Кавернозная гемангиома что это
Кавернозная гемангиома что это
Гемангиома – доброкачественное сосудистое образование, возникающее вследствие нарушений внутриутробного развития сосудистой системы. Врожденные гемангиомы достаточно распространены и встречаются у 5–10 % новорожденных [1, с. 20]. В развивающихся гемангиомах усиленно экспрессируются интегрин-а, инсулиноподобный фактор роста, эндотелиальный фактор роста VEGF. Во время инволютивных стадий увеличивается экспрессия ингибитора ангиогенеза тканевого ингибитора металлопротеиназ (Т1МР). Вероятно, развитие данных опухолей связано с дефектом регуляции ангиогенеза на ранних сроках беременности (6–10 недель). Изменяется активация сигналов, индуцирующих неоангиогенез или отрицательно влияющих на апоптоз (через IGF-2), и происходит ингибирование факторов, ограничивающих развитие новых сосудов и пролиферацию эндотелиальных клеток (Т1МР) [2, с. 8]. Дополнительными факторами формирования гемангиом выступают патологии сосудистой системы, ионизирующее излучение, внутриутробная гипоксия [1, с. 20; 2, с. 9].
Классификация гемангиом. В настоящее время разработано немало подробных и отвечающих современным требованиям классификаций сосудистых дисплазий, сосудистых новообразований и артериовенозных соустий (ISSVA, классификация Рогинского с соавт., 2010) [3, с. 33]. Однако, по мнению авторов, наиболее удобной в хирургической практике до сих пор остается морфологическая классификация С.Д. Терновского, созданная более полувека назад (1959). Согласно этой классификации, подразделяют данные образования на несколько видов:
Простые – с локализацией на коже, четкими границами. Как правило, красного цвета, при надавливании участок кожи с гемангиомой бледнеет.
Кавернозные – формируются под кожей в виде бугристого, узловатого образования, состоят из каверн, заполненных кровью.
Комбинированная – сочетает простую и кавернозную формы.
Смешанная – имеет сложное строение, состоит из разных тканей (соединительная, нервная, сосудистая) [4, с. 3–4].
В своем развитии гемангиома последовательно проходит несколько фаз. Первой выделяют фазу пролиферации, когда опухоль постепенно увеличивается в размерах, а сосуды и каверны образования наполнены кровью. Затем следует фаза ранней инволюции – гемангиома достигает максимума своего развития, после чего происходит уменьшение размера образования, после чего наступает промежуточная инволютивная стадия: кровоток в гемангиоме становится минимальным. Самая последняя фаза – поздней инволюции: кровоток в гемангиоме полностью отсутствует, кожа над образованием приобретает телесный цвет [3, с. 34].
Методы лечения гемангиом разнообразны, и зачастую выбор лечащего врача зависит от типа и фазы образования. Большая часть гемангиом, особенно простых ювенильных, регрессируют сами по себе, не вызывая никакого дискомфорта у пациента. В подобных случаях единственным необходимым медицинским вмешательством является периодический осмотр врача. В отсутствии спонтанного регресса образования необходимо рассмотреть варианты консервативного и хирургического лечения. Как правило, результаты активного ведения гемангиом изучаются в детских возрастных группах, так как там встречаемость данной патологии наиболее высока.
Цель исследования – изучение опыта лечения гемангиом с применением эндоваскулярного, открытого хирургического и сочетанного методов лечения при симптомных кавернозных гемангиомах мягких тканей у взрослых.
Материалы и методы исследования
Ретроспективно изучались истории болезни пациентов, получавших хирургическое лечение в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ № 4 г. Перми по поводу диагноза D.18.0 – «Гемангиома любой локализации». Критериями включения были: возраст 18 лет и более, наличие поверхностных кавернозных гемангиом мягких тканей, перенесенное хирургическое вмешательство. В итоговую группу вошел 21 пациент. Изучались анатомия расположения гемангиом, жалобы пациентов, способы оперативного лечения, послеоперационные осложнения.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования представлены в таблице.
Характеристика пациентов, получавших хирургическое лечение
Подчелюстная область слева
На выраженную пульсацию
Эмболизация щитошейного ствола слева
Рецидив, потребовавший повторной эмболизации
Левая ягодичная область
На выраженную пульсацию
Эмболизация ветвей внутренней подвздошной артерии слева
Увеличение образования после двукратного удаления
Тромбофлебит вен правой верхней конечности
Множественные гемангиомы правой нижней конечности
Увеличение гемангиом после склеротерапии
Эмболизация глубокой бедренной и передней большеберцовой артерий, открытое удаление
Передняя брюшная стенка
Правая височная область
Увеличение образования, пульсация
Правая ягодичная область
Онемение правой нижней конечности, боли
Эмболизация ветвей внутренней подвздошной артерии справа
Увеличение образования, пульсация
Пульсация, повышение местной температуры
Эмболизация ветвей наружной сонной артерии слева
Боль, отек, пульсация
Ягодичная область и передняя поверхность бедра справа
Эмболизация верхней ягодичной и ветвей поверхностной бедренной артерий
Надлопаточная область справа
Эмболизация надлопаточной артерии
Область коленного сустава справа
Открытое удаление в сочетании с венэктомией
Передняя область бедра справа
Эмболизация ветвей поверхностной и глубокой бедренных артерий
Эмболизация ветвей наружной сонной артерии
Область шеи справа
Заживление ран вторичным натяжением
Увеличение образования, боли
Область лица и шеи справа
Эмболизация ветвей наружной сонной артерии и щитошейного ствола
Нижняя челюсть, нижняя губа
Пульсация, косметический дефект
Эмболизация ветвей наружной сонной артерии
Рецидив, потребовавший двух повторных эмболизаций
Увеличение образования, боль
Заживление ран вторичным натяжением
Из 21 пациента 66 % (14 чел.) составили мужчины, 33 % (7 чел.) – женщины. Средний возраст составил 27 ± 9 лет (от 18 до 55). Самыми частыми клиническими проявлениями были увеличение гемангиомы (10 чел.), выраженная пульсация образования, доставлявшая дискомфорт (9 чел.), локальные боли (8 чел.). Реже встречались отек, онемение, повышение местной температуры.
Как мы можем видеть из рисунка, наибольшее количество пациентов – 11 чел. (52 %) – подверглись эндоваскулярному лечению, 9 чел. (43 %) перенесли открытую операцию, в 1 случае была выполнена сочетанная операция.
Распределение методов хирургического лечения: 1 – эндоваскулярное лечение; 2 – открытое хирургическое лечение; 3 – сочетанный метод лечения
В группах эндоваскулярного и хирургического лечения отмечался различный характер послеоперационных осложнений. При использовании эмболизации единственным осложнением в исследуемой группе был рецидив роста образования (18 % от оперированных рентгенхирургическими методами). В случае открытого лечения в двух случаях послеоперационные раны заживали вторичным натяжением, в одном случае отмечался тромбофлебит поверхностных вен верхней конечности.
Лечение гемангиом до сих пор остается дискуссионным вопросом, о чем свидетельствует множество методов лечения разной степени оригинальности, применяемых в клинической практике и описанных в медицинской литературе. Показаниями к лечению, как правило, являются: отсутствие спонтанного регресса образования, поверхностное расположение, наличие быстрого роста и выраженный косметический дефект [5, с. 42].
Существуют два основных подхода к ведению гемангиом: медикаментозный метод лечения гемангиом и хирургические вмешательства различной степени инвазивности. К медикаментозному лечению относят лечение бета-блокаторами (в первую очередь пропранолол-терапия), глюкокортикостероидами, интерференции и цитостатическую терапию [4, с. 3–16]. Консервативный подход весьма успешно применяется у детей: так, пропранолол-терапия показывает достаточную эффективность даже при наличии осложненной (изъязвленной) гемангиомы, особенно в сочетании с лазерным облучением [6, с. 73–74].
Хирургическое лечение в настоящее время представлено не только открытыми оперативными вмешательствами, но и менее инвазивными технологиями: лазерная коагуляция, криодеструкция, склерозирование и эндоваскулярная эмболизация микроэмболами [7, с. 114]. Однако у современных методик есть ряд ограничений – например, метод лазерной коагуляции показывает хорошие результаты, однако его использование ограничено в связи с невозможностью использования при лечении обширных гемангиом, а также образований на лице. Это объясняется тем, что коагуляция вызывает ожог тканей вокруг опухоли и способна создать выраженный косметический дефект и нарушение функций близлежащих тканей. При локализации гемангиом в сложных анатомических областях, таких как нос, параорбитальная область, имеет место использование лучевого метода лечения, который способствует процессам эндоваскулярного склерозирования. Склерозирование также возможно применять при небольших гемангиомах в качестве сочетанной терапии в сочетании с другими методами лечения. Применение метода криодеструкции позволяет разрушить очаг без кровотечения и с образованием четкой демаркационной линии, но использовать данный метод при обширных гемангиомах не рекомендуется [8, c. 49; 9, c. 199].
При лечении точечных гемангиом или с целью дополнительного гемостаза при хирургическом удалении гемангиом используется радиоволновое лечение. Метод заключается в бесконтактном разрезе и коагуляции тканей с помощью радиоволн высокой частоты. При обширных же гемангиомах возможно использование СВЧ-деструкции, при которой воздействие электромагнитной энергией происходит как на поверхностные ткани, так и на глубоколежащие. Широко используется в лечении гемангиом метод эндоваскулярной окклюзии. Выполнение окклюзии возможно через трансфеморальный доступ либо интраоперационно. При данном методе лечения удается значительно снизить кровоснабжение опухоли, что создает благоприятные условия для дальнейшей криодеструкция или СВЧ-терапии. Данный метод опасен своими осложнениями, такими как транслокация эмболов, чувствительность пациентов на контрастное вещество [10, с. 158].
В нашем же случае при использовании эндоваскулярной окклюзии наблюдались рецидивы, которые требовали повторной эмболизации.
Хирургический традиционный метод не ушел в прошлое и так же успешно используется в настоящее время. Данный метод заключается в полном удалении пораженных тканей. Современные методы гемостаза позволяют активно и более безопасно использовать данный метод в лечении гемангиом [7, с. 114]. В случаях сложного анатомического расположения образования может применяться компрессия (наружное давление в сочетании с имплантацией эластического экспандера), что позволяет уменьшить объем опухоли и снизить риск кровотечения [11, с. 22].
В нашем исследовании открытые операции осложнялись заживлением ран вторичным натяжением и тромбофлебитом верхней конечности.
Заключение
Для лечения пациентов взрослых возрастных групп с гемангиомами мягких тканей требуется в первую очередь индивидуальный подход. Оптимальный метод лечения зависит от желания пациента, возможностей клиники, анатомического расположения образования. Необходимо понимать, что открытое хирургическое вмешательство эффективнее миниинвазивных методик, однако сопряжено с более высоким риском осложнений.
Гемангиома кожи у взрослых
Под редакцией врача
Гемангиома кожи у взрослых людей встречается довольно редко, так как в большинстве случаев это новообразование рассасывается ещё в детском возрасте. Однако в редких случаях она может появиться и во 30 лет, и в более позднем возрасте. При этом не каждый человек может определить, что у него именно это новообразование и как его можно устранить. Поэтому в нашей новой статье мы расскажем о гемангиоме: что это такое у взрослых, какие у неё имеются признаки, опасна ли она и как от неё можно избавиться.
Гемангиома кожи
Итак, гемангиомой называется доброкачественное новообразование, состоящее из разросшихся сосудистых тканей. Гемангиома практически всегда появляется при рождении и обычно проходит ещё в младенческом возрасте сама. И если у взрослого проявилось данное новообразование, что происходит очень редко, то это скорее всего детская гемангиома, которая развивалась под кожей и не была заметна. Но из-за воздействия некоторых неблагоприятных факторов она проявилась на поверхности кожи.
Виды гемангиомы
Гемангиома кожи может быть одним из следующих типов:
• Капиллярная. Это одна из самых распространённых форм гемангиом. Располагается близко к поверхности кожи, состоит из клеток соединительной ткани и капилляров. Такая гемангиома может разрастаться как в глубину, так и по поверхности кожи. Чаще всего новообразование располагается на шее или голове. Имеет неровную поверхность, цвет — розово-красный или багрово-синюшный. При надавливании боли нет, цвет меняется на бледный, который довольно быстро сменяется на обычный. Капиллярная гемангиома кожи не имеет предрасположенности к трансформации в злокачественное новообразование, может изъязвляться.
• Кавернозная. В отличие от предыдущей формы кавернозная гемангиома формируется из более крупных сосудов. Цвет имеет красно-фиолетовый, располагается над здоровой кожей. Границы новообразования могут быть как чёткими, так и размытыми. Может прорастать под кожу, но мышцы и внутренние органы практически не поражает. Как правило, формируется на коже ягодиц и бёдер.
• Комбинированная. Такая гемангиома включает в себя характеристики обоих вышеуказанных форм. Формируется под кожей, иногда даже на костях. Чаще всего встречается данная форма гемангиомы у взрослых людей.
• Венозная. Выглядит как фиолетовая или синеватая округлая папула, располагающаяся на коже лица (чаще всего в районе нижней губы). В размере обычно не превышает десяти миллиметров. Многие специалисты считают, что такая форма образуется из-за воздействия ультрафиолета. В большинстве случаев образуется у пожилых людей, поэтому иногда её называют опухолью старческих губ.
Гемангиома на коже: причины
Причины возникновения гемангиомы у взрослых и детей до сих пор не изучены до конца. Однако существует несколько гипотез. Согласно одной из самых распространённых, гемангиома образуется из-за нарушений внутриутробного развития. Также установлена связь между наличием вирусной инфекции на начальном сроке беременности (до двенадцатой недели) и появлением у ребёнка сосудистого новообразования. Это связно с тем, что в этот период происходит формирование кровеносной системы плода. Если в это время организм матери будет подвержен вирусной инфекции, то у ребёнка возможно сформируется гемангиома кожи.
Кроме того, спровоцировать рост новообразования могут и различные факторы:
• Частые травмы кожи.
• Постоянный или частый стресс.
• Неблагоприятная экологическая обстановка.
• Болезни, которые влияют на работу сердца и кровеносной системы.
Гемангиома у взрослых: лечение
Сосудистое новообразование может возникнуть у человека внезапно, разрастись, а после этого пройти самостоятельно без какого-либо лечения. Но рассчитывать на это лучше не стоит, ведь новообразование может заживать очень долго, а в некоторых случаях — даже продержаться всю жизнь. Благо, сегодня существует несколько способов лечения гемангиомы у взрослых и детей. Наиболее распространённые следующие методы:
• Хирургическое удаление скальпелем под местной анестезией. Можно сказать, это самая радикальная процедура устранения гемангиомы. Чаще всего хирургическая операция проводится для устранения кавернозных новообразований. Одним из самых главных минусов данного метода является образование в месте проведения процедуры шрамов и рубцов.
• Лучевая терапия. Так называется процедура лечения гемангиомы путём воздействия на неё ионизированного излучения в больших дозах. Применяется по большей части для устранения кавернозной формы сосудистых новообразований. Несмотря на эффективность данной терапии, её стараются не использовать, так как существует риск облучения здоровых тканей, из-за чего возможно развитие онкологических заболеваний как у детей, так и у взрослых.
• Электрокоагуляция. Данная процедура устранения сосудистых гемангиом у взрослых и детей подразумевает воздействие высокочастотного тока на новообразование, в результате чего оно коагулируется. Как правило, проводится для устранения небольших гемангиом. Процедура проводится амбулаторно с применением местной анестезии. Часто в месте воздействия электрического тока образуется рубец.
• Лазерное удаление гемангиомы. Суть данного метода заключается в воздействии лазерных лучей с длиной волны 532 нм (зелёный свет) на сосудистые новообразования, в результате чего они спаиваются и постепенно выводятся из кожи лимфатической системы. Большинство современных косметологов называют лазерное удаление одной из их самых самых эффективных процедур устранения доброкачественных новообразований, включая и сосудистые. Поэтому стоит рассмотреть данную процедуру подробнее.
Лазерное удаление гемангиомы
Лазерная процедура проводится без проведения какой-либо подготовки. Самое главное — записаться на первичный приём к врачу-лазеротерапевту. На приёме врач проведёт консультацию, соберёт необходимый анамнез, выявит противопоказания к сеансу.
Сбор анамнеза
Сбор анамнеза подразумевает проведение опроса и осмотра. Полученная информация (данные анамнеза) поможет проверить состояние кожи, установить окончательный диагноз, составить курс лечения, выбрать параметры проведения лазерной процедуры, а также оценить, насколько эффективной будет процедура именно для вашего случая.
Выявления противопоказаний
Как и у большинства процедур, у лазерного удаления сосудистых новообразований имеется ряд противопоказаний. Их необходимо выявить заранее. Большинство противопоказаний — это заболевания: инфекционные, онкологические, сердечно-сосудистые, сахарный диабет, а также наличие в анамнезе приступов эпилепсии и фотодерматитов. Кроме того, процедура противопоказана беременным и кормящим грудью женщинам и людям со свежим загаром.
Консультация
На консультации врач расскажет всё о предстоящей процедуре и о гемангиоме: как будет проходить сеанс, сколько он продлится и т.д. Кроме того, вы сможете задать свои вопросы непосредственно врачу. Например, от чего появляются гемангиомы у взрослых, опасно ли это и т.п. Сразу после консультации можно будет перейти к проведению лазерной процедуры. Но лишь при соблюдении условия отсутствия у вас ограничений и противопоказаний.
Как проходит сеанс устранения гемангиом лазером
Сперва понадобится небольшая подготовка к сеансу. Во-первых, кожные покровы в зоне проведения процедуры нужно будет очистить и обработать антисептиком. Во-вторых, для защиты глаз от лучей лазера и врачу, и пациенту нужно будет надеть специальные очки. Это необходимо даже в том случае, если процедура будет проводиться не на лице. В-третьих, на кожу нужно будет нанести специальный проводящий гель, который улучшит проникновение лазерных лучей в ткани.
Когда всё будет готово, врач приступит к обработке гемангиомы лазером. Лучи света подаются импульсами с частотой от двух до десяти раз в секунду. Процедура проводится без применения обезболивающих, так как лазер воздействует лишь на гемоглобин в сосудах. Кроме того, аппарат оснащён специальной системой охлаждения, которая предотвращает перегрев тканей.
Как только будет обработана вся поверхность гемангиомы, специалист расскажет о правильном уходе за обработанными участками кожи, а также скажет, когда лучше всего будет провести следующий сеанс. Курсовое лечение подразумевает проведение 1-3 сеансов. Каждый сеанс длится около 10-15 минут (зависит от размеров новообразования).
Уход за кожей после лазерного удаления гемангиомы
Самое главное — это исключить воздействие ультрафиолета на кожу, поэтому походы на пляж и в солярий нужно будет отложить примерно на месяц. Также следует исключить посещение сауны и бани на полмесяца. Всё это время область с удалённой гемангиомой рекомендуется обрабатывать назначенными специалистом средствами.
Кавернозная гемангиома (кавернома) представляет собой доброкачественную сосудистую опухоль. Она состоит из деформированных венозных сосудов, разделенных полостями (кавернами). Как правило, это врожденные новообразования и значительно реже – посттравматические. Они могут располагаться в любой области мозга. Чаще встречаются в полушариях, но могут образовываться и в стволе (особо проблематичная локализация), а в одном случае из десяти являются множественными. Размеры каверном колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Несмотря на свою доброкачественную природу, гемангиомы, находясь в головном мозге, часто приводят к тяжелым последствиям:
Небольшие кавернозные гемангиомы могут долго существовать бессимптомно. Чаще всего первые симптомы появляются в среднем возрасте. Клинические проявления зависят как от величины каверномы, так и от ее локализации. Это могут быть:
Диагностика
Эпилептические приступы, возникающие у семи пациентов из десяти, чаще всего становятся основанием для углубленной диагностики с целью поиска очагового патологического процесса в мозге. Для этого применяется:
Другие методы имеют вспомогательное значение. Например, офтальмоскопия по картине глазного дна позволяет предположить повышение внутричерепного давления или механическое воздействие на зрительный нерв. С помощью церебральной ангиографии невозможно поставить диагноз кавернозной ангиомы, но можно обнаружить аневризму, проведя таким образом дифференциальную диагностику с ней.
Поскольку ведущим методом лечения кавернозных ангиом является хирургическое удаление, необходимы дополнительные исследования для детализации всех ее параметров и характеристик. Уточняется с субмиллиметровой точностью ее положение по отношению к окружающим мозговым структурам.
Например, выполняется МРТ-трактография. Это МРТ в специальном режиме для получения изображения с ориентацией проводящих путей головного мозга. При этом выстраивается точная траектория их хода. Все эти сведения нужны для построения компьютерных моделей мозга и расположенной в нем кавернозной ангиомы. Они используются в нейронавигации и стереотаксической нейрохирургии, обеспечивая максимальную точность действий хирурга, манипулирующего с новообразованием в непосредственной близости от важнейших функциональных зон мозга.
Методы лечения
Выбор тактики в отношении кавернозных ангиом зависит от:
Бессимптомные небольшие ангиомы, не оказывающие давления на окружающие структуры, находятся под динамическим наблюдением. С периодичностью 1-2 раза в год выполняют МРТ. Если появляются и нарастают симптомы объемного внутричерепного образования, каверному безоговорочно удаляют, особенно если она расположена в легкодоступном месте. По данным ретроспективных наблюдений, необоснованное стремление к консервативной тактике почти в 30% случаев приводит к летальному исходу из-за разрыва каверномы с кровоизлиянием в мозг.
Операции тщательно готовятся и проводятся с применением операционного микроскопа и микрохирургической техники. Поэтому они часто выполняются через «замочную скважину» – небольшое трепанационное отверстие в черепе точно в проекции кавернозной ангиомы. При этом используются нейроэндоскопы. В случаях труднодостижимых ангиом, например, в стволе головного мозга, выполняется классическая трепанация черепа для обеспечения более широкого доступа к операционному полю.
Преимущества хирургического лечения каверном очевидны:
Однако, некоторым пациентам операция противопоказана в силу сопутствующей патологии, множественности каверном или высокого хирургического риска при некоторых их локализациях. В этих случаях воздействуют на каверному с помощью «Гамма-ножа». Это радиохирургическая технология, не требующая вскрытия черепа. Под влиянием мощного и точно сфокусированного на опухоли излучения происходит повреждение эндотелия ее сосудов, запустевание их просвета из-за образования соединительной ткани и формирования рубца. За период от полугода до семи лет после применения Гамма-ножа 70% кавернозных ангиом полностью облитерируется (зарастает).
Несмотря на то, что техника удаления кавернозных ангиом отлично разработана, требуется виртуозное хирургическое мастерство и опыт работы с микроскопическими оптическими приборами и инструментами, нейронавигационной системой, интраоперационной ультразвуковой диагностической аппаратурой. Благодаря всем этим составляющим после операций в ведущих специализированных центрах мира 85% пациентов выздоравливает с полным устранением неврологического дефекта, а в остальных случаях сохраняется минимальный неврологический дефицит, существенно не влияющий на качество жизни.