Контузия таранной кости что это
Переломы таранной кости
Переломы таранной кости — это травмы одной из костей, образующих голеностопный сустав.
Эти переломы возникают вследствие высокоэнергетической травмы, например, в результате ДТП или падения с высоты.
Поскольку таранная кость принимает непосредственное участие в движениях голеностопного сустава, ее перелом неизбежно ведет к значительному ограничению подвижности и функции сустава. Кроме того, при переломах таранной кости могут возникать проблемы с их сращением, что становится причиной серьезных осложнений, в т.ч. хронического болевого синдрома. По этой причине многие переломы таранной кости подлежат хирургическому лечению.
Таранная кость образует нижний отдел голеностопного сустава (верхний его отдел образован большеберцовой и малоберцовой костями). Таранная кость располагается тотчас над пяточной костью, вместе с которой она образует подтаранный сустав, выполняющий весьма важную функцию при ходьбе, особенно по неровной поверхности.
Таранная кость — это основное связующее звено между голенью и стопой, обеспечивающее перераспределение нагрузки на уровне голеностопного сустава. Большая ее часть покрыта суставным хрящом — гладкой белой тканью, покрывающей все участвующие в образовании суставов поверхности костей. Суставной хрящ обеспечивает беспрепятственное скольжение суставных поверхностей друг относительно друга.
Таранная кость располагается между нижними концами костей голени и пяточной костью
Любая часть таранной кости может подвергаться повреждению. Наиболее часто перелом таранной кости локализуется в средней ее части, называемой «шейкой». Шейка таранной кости разделяет «тело» таранной кости, расположенное под большеберцовой костью, и «головку», расположенную ниже и ближе к середине стопы.
Еще одной частой локализацией переломов таранной кости является ее наружная часть, несколько выстоящая за пределы голеностопного сустава — «латеральный отросток». Переломы латерального отростка обычно возникают при форсированном смещении голеностопного сустава в сторону и часто наблюдаются у сноубордистов.
Переломы нередко классифицируют в соответствии с выраженностью смещения, т.е. в зависимости от того, насколько костные фрагменты сместились относительно своего нормального положения.
Переломы с минимальным смещением или стабильные переломы. При таких переломах смещения практически не бывает. Костные фрагменты сохраняют свое нормальное положение. Смещения при этих переломах не наступает и в процессе лечения, поэтому операция обычно не требуется.
Переломы со смещением. Под этим термином понимаются переломы, при которых костные фрагменты смещаются относительно своего нормального положения. Степень смещения зависит от величины силы, вызвавшей перелом. Переломы со значительным смещением чаще всего являются нестабильными. Нестабильные переломы таранной кости со смещением фрагментов обычно требуют хирургического лечения, целью которого является восстановлением анатомии кости и создание условий для восстановления функции стопы и голеностопного сустава.
Открытые переломы. Это переломы, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов. Открытые переломы нередко сопровождаются более значительными повреждениями окружающих мышц, сухожилий и связок. Кроме того, при открытых переломах возникает сообщение внутренних сред организма с внешней средой и такие переломы характеризуются высоким риском развития осложнений, в т.ч. инфекционных, и заживают дольше обычного.
Переломы таранной кости часто локализуются в средней ее части — в области «шейки». На данном рисунке схематично представлен перелом шейки таранной кости со смещением.
Большинство переломов таранной кости являются результатом высокоэнергетической травмы, например, вследствие ДТП или падения с высоты. Спортивные травмы, особенно при катании на сноуборде, являются еще одной, однако менее распространенной причиной повреждений таранной кости.
Пациенты с переломами таранной кости обычно предъявляют жалобы на:
Большинство пациентов с переломами таранной кости в связи с тяжестью полученных повреждений доставляются в отделения неотложной помощи или травматологические центры.
Физикальное обследование
Выслушав ваши жалобы и выяснив анамнез травмы и другие важные детали, касающиеся состояния вашего здоровья, врач приступит к тщательному клиническому обследованию:
Дополнительные методы исследования
Информация, полученная в ходе дополнительных методов исследования, помогает доктору решить, показана вам операция или нет, и используется непосредственно для планирования предстоящей операции.
Рентгенограмма при переломе шейки таранной кости.
Основным мероприятием первой помощи при переломах таранной кости, как и при любых других травмах голеностопного сустава, является иммобилизация голеностопного сустава жесткой шиной с мягким подкладом, наложенной вдоль подошвенной поверхности стопы и задней поверхности голени до коленного сустава. Придание стопе возвышенного (выше уровня сердца) положения позволит минимизировать отек и болевые ощущения. Специфика дальнейшего лечения зависит от тяжести и характера перелома, поэтому пострадавший должен быть немедленно доставлен в лечебное учреждение.
Консервативное лечение
Консервативное лечение может быть показано только при стабильных переломах, не сопровождающихся смещением фрагментов. При переломах таранной кости ввиду, как правило, высокоэнергетического характера травмы такое бывает редко.
Иммобилизация. Иммобилизация позволит удержать нормальное положение костных фрагментов до тех пор, пока не наступит их сращение. Иммобилизация при переломах таранной кости продолжается от 6 до 8 недель. В течение этого периода вам будет необходимо ограничить или исключить нагрузку на стопу. Делается это с тем, чтобы создать условия для сращения костей без риска того, что в процессе лечения наступит их вторичное смещение.
Реабилитация. По прекращении иммобилизации доктор предложит вам программу реабилитации, которая поможет вам восстановить объем движений и силу стопы и голеностопного сустава.
Хирургическое лечение
При наличии смещения фрагментов добиться наиболее оптимальных результатов и предотвратить риски развития осложнений в будущем позволяет только внутренняя их стабилизация.
Открытая репозиция и внутренняя фиксация. В ходе этой операции костные фрагменты сначала возвращаются в свое нормальное анатомическое положение, а затем фиксируются специальными винтами или металлическими пластинками и винтами.
(Слева) На рентгенограмме представлен перелом таранной кости. (Справа) Костные фрагменты были фиксированы винтами.
Костная ткань обладает весьма значительным регенеративным потенциалом. Однако, чем тяжелее повреждение, тем дольше может продолжаться период заживления. После операции в зависимости от характера повреждения и предполагаемых регенеративных возможностей ваши стопа и голеностопный сустав будут обездвижены на протяжении 2-8 недель. В процессе лечения ваш лечащий врач скорее всего несколько раз назначит вам контрольную рентгенографию с тем, чтобы убедиться, что процесс заживления протекает как должно.
Обезболивание
После операции вы будете испытывать в той или иной мере выраженные болевые ощущения. Это неотъемлемая часть процесса заживления. Врач и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и тем самым ускорить процесс вашего восстановления.
Раннее начало движений
Многие специалисты рекомендует начинать движения в стопе и голеностопном суставе как можно раньше и руководствоваться при этом испытываемыми вами болевыми ощущениями. Пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство, движения обычно рекомендуют начинать после заживления раны. При консервативном лечении восстановление движений в стопе и голеностопном суставе обычно начинаются по прекращении иммобилизации.
Физиотерапия
Занятия лечебной физкультурой направлены на восстановление движений в стопе и голеностопном суставе и укрепление окружающих мышц.
Нагрузка
Первое время, когда вам будет разрешена нагрузка, вам может понадобиться трость или специальный ботинок. Скорее всего вы не сможете полноценно опираться на стопу еще в течение 2-3 месяцев. При слишком раннем начале нагрузки может наступить вторичное смещение фрагментов, поэтому настоятельно советуем вам следовать рекомендациям вашего лечащего врача. По мере заживления перелома и купирования болевых ощущений вы сможете в большей степени нагружать травмированную стопу.
Аваскулярный некроз (АВН)
При нестабильных переломах в момент травмы может произойти нарушение кровоснабжения таранной кости. Иногда в последующем кровообращение быстро восстанавливается и начинаются нормальные процессы сращения перелома, однако в других случаях костные клетки в отсутствие кровоснабжения начинают гибнуть, что ведет к постепенному и весьма сложно поддающемуся лечению коллапсу кости. Такое состояние носит название аваскулярного некроза (АВН) или остеонекроза с коллапсом кости.
По мере утраты костной массы начинается страдать и покрывающий кость суставной хрящ. В этих условиях суставная поверхность перестает быть ровной и гладкой, что ведет к развитию болевого синдрома, дегенеративным изменениям, ограничению движений и нарушению функции. Чем тяжелей перелом таранной кости, тем выше вероятность развития АВН. Даже при адекватном лечении, в т.ч. хирургическом, риска АВН избежать невозможно.
Посттравматический остеоартроз
Посттравматический остеоартроз — это вариант дегенеративного поражения сустава, развивающийся вследствие травмы этого сустава. Даже при нормальном сращении костей хрящ, покрывающий суставные поверхности костей, в полной мере не восстанавливается, что со временем приводит к развитию болевого синдрома и ограничению движений в суставе. Большинство переломов таранной кости приводят к развитию в той или иной мере выраженного остеоартроза голеностопного сустава. В наиболее тяжелых случаях, ограничивающих активность пациентов, может быть показано оперативное лечение, заключающееся в замыкании голеностопного сустава или его эндопротезировании.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Контузия таранной кости что это
Строение
Рис. 1. Пронация и супинация стопы, подтаранный сустав, вид снаружи
Рис. 2. Подтаранный сустав, суставные фасетки таранной и пяточной костей
(Krähenbühl N, Horn Lang T., Hintermann B., Knupp M. The subtalar joint. 2017, EFFORT, Open Reviews 2(7):309-316).
Рис. 3. Рентгенограмма подтаранного сустава
Врожденная патология и травма
В подтаранном суставе существует ряд патологических состояний, которые оказывают влияние на его функцию.
• Дисплазия подтаранного сустава. Наиболее частым диспластическим дефектом подтаранного сустава является уплощение суставных фасеток, нарушение расположения и уменьшение их числа. Обычно при дисплазии происходит деформация задней фасетки, что вызывает нарушение стабильности сустава. Деформации способствует эксцентричная нагрузка на стопу. Нестабильности подтаранного сустава способствует дисплазия сустава, диспластический двухфасеточный сустав, который обладает малой устойчивостью.
Нестабильность переднего отдела сустава, который механически более устойчив, чем задний, встречаются реже. При дисплазии из нескольких суставных поверхностей образуется одна большая фасетка. Единая фасетка нарушает стабильность сустава сильнее, если в нем, вместо двух-трех фасеток, имеется одна цельная. Дисплазия фасеток нарушает конгруентность подтаранного сустава, вызывает появление новой степени свободы движения в сочленении и облегчает одновременное смещение в голеностопном и подтаранном суставах. Смещение выражено больше во фронтальной плоскости и меньше в сагиттальной плоскости. Нестабильность не может быть компенсирована работой мышц, которые не в состоянии удержать таранную кость от патологической подвижности.
• Нестабильность подтаранного сустава развивается в результате травмы переломо-вывиха, вывиха или острого растяжения связок, хронической перегрузке стопы, перерастяжения связок у пациента с гипермобильностью суставов. К потере стабильности подтаранного сустава ведет повреждение латеральных связок, шейной связки, межкостной таранно-пяточной связки. Вывих подтаранного сустава бывает чаще медиальный и, реже, латеральный. При вывихе в таранно-ладьевидном суставе, или в таранно-пяточном суставе стопа принимает положение сгибания и супинации. Латеральный вывих происходит, в основном, при высокоэнергетической травме. Для наступления медиального вывиха достаточно повреждающей силы с обычным уровнем энергии. При этом стопа принимает положение пронации и теряет опороспособность. Нестабильность сустава чаще всего возникает при разрыве передней таранно-малоберцовой связки. При нестабильности появляется патологическая подвижность суставных концов во время сгибания и супинации стопы. У больного с повреждением межкостной таранно-пяточной и шейной связок происходит увеличение подвижности в подтаранном суставе во всех направлениях. Амплитуда разгибания стопы возрастает наполовину. У больного с сочетанием повреждения межкостной пяточно-таранной связки с пяточно-малоберцовой связкой увеличивается суставная щель и амплитуда смещения костей возрастает на 1/3. При повреждении межкостной таранно-пяточной, пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовой связки таранная кость смещается наружу. При повреждении связок подтаранного сустава и медиальных связок голеностопа развивается нестабильность стопы. У пациента появляются боли в стопе, нарушается устойчивость сустава. На ранних стадиях нестабильности защитное напряжение мышц позволяет компенсировать нестабильность сустава на далеко зашедших стадиях заболевания доминирует патологическая подвижность тарана. Пациент жалуется, что во время ходьбы стопа неустойчива и при постановке стопы на опору возникает неуверенность. При нестабильности подтаранного сустава диагностируют синдром тарзального канала, причиной которого является повреждение одной или нескольких связок. Разрыв или растяжение связок происходит при подворачивании стопы во внутрь. При осмотре у больного определяется гематома, а также неустойчивость стопы в заднем отделе во время нагрузки на ногу. При синдроме тарзального канала пациент жалуется на боль в середине стопы, которая иррадиирует в заднем направлении. При застарелых, нелеченных повреждениях подтаранного сустава развивается артрозо-артрит. Дегенерация сустава осложняет переломы и вывихи таранной кости. На костях разрастаются остеофиты, происходит ограничение движений не только в подтаранном, но и в голеностопном суставах. Боль становится тупой и носит постоянный характер. Пациент становится метеозависимым. Перед пациентом с артрозом встают проблемы с обувью.
 |  |
| Рис. 4. Артроз подтаранного сустава после перелома таранной кости | Рис. 5. Артрозо-артрит подтаранного сустава |
Рис. 6. Стельки Персей с пронатором в переднем отделе стопы и выкладкой продольного свода
Рис. 7. Стельки Персей с дозированным подъемом в заднем отделе
• Артродез делают в далеко зашедших случаях недостаточности подтаранного сустава. Показанием к подтаранному артродезу является нестабильное плоскостопие, постоянный болевой синдром, отсутствие опороспособности нижней конечности. При операции очищают полость тарзального синуса от мягких тканей, делают релиз связок, удаляют хрящевое покрытие таранной и пяточной костей, пространство между костями заполняют костным аллотрансплантатом. Пятку устанавливают во фронтальной плоскости по оси голени, через пяточную и таранную кости проводят винты, которые осуществляют компрессию сустава и препятствуют ротации пятки. Гипсовая иммобилизация продолжается в течение 3 месяцев, на протяжении которых больной пользуется костылями.
 |  |
| Рис. 8. Артродез подтаранного сустава с перекрестным положением фиксирующих винтов | Рис. 9. Артродез подтаранного сустава с параллельным положением фиксирующих винтов |
После операции больному рекомендуют ношение ортопедической обуви. Для удержания стопы в правильном положении, для того, чтобы избежать травм стопы делают обувь, в которой предусмотрены особенности функции стопы, вызванные как заболеванием, так и оперативным вмешательством. Для удержания заднего отдела стопы необходима конструкция с высоким задником и берцами. При тенденции к вальгусной деформации делают внутренний берец, при варусной деформации берец устанавливают снаружи стопы. Своим верхним краем берец достигает вершины лодыжки. У взрослого мужчины высота ладьевидной кости над поверхностью опоры колеблется в пределах 4 – 4, 5 см, высота внутренней лодыжки достигает 5,5 – 6 см. Резекция части подтаранного сустава вызывает укорочение конечности, которое, обычно не превышает 1-1,5 см. Такое укорочение компенсируется на ортезе. При выраженной нестабильности пациенту изготавливают тутор, который помещают внутрь обуви для того, чтобы удержать как голень, так и стопу. Повседневную обувь делают такой конструкции, чтобы она могла удержать задний отдел стопы в правильном положении с помощью берцев и задника.
Рис. 10. Стельки Персей с берцем при деформации стопы
Рис. 11. Тутор на голеностопный сустав и стопу.
Рис. 12. Обувь Персей с усиленным задником и внутризаготовочной поддержкой
Литература:
Krähenbühl N., Horn Lang T., Hintermann B., Knupp M. The subtalar joint. 2017, EFFORT, Open Reviews 2(7):309-316
Мицкевич В.А. травматолог-ортопед, докт. мед. наук
Лечение переломов таранной кости
Лечение переломов таранной кости
Что такое сустав? Это две идеально соответствующие друг другу абсолютно гладкие хрящевые поверхности, которые трутся между собой в момент движения. Если происходит перелом без смещения, то суставная поверхность остается ровной и гладкой, но если при переломе отломки смещаются, то может образоваться «ступенька» по суставной поверхности, являющаяся препятствием движению, что, неминуемо, вызовет боль, а в последующем необратимые изменения в суставе (артроз), влекущие за собой боль еще большую.
Таранная кость имеет богатое кровоснабжение, но оно может легко нарушиться как из-за самой травмы, так и вследствие неправильного или несвоевременного лечения. Нарушение кровоснабжения приводит к, так называемому, аваскулярному некрозу, в результате чего кость полностью или частично рассасывается. Итогом является полная неопороспособность конечности, так как каждый шаг вызывает сильную боль.
Как свести к минимуму риск развития аваскулярного некроза? Если питающие таранную кость сосуды повреждены в момент травмы, точная анатомическая репозиция и остеосинтез, то есть фиксация отломков винтами, позволяют создать условия для реваскуляризации (восстановления кровоснабжения). Но даже если целостность сосудов в момент травмы не нарушена, питание кости может пострадать из-за их сдавления смещенными отломками или посттравматическим отеком. В данном случае, также необходима скорейшая репозиция, чтобы устранить факторы, сдавливающие сосуды.
Тактика лечения зависит от типа перелома. Выделяют переломы шейки, тела таранной кости, краевые, а также оскольчатые переломы. Кроме того, переломы таранной кости могут быть со смещением и без смещения отломков. Переломы без смещения, как правило, лечатся консервативно. При наличии смещения, встает вопрос о репозиции и, возможно, остеосинтезе.
Перелом шейки таранной кости со смещением (компьютерная томография, трехмерная реконструкция)
В силу того, что таранная кость со всех сторон прикрыта другими костными структурами, такими, как наружная и внутренняя лодыжки, пяточная, ладьевидная кость, прочие кости стопы, не всегда удается с достаточной достоверностью проследить характер перелома на стандартных рентгенограммах. И даже специальные рентгенологические укладки, порой не открывают полной картины повреждения. «Заглянуть внутрь» стопы позволяет компьютерная томография (рис. 2). Данное исследование дает возможность точно проследить линию перелома, оценить масштабы смещения, понять, нужна ли операция и, в случае необходимости, спланировать ее объем.
Контузия таранной кости что это
Повреждение голеностопного сустава
Повреждение голеностопного сустава
Строение сустава
Голеностопный сустав образован тремя костями. Это большеберцовая, малоберцовая и таранная кости, соединенные между собой капсулой и связками. Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости образует плафон, который сочленяется с блоком таранной кости, который, в свою очередь, с двух сторон охвачен берцовыми костями. Наружная лодыжка малоберцовой кости длиннее внутренней и сильнее выступает в дистальном направлении, чем внутренняя. В горизонтальной плоскости наружный мыщелок расположен более дорзально, чем внутренний, ось голеностопного сустава расположена под углом к фронтальной плоскости. Блок таранной кости спереди он на ¼ шире, чем сзади и суживается в направлении спереди назад. Берцовые кости соединены между собой и с костями стопы с помощью межберцового синдесмоза, связок и капсулы голеностопного сустава. Капсула прочнее по латеральной и медиальной поверхности сустава за счет связок и менее прочная по передней и задней поверхности. Все связки сустава удерживают костные суставные концы, передают движения от одного сегмента конечности к другому, центрируют таранную кость в вилке берцовых костей, поддерживают стабильность сочленения, амортизируют нагрузку на сустав.
• Передняя таранно-малоберцовая связка (ПТМС) начинается на малоберцовой кости и соединяется с таранной костью над подтаранным суставом. По своим механическим свойствам ПТМС является самой слабой из латеральных связок. Она удерживает таранную кость в передне-заднем направлении от переднего смещения и внутреннего поворота.
• Пяточно-малоберцовая связка (ПМС) идет от наружной лодыжки до латеральной поверхности пяточной кости. Связка перекрывает голеностопный и подтаранный суставы. ПМС прочнее, чем ПТМС в 2 раза. Связка ограничивает инверсию и удерживает таранную кость в положении разгибания. В нейтральном положении ПМС и ПТМС не натянуты, они натягиваются реципрокно и удерживают таранную кость в вилке голеностопного сустава, а также препятствуют смещению тарана кзади.
• Задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС) соединяет мыщелок малоберцовой кости с таранной костью. Это самая прочная из латеральных связок, которая натягивается при разгибании стопы, ограничивает наружную ротацию тарана и препятствует его смещению назад.
● Дельтовидная или медиальная связка (ДС) расположена по внутренней поверхности голеностопного сустава. Связка включает в свой состав поверхностную и глубокую порции. Поверхностная порция имеет в своем составе 3 связки: большеберцово-ладьевидную, большеберцово-пяточную и заднюю большеберцово-таранную связки. Глубокая порция дельтовидной связки имеет в своем составе переднюю и заднюю большеберцово-таранные связки. Это самая прочная из всех связок голеностопного сустава. Максимальное натяжение связка испытывает при отведении стопы. Она ограничивает наружную ротацию таранной кости во время сгибания, обеспечивает основное сопротивление латеральному смещению таранной кости, лимитирует отведение стопы и препятствует вальгусу заднего отдела стопы. Поверхностная порция связки является ограничителем эверсии заднего отдела стопы. Большеберцово-ладьевидная связка сопротивляется смещению головки таранной кости во внутрь.
 | |
| Рис. 1. Латеральные связки голеностопного сустава: передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка и задняя таранно-малоберцовая связка. Связки в составе межберцового синдесмоза: передняя и задняя нижние тибио-фибулярные связки | Рис. 2. Дельтовидная связка по медиальной поверхности голеностопа: передняя и задняя глубокие связки, прыжковая связка |
Голеностопный сустав имеет степени свободы движения в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. В голеностопном суставе есть несколько осей ротации, вокруг которых совершается движение таранной кости в вилке голеностопного сустава. Во фронтальной плоскости имеется ось, вокруг которой происходит сгибание и разгибание. В горизонтальной плоскости наружная лодыжка малоберцовой кости расположена более дорзально, чем внутренняя, в связи с чем ось сустава повернута назад и наружу. Амплитуда разгибания-сгибания в голеностопном суставе составляет 60° и состоит из 30° разгибания и 30° сгибания. Для нормальной ходьбы достаточно разгибания 10° и сгибания 20°. В голеностопном суставе осуществляется 4/5 амплитуды сгибания-разгибания дистального отдела нижней конечности, остальная 1/5 амплитуды происходит в суставе Шопара. Вертикальная ось голеностопного сустава проходит по центру большеберцовой кости. Вокруг вертикальной оси в горизонтальной плоскости происходят ротационные движения с амплитудой до 19°. В голеностопном суставе разгибание стопы происходит совместно с ее отведением, а сгибание вместе с приведением. Подвижность в суставе уменьшается с возрастом и зависит от пола. Во взрослом состоянии амплитуда разгибания у женщин на 8° меньше, а амплитуда сгибания на 8° больше, чем у мужчин. От движения и устойчивости в голеностопном суставе зависит устойчивость всей кинематической цепи ОДС и равновесие тела. Нижнее межберцовое сочленение и голеностопный сустав испытывают действие одних и тех же мышц и используют одни и те же пассивные стабилизаторы, которые взаимодействуют между собой, обеспечивая конгруентность сочленений, стабилизируя таран и весь задний отдел стопы.
Повреждение связок
Повреждение связок голеностопа представляет собой растяжение без разрыва, частичный разрыв и полный разрыв связок. Растяжение связок голеностопа является самым частым травматическим дефектом ОДС. Повреждению голеностопного сустава способствуют женский пол, детский и подростковый возраст, дисплазия в виде гипермобильности суставов, вальгус и варус заднего отдела стопы, при которых имеется повышенная растяжимость связок. К возникновению дефекта способствуют увеличение веса тела и большая нагрузка на конечность, и такие движения, как супинация стопы в сочетании с приведением, супинация вместе с форсированной наружной ротацией, пронация стопы, а также наружная ротация голени.
Рис. 3. Супинация правой стопы во время её подворачивания
(Al-Mohrej O. A., Al-Kenani Nader S. Acute ankle sprain: conservative or surgical approach? EFORT Open Rev. 2016 Feb; 1(2): 34–44.)
Вывих и переломо-вывих являются самыми тяжелыми повреждениями голеностопного сустава. При вывихе в голеностопном суставе таранная кость смещается в нескольких направлениях: вперед, назад, медиально, латеральное и вверх. Почти у половины больных встречается задний или задне-медиальный вывих. При смещении таранной кости происходит разрыв латеральных или медиальных коллатеральных связок, в результате чего начинает преобладать тракция трехглавой мышцы, что вызывает смещение стопы назад. Связки межберцового и голеностопного сочленений по сравнению с берцовыми костями оказывают большее сопротивление травмирующей силе, чем лодыжки, которые подвергаются перелому. Чем больше объем травматического дефекта, тем меньше стабильностью сустава. Перелом костей ниже синдесмоза происходит вследствие супинации и приведения стопы. При этом происходит разрыв латеральных связок или отрыв латерального мыщелка, либо косой перелом медиального мыщелка. Перелом костей через синдесмоз, разрыв синдесмоза частичный или полный происходят вследствие супинация и наружной ротации стопы, что сопровождается разрывом переднего синдесмоза, косым переломом наружной лодыжки, разрывом заднего синдесмоза, переломом заднего края большеберцового плафона, отрывом медиального мыщелка, разрывом медиальных связок. Перелом над синдесмозом, полный разрыв синдесмоза происходит при пронация и наружной ротации стопы и вызывает разрыв связок или отрыв медиального мыщелка, перелом малоберцовой кости выше синдесмоза, разрыв заднего синдесмоза или отрыв заднего края плафона. В результате повреждения связок сустава развивается острая нестабильность, которая подразделяется на медиальную и латеральную. Частота повреждения медиальных связок колеблется в пределах от 5% до 15%, поэтому медиальная нестабильность встречается реже, чем латеральная. К разрыву медиальных связок приводят такие движения, как пронация, эверсия, наружная ротация или форсированное разгибание стопы. При дефекте дельтовидной связки вначале разрывается менее прочная, её поверхностная часть, а затем более прочная, глубокая часть связки. Разрыв медиальных связок приводит к изменению положения заднего отдела стопы, смещению таранной кости во внутрь. При полном разрыве дельтовидной связки таранная кость принимает вальгусное положение. Латеральная нестабильность встречается чаще, чем медиальная. Её частота составляет 85-95%. Латеральная нестабильность развивается в результате инверсии стопы и повреждения связок по наружной поверхности голеностопного сустава.
У спортсменов растяжение латеральных связок является наиболее частой травмой. При занятиях легкой атлетикой повреждение латеральных связок встречается у каждого четвертого спортсмена. Недостаточность латеральных связок сильно нарушает функцию стопы. Острая латеральная нестабильность развивается в результате повреждения связки по наружной поверхности сустава, чаще передней таранно-малоберцовой при форсированном сгибании в сочетании с внутренней ротацией. При разрыве пяточно-малоберцовой связки происходит увеличение угла наклона таранной кости в вилке голеностопного сустава во фронтальной плоскости и смещение таранной кости в латеральном направлении. Образуется передний подвывих таранной кости. Во время сгибания стопы таранная кость наклоняется на 5-7°. Разрыв пяточно-малоберцовой связки в 59% случаев инверсионной травмы сочетается с разрывом передней таранно-малоберцовой связки. При сочетании разрыва пяточно-малоберцовой связки и передней таранно-малоберцовой связки наблюдается смещение стопы во время ее разгибания и приведение стопы во время сгибания. Повреждение задней таранно-малоберцовой связки встречается при форсированном разгибании стопы и является редкой травмой. Повреждение всех латеральных связок вызывает латеральную нестабильность и недостаточность сустава с новыми степенями свободы движения вперед и наружу, развитие варусной деформации голеностопного сустава. После повреждения связок стабильность сустава зависит от объема повреждения связок.
 |  |
| Рис. 4. Полный разрыв связок по латеральной и медиальной поверхности голеностопа: передней таранно-малоберцовой связки, пяточно-малоберцовой связки и глубокой дельтовидной связки на МРТ | Рис. 5. Полный разрыв передней таранно-малоберцовой связки в месте прикрепления к малоберцовой кости, переднее смещение таранной кости на УЗИ |
Хроническая нестабильность голеностопного сустава развивается в результате неоднократных травм сустава с растяжением связок. Если после травмы заживление связок неполное, то возникает повышенная растяжимость связок и увеличивается риск повторной травмы. При хронической нестабильности во время стояния нарушена способность удержать стопу в правильном положении, во время ходьбы происходит подворачивание стопы. Хроническое растяжение и разрыв медиальных связок встречается относительно редко. Хроническое растяжение выражено меньше, чем латеральное. Медиальная нестабильность развивается после разрыва таранно-большеберцовой связки, которая отличается плохой способностью к регенерации. Повторная травма голеностопа с эверсионной нагрузкой вызывает растяжение и нарушение целостности связки. Хроническая травма делает связку тоньше и слабее, что приводит к смещению таранной кости, которая принимает вальгусное положение, а вся стопа устанавливается в положение пронации. Со временем у больного развивается посттравматическая плоско-вальгусная деформация стопы. Хроническая медиальная нестабильность может сопровождаться латеральной нестабильностью. Повреждение дельтовидной связки голеностопа может сочетаться с повреждением межберцового синдесмоза. Дефект синдесмоза приводит к нестабильности голеностопного сустава и ослаблению фиксации тарана в вилке голеностопного сустава. Расширение вилки голеностопного сустава при отсутствии лечения сохраняется в течение долгого времени. Хроническое повреждение латеральных связок происходит при инверсионной травме, когда возникает растяжение в результате супинации стопы. При хронической латеральной нестабильности имеется два варианта смещения: во внутрь и вперед-назад. Подвижность таранной кости повышена двух плоскостях. Главным проявлением нестабильности голеностопа является варусное отклонение таранной кости и её подворачивание во фронтальной плоскости. Для хронической латеральной нестабильности характерна большая растяжимость связок и большая амплитуда смещения и таранной кости. Наклон тарана во фронтальной плоскости способствует тому, что кость дополнительно наклоняется вперед. Хроническая латеральная нестабильность сопровождается теносиновитом малоберцовой мышцы, передне-латеральным импинджментом, разрывом малоберцового ретинакулума, синовитом голеностопного сустава, уменьшением активности передней большеберцовой мышцы, ослаблением малоберцовой мышцы, потерей контроля над ходьбой в период опоры и переноса.
Лечение
При остром повреждении связок голеностопного сустава применяют иммобилизацию шиной, ортезом, холодовые аппликации, дают возвышенное положение конечности, дают костыли для поддержки в ходьбе. При повреждении медиальных связок накладывают гипсовую повязку сроком на 6 недель, которую затем заменяют на ортез. При повреждении латеральных связок голеностопный сустав иммобилизируют с помощью лонгеты, или ортеза в течение от 3 до 6 недель для ограничения супинации стопы.
Рис. 6. Тутор Персей на голеностопный сустав стандартный
Спортсменам с острым растяжением связок сразу после травмы накладывают гипсовую иммобилизацию на голень и стопу и проводят курс реабилитации в течение 6 недель.
Реабилитация включает в себя ношение лонгеты, ходьба с помощью костылей, брейс на голеностопный сустав, иммобилизация лонгетой в ночное время, упражнения для голеностопного сустава со сгибанием и разгибанием стопы, к которым затем прибавляют
инверсию-эверсию, упражнения на балансировочной платформе, упражнения для укрепления большеберцовой и малоберцовой мышц с эспандером. Если пациент способен ходить, подпрыгивать, подниматься и опускаться по ступеням без боли, то спустя 6 недель разрешают занятия спортом. Вывих голеностопного сустава вправляют путем закрытой репозиции, смещение лодыжек устраняют прямым давлением. При расхождении межберцового синдесмоза вилку голеностопного сустава сдавливают с двух сторон. После репозиции накладывают иммобилизацию гипсовым сапожком сроком на 6 недель. При хронической нестабильности голеностопного сустава показаниями для консервативного лечения являются патологическая подвижность в суставах, слабость мышц голени, недостаточность нервно-мышечного контроля и проприоцепции, неустойчивость стопы в ходьбе. Больному назначают иммобилизацию, делают упражнения ЛФК, направленные на укрепление мышц голени, упражнения для растяжения ахиллова сухожилия. Выполняют курс упражнений, направленный на улучшение сенсорики, упражнения для нейро-мышечного перепрограммирования, с целью повышения активности мышц, тренируют удержание равновесия на балансировочной платформе для уменьшения подворачивания в суставе. Проводят курс электростимуляции мышц голени. Применение обувных ортезов зависит от вида деформации. При повреждении латеральных связок и тенденции к варусной установке стопы изготавливают индивидуальную стельку с пронатором под латеральный край стопы с углом до 6°, который позволяет ограничить супинацию стопы и уменьшить натяжение латеральных связок. При дефекте медиальных связок стопы, которая ведет к пронационной установке стопы, делают стельку с супинатором и жестким внутренним берцем из гранитоля. У взрослого высота берца может достигать 15 см. При разболтанности в голеностопном суставе, слабости мышц, варусной или вальгусной деформации изготавливают жесткий тутор, который полностью захватывает стопу и нижнюю треть голени.
Рис. 7. Стелька Персей П 7 с пронатором по всей длине для уменьшения супинации стопы
Рис. 8. Стельки Персей П2, П5, П 11, П18 с супинатором и внутренним берцем при слабости дельтовидной связки для уменьшения пронации стопы
Рис. 9. Тутор Персей на голеностопный сустав П 14, П 19
Показаниями к оперативному лечению являются полный разрыв связок с расхождением вилки голеностопного сустава, полный разрыв медиальной связки, разрыв передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок у молодых людей с высокими функциональными запросами, как спортсмены, танцоры, артисты балета и цирка, нестабильность с боковым наклоном тарана более 5° и передним смещением тарана более 4 мм, остаточная нестабильность сустава после консервативного лечения. Среди операций наиболее распространенной является пластика связок. У больных с легкими случаями нестабильности после растяжения связок голеностопа применяют артроскопию, во время которой делают синовэктомию, термокоагуляцию и дебридмент. У спортсменов термальная капсулорафия является эффективной процедурой. Срок иммобилизации после артроскопического лечения составляет 3 недели. Особенности пластики связок зависят от объема дефекта и его локализации. Противопоказанием к восстановлению связки при нестабильности голеностопа является её сочетание с нестабильностью подтаранного сустава. При латеральной нестабильности голеностопа, вызванной разрывом таранно-малоберцовой или таранно-пяточной связки, чаще всего прибегают к операции восстановления всех связок. Делают операцию пластики передней таранно-малоберцовой связки по Брострому, реконструкцию латеральной связки голеностопного сустава с помощью трансплантата полусухожильной мышцы по Паттерсону, тенодез, который относится к не-анатомическим операциям, в основе которого лежит операция Эванса по таким показаниям, как нестабильность голеностопа послеоперационная или после несостоятельной операции реконструкции связок, сочетанная нестабильность голеностопного и подтаранного суставов, нестабильность при избыточном весе тела.
После операции восстановления связок реабилитация продолжается 4 месяца
В течение 4 недель осуществляется иммобилизация в гипсовой повязке, до 6 недели. иммобилизация в полужестком брейсе с разработкой движений в голеностопном суставе, до 6-8 недели все виды движений в голеностопном суставе, дозированная нагрузка на ногу в ходьбе, к 12 неделе ходьба с полной нагрузкой и упражнения на балансировочной платформе. К концу 16 недели возможно возобновление спортивных нагрузок.
Рис. 10. Тутор Персей жесткий, тутор Персей пластиковый на голеностопный сустав
В случаях хронической недостаточности связок голеностопного сустава и отсутствии показаний к операции, пациенту рекомендуют носить ортопедическую обувь с берцами и высокими голенищами.
Рис. 11. Обувь Персей
Литература:
Bridgman SA, Clement D, Downing A, et al. Population based epidemiology of ankle sprains attending accident and emergency units in the West Midlands of England, and a survey of UK practice for severe ankle sprains. Emerg Med J 2003;20:508-510.
Fong DT, Hong Y, Chan LK, Yung PS, Chan KM. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med 2007;37:73-94.
Huson A. Joints and movements of the foot: terminology and concepts. Acta Morphol Neerl Scand 1987;25:117-130.
Linklater J. M., Hayter C. L., Vu D. Imaging of Acute Capsuloligamentous Sports Injuries in the Ankle and Foot: Sports Imaging Series. Radiology, 2017, Vol. 283, No. 3
Waterman BR, Owens BD, Davey S, Zacchilli MA, Belmont PJ., Jr The epidemiology of ankle sprains in the United States. J Bone Joint Surg [Am] 2010;92-A:2279-2284.
Мицкеыич В.А. травматолог-ортопед, докт. мед. наук