Контрперенос в психотерапии что такое

Журнал Практической Психологии и Психоанализа

Введение

Согласно Фрейду, перенос возникает в результате неразрешенного на бессознательном уровне конфликта. Аналитическое лечение невротиков предполагает наличие способности анализировать перенос определенного вида. Мы постепенно приходим к выводу о том, что перенос является следствием самой аналитической ситуации (тогда анализ осуществляется в рамках переноса). Можем ли мы пойти еще дальше и рас­сматривать начало переноса непосредственно в контексте анализа (это будет означать, что мы приближаемся к раскрытию аспектов, необходимых для характеристики объекта)?

Сначала к явлению контрпереноса относились с подозрением. Теперь же контрпереносу уделяется все большее внимание, и в настоящее время его уже признают основным средством аналитического процесса, позволяющим «встретиться» со своим бессознательным. Из одной край­ности в другую.

В данной главе отмечены характеристики подросткового периода, которые определяют специфику явлений переноса и контрпереноса в ра­боте с подростками.

Тем, кто хочет лучше понять сущность явления переноса, я бы поре­комендовал одну из работ Абенда (Abend, 1993). В данной главе я ограничусь лишь раскрытием одной конкретной точки зрения, хотя мне бы все же хотелось заострить внимание на ряде предостережений Абенда, каса­ющихся некоторых спорных моментов, которые можно наблюдать в наши дни и с которыми я полностью согласен: интерес к сексуальному насилию приводит к тому, что детским представлениям, желаниям и страхам, связанным с сексуальностью (проявляющимся как на уровне сознания, так и на бессознательном уровне), а также их влиянию на перенос, не уде­ляется должного внимания. В теориях переноса, берущих свое начало главным образом в работе с пациентами, страдающими серьезными нару­шениями, равно как и в невербальной коммуникации, имеющей особое значение, следует принимать во внимание оговорки.

Теперь я бы хотел объяснить, почему я назвал настоящую главу «Иллюзией переноса». Одна из моих пациенток (ей было около двадцати лет) вкратце рассказала мне содержание своего сновидения: «Лежащая девушка спрашивает у кого-то: Отправимся к храму солнца?»»

Кто же он, этот неизвестный? Кто эта девушка? Что это за храм? Под «иллюзией переноса» я подразумеваю парадоксальную ситуацию, когда объекту необходимо, чтобы кто-то другой (аналитик) отправился в некий храм (принадлежащий объекту). Иными словами, девушке нуж­но, чтобы другой человек со стороны посмотрел на ее внутренний мир (тело), но в то же самое время она не может не заметить алтарь в храме (солнца), и это означает, что ее представления о себе не соответствуют действительности. Она (пациентка) другая; солнце и алтарь уже находят­ся внутри нее, стали частью ее идентичности. Она не могла не заметить, что ее страхи/желания для проницательного наблюдателя уже реализо­вались: это было предопределено с самого начала. «Я другая!»— подумала она. Такая идентичность вызывает чувство стыда. Но этот парадокс не ограничивается подобным странным открытием: это происходит еще и потому, что кто-то другой в отличие от нее считает, будто объект психоанализа может наивно принимать аналитика за кого-то другого, кем он на самом деле не является.

С возникновением переноса возобновляются и отношения, имевшие место ранее, когда кто-то выступал в качестве значимого другого. Необхо­димым условием для формирования субъективной осознанности, или са­мости, является определенная завершенность (достигаемая посредством подавления первичных импульсов, формирования способов осознанного поведения, «принятия» других людей и сокрытия всего этого в бессозна­тельном). Я согласен с Лапланшем (Laplanche, 1992), подчеркивающим, что это возобновление, или перенос, запускается следующим образом. Терапевт, предлагающий пройти анализ, отыгрывает первоначальную си­туацию, связанную с первичными соблазнами. Непосредственно аналитче-ский процесс и его результативность — предмет совсем другого разговора.

Это также означает, что мы можем провести параллель между пере­носом и подростковым периодом: задача подростка состоит в том, чтобы сформировать свою идентичность, или самость, и в то же самое время в адекватном самораскрытии (когда приобретается опыт деперсонали­зации). Но такое предназначение должно оставаться нераскрытым; отчасти это то, что всегда должно оставаться неизвестным: и в некотором роде здесь есть «загадка». Первые взаимоотношения между матерью и младенцем характеризуются соединением неосознаваемых запретных желаний, которые могут оставаться загадкой. Аналитические условия переформулируют ситуацию этих первичных отношений.

Согласно Оланье (Aulagnier, 1988), отношения переноса тесно свя­заны и не дублируют отношения с матерью, которые характеризуются совершенным знанием и всеобъемлющей любовью. Это означает, что пер-нос будет пусковым механизмом для переживания зависимости в области знания. Кроме того, «загадка» навсегда останется без ответа, намеренно оставляя место для негатива (Ladame, 1995) и вместе с тем давая человеку способность творчески мыслить.

Перефразируя вышесказанное, я отмечаю, что центральное место в процессах, о которых идет речь, занимает первичная идентификация (Cahn and Ladame, 1992). Она или присутствует повсеместно, но является недостижимой и лежит в основе процесса совместного мышления, без чего невозможен аналитический процесс, или же препятствует этому процессу, провоцируя сильнейшую тревогу и размывая любые различия между иллюзией слияния и реальным слиянием, так называемой отчуж­денной идентичностью.

Итак, начнем с того, что контрперенос был открыт Фрейдом (Freud, 1910) и рассматривался как препятствие, не позволяющее аналитику по­нять своего пациента; и это означало наличие остаточных патологических аспектов терапевта (пробелы в знаниях); тогда пациенту требовалось пройти новый анализ. На самом деле с тех пор прошло очень много вре­мени, и в наши дни принятие обычно включает целый спектр эмоциональ­ных реакций аналитика, которые могут способствовать или препятст­вовать процессу лечения. Подобные изменения означают: и в первом, и во втором случае внимание уделяется всему тому, что когда-либо имело место в опыте аналитика (симптомы, эмоции, предубеждения, бессозна­тельные реакции, идеализированные образы и т. д.), а не рассмотрению того, что аналитик запускает в переносе. Известно, что Хайманн (Heimann, 1950) была основоположником этого направления и входила в число первых аналитиков, которые стали рассматривать контрперенос в каче­стве основного инструмента аналитической работы (Little, 1951; Tower, 1956). Но, отдавая должное Фрейду, мы не должны забывать, что он был первым, кто задумался над тем, что сегодня мы рассматриваем как риск и ловушки. В 1913 г. он писал: «У меня есть все основания утверждать, что каждый из нас имеет в своем бессознательном приспособление, помо­гающее ему интерпретировать находящееся в бессознательном других людей» (1931,р. 320). А через два года, в 1915г.: «Поразительно, насколько бессознательное одного человека может реагировать на бессознательное другого, не достигая сознания. Все это еще нуждается в проверке, особен­но для того, чтобы выяснить: можно ли исключить из данного процесса роль предсознательной активности» (1915е, р. 194). Эти его высказывания представляются мне отправной точкой для рассматриваемых мною откло­нений и крайностей, с которыми нам приходится сталкиваться сейчас, будто бы вопросы Фрейда в отношении деятельности предсознания пони­мались как определенное утверждение, согласно которому происходящее в предсознательном можно было бы просто не замечать.

Вместо того чтобы сосредоточивать все свое внимание на явлении контрпереноса, я скорее буду придерживаться взгляда, что аналитиче­ские навыки психоаналитика зависят главным образом от умения слу­шать и запоминать проговариваемое пациентом. Теперь я остановлюсь на так называемых ловушках, возникающих тогда, когда на контрпере­носе как на уникальном средстве делается чрезмерный акцент.

Самые худшие и вместе с тем наиболее значимые примеры представ­ляют психоаналитики, полагающиеся только на свою «интуицию». Они рассчитывают исключительно на самих себя и настроены только на свое собственное бессознательное и бессознательное своего пациента. Поэтому они ограничивают любую возможность проверить свои интуи­тивные ощущения через подробный вербальный материал, полученный ими на сессиях. И это не плод моего воображения. Следует признать, что такие специалисты действительно существуют. Но мы должны пони­мать опасность игнорирования того факта, что уникальным орудием пси­хоаналитика является язык: мы понимаем своих пациентов, внимательно их слушая, а своими словами мы оказываем на них влияние. Я имею в виду, что язык свидетельствует о наличии процесса реорганизации психических сил и отражает способность к символизации. То, как мы лечим пациентов в пограничном состоянии и психотических пациентов, не подразумевает полного пересмотра наших теоретических позиций. Скорее мы ставим пе­ред собой цель «невротизировать» самых больных пациентов, чем прини­мать пограничное функционирование за некий стандарт. Итак, нам следует обратить особое внимание на вопросы об особом действии и роли предсознательного, поставленные Фрейдом в 1915 г. Это не означает, что мы при­нимаем теорию простой коммуникации между двумя бессознательными, так как она не затрагивает основную функцию подавления. Мы должны выступать в качестве посредников, когда сталкиваемся с предполагаемой травмой, связанной с невозможностью разрешения «загадки». Процесс восстановления прошлого должен идти последовательно, шаг за шагом. Разрешение ситуации, имевшее место в прошлом, предполагает, что информация, которая могла быть известна тогда и может быть известна сейчас, не должна стать доступной (сексуальные отношения родителей относятся к такой сфере, которая навсегда должна оставаться закрытой). Действительно, пограничные пациенты испытывают недостаток в этой информации. «Завершение» эпизода остается неясным, и они продолжают бунтовать и отказываются подчиняться этому обязательному для всех людей закону («завершение» будет означать слишком сильное регрессив­ное движение к абсолютной беспомощности и отсутствию дифференциа­ции). Неизменная установка этих пациентов «от меня что-то скрывают» отражает через проекцию определенные проблемы, вызванные осознани­ем человека собственного отличия от других людей, и столкновением с тем фактом, что он «другой», что синонимично неповторимой идентичности. Другая опасность, возникающая в результате приписывания контр­переносу такой значимости, состоит в неверном определении просчетов в процессе лечения, определении их как проблем, связанных с простым отвержением значения контрпереноса. Это простое решение для аналити­ков, проводящих обучение; они не признают неудач, с которыми сталкива­ются в рамках обучающей программы. Поэтому они сохраняют иллюзии, что многие молодые терапевты обладают врожденным пониманием психо­патологии и интерпретационной деятельности.

Если бы я ставил перед собой задачу дать, так сказать, негативное опре­деление контрпереносу, я бы представил его как самодовольное и ограни­ченное мнение аналитика. Помимо всего прочего, данная рационализация указывает на актуализацию нарциссических особенностей аналитика. Всякий раз, когда пациент задает аналитику вопросы (почему сам пациент что-то может говорить или не может говорить, почему пациент что-то делает или не делает), а последний чувствует угрозу своему нарциссизму, я бы говорил о контрпереносе. Эти реакции мешают процессу терапии, поскольку аналитик, испытывающий страх из-за своего нарциссиз­ма, полностью утрачивает способность выступать в качестве контейнера и зеркала. Особенно хорошо подобные игры могут удаваться пациен­там подросткового возраста, и неопытные или даже опытные терапевты в конечном счете могут почувствовать себя такими же устраненными, как и объекты подростка. Терапевтический процесс переходит на стадию, где пациент проецирует на аналитика собственную беспомощность и стра­хи. Так пациент может отреагировать свое воображаемое всемогущество, поскольку аналитик в его глазах утрачивает свою значимость.

А теперь я перейду к третьей и заключительной части настоящей гла­вы и выделю некоторые характеристики переноса и контрпереноса в ра­боте с пациентами подросткового возраста. Эти характеристики связаны непосредственно с процессом развития. Я ограничусь вопросами, которые представляются мне наиболее сложными при лечении подростков, стра­дающих определенными заболеваниями (когда необходимость лечения осознается и пациентом, и терапевтом).

Безусловно, мы успокаиваемся, вспоминая о слабости нарциссических ресурсов своих пациентов, но та же слабость может выдвигаться на перед­ний план в качестве алиби, как только аналитик и пациент начнут понимать все происходящее в процессе лечения. Это означает, что аналитический процесс был успешно переориентирован с обычного курса, и теперь пред­почтение отдается сохранению статус-кво, а вовсе не изменениям.

Лауфер и Лауфер показали, как деструктивные импульсы становятся важнейшей составляющей в отношениях, связанных с переживаниями переноса в аналитической работе с больными подростками. Еще они сове­туют аналитикам никогда не забывать о том, что подросток испытывает к ним ненависть, так как предполагает: его действия полностью контро­лируются (Laufer and Laufer, 1989, p. 175).

Я изложу суть различных способов работы, в которых, как отмечают Лауфер и Лауфер, могут находить свое выражение или отреагироваться деструктивные импульсы:

Лауферы считают, что тревогу самого аналитика, с которой он стал­кивается в процессе лечения таких подростков, не следует рассматривать как отражение его пробелов в знаниях. Напротив, ее следует понимать как прогнозируемую реакцию в отношении пациента, патология которого на бессознательном уровне находится в зависимости от деструктивное™ или насилия, в чем я полностью согласен с авторами. Я знаю из собствен­ного опыта столкновения с подобного рода реакциями, могущими при­вести к разочарованию и отреагированию у самого аналитика, что лучше всего их прорабатывать в условиях группового обсуждения и контроля, а не в более классических условиях индивидуальной супервизии.

Заключение

В предложенной вашему вниманию главе я провел параллели между переносом и подростковым периодом и постарался показать, что задача подростка состоит в том, чтобы в процессе своего развития создавать идентичность. Но в то же самое время подросток не забывает о том, что он постоянно рискует столкнуться с проблемами, связанными с его предназначением и отчуждением. Корни этой тревоги уходят во времена, когда кто-то исполнял для него роль значимого другого. В переносе чело­век также сталкивается с собственной уникальностью (Я — другой), процесс анализа не исключает подобного риска.

Я также привел свои взгляды по поводу отклонений и крайностей, связанных с контрпереносом, и сделал акцент на том, что исключитель­ным инструментом психоанализа является не контрперенос, а язык. Я обычно говорю о контрпереносе, когда наши пациенты в процессе ана­лиза бросают нам вызов, особенно когда мы ощущаем этот вызов как угрозу нашему нарциссизму. Достаточно часто это встречается в работе с пациентами подросткового возраста.

И, наконец, мне бы хотелось подчеркнуть крайнюю важность осуще­ствления контроля в процессе аналитической работы. Необходимо: а) поддерживать равновесие между беспомощностью и всемогуществом пациента; б) учитывать риски, связанные с возможностью принятия под­ростком постоянных неверных решений; в) понимать, насколько важно и полезно, чтобы терапевт контролировал собственную тревогу, возни­кающую у него в процессе лечения подростков с серьезными нарушения­ми и выступающую в качестве барометра деструктивности пациента.

Источник

Журнал Практической Психологии и Психоанализа

История понятия контрпереноса

Цель данной главы состоит в том, чтобы определить понятие контрпереноса и проследить его историю, причем в тех аспектах, которые характерны для психотерапии детей и подростков.

Первое упоминание о контрпереносе можно найти в кратком очерке Фрейда «Перспективы психоаналитической терапии» (1910d). В 1915 г. Фрейд возвращается к этой теме в работе «Замечания о любви в переносе» (1915а), здесь он останавливается исключительно на реакциях контрпереноса эротического характера. В обеих статьях Фрейд описывает контрперенос как препятствие для психоаналитического лечения и как «результат влияния пациента на. неосознаваемые чувства терапевта» (1910d,p. 144). Брэнделл (Brandell, 1992) считал, что работа с истерией, а также известный случай Доры (Freud, 1905e), в котором проявились существенные элементы эротического переноса, позволили Фрейду определить эротический контрперенос как серьезную помеху для психоаналитического процесса. К сожалению, Фрейд не опубликовал ни одной статьи, посвященной вопросам контрпереноса.

После Фрейда многие авторы продолжали работать над тем, чтобы углубить и расширить наше понимание контрпереноса. Дальнейший толчок к разработке данной темы в психоаналитической литературе был дан тогда, когда контрперенос стали рассматривать как важное явление, помогающее психоаналитику лучше понять своего пациента. Паула Хайманн была первой из тех, кто дал позитивную оценку контрпереносу. Она определяет его как «средство, позволяющее исследовать бессознательное пациента» (Heimann, 1950, р. 81), и приходит к выводу, что контрперенос терапевта есть «»творение» пациента, часть [его] личности» (р. 83).

Генрих Ракер (Racker, 1968, р. 134-135) также внес существенный вклад в разработку этого понятия. В своей знаменитой работе «Перенос и контрперенос» Ракер признает, что явления контрпереноса можно наблюдать повсеместно, а все эмоциональные реакции терапевта по отношению к пациенту являются порождением контрпереноса по аналогии с переносом пациента.
Ракер рассматривает два типа: прямой контрперенос, возникающий в ответ на перенос пациента, и косвенный контрперенос, являющийся реакцией на любую значимую фигуру, которая находится за пределами аналитической ситуации (супервизоры, коллеги, родственники или друзья пациента и иные люди, мнение которых может представлять интерес для терапевта) (Racker, 1968, р. 136). Впоследствии Ракер развил свою точку зрения, выдвинув предположение, что контрперенос состоит из двух процессов:

Ракер считает, что контрперенос представляет собой и самую большую опасность для психоаналитической работы, и важный инструмент для понимания пациента в процессе этой работы. Он разграничивает ситуацию контрпереноса (когда у терапевта возникают определенные ощущения и установки, но при этом он не предпринимает никаких действий) и реакцию контрпереноса (когда терпимость терапевта перекрывается чувствами, ведущими к определенным действиям, к терапевтическому вмешательству).

Значительный вклад в разработку этого понятия внес Винникотт, посвятив данной проблеме работу «Ненависть в контрпереносе» (Winnicott, 1947). Он предлагает рассматривать контрперенос как терапевтически полезный источник информации о межличностных отношениях и как важный инструмент для понимания особенностей личности пациента. Он описывает также два вида контрпереноса: первый представляет собой патологическую реакцию со стороны терапевта (точка зрения, близкая к традиционной), а второй, названный «объективным контрпереносом», определяется как «любовь и ненависть аналитика, проявляемые по отношению к реальной личности и конкретному поведению пациента» (р. 194).

Литтл (Little, 1951) отмечает, что не только чувства пациента отражают чувства аналитика, но и чувства аналитика отражают чувства пациента, и нередко пациент угадывает их прежде, чем сам аналитик. Литтл предлагает достаточно радикальную точку зрения, согласно которой терапевту следует демонстрировать свои чувства контрпереноса пациенту.

Литтл (Little, 1951), Кохут (Kohut, 1971) и Шейн (Shane, 1980) также внесли свой вклад в развитие «расширенного» представления о контрпереносе. Кернберг в своей статье (Kernberg, 1965) пишет о том, что, по мнению вышеупомянутых авторов, расширенный (всеобъемлющий) подход к контрпереносу позволяет детскому аналитику видеть пациента, его родителей и терапевтическую ситуацию в наиболее полном виде. Реакция аналитика отражает особенности его характера и личности (как здоровые, так и конфликтные) в ответ на какое-то особенное или обычное поведение пациента. К этим реакциям также можно отнести такие, которые вытекают из культурно-детерминированных установок наряду с неинтегрированной идентификацией и неразрешенными вопросами переноса на обучающего аналитика или других значимых лиц в жизни терапевта.

Джиовачини также внес значительный вклад в понимание проблем контрпереноса, касающихся терапевтической работы с подростками и теми взрослыми, у которых наблюдаются серьезные нарушения психики. По его мнению, несмотря на то, что неосознаваемый терапевтом контрперенос может негативно влиять на процесс лечения, контрперенос присутствует в любом аналитическом взаимодействии.

Джиовачини выделяет две разновидности контрпереноса:

Альварес различает контрперенос и то, что она называет «эмпатическим восприятием» (Alvarez, 1983). В своей статье (глава 7 данного издания) она оперирует узким определением контрпереноса, утверждая, что это «только чувства, которые пациент вызывает у терапевта», а не «восприятие происходящего с пациентом, которое не сопровождается аналогичными чувствами терапевта»; последнее она и называет эмпатическим восприятием. Она считает, что такое восприятие также полезно для выявления характерных особенностей пациента, которые ранее не были известны, но это не контрперенос.

Согласно традиционному определению, «истинным контрпереносом» мы называем то, что включает бессознательную реакцию аналитика на перенос пациента. Эта реакция достаточно специфична и берет свое начало в неразрешенных конфликтах, дополняющих реакции пациента. Брэнделл подробно рассматривает различия между классическим и расширенным подходами к контрпереносу в своей книге «Контрперенос в психотерапии детей и подростков», он предлагает исчерпывающий обзор по данному вопросу. Брэнделл (Brandell, 1992) составил сводную таблицу и распределил авторов по трем категориям (сторонники всеобъемлющего, или расширенного, подхода, сторонники классического подхода, представители других направлений) в соответствии с их теоретическими взглядами и тем, как они определяют понятие контрпереноса.

Контрперенос и проективная идентификация

Мы полагаем, что имеет смысл кратко остановиться на взаимосвязи между понятиями проективной идентификации и контрпереноса.

Проективную идентификацию, вероятно, следует рассматривать как концепцию, порожденную психоанализом, лишь в последнее время число аналитиков и психотерапевтов, принадлежащих к самым разным школам и тем не менее разделяющих ее, стало неуклонно расти. В рамках данной главы не представляется возможным дать исчерпывающее толкование различных теоретических взглядов на концепцию проективной идентификации. Для этого нужно обратиться к исследованию Джозефа Сандлера «Проекция, идентификация, проективная идентификация» (1988).

Мелани Кляйн (1946) связывала проективную идентификацию с процессом развития, с искажением образа аналитика в фантазиях пациента и косвенно с контрпереносом, который она рассматривала как препятствие для анализа (Klein, 1957).

Хайманн писала о том, что проективная идентификация играет основную и исключительную роль в развитии явления контрпереноса. По ее мнению, контрперенос «создается пациентом» и содержит «часть его личности» (Heimann, 1950, р. 83).
Ракер связывает реакции контрпереноса терапевта с механизмом проективной идентификации пациента, утверждая, что это приводит к идентификации аналитика с собственной или объектной репрезентацией, с которой пациент также идентифицирует терапевта в проекции. Как уже отмечалось, такое представление позволило Ракеру обнаружить различие между согласующимся контрпереносом и дополнительным контрпереносом (Racker, 1968).

Модель взаимодействия и взаимного влияния Биона (Bion, 1962, 1963), в которой использовалась концепция контейнера (принимающего проекции) и его содержимого (проецируемого субъектом на объект), безусловно, основана на механизмах проективной идентификации, автор непосредственно связывает ее с контрпереносом.

Среди авторов, много писавших о роли проективной идентификации в контрпереносе при работе с больными шизофренией, психотиками и пограничными пациентами, был Розенфельд (Rosenfeld, 1987). Он утверждал: «Проективная идентификация воздействует не только на аспекты личности, представляющие собой элементы проекций, но также на объект, находящийся под влиянием проективной идентификации»; и далее: «Проективная идентификация может включать трансформацию личности и объекта, приводящую к замешательству, деперсонализации, опустошенности, слабости и уязвимости воздействием, которое заходит настолько глубоко, что человек может быть загипнотизирован или даже усыплен» (р. 170).

Джозеф (Joseph, 1988) отмечает, что проективная идентификация, несмотря на то, что она является фантазией, оказывает сильное влияние на воспринимающего. Открытость аналитика и его способность осознавать свои переживания могут быть очень эффективными средствами для понимания всей многогранности явлений контрпереноса. Джозеф утверждает, что через распознание механизмов проективной идентификации терапевт способен прийти к тому, чтобы принять установки и чувства, не принадлежащие ему, а представляющие собой элементы проекций пациента.

Кернберг (Kernberg, 1988) говорит о проективной идентификации как о распространенном психическом механизме. Например, пациенты с глубокой регрессией используют ее для того, чтобы вызывать у терапевта настолько сильные реакции контрпереноса, что ему приходится прорабатывать их за пределами терапевтических сессий для того, чтобы их понять.
Гринберг (Grinberg,1979) представляет понятие проективной контридентификации в контрпереносе как способ описания реакции аналитика или важной ее составляющей, которая относится к интенсивности и уникальному характеру проективной идентификации пациента. Таким образом, он рассматривает контрперенос как явление, возникающее вследствие активации невротических сторон аналитика.

Гротштейн принимает предложенный Гринбергом термин «проективная контридентификация» как особый тип контрпереноса. Он считает, что и проективная идентификация, и проективная контридентификация воспринимаются терапевтом-аналитиком как «изменение его душевного состояния в процессе выслушивания пациента» (Grotstein, 1985, р. 200).

Фельдман (Feldman, 1992) сообщает, что во многих случаях терапевту приходится иметь дело не только с проекциями фантазий в отношении объекта, таким образом приписывая ему возможности, которые возникают в психическом состоянии пациента, но также с активным и динамическим процессом, в котором психическое состояние объекта затрагивается этими проекциями.
Очевидно, в соответствии со взглядами вышеупомянутых авторов и тех, кто с ними не согласен, контрперенос можно рассматривать как реакцию терапевта на проекции пациента в отношении себя. Такая реакция может проявляться либо вследствие стимулирования или пробуждения незрелых невротических сторон самого терапевта, либо вследствие создания или генерирования чувств и фантазий, целиком приписываемых интенсивности и характеру проективной идентификации пациента. Нет необходимости говорить, что чем более эмоционально открытым (т. е. готовым принять проекцию) является терапевт и чем регрессивнее пациент, тем выше будет вероятность формирования сильных реакций контрпереноса, которые могут быть использованы для понимания представляемого пациентом материала во время терапии. Несомненно, оба этих условия относятся также и к психотерапевтической работе с детьми и подростками.

Контрперенос в детской психотерапии

Можно было ожидать, что по мере развития теории контрпереноса и техники терапевтической работы со взрослыми пациентами возникнет описание и других видов контрпереноса, являющихся результатом психоаналитической психотерапии детей. Однако лишь в последние годы такие темы стали затрагиваться в литературе. Далее я приведу варианты объяснений этих фактов и представлю описание наиболее важных из них.

Во-первых, следует отметить, что на протяжении длительного времени специалисты по детскому психоанализу вообще не признавали существования невроза переноса. Во-вторых, отсутствие в прошлом какого-либо интереса к контрпереносу могло отражать личностные качества детских терапевтов, не зависящие от полученного ими образования. Первые детские аналитики преимущественно были преподавателями (Kohrman et al., 1971) и работали с детьми из низких социально-экономических слоев. Однако за основу терапевтической работы со взрослыми брались медицинские методы, предполагающие наличие определенной дистанции между пациентом и терапевтом, что и приводило к некоторой путанице между педагогическим и психотерапевтическим подходами. Педагогическую интервенцию от психотерапевтической, помимо всего прочего, отличало то, что терапевт становился замещающим родителя человеком, который, ставя на первое место потребности ребенка, не придерживался нейтральной позиции, принятой в психоанализе. В этой связи Темелес (Temeles, 1967) обращает внимание на распространенную в то время в психотерапевтической работе с детьми систему подарков, это объяснялось отчасти тем, что дети, проходящие лечение, были лишены родительского внимания, а также сложившимися в обществе стереотипами в отношении воспитания детей. Кроме прочего, в этом подходе проявлялась лояльность терапевта, идентификация с учителем и неразрешенные вопросы, связанные с переносом, направленным на учителей. Педагогические установки в отношении психотерапии детей, сформировавшиеся в результате сложившихся традиций и теории, допускают наличие подобных встречных реакций. Трудно сказать, что здесь стоит на первом месте: техника, теория или лояльность и идентификация с учителем, или же контрперенос, который был оправдан либо являлся отреагированием и подтверждался последующим изменением техники.

Факторы, вызывающие реакции контрпереноса

Теперь мы переходим к описанию факторов, являющихся причиной реакций контрпереноса в психотерапии детей и подростков и могущих запускаться самим терапевтом, ребенком, родителями или зависеть от специфики терапевтических отношений.
Несмотря на то, что контрперенос всегда «исходит» от терапевта, реакции контрпереноса могут запускаться психопатологией пациента или некоторыми другими элементами в ситуации, которая является результатом «соответствия» пациента и терапевта. Когда реакция терапевта основана на его ранних потребностях и не является исключительно результатом влияния пациента, тогда мы можем говорить о контрпереносе в расширенном смысле. Вполне понятно, что многие реакции включают некоторые элементы контрпереноса (Schowalter, 1985). Кроме того, на контрперенос влияют прошлые тревоги и чувства терапевта к ребенку и его родителям. Даже если чувства контрпереноса указывают на элементы неразрешенных конфликтов терапевта, они представляют ответную реакцию на страдания и тревоги ребенка или подростка, на его личный опыт и развитие. Тревога, которую переживает терапевт в результате контрпереноса, является формой участия терапевта в попытках пациента справиться с угрозой. Подобным образом в работе с детьми и подростками сопротивление, вызванное контрпереносом, указывает на нежелание терапевта идентифицировать личные источники тревоги и связывать их с интрапсихическои жизнью и семейными трансакциями пациента (McCarthy, 1989).

Чессик (Chessick, 1992) описывает реакции переноса-контрпереноса с точки зрения важности культурного, семейного опыта и детских фантазий. Они дают каждому человеку определенный психический настрой, неповторимость восприятия мира и взаимоотношений с людьми, а также представления о себе на вербальном и невербальном уровнях.

Становится очевидно: какой бы подход к контрпереносу мы ни приняли (расширенный, классический или др.), можно говорить о контрпереносе как явлении, затрагивающем личность терапевта, конечно, во взаимоотношениях с пациентом, но все же ту личность, которая участвует в процессе, используя весь свой опыт. С другой стороны, когда мы заводим речь о терапевтической работе с юными пациентами (в частности, с детьми, в том числе с маленькими детьми), необходимо также принимать во внимание роль родителей, не просто присутствующих в качестве неких объектов, но принимающих активное участие в жизни пациента и в терапевтическом процессе.

В рамках этого понимания реакции контрпереноса можно рассматривать в качестве:

а) переноса и/или проекции пациентов, их семей и/или их окружения, такие состояния часто наиболее выражены в терапевтической работе с детьми и подростками, имеющими серьезные нарушения;
б) чувств терапевта, исходящих из его собственного раннего опыта, проявлений его собственных неразрешенных психических конфликтов или реакций из невротических областей, которые не были до конца проработаны или исследованы и появление которых запущено состояниями пациента в соответствии с пунктом (а).

В большинстве случаев сильные реакции контрпереноса являются следствием объединения факторов обоих пунктов, а само окружение пациента (ребенка или подростка), его возраст и тенденция к регрессии могут значительно увеличить интенсивность и частоту распространения реакций контрпереноса.

Таким образом, когда мы рассматриваем факторы, оказывающие влияние на определенный характер контрпереноса в психотерапии детей и подростков, мы получаем три категории факторов взаимодействия: 1) исходящих в терапии от ребенка или подростка, 2) исходящих от родителей и семьи ребенка и 3) исходящих от самого терапевта.

Факторы контрпереноса, имеющие отношение к детям

Коммуникация в детской психотерапии осуществляется главным образом на невербальном символическом уровне через игры и действия. Общеизвестно, что дети выражают себя преимущественно в действиях, а не в словах. В психотерапии игра используется как один из способов, посредством которого дети сообщают о своих чувствах и фантазиях, а терапевт истолковывает ее так, как если бы эти сообщения носили вербальный характер. Детский психотерапевт стремится лучше понять своего пациента, прибегая к символам в игре, используя жесты, позы и мимику, которые непосредственно связаны с более примитивными аспектами психики ребенка. В итоге мы получаем меньшую дистанцию между бессознательным материалом ребенка и терапевта, что может способствовать проявлению контрпереноса.

Терапевт активен на сессии и вступает в игру. Зачастую сообщения, которые терапевт адресует ребенку, основаны на чувствах, вызванных невербальными посылами ребенка. Терапевту необходимо постоянно оценивать ситуацию и принимать решения в таких условиях, когда на него оказывается давление со стороны ребенка. Оно заставляет терапевта действовать сообразно своим первичным позывам. Очень часто времени недостаточно, границы определены нечетко и терапевту приходится полагаться на собственную интуицию для понимания ситуации. Терапевту сложно оценить последствия своих действий, без чего он не может развивать мысли и чувства, связанные с контрпереносом. Джеймс Энтони (Anthony, 1986) считает, что явление контрпереноса чаще проявляется в работе с детьми, чем со взрослыми. Он также предположил, что хотя явление контрпереноса более выражено при лечении детей, детские психотерапевты в меньшей степени склонны к реакциям контрпереноса, приносящим вред. Это объясняется тем, что вероятность вынужденного контрпереноса более высока. В психотерапевтической работе с детьми психотерапевт часто встречается с либидинозными и агрессивными влечениями, проявляющимися в действиях, и существует большая вероятность прямых и более глубоких личных реакции со стороны терапевта, нежели когда желания и фантазии выражаются пациентами вербально (Schowalter, 1985).

Нам также известно: у детей регрессия обычно выражается в действии. Ребенок прямо требует от терапевта отвечать и действовать. Это приводит к тому, что терапевт может согласиться с контрпереносом, т. е. поддержать регрессивную реакцию (Kohrman et al, 1971). Перенос ребенка является открытым и кажется примитивным, и все его предпочтения скорее направлены в область действия, а не вербальных ассоциаций, что побуждает терапевта к регрессивным реакциям в контрпереносе. Среди других факторов, которые принимались во внимание, отмечается:

. ребенок ближе к своему бессознательному, нежели взрослый; аналитик постоянно вовлечен в разного рода действия, которые оставляют мало места для размышлений; информация, которая имеет важное значение, выражается посредством символов и действий. Вышеперечисленные факторы оказывают непосредственное влияние на интенсивность контрпереноса аналитика (Piene et al., 1983, p. 52).

Альварес (Alvarez, 1983) считает, что несовершенное и примитивное поведение маленьких детей, как правило, вызывает у терапевта тревогу, это может быть следствием его неразрешенных конфликтов на догени-тальной стадии. Терапевт может даже отмечать у себя вспышки необоснованной скрытности или интерпретировать страх утраты объекта у ребенка как реакцию контрпереноса на едва заметные провокации. Альварес (Alvarez, 1983) и Маккарти (McCarthy, 1989) предположили, что у детей и подростков есть тенденция скорее действовать, чем вербально выражать свои мысли, а их ограниченные возможности справляться с сильными амбивалентными чувствами являются источниками реакций переноса и контрпереноса, обусловленными развитием. Похоже, что дети и подростки постоянно стремятся поставить под сомнение авторитет аналитика.

Существует и другой важный фактор, который необходимо учитывать. Детская регрессия выражается и распознается не так, как регрессия взрослых, в некотором смысле ее можно назвать дополнительной. В отличие от реакций большинства взрослых сообщения ребенка ближе к первичному процессу и бессознательному материалу. Из этого следует, что его фантазии, желания и влечения носят более открытый и прямой характер, а границы между ними и внешней реальностью не так отчетливы. Детям присуще открытое и прямое проявление влечений в переносе. Требования удовлетворить эти влечения бывают настолько сильны, что иногда терапевт испытывает определенный соблазн и подвергается нападкам в свой адрес. Прямые требования физического и эмоционального контакта и эмпатия терапевта, необходимая для того, чтобы справиться с этими прямыми требованиями, могут вызвать реакции контрпереноса, связанные с соперничеством между сиблингами на бессознательном уровне, а также воскресить в памяти другие детские потребности. Нам также известно, что чувства, которые возникают в довербальный период жизни, как правило, сохраняются, даже если впоследствии они, возможно, и не были переведены на язык слов. В результате детский психотерапевт в большей степени опирается в своей работе на контрперенос, нежели терапевт, работающий со взрослыми, и его общение и взаимодействие с детьми происходит на довербальном уровне, отличающемся, главным образом, наличием примитивных защит. Терапевту следует опираться на собственные ощущения, и это один из лучших способов для того, чтобы понять происходящее с ребенком, выражающим себя преимущественно через действия и язык тела.

Основываясь на результатах работы с детьми, функционирующими на доэдипальном уровне, терапевты отмечают у них тенденцию к переносу (или проекции) обособленных частей своей личности. Тогда психотерапевт начинает ощущать проецируемые ребенком чувства пустоты, одиночества, ненужности, неконтролируемого гнева и т. д. (Piene et al, 1983). Сильнейшие проекции становятся причиной того, что зачастую терапевту бывает трудно провести грань между явлениями переноса и реальной жизнью пациента.

Используемые регрессирующими детьми и подростками защиты, подобные тем, которые присущи регрессирующим взрослым, могут вызывать у терапевта реакции контрпереноса, затрудняющие терапевтическое взаимодействие. Например, детский психотерапевт может настолько сильно воспринимать чувства и реакции собственного контрпереноса, что не будет способен с ними справиться. Некоторые дети и подростки используют проективную идентификацию как основной инструмент общения, с помощью которого они выражают свои потребности, чувства, представляющие нестерпимую боль, фрагментированные и неинтегрированные части личности и психические травмы. У терапевта одновременное его использование в качестве контейнера для этих чувств и его стремление понять суть сообщений может вызвать болезненную реакцию и быть непростым делом. Достаточно часто такие проекции представляют собой защитные маневры, в ходе которых «плохие» части личности пациента навязываются терапевту, после чего следуют попытки оказать давление и полностью контролировать последнего. Иногда ребенок проецирует на терапевта чувства, возникшие у него в результате конфликта с родителем противоположного пола. В свою очередь, поведение ребенка, которое принимает характер заигрывания, может действовать на терапевта сексуально возбуждающе. Терапевт может неверно истолковать потребность ребенка в близости и физическом контакте, расценив ее как обольщение. Причина здесь кроется в конфликтах собственного раннего детства терапевта (Berlin, 1987). Пиен с коллегами (Piene et al., 1983) установила, что если маленькие дети беспрепятственно прикасаются к аналитику, заглядывают под подол платья, бросаются на нее или целуют, то вне зависимости от пола ребенка у терапевта провоцируются сильные реакции. Терапевту важно постараться очертить границы в терапевтической работе с ребенком, при этом не обязательно занимать отстраненную или оборонительную позицию. Иначе терапевт, будучи носителем чувств ребенка, не сможет прочувствовать отчужденность, исходящую от пациента. Он неизменно становится олицетворением той травмы, которую пережил ребенок, и всего того, чего ребенку недостает. Пациент неизбежно будет воспринимать разрывы в терапевтическом процессе как нечто, причиняющее вред. Раздражение пациента будет обращено на терапевта, что можно рассматривать как «месть», ведущую к реакциям отреагирования.

Во время таких сессий терапевт может испытывать напряжение, скучать, фрустрировать пациента и ощущать свою бесполезность. Несмотря на то, что у ребенка, не склонного открыто выражать свои чувства, возможно, существует единственный шанс, которым он может воспользоваться, рассказав свою историю, он испытывает трудности, столкнувшись с аморфностью подобного контрпереноса, равноценного регрессивной потере смыслов (Geltner, 1987).

Резюмируя вышесказанное, следует отметить ряд факторов, усиливающих контрперенос, способствующих его появлению у психотерапевта в процессе терапевтической работы с детьми. К их числу относятся:

а) работа с примитивным, регрессивным материалом, представленным детьми, во внутреннем мире которых широко выражены бессознательные, первичные процессы и примитивные психические механизмы;
б) незрелость развития, порождающая непереносимость амбивалентности и депривации и ведущая к прямым выражениям потребностей и запросов, требующих удовлетворения или прямому выражению враждебных чувств и гнева (в особенности детьми, имеющими серьезные нарушения);
в) терапевтические отношения, границы которых строго не регламентированы, зачастую прямой физический контакт с детьми, в том числе довербальное общение (дети с нарушениями, в большей степени игра ющие и двигающиеся, нежели «говорящие»).

Данные факторы могут выступать в качестве пусковых механизмов реакций контрпереноса, мобилизуя неразрешенные догенитальные конфликты и детские потребности терапевта.

Факторы контрпереноса, имеющие отношение к подросткам

Например, одаренный и успешный подросток, который хотел бы любой ценой «защитить» терапевта, может создать серьезные проблемы, связанные с контрпереносом (Berlin, 1987). Неотъемлемым условием формирования личности подростка является его принадлежность к определенной группе сверстников, что позволяет ему определять себя как человека отделившегося от других социальных и культурных объединений и противопоставившего себя этим объединениям (Meissner, 1987, р. 482). Подростки, тесно связанные с общественными и культурными процессами, зачастую ощущают отчужденность, и у них отмечается тенденция к отрицанию ценностей и авторитета, чтобы сохранить целостность собственной личности. Отчужденность рассматривается как базовое чувство одиночества и ощущение, что человек не принадлежит своему окружению или не является частью окружающего; данное состояние сопряжено с продолжающейся фрустрацией. Подобные ярко выраженные черты могут представлять дополнительный стресс для психотерапевта, либо занимающего авторитарную и нравоучительную позицию (если терапевт защищает ценности общества, к которому принадлежит), либо идентифицирующего себя с молодым человеком, жертвой общества. В последнем случае терапевт не в состоянии преодолеть собственное отчаяние и оказать помощь.

Часто подростки, имеющие нарушения, используют защиты, чтобы противостоять своей тревоге, вызванной физиологическими и психологическими изменениями. Самонаблюдение и открытость могут, как и ранее, представлять угрозу для подростков, если знания о самом себе усиливают конфликты в сфере сексуальности, потребностей в зависимости или любых аспектов индивидуации (McCarthy, 1989). Подростки прибегают к определенному типу интеллектуализации: они задают вопросы, и это может показаться терапевту очень навязчивым (Giovacchini, 1974). У них также отмечается тенденция к внезапному уединению, а иногда они демонстрируют неспособность с уважением относиться к правилам и «ритуалам» психотерапии, идущими вразрез с их борьбой за автономию и порывами к сепарации. Подобная организация психики может стать причиной возникновения у терапевта чувства вины, будто он оставил пациента одного или установил слишком много запретов. Тогда терапевт в результате все возрастающего разочарования и агрессии будет испытывать еще более сильные депрессивные чувства, препятствующие процессу терапии (Wlesse, Kroczek-Weinstock, 1989).

Можно говорить о том, что подростковый период вообще и патология, характерная для этой возрастной категории, в частности могут представлять благодатную почву для развития контрпереноса. Например, уход подростка от фиксаций на первичных объектах приводит его к нарциссической загруженности. Подросток замыкается в себе, становится эгоцентричным и интересуется только собой. Иногда нарцисси-ческий уход является результатом обеспокоенности столкновением с жизненными испытаниями (Meissner, 1987, р. 479). Подростки могут также фиксироваться на детских целях и адаптивных моделях, а патология характера будет препятствовать процессу их взросления (Zaslow, 1985). Регрессия к нарциссическим проблемам, нередко наблюдаемая у подростков, приводит к усилению нарциссических потребностей и, как следствие, к тому, что включается механизм проективной идентификации, необходимый для сохранности целостной самости, оказавшейся под угрозой. Создается сложная эмоциональная ситуация с сильными реакциями переноса, требующими эмпатии и гибкости со стороны психотерапевта, который должен обладать способностью к переживанию инсайта, позволяющего ему контролировать реакции контрпереноса.

Иными словами, ярко выраженный нарциссизм подростков и их быстро изменяющиеся чувства и установки создают для терапевта определенные трудности на эмоциональном уровне. Кроме того, сведение воедино компонентов разных этапов развития и широкое использование расщепления и защитной идентификации может привести к развитию сильных чувств контрпереноса. Подростки болезненно воспринимают реальность и легко регрессируют. В то же время у них отмечается склонность к действиям и отреагированию. Если прибавить к этому непризнание подростками границ и авторитетов, развитие сильных чувств переноса с агрессивными или сексуальными составляющими, то получится ситуация, в которой проверяется эмоциональный настрой терапевта, испытывающего сильные реакции контрпереноса.

Факторы контрпереноса, причиной которых являются родители и семья

Основная причина того, что родители часто чувствуют себя отстраненными, кроется в их чрезмерной идеализации терапевта, который, по их мнению, является образцовым родителем. Считая терапевта знающим и могущим все, родители наделяют его такими качествами, которыми они хотели бы обладать сами или которые хотели бы видеть у собственных родителей. Они склонны к тому, чтобы безгранично доверять авторитету терапевта или, напротив, подвергать его авторитет сомнению. Реакции терапевта могут быть неуместными, он может не заметить уязвленного самолюбия родителей и запутаться в чувствах контрпереноса (Kohrman et al., 1971). Кроме того, ребенок своей преданностью психотерапии бросает вызов защитной организации родителей. Успехи, которые делает ребенок, и то, что он становится более независимым, противопоставляются иллюзорным представлениям родителей о себе, когда обнаруживается, что они прибегают к примитивным защитам, т. е. проективной идентификации, идеализации и расщеплению (McCarthy, 1989).

Часто родители не очень расположены поддерживать психотерапию ребенка, и всякий раз, когда в отношениях между ребенком и терапевтом проявляются враждебные элементы переноса, подключают свое вспомогательное Эго (Marcus, 1980). Иногда родители могут опасаться раскрытия собственной неадекватности или семейной патологии. В таких семьях они склонны искажать здоровые тенденции ребенка и приписывать невротический характер нормальным потребностям, связанным с развитием своего отпрыска (McCarthy, 1989). Родители нередко сообщают ребенку или тем людям, которые о нем заботятся, что они больше не будут поддерживать лечение, они обрывают его, бессознательно видя в психотерапии и в прогрессивных изменениях у ребенка неприятие и отрицание семейной идеологии. В таких случаях пациент (ребенок или подросток) начинает испытывать тревогу, впадает в депрессию и временами проявляет враждебную настроенность. Он стремится к отреагированию своих конфликтов и достаточно часто отказывается посещать терапевтические сессии.

Контрперенос позволяет терапевту подобрать ключи к характеру интрапсихической реальности ребенка и его взаимоотношений в семье. Анализ контрпереноса может быть полезным средством, с помощью которого можно определить сопротивление детей и родителей, и то, какую роль играет семья в развитии у ребенка психопатологии, а также какое влияние оказывают дефекты развития ребенка на семью (McCarthy, 1989). Хайманн (Heimann, 1950) и Ракер (Racker, 1968) указывают на необходимость рассматривать все эмоциональные реакции, индуцируемые конкретным пациентом, перенос пациента и чувства, испытываемые терапевтом. В процессе терапии родители могут неосознанно вызвать у ребенка комплекс вины, одновременно с этим амбивалентно оценивая возможность его дальнейшего развития. Они боятся возможной потери ребенка, как части их Я или как замещающего родителя: взрослеющий ребенок полезен родителю с эмоциональными нарушениями, который использует ребенка, чтобы сократить свою собственную тревогу и сохранить свой психический баланс. Такие родители склонны противостоять усилиям терапевта, манипулируя и нарушая терапевтический контракт. В данном случае детский психотерапевт должен делать все возможное, чтобы не отвечать на такие ситуации гневом или угрозой утраты интереса.

Родители ребенка могут вести себя навязчиво, пытаясь манипулировать терапевтом, как своим ребенком, в ответ на ощущаемую ими угрозу того, что их недостатки и неудачи вскроются и они в силу своего нарциссизма не будут способны поддерживать собственный эмоциональный баланс.

Детскому психотерапевту приходится иметь дело с вышеописанными реакциями, а также с родительскими проекциями, тщательно разбирать собственные чувства контрпереноса, стараясь не допустить вторжения или вмешательства в терапевтическое пространство всех и вся. В некоторых случаях детский психотерапевт сталкивается с родителями, не проявляющими должной заботы о своих детях, не способными эмоционально реагировать на их потребности и обычно жестоко обращающимися с ними. Работать в данных условиях очень непросто, поскольку терапевту необходимо найти способ полюбить своих пациентов и не допустить развития сильных негативных чувств в отношении таких родителей. Подобная ситуация часто складывается в процессе психотерапевтической работы с диадой мать-ребенок (Gochman, 1992). При этом могут развиться сильные реакции контрпереноса, являющиеся следствием идентификации терапевта с ребенком, из-за чего терапевт начинает испытывать агрессию по отношению к родителям. Это может косвенно проявляться во время сессий с ребенком, который имеет свои причины для того, чтобы стимулировать расщепление плохой родитель/хороший родитель-терапевт.

Таким образом, родители выступают в роли третьей стороны в детской психотерапии и имеют прямое или косвенное влияние на процесс и его течение. Если родители чувствуют, что задето их самолюбие и их отвергают, что в процессе терапии выявляются их неадекватные чувства, что над ними нависла угроза «потерять» своего ребенка или сложившийся в семье статус-кво, то они интенсивно на это реагируют. Они могут идеализировать или недооценивать терапевта, отказываться поддерживать терапию, вмешиваться в терапевтический процесс или прерывать его, критиковать работу терапевта или неосознанно вызывать у ребенка комплекс вины. Все это создает благоприятную атмосферу для развития тяжелых реакций контрпереноса. Материнский перенос в отношении терапевта может проявляться особенно сильно и сопровождаться чувствами неадекватности, ревности или зависти. Родители, особенно невнимательные к своим детям или не удовлетворяющие потребности своих детей, подвергают испытанию чувства терапевта, и он может с легкостью принимать установки и решения под влиянием своего контрпереноса. С другой стороны, если он занимает позицию, позволяющую ему контролировать свой контрперенос в отношении родителей, он может использовать это как ценный инструмент, вскрывающий динамику семьи и возможное участие родителей в развитии детской психопатологии.

Факторы контрпереноса, обусловленные личностью терапевта

Работа Кормана и его сотрудников во многом проливает свет на проблемы контрпереноса, с которыми сталкиваются детские аналитики и психотерапевты (Kohrman et al, 1971). Авторы ссылаются на ряд признаков и целей детского анализа (Bernstein, 1957), на основании которых обсуждались проблемы контрпереноса. Среди вопросов, затрагивающихся в этой работе, можно выделить следующие: личностные особенности детского терапевта, который решает, какое лечение будет проводиться; высвобожденные фантазии терапевта и его реакция на либидинозные и агрессивные фантазии ребенка; запрет на сексуальный контрперенос в детском анализе; чрезмерная стимуляция детской потребности в зависимости. Рассматривался также вопрос о контрпереносе терапевта, который начинает развиваться непосредственно с первого контакта. Было выдвинуто предположение о том, что промедление в решении вопроса о прекращении лечения могло также быть следствием контрпереноса и, в частности, контрпереноса в форме зависти терапевтов-мужчин по отношению к матерям. Отмечалось и то, что функционирование детского терапевта как реального объекта в процессе лечения может вызвать определенные проблемы контрпереноса. Например, терапевту трудно осуществлять аналитическое наблюдение, когда он участвует в игре с ребенком дошкольного возраста.
Одним из факторов, который, очевидно, связан с появлением проблем контрпереноса, является мотивация психотерапевта в работе с детьми и подростками. Было выдвинуто предположение: некоторые специалисты становятся детскими терапевтами, чтобы доказать, что они лучше справляются с исполнением родительских ролей, нежели их собственные родители (Schowalter, 1985). В данном случае возникают чувства сильного контрпереноса, являющегося следствием вступления терапевта в контакт с теми аспектами его личности, которые игнорировали его родители, когда он сам был ребенком. Тогда терапевт развивает позитивный родительский контрперенос.

В других случаях терапевт, чьей мотивацией к работе с маленькими пациентами было формирование реакции против того, что лежит в основе враждебного отношения, может рационально объяснить проявление строгости в отношении своих пациентов. Или же он, желая доказать себе, что лучше справляется с ролью родителя, может стать чересчур либеральным и услужливым, считая, что устанавливать границы очень не просто (Hammer and Kaplan, 1967).

Рассматривая другие примеры, можно обнаружить, что корни этой мотивации лежат в неудовлетворенной потребности терапевта в зависимости. Сделав свой выбор в пользу работы с детьми и подростками, лишенными родительского внимания, терапевт отчасти удовлетворяет собственные потребности в зависимости. Однако в результате возникают реакции контрпереноса, усиливающие зависимость детей и подростков от терапии, которая не дает положительного эффекта.

Психотерапевт, решивший специализироваться на работе с подростками, может обладать чертами характера, свидетельствующими о потребности в определенном нарциссическом удовлетворении. Ни для кого из нас не секрет, что подростки способны провоцировать сильные чувства беспомощности, неполноценности, никчемности, а также вызывать нерешительность. И у терапевта, ожидающего на бессознательном уровне одобрения со стороны подростков, отношения к себе как к объекту восхищения и идентификации, легко может развиться негативный контрперенос или, напротив, он будет обвинять себя в том, что не является для них идеальной фигурой. Одной из основных особенностей терапевтов, выбравших работу с подростками, является стремление к всемогуществу, а потребность подростка в идеальном Эго и его направленность на личностные изыскания могут быть очень привлекательными факторами (Malmquist, 1978). Многие терапевты предпочитают не работать с пациентами в раннем подростковом возрасте, поскольку им приходится сталкиваться с самыми разными типами развития этих пациентов и резкими колебаниями в их эмоциональной сфере (Gartner, 1985).

Другим фактором, связанным иногда с развитием реакций контрпереноса, является образ «замещающего родителя», приписываемый детскими психотерапевтами самим себе или своим коллегам. Также принято считать, что детские психотерапевты, по определению, проявляют больше материнских чувств, они более благосклонны к ребенку и настроены на его волну: в них больше детскости. Считается, что они ближе к первичным процессам или им легче получить доступ к этим процессам (Kohrman et al., 1971). Отсюда следует: даже установки коллег, основанные на подобных убеждениях, могут играть определенную роль в развитии чувств контрпереноса у детских психотерапевтов.

Развитие контрпереноса в большей или меньшей степени имеет отношение к структуре личности и внутреннему миру детского психотерапевта (Waksman, 1986). Ваксман утверждает, что, работая детским психотерапевтом, она вынуждена компенсировать по меньшей мере два внутренних объекта, и поэтому развитие контрпереноса неизбежно. Один внутренний объект представляет детскую сторону самого терапевта, он не был в достаточной степени компенсирован в процессе самоанализа; другой или другие объекты представляют образы идеальных родителей из раннего детства терапевта, на которые совершаются фантазийные нападения.

Детскому психотерапевту приходится справляться с собственными сильными инфантильными желаниями, помимо тех, которые проецируются на него пациентами. Когда конфликты, проекции или реакции переноса ребенка затрагивают нереализованные в детстве желания терапевта, у него отмечается тенденция занимать оборонительную позицию и подавлять свои чувства. Терапевта начинают беспокоить формальности и установление границ, и он может стать чрезмерно требовательным и ригидным.

В своем обширном исследовании Бик ссылается на сложности контрпереноса, возникающего ввиду проекций пациента:

Довольно распространена форма реакций контрпереноса, когда детский терапевт идентифицирует себя не только со своим пациентом, но и с родителями пациента, реагируя на них так, как если бы они были его собственными родителями. Подобное можно наблюдать у терапевта, искусно поощряющего сопротивление подростка его родителям или какой-то иной авторитетной фигуре, или у терапевта, выступающего сторонником ребенка в конфликте с родителями, чтобы удовлетворить потребности своей самости. Действия такого рода сводят на нет все положительное, что может получить от терапии ребенок.

Психотерапевтам, работающим с детьми и подростками, хорошо известен «комплекс спасителя». Социальная и психологическая установка, когда детей с нарушениями рассматривают как жертв, способствует «высвобождению фантазии» терапевтов. Терапевты могут идентифицировать себя со своими пациентами, фантазируя о том, что могут позаботиться о детях лучше, чем их настоящие родители, и подарить им тепло и любовь, которых эти дети всегда были лишены. Также отмечалось, что некоторые детские и работающие с подростками психотерапевты ощущают себя более комфортно с маленькими и молодыми пациентами, потому что не способны превозмочь свои собственные ранние страхи столкновения с незнакомыми взрослыми (Gartner, 1985). Такие высвобожденные фантазии могут привести терапевта к идентификации с идеальной родительской фигурой, он начинает верить в собственное всемогущество и способность справляться с отчаянием и безысходностью, испытываемыми детьми и подростками, имеющими серьезные нарушения психики и лишенными родительского внимания, и отказывается признавать свои неудачи или поражения. С другой стороны, чрезмерная идентификация с ролью родителя может привести к разочарованию, раздражению, соперничеству и проекциям на ребенка и его родителей (Gartner, 1985). Терапевт, который идентифицировал себя с идеальным родителем, не может избежать напряжения в отношениях с реальными родителями пациента. Часто это приводит к появлению чувства вины и неуместному исключению родителей из терапевтического процесса. Такие терапевты могут иметь проблемы на стадии завершения лечения.

Байзер (Beiser, 1971) пришел к выводу, что у детских терапевтов в отличие от их коллег, работающих со взрослыми пациентами, отмечается тенденция идентифицировать себя именно с ролью матери. Некоторые могут вообразить, что они лучше исполняют роль матери. Терапевт начнет перестраховываться, стремясь не причинить вреда родителям ребенка, или станет с ними соревноваться (Schowalter, 1985). С другой стороны, сам ребенок, изначально продуцируя чувство доверия, веры и безопасности, часто подталкивает терапевта к принятию на себя родительской роли, что впоследствии может послужить причиной усиления зависимости и развития чувства неполноценности и непригодности (Zaslow, 1985). Иногда терапевты стремятся доказать себе, что они являются «суперродителями» или же что они могут занять такую позицию, согласно которой родители всегда неправы и несут полную ответственность за нарушения, имеющиеся у ребенка. Если терапевт отказывается встречаться с родителями или каким-либо образом вовлекать их в процесс терапии, а также проявляет нежелание замечать признаки переноса со стороны родителя противоположного пола, то это свидетельствует о наличии выраженного контрпереноса. Устойчивая амбивалентность родителей в отношении эмоциональных успехов ребенка при лечении может также способствовать развитию у терапевта контрпереноса (McCarthy, 1989).

Характер контрпереноса зачастую является результатом того, каким образом взаимодействует терапевт с ребенком в процессе лечения. Например, ребенка могут рассматривать как жертву, и тогда очень сильный акцент делается скорее на разъяснении установок и мотивов родителей, а не на чувствах и мотивах ребенка. Достаточно часто ребенок рассматривается как «невиновный», в таком случае терапевт, оценивая ребенка и его родителей, выступает в роли судьи. В результате вклад ребенка во взаимоотношения нередко игнорируется или недооценивается.

В прочих случаях недовольные, циничные или агрессивные родители могут недооценивать детского психотерапевта. Здесь контрперенос может подтолкнуть терапевта к отвержению семьи ребенка. Психотерапевт будет приводить доводы, что в данном случае лечение не поможет, испытывая некоторое облегчение и восстанавливая собственную самооценку (Garber, 1992).

К причинам сопротивления опознанию контрпереноса в работе с детьми и подростками можно отнести потребности в том, чтобы нравиться ребенку или потакать ему, содействовать изменениям и не испытывать сексуальных или агрессивных чувств, не испытывать тревоги, связанной с контрпереносом, а также потребность ощущать себя хорошим родителем.

Мы также знаем, что терапевт отрицает наличие контрпереноса, когда это может угрожать его нарциссизму. Скорее всего, когда самооценка терапевта основана на идентификации с идеализированными родительскими фигурами, самой последней из коих был собственный аналитик терапевта. Возникновение реакций контрпереноса может быть спровоцировано мощными регрессивными механизмами, запускающимися пробными идентификациями, ведь психотерапевту необходимо при этом Функционировать в соответствии со своим действующим и наблюдающим Эго (Marcus, 1980).

Некоторые терапевты могут адаптироваться к определенным формам поведения и особенностям психики своих пациентов, в то время как для других это представляет сложность. Дети, особенно агрессивные в процессе лечения или не реагирующие на терапию, легко вызывают у терапевта ощущение бессилия, он чувствует, что под сомнение ставится его профессиональная компетенция. Вместо того чтобы быть готовым признать ограниченные возможности пациента и свои собственные фрустрации, терапевт может отрицать подобные трудности, перекладывая на родителей всю вину за то, что у них такой неуправляемый ребенок. Таким образом, терапевт оправдывает ребенка, поддерживает собственный образ объективного, внимательного и компетентного клинициста и избегает необходимости признать наличие контрпереноса (Gabel and Bemporad, 1994).

В других случаях (опять же в связи с контрпереносом) терапевт может избегать установления границ, когда сталкивается с отреагированием, и даже оправдывать или неверно толковать сексуальное отреагирование, потому что на бессознательном уровне хочет навсегда его сохранить. Завидуя ребенку или соревнуясь с ним, терапевт иногда может начать придерживаться строгих правил или навязывать свою моралистическую и чрезмерно сдерживающую позицию, препятствуя эмоциональному росту пациента. Даже диагностические интервью могут принимать (и действительно принимают) как позитивное, так и негативное течение под влиянием эмоционального заряда терапевта, являющегося следствием контрпереноса. Например, если терапевт не в состоянии справиться со своими реакциями контрпереноса ввиду сильных чувств, вызванных открытыми и враждебными реакциями ребенка, то вся диагностическая работа ставится под сомнение и ее продолжение, по-видимому, будет невозможно. В лучшем случае ребенок может быть направлен к другому терапевту. То же самое, безусловно, происходит во время терапии, когда развиваются аналогичные реакции контрпереноса.

Нет сомнения в том, что терапевту следует осознавать свою уязвимость в контрпереносе и уметь разграничивать контрперенос и собственный перенос (Kohrman et al., 1971). Детский психотерапевт должен следить за тем, чтобы его контрперенос в отношении пациента и его родителей соответствовал ситуации и помогал в постановке диагноза, а не был его личным переносом в отношении ребенка и родителей (Wallace and Wallace, 1985). Если же такое происходит, то эмпатия терапевта может привести к чрезмерной идентификации с ребенком или родителями, и тогда не совсем понятно различие между ощущениями самости у пациента и терапевта. Вследствие этого возникают трудности с пониманием самого явления контрпереноса, а также реакций, имеющих отношение исключительно к невротическим конфликтам терапевта. Если терапевт не оказывает сопротивления, то вслед за процессом эмпатической идентификации, а следовательно, за реакциями на чувства, поведение и проекции пациента может развиваться контрперенос в отношении пациента (McCarthy, 1989).

В целом терапевтам бывает очень трудно смириться со страданием ребенка и с ощущением ребенка, что им пренебрегают. Очень нелегко бывает принять тот факт, что ребенок или подросток не счастлив, испытывает лишения; терапевт может относиться к этому терпимо, только если в состоянии справиться с собственной депрессией: в противном случае возникнет ситуация, когда детский психотерапевт не может допустить каких-либо проявлений сильной душевной боли. Здесь есть о чем поразмышлять. Например, вызывает интерес тот факт, что стресс, испытываемый терапевтом вследствие регрессивного напряжения и необходимости справляться с постоянными сексуальными и агрессивными провокациями детей, может быть причиной того, что с возрастом у многих терапевтов отмечается тенденция меньше работать с детьми и подростками (Schowalter, 1985). Если реакции терапевта идут вразрез с реакциями пациента, то контрперенос возникает ввиду неразрешенных конфликтов терапевта. Например, если бессознательно вызванные чувства в контрпереносе нельзя соотнести с данным этапом развития ребенка (как в случае с сексуальными реакциями контрпереноса, которые развиваются у терапевта в ответ на перенос, связанный с оральными фиксациями).

Ярко выраженный перенос может быть причиной возникновения у терапевта чувств, аналогичных чувствам родителей пациента; реакции терапевта могут воспроизводить для пациента то отношение, которое ему хотелось бы получать от родителей. Комплементарная позиция терапевта отражает ту атмосферу, в которой находился пациент и которую он воскресил в своей памяти посредством регрессии. Если терапевт в терапевтической ситуации совершает отреагирование на привносимый ребенком исходный опыт вместо того, чтобы испытывать чувства контрпереноса, то травма повторится. Такие сильные реакции контрпереноса описаны в литературе по детской психотерапии при лечении детей в психотическом и в пограничном состоянии (Palombo, 1985).

Наконец, Шувалтер (Schowalter, 1985) рассматривает явление контрпереноса и различные другие чувства, проявляющиеся в процессе терапии и возникающие в результате взаимодействия терапевта, пациента и родителей пациента. Он высказывает предположение, что чувства, имеющие отношение к привязанности, восхищению, идеализации или даже к латентному обольщению, обычно воспринимаются менее разрушительными, в меньшей степени вызывают тревогу, и поэтому существует вероятность, что они привлекут меньше внимания. Аналогичным образом часто остаются незамеченными соревновательные чувства по отношению к родителям или подросткам. Как правило, обращается внимание на такие проявления контрпереноса, как гнев, ненависть или страх, поскольку эти чувства, скорее всего, либо провоцируют возникновение у терапевта тревоги, либо приводят к внезапному прекращению терапии.

Таким образом, чувства контрпереноса у психотерапевта, работающего с детьми и подростками, возникают под влиянием «внутреннего ребенка» терапевта, отношений с родителями в его собственной семье, а также его детского опыта. Об этом свидетельствует практика в области детской и подростковой психотерапии, учитывающая также психопатологию пациента, установки родителей пациента и их участие в психотерапевтическом процессе. Мы должны учитывать факторы, имеющие отношение к окружению терапевта, равно как и мотивы, приводящие его к выбору этой профессии. Все вышеуказанное может влиять на слабые места терапевта, на реакции контрпереноса. Чувства контрпереноса способны оказывать положительное или отрицательное воздействие на каждом этапе терапии начиная с постановки диагноза и вплоть до завершения терапии.

Заключительные положения

Краткий обзор литературы показывает, что достаточно долгое время существовали разного рода преграды, препятствовавшие пониманию важности контрпереноса в психотерапии детей и подростков. Однако сегодня контрперенос занимает центральное место в проблематике психотерапии детей и подростков, помогает терапевту ориентироваться в клинической ситуации и эффективно проводить интервенции.

Контрперенос представляется естественной и неизбежной частью терапевтического процесса, а в случае психотерапии детей и подростков он повсеместно признается полезным инструментом, помогающим понять пациента. Он не только способствует лучшему пониманию, но и влияет на развитие процесса терапии.

Чувства контрпереноса можно дифференцировать в соответствии с причинами их возникновения:

Личность и внутренний мир терапевта вне всякого сомнения всегда вовлечены в процесс контрпереноса. Этот процесс представляет собой реакции (запускаемые определенными обстоятельствами, пациентами и их окружением), способные, возможно, возникать у любого психотерапевта.

Источник