных элементов сыпи определяется не местом первоначального попадания клещей на кожу, а их биологией, длительностью заболевания, влиянием возраста и пола больных, уровнем гигиены. В репродуктивной стадии самки поселяются и прокладывают ходы в местах с достаточно тонкой кожей, минимальным количеством сальноволосянных структур, с относительным преобладанием толщины рогового слоя кожи над мальпигиевым и малой скоростью десквамации, чтобы личинки успели созреть и вылупиться (дистальные отделы конечностей, особенно кисти); отсюда затем происходит расселение личинок и взрослых клещей путем миграции или переноса руками хозяина (табл. 1). Характерной особенностью чесоточной сыпи является относительная симметричность; возможно распространение рассеянных элементов по всему кожному покрову, иногда с вовлечением ногтей.
Таблица 1. Локализация сыпи при классической форме чесотки
У детей грудного и раннего возраста локализация чесоточной сыпи имеет некоторые отличия: высыпания быстро распространяются по телу, вовлекая кожу головы, лица, шеи, спины, т.е. участки, редко поражающиеся у старших детей и взрослых 19. Чесоточные ходы у маленьких детей при ежедневном купании быстро разрушаются или маскируются экземой и пиодермией. При затруднениях в выявлении чесоточных ходов в клинической диагностике опираются на весь комплекс проявлений; а при осмотре маленького ребенка тщательно обследуют всех «контактных» детей и взрослых; выявление у них чесотки является указанием на возможность идентичного заболевания у ребенка. Поэтому педиатр должен знать особенности клинических проявлений чесотки у детей раннего и младшего возрастов:
Диагностика
Эпидемиологический анамнез. Учитываются все возможные указания на контакт с чесоточным больным; особенно важна диагностическая конфронтация с осмотром членов семьи и ухаживающих за ребенком лиц. У старших детей выясняется также возможность заражения в других коллективах, во время туристических поездок, спортивных занятий.
Лабораторная диагностика. Для выявления ходов используют смазывание кожи анилиновой краской, 2% раствором йода, 0,1% раствором флюоресцеин-натрия. Хотя живого клеща иногда удается рассмотреть даже невооруженным глазом, микроскопия соскобов или срезов сходов необходима, при этом обнаруживаются взрослые особи, личинки, нимфы, яйцевые оболочки, линечные шкурки. Положительный лабораторный анализ на клеща является обязательным для заполнения экстренного извещения.
Diagnosis ex juvantibus. Возможна также постановка предположительного диагноза по положительному эффекту специфической акарицидной терапии; следует учитывать отсутствие улучшения при лечении кортикостероидными и антигистаминными препаратами, а также достаточного эффекта от традиционной противоэкзематозной и антимикробной терапии.
Дифференциальную диагностику проводят с дерматитами (контактным, клещевым, младенческим себорейным и атопическим), дисгидрозиформной экземой, строфулюсом, папулезной крапивницей, педикулезом, укусами насекомых, и другими зудящими поражениями кожи у детей.
Лечение
Современные скабициды (и инсектициды) действуют на клещей как нейротоксические яды. К ним относятся:
Для предотвращения токсического действия скабицида на человека снижают его концентрацию в препарате, не уменьшая эффективности последнего. Для этого изготовляют комбинированные средства, добавляя к скабициду вещество, блокирующее защитные ферменты клеща: пиперонилбутоксид (в препаратах Спрегаль и А-Пар, который дополняет лечение чесотки и применяется для дезинфекции одежды, постели, обуви и других вещей), пиретрум (инсектицид Спрей-Пакс), перметрин (в инсектициде
Пара Плюс; в этот препарат дополнительно включен органофосфат малатион, действующий на уровне двигательных нервов, образуя ковалентную связь с холинэстеразой). Эффективность противопаразитарного действия таких комбинированных препаратов значительно повышается, хотя концентрация включенных средств не велика и не токсична для человека.
Несоблюдение режима применения препарата (рекомендуемых сроков, особенно слишком длительное его использование родителями или больными) нередко является причиной раздражения кожи (ирритантных дерматитов) и сенсорной ирритации (жжение, покалывание, онемение, кратковременное усиление зуда). Ирритантные дерматиты часто вызывают гипосульфитная терапия, бензилбензоат, даже кротамитон, обладающий противозудным эффектом. После лечения больных с нераспознанной чесоткой гормональными мазями развитие ирритантных дерматитов на применение скабицидов наблюдается чаще; противочесоточное лечение у больных атопическим дерматитом нередко приводит к таким же осложнениям.
Применение гипосульфитного метода более 3 дней особенно часто осложняется контактным ирритантным дерматитом у детей, вследствие чего детские дерматологи считают, что для маленьких детей этот метод лечения не пригоден [19].
Для новорожденных, беременных и кормящих матерей наиболее безопасной во многих странах традиционно считают серную мазь, хотя она неудобна в применении (имеет сильный запах, пачкает кожу, белье и требует самого длительного курса лечения) [18, 23-25]. В табл. 2 приведены возрастные ограничения для применения скабицидов в детской практике.
Таблица 2. Акарицидные препараты, применяемые в детской дерматологии
Бензилбензоат на ночь втирают в кожу в определенной последовательности (верхние конечности, пальцы рук, туловище, ноги, подошвы, пальцы ног); через 10 мин повторяют процедуру, после чего надевают чистое белье, меняют постельное белье. Руки не моют в течение 3 ч (или после каждого мытья рук в кисти снова втирают эмульсию). Через 4 дня процедура нанесения препарата на кожу повторяется. На 5-й день пациент моется с мылом и вновь меняет одежду и постельное белье. Параллельно первой процедуре проводится дезинфекция в жилище и лечение контактных лиц. При обработке кожи эмульсией может появиться жжение или пощипывание кожи, но оно быстро проходит.
Спрегаль особенно удобен в применении у маленьких детей с нежной и тонкой кожей: его разбрызгивают по коже тела, прикрывая салфеткой рот, нос и глаза ребенка; только кожу головы и лица протирают тампоном, смоченным Спрегалем. После обработки рукава одежды снизу надо зашить для того, чтобы ребенок не заносил в рот препарат с кожи. Процедура проводится однократно вечером, после чего помещение тщательно проветривается. Особенно целесообразно использование спрея у детей с буллезными дерматозами (буллезный эпидермолиз), буллезной формой чесотки, эрозиями, мокнутием, когда втирание мази не показано. Через 12 ч препарат тщательно смывают водой с мылом; одежду, белье, игрушки и другие вещи обрабатывают препаратом А-Пар.
В детском отделении кожно-венерологической больницы №14 (Москва) лечение при обычных формах чесотки проводится в основном бензилбензоатом, в режиме, упомянутом выше; при корковых формах показано более длительное лечение. В Тушинской детской городской больнице Москвы у всех детей с чесоткой применяют Спрегаль; при правильной технологии применения указанных выше средств мы не наблюдали осложнений или неполного излечения.