Конъюнктивит при ковидиен чем
Влияние SARS-CoV-2 (COVID-19) на органы зрения
Вспышка новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в мире озадачила медицинское сообщество всего мира. Это коснулось и офтальмологии. Особенности клинического течения болезни и недоступность плановой медицинской помощи в условиях пандемии привели к недостаточно полному охвату офтальмологической помощью всего населения и особенно пациентов с COVID-19. Следствием является малая изученность проблемы COVID-19 в офтальмологии, отсутствие полного понимания воздействия SARS-CoV-2 на орган зрения, типичной клиники глазных проявлений, эффективных методов защиты, профилактики, диагностики, лечения заболевания, организации офтальмологической помощи в условиях эпидемии.
Авторы исследований по COVID-19 отмечают, что многие инфицированные не обращают внимание на глазные симптомы, считая их нехарактерными для COVID-19, или относят к обычному конъюнктивиту. Не акцентируются на них, при наличии других, более серьезных симптомов, и медики, когда пациенты попадают в больницу. По мнению D.M. Dockery и соавт. (2020), данные о поражении глаз при COVID-19 занижены, так как врачи скорой помощи и стационаров, как правило, не обращают внимание и не фиксируют глазные симптомы, которые на фоне общего состояния пациента кажутся незначительными. Нужно понимать, что вирус еще недостаточно изучен, чтобы делать какие-то точные выводы. Сегодня мы можем говорить только о некоторых проявлениях со стороны органов зрения. Однако, Всемирная организация здравоохранения внесла поражения глаз в список частых симптомов, говорящих о заражении COVID-19.
Путь проникновения коронавируса SARS-CoV-2 в организм и позволяет лучше отследить пути его распространения. В начале пандемии передачу SARS-CoV-2 через глаза не считали возможной. Теперь все больше подтверждений того, что новый коронавирус может проникать и через глаза. О возможности развития коронавирусного конъюнктивита у людей известно еще с 2004 г. 5-7% – это мировая статистика проявления конъюнктивита и наружных повреждений слизистых оболочек при коронавирусе.
По результатам исследований необходимо отделять классический конъюнктивит от симптомов коронавирусной инфекции, где глазные боли признали значимым симптомом раннего проявления COVID-19. Клиника конъюнктивита и проявлений коронавируса различается, поэтому термин «конъюнктивит» нужно правильно трактовать, чтобы отличать его от симптомов других инфекций. Авторы исследований назвали глазные симптомы при COVID-19 воспалением глаз.
Поэтому самолечение вирусного конъюнктивита неблагодарное занятие. Необходимо обратиться к специалисту, который подберет препараты и дозировки, и сможет проконтролировать ход лечения
По данным литературы изменения при COVID-19 могут происходить на глазном дне, однако пока их связь с коронавирусом научно не установлена. И несмотря на то, что коронавирусная инфекция еще недостаточно изучена, чтобы делать какие-либо точные выводы, должна быть настороженность врачей и в этом плане.
Важно понимать, что негативное влияние на глаза оказывает не только сам коронавирус, но и некоторые препараты, которыми лечат данную инфекцию (н-р, гидроксихлорохин). Как правило, этот препарат дает отсроченное поражение мышц глаза, в виде нарушения аккомодации, патологию сетчатки(ретинопатию), через несколько месяцев после постоянного приема. Но подобное действие гидроксихлорохина редкое явление. Также при лечении пациентов с коронавирусом применяют противовирусные препараты и антибиотики, которые не оказывают прямого негативного влияния на зрение, но в перекрестном взаимодействии с постоянной гипотензивной терапией могут усиливать или ослаблять действия других препаратов.
Клинически при помощи биомикроскопии наблюдались двусторонняя умеренная конъюнктивальная инъекция, водянистое отделяемое, фолликулы нижней складки, пальпировались нежные предушные лимфатические узлы, как при остром вирусном конъюнктивите. Результаты ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 мазков с конъюнктивы на 13, 14 и 17-й день были положительными, но в более низкой концентрации, чем респираторные образцы. Пациентов лечили глазными каплями рибавирина, и на такой терапии глазные симптомы разрешились к 19-му дню болезни.
Для профилактики попадания вируса на слизистые оболочки, любого пациента необходимо рассматривать как потенциально опасного и обязательно пользоваться СИЗ, в том числе глаз, постоянно проводить все рекомендуемые дезинфекционные мероприятия. Кроме того, офтальмологи советуют в общественных местах носить не только маски и перчатки, но и очки, поскольку при проникновении вируса в глаз он попадает во весь организм. Это возникает из-за анатомического строения глаза, за счет особенностей кровотока, благодаря чему инфекция кровотоком быстро разносится по всему телу.
Для профилактики заболевания необходимо соблюдать простые правила гигиены: мыть руки чаще и не лезть ими в глаза, также не трогать лицо. Это позволит минимизировать риски. Коронавирусная инфекция особенно опасна для людей, которые пользуются контактными линзами. Рекомендовано отказаться от них на период пандемии коронавируса, и перейти на очки, либо сделать лазерную коррекцию зрения, что позволит комфортнее носить защитную маску без очков. Пациенты могут проводить самодиагностику зрения: поочередно проверять зрение одного и другого глаза. При выявлении снижения зрения, ощущения пятен перед глазами, искажения линий, сужения полей зрения необходимо сразу обратиться к врачу. Пациентам с хроническими заболеваниями глаз, например с глаукомой, перенесшим коронавирусную инфекцию, необходимо обязательно пройти внеочередной медицинский осмотр, чтобы не пропустить симптомы обострения болезни. Также следует внимательно следить за здоровьем, особенно если человек переболел COVID-19 или есть подозрение, что он перенес его в легкой форме, и обращаться к врачу, если вдруг ощущаются какие-то негативные изменения в зрении.
По нашим наблюдениям, количество людей, которые обращаются в клинику с проблемами зрения, в последнее время увеличилось. Особенно количество тех, кто перенёс коронавирусную инфекцию. Если человек уже заразился коронавирусной инфекцией или перенес ее, диагностировать и защитить свои глаза от данного заболевания возможно, обратившись к офтальмологу.
Проводится курс местной медикаментозной терапии. В практике глазных болезней лечение вирусной инфекции глаз в 80% случаев подразумевает индивидуальный курс лечения.
По последним данным литературы выявлено блокирующее действие консерванта бензалкония хлорида (БАХ) на вирус SARS-CoV-2 и другие вирусы. Причем его очень высокая эффективность против большого количества вирусов проявляется уже при концентрации всего 0,02%. По мнению авторов, использование в профилактических целях глазных капель, содержащих БАХ, может способствовать снижению вирусной нагрузки на поверхности глаза. Также стало известно повышение вирицидной активности эпителия оговицы за счет увеличения концентрации внутриклеточного гипохлорита натрия. Поэтому промывание глаз физиологическим раствором или закапывание 5% раствора хлорида натрия может уменьшить колонизацию вируса и его концентрацию в слезе. Известно о применении глазных капель 0,03% хлорокина для лечения синдрома «сухого глаза» и известно об эффективности хлорокина при COVID-19. Имеются сообщения о возможности модуляции факторов, способствующих проникновению SARS-CoV-2 через поверхность глаза путем инстилляции 3% глазных капель трегалозы 3% 4 раз в день.
Французская академия офтальмологии и Французское общество офтальмологии (SFO) опубликовали рекомендации по уходу за глазами пациентов с COVID-19 в стационаре. Перед переворачиванием на живот закапать в оба глаза антисептик (окомистин,бактовит); гель (офтагель,корнерегель,систейн гель); заклеить веки вертикальной полоской гипоаллергенного пластыря. Следует избегать компрессии глазных яблок, например использовать подголовник в виде круга, для профилактики острой ишемической оптиконейропатии. При повороте на спину необходимо снять лейкопластырь, обильно промыть глаза физиологическим раствором из одноразового флакона и очистить веки нетканой салфеткой, закапать антисептик, гель, при несмыкании век склеить их гипоаллергенным пластырем.
«В разгар хаоса есть также возможность», — говорил Сунь-Цзы (544—496 до н.э.). И такой возможностью для офтальмологии стала телемедицина в варианте телеофтальмологии. Офтальмологи из-за специфики специальности находятся в более близком контакте с пациентами, чем врачи других специальностей, и находятся в группе особо повышенного риска. Поскольку пока до конца не ясно, какие из средств защиты наиболее эффективны, всех пациентов необходимо рассматривать как потенциально инфицированных. Очевидно, что в новых условиях придется полностью перестроить систему оказания офтальмологической помощи с учетом максимальной безопасности для пациентов и персонала, более четко определить приоритеты. Масштаб последствий от приостановки оказания плановой офтальмологической помощи в условиях пандемии еще только предстоит оценить. Частичным решением проблемы могут стать новые технологии, такие как видеоконсультации и домашний мониторинг. В условиях пандемии происходит смена парадигм, в том числе значительно возрастает роль дистанционных технологий. Одним из путей решения многих медицинских задач может стать телемедицина. Если до пандемии 74% населения не знали о телемедицине, то за время социальных ограничений спрос на телемедицинские консультации вырос в 2,6—7,0 раза. Это могут быть консультации по телефону, видеозвонки или использование специализированных приложений. Традиционно в основе любой медицинской консультации лежит вербальное общение, что легко можно сделать и на расстоянии. С помощью мобильных приложений можно проверить остроту зрения или выполнить тест Амслера. Разработаны приложения и устройства для тестирования центрального поля зрения (Peristat, ForSee, mVT). Выполнение многих психологических, неврологических тестов, осмотр придатков глаз, зрачков, положения глаз и их подвижности, переднего отдела, радужки, световых рефлексов роговицы также возможно дистанционно. По мнению многих специалистов, телеофтальмология станет одним из наиболее приоритетных направлений развития нашей специальности в ближайшем будущем. Телеофтальмология имеет свои, как положительные, так и отрицательные, стороны. Невозможно без специального оборудования провести исследование на щелевой лампе, измерить ВГД, определить рефракцию или осмотреть глазное дно. Однако с помощью обычного смартфона можно получить немало информации о больном. Новой стратегией в современных условиях с большим потенциалом в обучении, преподавании и здравоохранении, в том числе в офтальмологии, может стать так называемая геймификация — технология адаптации игровых методов к неигровым процессам и событиям для большей вовлеченности сотрудников/участников в процесс. Будущее телеофтальмологии заключается в том, что после COVID-19 мир не будет прежним, и развитие дистанционных лечебных и диагностических технологий будет продолжаться, особенно с разработкой и широким внедрением новых специализированных приложений и доступных диагностических устройств-дополнений, развитием и совершенствованием логистики, расширением платформ.
Только ответственный подход к себе и своему здоровью позволит надолго сохранить острое зрение.
Мы рады Вам в стенах офтальмологического кабинета нашей Центральной поликлиники ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России!
Конъюнктивит при коронавирусе: первые признаки, какие симптомы при ковиде? Как лечить?
В международном медицинском сообществе отметили, что конъюнктивит может быть новым симптомом коронавируса. Он не включен в протокол ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения), однако уже есть немало случаев, когда единственным признаком инфекции было воспаление слизистой глаз.
Коронавирусный конъюнктивит в качестве нового симптома Covid-19 стал одной из самых обсуждаемых новостей в последние дни. Несколько медицинских учреждений уже диагностировали его с момента начала пандемии, однако теперь его наличие подтверждено официально.
Вначале о нем предупредили сотрудники групп здравоохранения США. Но ни Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ни ВОЗ не внесли конъюнктивит в перечень симптоматики Sars-CoV-2.
На каком этапе возникает
Конъюнктивит чаще всего бывает одним из первых признаков заражения наряду с повышением температуры. В первые 4 дня может также появиться сухой кашель, слабость и ломота в теле. Некоторые больные жалуются на расстройство пищеварения и потерю обоняния.
Бывшие пациенты ощущали одышку на 5-6 день, и это же время у многих было пиковым, когда симптоматика была наиболее выраженной. На 8-9 сутки развивается дыхательная недостаточность, если болезнь протекает в тяжелой форме.
Начиная с 12 дня, температура снижается, состояние улучшается, и спустя 2-3 недели наступает полное выздоровление.
Кашель врачи называют вторичным симптомом, и даже после выписки из больницы он может продолжаться какое-то время.
Как протекает
Конъюнктивит – это одна из наиболее распространенных глазных болезней в мире. В обычных условиях он не представляет опасности и достаточно быстро проходит даже без лечения.
При конъюнктивите воспаляется тонкая слизистая оболочка, покрывающая глазные яблоки и веки изнутри. Воспалительный процесс вызывает расширение мелких капилляров, из-за которого глаза у человека становятся красными.
Клиническая картина включает несколько признаков:
Перечисленные симптомы обусловлены поражением сетчатки и зрительного нерва. Врачи предостерегают, что почти любое воспаление способно приводить к ухудшению зрения. Причины могут быть разными: отечность, изменение состава слезной жидкости, спазм глазных мышц. Но в данном случае острота зрения полностью обратима.
Изменения на фоне Covid-19 возможны и в глазном дне, но их связь с новым штаммом достоверно пока не установлена. Sars-CoV-2 еще мало изучен, и какие-либо выводы делать рано.
Стоит отметить, что отрицательное влияние на глаза оказывает не только сам вирус, но и определенные препараты, которыми его лечат. Это, в первую очередь, противомалярийное лекарство Гидроксихлорохин, клинические испытания которого ВОЗ приостановила из-за токсичности.
Результаты исследований показали, что Гидроксихлорохин провоцирует развитие изменений в центре сетчатки, то есть нарушает остроту зрения и аккомодацию – способность глаз приспосабливаться к смене расстояния, на котором располагается предмет.
В итоге может появиться светобоязнь, а при длительном лечении – ретинопатия (повреждение внутренней оболочки глаз). Но подобные осложнения возникали спустя несколько месяцев после постоянного приема. Тем не менее, раньше терапия Гидроксихлорохином всегда проводилась под наблюдением окулиста.
Причины
В настоящее время конъюнктивит относится к симптомам Ковида, но он может начаться и по многим другим причинам – бактериального, грибкового, аллергического, аутоиммунного и травматического происхождения.
У взрослых воспаление глазных склер бывает на фоне хронического блефарита, синдрома сухого глаза и воспаления слезных мешков (дакриоцистита). У детей оно часто встречается при отитах, синуситах и других патологиях носоглотки.
Офтальмологическая Академия США сделала заявление на основе данных медицинских групп. В нем говорится о том, что конъюнктивит при коронавирусе является его новым признаком.
Согласно выдвинутой теории, молекулы, посредством которых происходит передача инфекции, оседают на слизистой глаз. А попадают они туда вместе с воздухом, содержащим мельчайшие капли назальных выделений вирусоносителя.
Вирусные частицы – вирионы – способны сохранять свою жизнеспособность в воздухе и на разных поверхностях. В зависимости от типа внешней среды длительность жизненного цикла может достигать недели и больше.
Другими словами, речь идет не только о прямой передаче инфекции. Следует учитывать и опосредованное попадание вирионов к здоровым людям, которые могут заносить их в организм, потрогав грязными руками лицо. Поэтому среди рекомендаций по профилактике есть как тщательное мытье рук, так и дезинфекция предметов.
Принимая во внимание данный аспект, медицинскому персоналу рекомендовано носить защитные очки при работе с больными, а не только маску для защиты органов дыхания. То есть новый симптом внес коррективы в профилактические меры и сделал их более строгими.
Согласно имеющимся данным, коронавирусный конъюнктивит наблюдается у 5-7% пациентов.
Что говорят врачи
Если начался конъюнктивит, то он может серьезно влиять на остроту зрения. Взрослым лучше не садиться за руль, пока не пройдет воспаление.
По словам медиков, слизистые оболочки глаз являются благоприятной средой для Sars-CoV-2, так как его кислотность РН идентична РН слезной жидкости. Вот почему при попадании в глаза вирус задерживается там.
У больных с конъюнктивитом диагностировать Ковид можно путем забора биоматериала прямо со слизистой глаз. Обычно ПЦР-тест делают на основе назальной слизи, взятой из носоглотки.
Новая коронавирусная инфекция поражает, как правило, «слабые места»: если у пациента неважно работают почки, то она ударит по ним, ослабленные сосуды могут стать причиной инсульта. Так же и с глазами – если есть проблемы, то болезнь может привести к развитию глазной патологии.
Конъюнктивит у детей
Дети могут пострадать от синдрома Кавасаки, при котором воспаляются глаза, появляется сыпь, и увеличиваются лимфатические узлы. В группе риска находятся новорожденные и дети до пятилетнего возраста.
Синдром Кавасаки – это опасное состояние, способное приводить к образованию аневризм, тромбозов, разрывам сосудов. Его симптомы включают:
Диагностическими критериями, позволяющими определить данный синдром, являются лихорадка на протяжении минимум трех дней, наличие сыпи и конъюнктивита при условии подтвержденного Covid-19 либо имевшего место контакта с зараженным человеком.
Специфического лечения синдрома Кавасаки нет, но лечат его иммуноглобулинами и гормонами. Однако даже после выздоровления детей следует наблюдать еще в течение 5 лет.
Лечение
В лечении конъюнктивита применяются противовирусные, антибактериальные и иммуномодулирующие препараты местного действия. Терапевтическая схема определяется врачом с учетом типа возбудителя, остроты процесса и наличия осложнений.
Самым популярным и эффективным средством против воспаления склер инфекционной природы является Альбуцид. Этот раствор закапывают в глаза для уничтожения патогенных микроорганизмов.
Действующее вещество Альбуцида – сульфацетамид, антибиотик широкого спектра действия. Обладает противомикробным и бактериостатическим эффектом, то есть подавляет способность патогенов к размножению.
Покраснение глаз – первый симптом ковида?
Одна из медсестер, осуществляющих уход за пожилыми, Челси Эрнест, вспоминает:
«У многих больных можно было видеть одну схожую черту – у них были покрасневшие, как будто от аллергии, глаза. При этом белок глаз не был красным. Создавалось впечатление, что под глазами какие-то странные красные тени».
«У некоторых пациентов красные глаза были единственным симптомом, на который они жаловались. Что самое страшное, эти люди попадали в больницу, а потом умирали», – вспоминает женщина.
Однако такое наблюдение не доказывает, что покраснение глаз – это очевидный симптом болезни. Нельзя отрицать возможность такого явления, но оно не распространено повсеместно.
Доктор Сонал Тули, клинический представитель Американской офтальмологической академии, рассказывает: «В настоящее время недостаточно данных, чтобы уверенно сказать, что верный симптом COVID-19 – это красная тень вокруг глаз, при этом сам белок глаз по-прежнему белый».
Центры по контролю и профилактике заболеваний не включают покрасневшие глаза в список симптомов коронавируса.
Конъюктивит и коронавирус
Американская офтальмологическая академия считает, что конъюнктивит или покраснение глаз возникает у достаточно малого процента больных –1–3%. Занести вирус в глаза легче легкого – стоит лишь дотронуться до глаз грязными руками.
В случае, когда человек обращается по поводу конъюнктивита к врачу, то у него может быть диагностирован коронавирус, если помимо этого есть и прочие симптомы – жар, кашель и одышка.
Исследование конъюнктивита и COVID-19
Имеется пара исследований, где рассматривался вопрос вероятной связи между воспалением конъюнктивы и коронавирусом.
Журнал Journal of Medical Virology опубликовал итоги исследования, в котором рассматривались случаи 30 пациентов из Китая, которые попали в больницу с диагнозом «коронавирус». При этом сам вирус был найден в выделениях глаз только одного из больных. Ученые подозревают, что при попадании на конъюнктиву, вирус вызывает воспаление – конъюнктивит. Вирусная нагрузка в своей массе приходится на слизистые оболочки.
Результаты второго исследования появились на страницах британского издания New England Journal of Medicine. Воспаление конъюнктивы обнаружили у девяти из 1099 пациентов с COVID-19. Это составляет лишь 0,8% от всего числа больных опасным вирусом.
Еще одно исследование было опубликовано в JAMA Ophthalmology, в конце марта 2020 года. Среди 38 пациентов из Китая с ковидом, у 12 были симпотомы, схожие с конъюнктивитом. У одного из больных конъюнктивит стал первым симптомом болезни.
Беря во внимание эти настораживающие данные, группа офтальмологов предупреждает, что пациенты с конъюнктивитом «вполне могут быть больны именно коронавирусом». Иногда офтальмологи и оптометристы первыми сталкиваются с инфицированными COVID-19, когда те приходят к ним с жалобами на проблемы с глазами.
Специалисты из детской больницы Rady в Сан-Диего поясняют, что наиболее частая причина конъюнктивита – это следствие попадания в организм вируса. От вирусного конъюнктивита страдают сразу оба глаза. Болезнь длится от пяти до семи дней и основные жалобы пациентов – это:
Если вы испытываете эти симптомы, вам показаться окулисту. Доктор Крис Стэнсбери, окулист из компании West Virginia Eye Consultants, уточняет:
«Не стоит сразу обращаться в скорую помощь, потому что там существует риск того, что вы будете иметь контакт с людьми, у которых действительно есть коронавирус. Офтальмолог сможет определить, какого рода у вас конъюнктивит – вирусный, бактериальный или это аллергия. На основании полученных выводов вам будет назначено соответствующее лечение».
Перед тем, как отправляться к офтальмологу, запишитесь на прием. В связи с пандемией в расписании и условиях приема могли произойти изменения. Иногда есть возможность получить консультацию специалиста онлайн или при помощи телемедицины.
Воспаление конъюнктивы заразно
Обратите внимание, что обычный конъюнктивит довольно заразен. Согласно информации, полученной из детской больницы Сан-Диего, заразиться можно при контакте с выделениями из глаз, в которых имеется вирус или бактерии. Как всегда во всем виноваты грязные руки: потрогал инфицированный глаз – и есть вероятность распространить заразу дальше.
Именно поэтому, как и в случае с ковидом, важно часто мыть руки и не трогать глаза. Никогда не трогайте личные вещи того, кто болен конъюнктивитом – косметику для глаз, полотенца, мочалки, оборудование для контактных линз и глазные капли.
Источник: Есть ли связь между красными глазами и коронавирусом?
Распространенность конъюнктивитов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) и меры профилактики
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
По данным Американской академии офтальмологии, вспышка коронавирусной инфекции может вызывать вирусный фолликулярный конъюнктивит. Однако пути передачи и тропность к клеткам конъюнктивы до сих пор остаются дискутабельными вопросами. В предлагаемом обзоре литературы представлены данные немногочисленных исследований о возможном вовлечении в процесс заболевания глазной поверхности и механизмы защиты глаз от вируса SARS-CoV-2.
Хотя лишь у доли пациентов с COVID-19 проявились признаки конъюнктивита и только у части больных был положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) при соскобе с конъюнктивы, необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше охарактеризовать присутствие генетического материала SARS-CoV-2 в слезной жидкости и определить, происходит ли передача этого вируса через слизистую оболочку конъюнктивы и/или секреты.
Возможная передача нового коронавируса через глазную поверхность вызывает серьезную обеспокоенность у офтальмологов. Таким образом, при обследовании, требующем близкого физического контакта с пациентом, возникает высокий риск передачи SARS-CoV-2 офтальмологу. Следовательно, обследование должно выполняться врачом с использованием средств индивидуальной защиты.
Проведенный обзор доступной литературы должен помочь врачам определять глазные проявления инфекции COVID-19 и соблюдать меры профилактики.
Ключевые слова: глаз, COVID-19, SARS-CoV-2, коронавирус, глазные проявления коронавируса, конъюнктивит, Актипол-М.
Для цитирования: Газизова И.Р., Дешева Ю.А., Гаврилова Т.В., Черешнев В.А. Распространенность конъюнктивитов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) и меры профилактики. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2020;20(2):92-96. DOI: 10.32364/2311-7729-2020-20-2-92-96.
The prevalence of conjunctivitis in patients with novel coronavirus (COVID-19) and preventive measures
1 Institute of Experimental Medicine, St. Petersburg, Russian Federation
2 Academician E.A. Vagner Perm State Medical University, Perm, Russian Federation
3 Institute of Immunology and Physiology of the Ural Branch of the Russian Academy of Sciences, Ekaterinburg, Russian Federation
According to the American Academy of Ophthalmology, coronavirus infection can cause follicular conjunctivitis. However, transmission pathways and conjunctival tropism of SARS-CoV-2 are still disputable. This paper reviews a few studies on the possible involvement of SARS-CoV-2 in ocular surface diseases and ocular defence mechanisms against viruses.
More research is needed to describe the presence of viral RNA in tears and to determine whether SARS-CoV-2 is transmitted by the contact with conjunctiva and/or through secrets although conjunctivitis was diagnosed in only a few patients with COVID-19 and only a few patients were positive for SARS-CoV-2 by conjunctival polymerase chain reaction (PCR).
Potential transmission of novel coronavirus through the ocular surface is of great concern to ophthalmologists. Considering this, close proximity eye examinations (when physical touch is required) are associated with high risks of SARS-CoV-2 transmission to ophthalmologists. Therefore, examinations should be performed using personal protective equipment.
The review of available data will help understand ocular manifestations of SARS-CoV-2 infection and keep preventive measures.
Keywords: eye, COVID-19, SARS-CoV-2, coronavirus, ocular manifestations of coronavirus, conjunctivitis, Actipol-M.
For citation: Gazizova I.R., Desheva Yu.A., Gavrilova T.V., Chereshnev V.A. The prevalence of conjunctivitis in patients with novel coronavirus (COVID-19) and preventive measures. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2020;20(2):92–96. DOI: 10.32364/2311-7729-2020-20-2-92-96.
Актуальность
По данным Американской академии офтальмологии, вспышка коронавирусной инфекции может вызывать вирусный фолликулярный конъюнктивит. Однако пути передачи и тропность к клеткам конъюнктивы до сих пор остаются дискутабельными вопросами. Сообщается, что пациенты, у которых наряду с респираторными симптомами отмечается конъюнктивит, могут быть заражены данным вирусом. В предлагаемом обзоре литературы представлены данные немногочисленных исследований о возможном вовлечении в процесс заболевания глазной поверхности и механизмы защиты глаз от вируса SARS-CoV-2.
Общая информация о коронавирусе SARS-CoV-2
При пандемии, которая объявлена ВОЗ 11 марта 2020 г., образцы промывных вод бронхов от пациента с COVID-19 впервые дали положительный результат на пан-бета-коронавирус при проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (РВ-ПЦР) [4]. Полногеномное секвенирование вируса было выполнено с помощью нанопорового секвенирования Illumina. Биоинформационный анализ показал, что вирус несет типичные черты семейства коронавирусов и филогенетически относится к линии 2B бета-коронавирусов. При сравнении последовательностей генома вируса SARS-CoV-2 и других бета-коронавирусов было выявлено 96% сходство нового коронавируса с SARS-подобным штаммом коронавируса летучей мыши BatCovRaTG13 и то, что шиповидный (S) белок в вирусе связывается с ангиотензинпревращающим ферментом 2 (АПФ2) на клеточной поверхности [3–7].
Новый коронавирус SARS-CoV-2 диагностируется путем тестирования с использованием специальных наборов РТ-ПЦР (ПЦР с обратной транскрипцией) для 2019-nCoV (нового коронавируса 2019 г.) для выявления гена RdRp (РНК-зависимой РНК-полимеразы / РНК-репликазы) и вариабельного гена S-белка [8]. Кроме того, определяют сывороточные IgM и IgG для выявления активной или перенесенной инфекции.
Известно, что передача SARS-CoV-2 чаще всего происходит воздушно-капельным путем при тесном контакте с зараженными пациентами или через прямой контакт с инфицированными людьми или зараженными объектами [5, 9]. Социальная изоляция и индивидуальная защита чрезвычайно важны для предотвращения распространения инфекции. Содержащие вирус аэрозольные частицы, попадающие в окружающую среду при чихании, кашле и выдохе, могут попасть в рот, на слизистую оболочку носа и конъюнктиву. По этой причине ВОЗ заявляет, что все работники здравоохранения, находящиеся в контакте с пациентом, у которого подозревается COVID-19, должны закрывать свои глаза, рот и нос защитными очками, масками, фильтрующими масками и экраном для защиты лица [5].
С первых дней борьбы с пандемией в России Министерством здравоохранения для специалистов, работающих в сфере оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19, изданы и постоянно обновляются «Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции» [10].
Поражения глаз при коронавирусной инфекции COVID-19
Передача нового коронавируса через глазную поверхность и слизистую оболочку вызывает серьезную обеспокоенность у офтальмологов. G. Wang, врач, специализирующийся на лечении пневмонии, заболел конъюнктивитом 22 января 2020 г. во время посещения г. Ухань для осмотра пациента с дыхательной недостаточностью. Позже у него выявили положительный результат теста на SARS-CoV-2 и предположили, что глазная инфекция была альтернативным путем передачи вируса [11]. L. Wenliang, офтальмолог, работающий в Ухане, заразился и впоследствии умер от коронавирусной инфекции COVID-19 в начале января 2020 г. после контакта с пациентом, которого осматривал по поводу глаукомы [12]. В отчете, опубликованном в журнале The Lancet в феврале 2020 г., и в редакционной статье, опубликованной в «Британском журнале офтальмологии» в марте, говорится, что в свете предыдущих публикаций о коронавирусе и SARS поверхность глаза является потенциальной тканью-мишенью для проникновения SARS-CoV-2 [13, 14]. Ранее было известно, что некоторые коронавирусы вызывают конъюнктивит у людей [15, 16]. У человека коронавирус HCoV-NL63 был впервые выделен у ребенка с бронхиолитом и конъюнктивитом [15], а в более поздней публикации сообщалось, что конъюнктивит присутствовал у 17% (n=3) из 18 детей с респираторной инфекцией, у которых мазки из носа оказались положительными на HCoV-NL63 [16].
S. Loon et al. в 2004 г. опубликовали исследование, проведенное в Сингапуре, в котором они отбирали образцы слезной жидкости 36 пациентов с подозрением на SARS в течение 12 дней и анализировали их с помощью ПЦР [17]. У 8 из этих пациентов впоследствии был серологически диагностирован SARS, в то время как образцы слезной жидкости у 3 пациентов (37,5%) дали положительный результат с помощью ПЦР. Результаты теста образцов слезной жидкости были отрицательными в остальных пробах у пациентов с подозрением на заболевание. Сообщалось, что у всех пациентов с положительными результатами ПЦР образцы слезной жидкости были собраны на ранней стадии. Авторы заявили, что сбор пробы слезной жидкости является чрезвычайно простым и легко воспроизводимым, и поэтому, вероятно, его можно было бы использовать для диагностических целей на ранней стадии заболевания. В исследовании отмечено, что офтальмологи и другие медицинские работники работают в непосредственной близости от глаз пациентов и это может быть путем передачи инфекции. Инфекция может передаваться при аппланационной тонометрии Гольдмана, установке контактных линз и оправы для очков. Авторы также заявили, что по этой причине соблюдение медицинскими работниками правил в отношении средств индивидуальной защиты (маска, халат, перчатки и защитные очки / маска для лица) является обязательным при обследовании и лечении пациентов с SARS [17]. В научной литературе обсуждается вопрос о путях появления SARS-CoV в слезной жидкости [3]. Рассматривается возможность передачи воздушно-капельным путем, восходящим путем — от верхних дыхательных путей через носослезный проток и гематогенным путем от слезной железы.
В исследовании, опубликованном Chan et al. в 2004 г., у 20 пациентов с SARS были взяты образцы мазков из носоглотки, кала, слезы и конъюнктивы, 17 из которых были подтвержденными случаями [18]. Образцы мазка из носоглотки и кала у 5 (29,4%) из 17 пациентов дали положительный результат на SARS-CoV при тестировании с помощью ПЦР, в то время как SARS-CoV не удалось обнаружить с помощью обратной транскриптазно-полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) или культуральным методом ни в одном из образцов слезы/конъюнктивы. Было предложено несколько возможных объяснений отрицательных результатов теста. Результаты могли быть ложноотрицательными, и сбор большего количества образцов мог улучшить чувствительность, или вирус и его генетический материал могут выявляться в слезной жидкости только в коротком промежутке во время болезни, или вирус не присутствует в слезе. Авторы пришли к выводу, что проверка на наличие вируса в слезной жидкости или мазках из конъюнктивы не играет большой роли в скрининге заболеваний.
Исследований по COVID-19 крайне мало в связи с относительной новизной вируса, его вызывающего. В исследовании, проведенном в Китае, J. Xia et al. дважды собрали слезную жидкость (мазок с конъюнктивы) и образцы слюны у 30 пациентов с COVID-19 [19]. Только у 1 пациента наблюдался конъюнктивит (гиперемия и серозное отделяемое), и 2 образца слезы у него дали положительный результат при ОТ-ПЦР, но вирус не был выделен, в то время как остальные 58 образцов слезной жидкости от других пациентов дали отрицательный результат. Из 60 образцов слюны 55 дали положительный результат. J. Xia et al. полагают, что SARS-CoV-2 может быть обнаружен в слезной жидкости у пациентов с пневмонией и конъюнктивитом. Авторы также утверждают, что хотя вероятность присутствия вируса в образцах слезы и конъюнктивы невелика у пациентов без клинических признаков конъюнктивита, это не означает, что конъюнктива не может выступать в качестве пути его проникновения. Поскольку офтальмологи находятся в непосредственной близости от пациентов во время обследования, выдыхаемый воздух с содержанием капелек слюны пациента может попасть на лицо и вызвать инфекцию, что делает использование защитных очков абсолютной необходимостью.
Наконец, согласно статье I.S.Y. Jun et al., культивирование вируса и проведение РВ-ПЦР 64 образцов слезной жидкости, собранных одновременно с мазками из носоглотки у 17 пациентов с COVID-19 через 3 и 20 дней после появления начальных симптомов, не смогли выявить присутствие SARS-CoV-2 в слезе [20]. Глазные симптомы не наблюдались ни у одного из обследуемых, но у 1 пациента в больнице развилось покраснение конъюнктивы и хемоз. Хотя эти результаты могут показаться обнадеживающими, они привели к спорам о том, что отрицательные результаты можно объяснить отсутствием активного конъюнктивита во время сбора образцов, небольшим количеством образцов конъюнктивы и слезы, а также тем фактом, что образцы были собраны через 2–3 нед. после появления симптомов, когда вирусная нагрузка снижается [21].
В исследовании китайских ученых с большой выборкой (1099 пациентов с проявлениями COVID-19) были выявлены клинические признаки конъюнктивита лишь у 9 человек (0,8%). Проявления конъюнктивита были установлены у 5 (0,5%) больных среди пациентов с умеренным течением основного заболевания и у 4 (2,3%) — среди пациентов с тяжелым течением болезни [22]. В другой же публикации с небольшой выборкой (38 пациентов с заболеванием) авторами показано, что у 28 пациентов были положительные результаты выявления SARS-CoV-2 при ОТ-ПЦР мазков из носоглотки, но только у 2 были положительные результаты при ОТ-ПЦР мазков из конъюнктивы. У 12 пациентов (32%) имелись глазные проявления конъюнктивита, включая гиперемию конъюнктивы, хемоз и слезотечение. Почти у всех пациентов (92%) с глазными симптомами были положительные результаты на SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки; 6 из этих пациентов были с тяжелой стадией заболевания [23].
Согласно другому предположению SARS-CoV-2 проникает в клетки путем связывания S-белка с АПФ2 в респираторном и легочном эпителии, поскольку АПФ2 не экспрессируется в конъюнктиве или эпителии роговицы [24], а экспрессируется только в пигментном эпителии сетчатки. Вирус может проникать в слезу воздушно-капельным путем и затем переноситься в дыхательные пути через носослезный канал, поэтому работникам здравоохранения рекомендуется использовать защитные очки.
Меры профилактики
G.D. Seitzman, Т. Doan заявили, что на долю отрасли здравоохранения приходится 11% заражений вирусом и происходит это, главным образом, при передаче воздушно-капельным путем [21]. Они отметили, что риск заражения этой инфекцией намного выше при осмотре с помощью щелевой лампы и других способах применения офтальмологической визуализации, когда происходит более тесный контакт лицом к лицу, поскольку количество вирусов особенно высоко в полости носа. Так как SARS-CoV-2 может выживать в воздухе не менее 3 ч [25], они рекомендуют не разговаривать во время осмотра с использованием щелевой лампы и максимально сокращать время проведения исследования.
В руководствах Американской академии офтальмологии и обзоре T.H.T. Lai et al. делятся своим опытом относительно инфекционного контроля в офтальмологической практике во время пандемии COVID-19 [12, 26]. Рекомендуется проводить обследование пациентов только в чрезвычайных обстоятельствах и всегда проверять пациентов на SARS-CoV-2 до офтальмологического обследования (FTOCC: лихорадка или симптомы инфекции дыхательных путей; недавний анамнез поездок; род занятий (медицинский работник), контакт с человеком, у которого есть COVID-19, и наличие определенных симптомов в семье (кластер)). Рекомендуется также отложить прием не менее чем на 14 дней для лиц, подозреваемых на наличие COVID-19, и рассматривать пациентов с конъюнктивитом как заразных (инфекционных) носителей.
В нашей стране благодаря совместной работе Общества офтальмологов России и Российского глаукомного общества была создана памятка для информирования и проведения офтальмологической помощи в чрезвычайных ситуациях. В памятке представлены рекомендации и порядок действий врачей-офтальмологов в условиях пандемии COVID-19 [27].
Таким образом, при обследовании, требующем физического контакта с пациентом, возникает высокий риск передачи SARS-CoV-2 офтальмологу. Следовательно, процедуры обследования, такие как офтальмоскопия, биомикроскопия и рефракционная коррекция, не должны выполняться врачом без средств индивидуальной защиты. Дезинфекция приборов и инструментов должна быть постоянной для всех процедур, которые требуют контакта с поверхностью глаза. Все поверхности, к которым пациенты прикасались как внутри, так и снаружи кабинета, в т. ч. внешние поверхности, такие как ручка входной двери, дверной звонок и кнопки лифта, требуют регулярной дезинфекции. Следовательно, число пациентов на приеме должно быть уменьшено, за исключением экстренных случаев, которые нельзя откладывать. Чрезвычайно важно обучать пациентов принимать меры предосторожности для предотвращения инфицирования через глазную поверхность. Пациентам следует рекомендовать не тереть глаза и избегать любого контакта немытых рук с глазами. Следует строго соблюдать правила гигиены, особенно при использовании контактных линз, и при необходимости вместо линз следует рекомендовать использование очков.
Необходимо помнить, что в период пандемии для каждого пациента используется только один индивидуальный подписанный флакон с глазными каплями или препараты в монодозах.
Заключение
Проведенный обзор доступной литературы должен помочь врачам выявлять глазные проявления инфекции COVID-19. Хотя лишь у доли пациентов с болезнью проявились признаки конъюнктивита и только у части больных был положительный результат ОТ-ПЦР при соскобе с конъюнктивы, необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше охарактеризовать присутствие генетического материала SARS-CoV-2 в образцах конъюнктивы и определить, происходит ли передача этого вируса через слизистую оболочку конъюнктивы и/или секреты.
Необходимо также помнить, что конъюнктивит во время пандемии может быть единственным признаком COVID-19. В связи с этим при обследовании пациентов офтальмологам нужно быть предельно внимательными и осторожными, не пренебрегать санитарными правилами, использовать СИЗ. Можно предположить, что в комплексной неспецифической топической терапии вирусных конъюнктивитов в возникшей ситуации возможно использовать препарат с иммуномодулирующей и противовирусной активностью Актипол-М.
Редакция благодарит компанию ООО «НПМП «Акти-М» за оказанную помощь в технической редактуре и обеспечение взаимодействия между авторами настоящей публикации.
Editorial Board is grateful to LLC “NPMP “Akti-M” for the assistance in technical edition and cooperation between the authors.
Сведения об авторах:
1 Газизова Ильмира Рифовна — д.м.н., врач-офтальмолог, ORCID iD 0000-0003-4611-9931;
1 Дешева Юлия Андреевна — д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела вирусологии, ORCID iD 0000-0001-9794-3520;
2 Гаврилова Татьяна Валерьевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой офтальмологии, ORCID iD 0000-0003-2071-9322;
2,3 Черешнев Валерий Александрович — д.м.н., профессор, академик РАН, научный руководитель, ORCID iD 0000-0003-4329-147X.
1 ФГБНУ «ИЭМ». 197376, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 12.
2 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.
3 ИИФ УрО РАН. 620049, Россия, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, д. 106.
Контактная информация: Газизова Ильмира Рифовна, e-mail: ilmiraufa88@gmail.com.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 18.04.2020.
1 Ilmira R. Gazizova — MD, PhD, ophthalmologist, ORCID iD 0000-0003-4611-9931;
1 Yuliya A. Desheva — MD, PhD, Leading Researcher of the Division of Virology, ORCID iD 0000-0001-9794-3520;
2 Tat’yana V. Gavrilova — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0003-2071-9322;
2,3 Valeriy A. Chereshnev — MD, PhD, Professor, Full Member of the Russian Academy of Sciences, Principal Investigator, ORCID iD 0000-0003-4329-147X.
1 Institute of Experimental Medicine. 12, Academician Pavlov str., St. Petersburg, 197376, Russian Federation.
2 Academician E.A. Vagner Perm State Medical University. 26, Petropavlovskaya str., Perm, 614990, Russian Federation.
3 Institute of Immunology and Physiology of the Ural Branch of the Russian Academy of Sciences. 106, Pervomaiskaya str., Ekaterinburg, 620049, Russian Federation.
Contact information: Ilmira R. Gazizova, e-mail: ilmiraufa88@gmail.com.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 18.04.2020.
Только для зарегистрированных пользователей