Крайне тяжелое состояние в реанимации что это значит при ковид 19
Крайне тяжелое состояние в реанимации что это значит при ковид 19
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Крайне тяжелое состояние в реанимации что это значит при ковид 19
Диагноз наличия COVID-19 может быть поставлен на основе анамнеза, клиники и при обнаружении РНК SARS-CoV-2 в дыхательных путях. Радиография грудной клетки должна быть выполнена, она обычно демонстрирует двусторонние консолидаты или помутнения по типу матового стекла.
Пациенты с тяжелой формой COVID-19 должны быть госпитализированы для тщательного наблюдения. Учитывая высокий риск внутрибольничного распространения инфекции, необходимо постоянно проводить процедуры инфекционного контроля. Если это возможно, пациент должен носить хирургическую маску, чтобы ограничить рассеивание инфекционных капель. Работники должны иметь соответствующие СИЗ.
Пациентов с тяжелой формой Covid-19 имеют существенный риск длительного течения болезни и смерти. За пациентами следует тщательно следить при помощи клинического обследования и пульсоксиметрии. Кислород должен подаваться с использованием носовой канюли или маски Вентури для поддержания насыщения гемоглобина кислородом. Принятие решения о необходимости интубации является важнейшим аспектом. Клиницисты должны взвесить риск преждевременной интубации с риском внезапного заражения в результате хаотичной срочной интубации, которая подвергает персонал более высокому риску. Признаки чрезмерного усилия при дыхании, гипоксемия, рефрактерная к кислороду, а также энцефалопатия предвещают надвигающуюся остановку дыхания и диктуют необходимость срочной эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Не существует единого числа или алгоритма, определяющего необходимость интубации. Если пациент не был заинтубирован, но остается гипоксемичным, то высокопоточная носовая канюля или НИВЛ могут улучшить оксигенацию и может предотвратить интубацию у отдельных пациентов. Некоторые эксперты не рекомендуют использовать высокопоточные носовые канюли и неинвазивную вентиляцию легких, поскольку эти методы лечения могут отсрочить необходимую интубацию и подвергнуть клиницистов воздействию инфекционных аэрозолей.
Когда бодрствующие пациенты поворачиваются в прон-позицию, вдыхая высокие концентрации кислорода, это улучшает газообмен у пациентов с тяжелой формой COVID-19. Однако, неясно, может ли прон-позиция предотвратить интубацию. Поскольку трудно обеспечить спасательную вентиляцию легких пациентам, которые находятся в прон позиции, этого положения следует избегать у пациентов, чье состояние быстро ухудшается.
Рекомендуется принять во внимание прон-позицию пациента во время искусственной вентиляции легких c рефрактерной гипоксемией. Однако приведение пациента в прон-позицию пациентов требует команды из не менее трех опытных клиницистов,каждому из которых необходимы полные СИЗ. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) является потенциальной стратегией спасения у пациентов с рефрактерной дыхательной недостаточностью. Однако ЭКМО может быть неэффективна из-за наличия цитокиновой нестабильности и гиперкоагуляции и ее использование, вероятно, будет ограничено как пандемия ограничивает ресурсы.
У пациентов с COVID-19 часто присутствует гиповолемия. Объемное наполнение помогает поддерживать кровяное давление и сердечный выброс во время интубации и вентиляции под положительным давлением. После первых нескольких дней искусственной вентиляции легких цель должна заключаться в том, чтобы избежать гиперволемии. Лихорадка и тахипноэ у пациентов с тяжелой формой часто увеличивают потерю воды, поэтому необходимо уделять пристальное внимание водному балансу.
Нарушения свертывания крови, такие как тромбоцитопения и увеличение уровня D-димера распространены среди пациентов с тяжелым COVID-19 и связаны с более высокой смертностью. Для снижения риска венозного тромбоза должна использоваться тромбопрофилактика.
Пациенты, госпитализированные с тяжелой формой COVID-19, часто получают эмпирическое лечение антибиотиками. Однако бактериальная инфекция встречается редко, когда пациенты впервые попадают в больницу. Антибиотики могут быть отменены после короткого курса лечения, если отсутствуют признаки бактериальной инфекции, такие как лейкоцитоз и очаговые легочные инфильтраты. Окончательное решение по вопросу применения антибиотиков принимается в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Реаниматолог Михаил Никишин: «При ковиде люди умирают очень тяжело – от удушья»
В этом году исполняется 40 лет реанимационному отделению Семилукской районной больницы. Оно открылось первым в Воронежской области и одним из первых в России. Как работается врачам с самыми тяжёлыми больными, особенно сейчас, в условиях пандемии? Как избежать эмоционального выгорания? Есть ли в профессии место романтике? Об этом и о многом другом корреспондент «АН» поговорила с заведующим отделением Михаилом Никишиным.
— Михаил Фёдорович, когда вы начали работать в отделении?
— С самого начала, то есть сорок лет назад. После института я работал в Орловской области, а потом переехал сюда. В 1981 году по инициативе главного врача Александра Васильевича Гончарова и заведующего кафедрой анестезиологии и реаниматологии Воронежского медицинского института Леонида Фёдоровича Косоногова было создано наше отделение, куда и я перешёл работать.
— Получается, в Семилуках оно открылось одним из первых в области?
— Первое в регионе на базе районной больницы. Более того – одно из первых в стране.
— А почему вас так интересовала именно эта специализация?
— Служба только-только начинала развиваться тогда. Было очень интересно. Возьмём анестезиологию – что значит позволить больному человеку во время тяжёлой операции не чувствовать боли? Это же замечательно!
— Ну, в то время, наверное, вообще был такой всеобщий подъём – создавали что-то новое, работали на стройках века…
— Понимаю, вы о романтике… Ну, может, какой-то дух её и присутствовал. Но медицина не совсем романтическая профессия. Здесь больше нужны знания, опыт и желание работать.
— Врач – это миссия?
— Да. И очень хотелось бы, чтобы в эту профессию шли люди, которые выбрали её раз и на всю жизнь. Чтобы случайных людей в медицине не было.
— Бывают?
С горячим сердцем и холодной головой
— Говорят, у каждого врача есть своё кладбище. У врачей вашей специализации оно по объективным причинам больше, чем у других, ведь вы чаще всего лечите именно тех пациентов, которые находятся на грани жизни и смерти. Это тяжело. Но как не выгореть, не износить сердце, не сойти с ума, наконец? Или же не впасть в другую крайность – не стать бесчувственным?
— Да, есть такой термин – «эмоциональное выгорание». Но я уже говорил, что в медицину нужно идти, когда призвание есть у человека. И несмотря на долгие годы работы в тяжёлых условиях – допустим, в том же отделении реанимации, когда видишь много смертей, много тяжелых больных, много горя, тем не менее, ты должен сохранять спокойствие и выдержку. А также постоянно совершенствовать свои знания. И цель должна быть одна – вылечить тяжёлого больного. Но спокойствие и выдержка при этом не означают бесчувствия.
— То есть нужно работать с горячим сердцем и с холодной головой?
— Ну, можно и так сказать.
— Говорят, что после комы пациенты рассказывают про то, что где-то побывали – в каких-то светлых тоннелях или коридорах. Было такое?
— Что держит человека на этом свете? Что его возвращает? Я имею в виду, помимо профессионализма врачей. Любовь, семья, какие-то незавершённые дела…
— Возможно. Если человек, как мы говорим, цепляется за жизнь, если он видит, что родственники стараются ему помочь, что он не обуза для семьи… Он тогда и сам старается помочь и родственникам, и нам, врачам. И шансы на выздоровление значительно повышаются. Так что такая зависимость сто процентов есть.
— Вы верующий человек?
— В душе да. Но в храм я, честно говоря, не хожу. Ну а перед особенно какой-то тяжелой операцией приходится попросить помощи (Михаил Фёдорович показывает взглядом на висящую на стене икону – прим. авт.).
— Если вы всё-таки не смогли вырвать человека из лап смерти, бывает ли такое, что потом мучаетесь сомнениями: а всё ли я сделал? И правильно ли?
— Бывает и такое. Но чем больше ты работаешь, тем меньше таких вопросов себе задаешь. Какие-то недостатки в практике в лечении пациентов с возрастом, или, скорее, с опытом, уходят. Знания накапливаются, и чем больше ты работаешь, тем меньше ошибок совершаешь.
Есть ли место чуду?
— Сейчас прибавилось работы в связи с пандемией?
— Значительно прибавилось. Три врача работают в ковид-отделении посменно. По правилам положено, чтобы там один реаниматолог находился постоянно на случай оказания экстренной помощи. Соответственно, и оставшимся здесь, в реанимации, приходится больше работать. Сейчас многие не могут пойти в отпуск, даже были случаи, когда отзывали из отпусков. Уже потом будем решать, как будем отгуливать.
— Нужно ли делать прививку от ковида? И сделали ли её вы?
— Сделал. И да, нужно. Потому что это единственный способ остановить пандемию.
— Тяжело умирают от коронавируса? Вы уже, наверняка, насмотрелись… Это я, по большей части, для антипрививочников спрашиваю…
— Очень тяжело. Ведь, по большому счёту, люди умирают от удушья. Потому что лёгкие поражены, и свою функцию переноса кислорода из воздуха в кровь не выполняют. Естественно, прививаться надо обязательно. Чтобы не допустить вот этого тотального поражения лёгочной ткани, когда медицина уже бессильна чем-либо помочь. И на искусственную вентиляцию сажаем, и стопроцентным кислородом пациенты дышат, но лёгкие поражены необратимо. Пациент погибает, несмотря ни на какие наши усилия.
— Понимаю, что исход болезни во многом зависит от профессионализма врача. Но всё-таки, есть ли место чуду?
— Чудо только Господь Бог может совершить. Но, знаете, бывают случаи, когда, казалось бы, у пациента нет никаких шансов. Предыдущий опыт подсказывает, что мы уже ничем не можем помочь. Но стараемся, конечно. И вот эти старания часто приводят к хорошему результату. Потихонечку вытягиваем, вытягиваем…
— А бывает наоборот?
— Бывает. Казалось бы, пациент должен жить. Но мы что только не делаем – и лекарства всякие, и процедуры различные, и какие-то специальные методы лечения – та же искусственная вентиляция легких. Но ничего не помогает. Уходят люди. И всё, ничего тут не сделаешь.
— Вы разрешаете родственникам пациентов приходить в реанимацию?
— Надолго – нет. Потому что пациенту постоянно проводят какие-то медицинские манипуляции, при которых родственникам присутствовать ни к чему. А на короткий промежуток времени – да, пускаем. Правда, только после того, как посетители подпишутся под условиями посещения реанимации. Пускать, конечно, нужно. Потому что и родственники переживают, и пациент, если он в сознании, всегда рад видеть родных ему людей.
— А если без сознания? Как вы думаете, если близкий человек разговаривает с таким пациентом, зовёт его… Дозываются? Слышат?
— Я не думаю. Я знаю. Все пациенты, которые находятся в бессознательном состоянии, подключены к монитору – там отмечается частота сердечной деятельности, частоты дыхания, насыщение кислородом, давление… И когда родственники подходят к пациенту, пытаются поговорить, погладить руку, зачастую показатели меняются. Увеличивается частота дыхания, частота сердечных сокращений. Не каждый раз, но это бывает. В зависимости от глубины поражения головного мозга.
«Держит чувство долга»
— За эти годы бывало такое, что вы хотели бросить работу?
— Ни в коем случае. Нет.
— А как вы тогда боретесь с эмоциональным выгоранием? Ведь все равно же наверняка бывают мысли о том, что тяжело, очень тяжело. Что вы делаете тогда? На рыбалку ходите, книги читаете, в мяч играете?
— Всё мимо. С рыбалкой уже давно закончено. Книжки сейчас меньше уже читаю, больше в интернете. Когда тяжело… просто отдыхаю. Хочется прийти домой, спокойно посидеть, всё это пережить и на следующий день опять идти на работу (улыбается – прим.авт.). Честно говоря, держит чувство долга какого-то. Может, мы просто врачи старой закалки и учили нас ещё советские доктора, для которых чувство долга никогда не было пустым звуком.
— Почему вы вообще выбрали эту профессию?
— Очень нравилась. Отец был врачом. Так что я с детства ни о чём другом и не помышлял, кроме как лечить людей.
— Даже космонавтом не хотели быть, как большинство советских мальчишек?
— Нет. Только доктором.
Кое-что о лечении доверием и словом
— А почему нас болезнь может сломить? Как с ней бороться? Я имею в виду не врачам, а нам, пациентам. Что с ней, болезнью, делать? Разговаривать, договариваться, не обращать внимания или же относиться к ней исключительно как к врагу на поле боя?
— Воевать – да. Но знаете, может быть в какой-то мере и договариваться. Иногда это тоже даёт хороший эффект. Но самое главное, не надо ныть и жалеть себя – что, мол, вот я какой несчастный, я заболел, мне плохо. Ни в коем случае. Нужно быть оптимистами.
— Паника убивает?
— Однозначно. И не только в переносном, но и в прямом смысле она бывает смертельной для пациента. Поэтому паниковать нельзя, нужно упираться, спокойно лечиться и слушаться докторов.
— Мне кажется, в своей профессии вы должны уметь не только лечить, но и быть немного психологом и даже священником. Есть такое?
— Слово лечит. Это испокон веков известно. И лечит очень хорошо. И если с пациентом, допустим, до хирургического вмешательства поговорить, успокоить, объяснить ему всё, то и операция проходит значительно легче. Так же и в реанимации. На обходе мы обязательно разговариваем с пациентом, рассказываем, какое лечение будет в дальнейшем, что будем делать мы, а что желательно делать ему, чтобы выздороветь. Как правило, пациент успокаивается, поверив в то, что он может победить болезнь.
— Значит, доверие к врачу тоже своего рода лекарство?
— Конечно. Это тоже помогает лечению. Если налажен контакт, если пациент понимает, что врач делает всё возможное, чтобы он выздоровел, словом, доверяет доктору, то и лечение проходит более гладко, более успешно.
— С нездоровыми людьми, мне кажется, вообще сложно работать. Ведь, заболевая, человек становится более раздражительным, а возможно и менее адекватно воспринимающим реальность. То есть может не внимать доводам разума, принимать все советы «в штыки». Конечно, не все, но ведь встречаются и такие. Есть ли какие-то секреты, «фишки» в общении? Можете ли, например, прикрикнуть на пациента, если он вас не слышит?
— Да уж, пациенты бывают разные совершенно. Бывают спокойные, рассудительные. А бывают с нестабильной психикой. Но, тем не менее, по поводу крика – однозначно нет. Просто приходится более тщательно объяснять ситуацию, не один раз убеждать. Порой нужно подойти и поговорить с пациентом несколько раз. Как правило, результат всегда бывает положительным. Если ты, доктор, понимаешь, что происходит с пациентом, и правильно ему это можешь объяснить, то, пусть и не с первой попытки, но пациент понимает тебя всегда. То есть с любым человеком всегда можно найти общий язык. И да, возможно, иногда приходится, как вы говорили, быть немного психологом и даже исповедником.
«Идём на свои посты, потому что это наша работа»
— Думаю, не ошибусь, если назову происходящее сейчас войной. Я имею в виду пандемию. Вы, врачи, на передовой. И, увы, немало медработников по всему миру погибли, можно сказать, на боевом посту. Да, сейчас есть вакцина и у кого как не у вас должно быть доверие к ней. Так что чуть-чуть подстраховались. Но ещё в прошлом году вакцины не было. Боялись заболеть?
— Что касается страха… нет. Тревога какая-то – да, пожалуй.
— Не могу знать наверняка, но догадаться несложно – родственники говорят врачам – зачем тебе это нужно? Лучше найди другую работу или вообще сиди дома. К чему такой риск? Так, правда, зачем это вам? Почему, несмотря ни на какие пандемии вы всё-таки остаётесь на этой самой передовой?
— Трудно сказать. Возможно, из-за чувства долга, о котором я вам уже говорил. Мы давали клятву Гиппократа. Мы знали, для чего мы идем в профессию. Знали что нужно будет работать и днём, и ночью. Знали, что можем получить какую-то инфекцию, общаясь с больными. Всё это мы понимали, и сейчас все врачи и медсестры все это прекрасно осознают. Риск есть всегда. И это не только коронавирус. Есть и другие заболевания. Стараемся по возможности себя от этого огородить. Но да, идём на свои посты. Потому что это наша работа, наш долг.
— А за семью страшно было? Я имею в виду, что если бы из-за того, что вы работаете с больными людьми, вы принесёте инфекцию своим близким.
— Ну, конечно, не хотелось бы. После ухода с работы старались обрабатывать руки, максимально дезинфицировать.
— Михаил Фёдорович, вам приходилось работать со своими близкими людьми как врачу по специальности?
— Приходилось. В медицине бытует мнение, что врач своих родных людей лечить не должен. Я лично не согласен с этим. Ну кто, как не я, больше всего заинтересован в выздоровлении близкого мне человека?! Просто нужно отнестись к родному, как к простому пациенту, и лечить его, максимально сохраняя спокойствие.
— То есть включать профессионализм, а не чувства?
— Да. Только здесь, скорее, речь не о чувствах, а об эмоциях. Вот их быть не должно. С эмоциями справиться можно, а с чувствами как? Они либо есть, либо их нет.
— Этот год юбилейный для вашего отделения. Что бы вы хотели пожелать своим коллегам и подчиненным?
— Как обычно говорят медики, в первую очередь здоровья. Особенно в наше непростое время. Пусть все будут здоровы и счастливы. А счастье много чего в себе заключает. Для каждого оно своё.
Станьте членом КЛАНА и каждый вторник вы будете получать свежий номер «Аргументы Недели», со скидкой более чем 70%, вместе с эксклюзивными материалами, не вошедшими в полосы газеты. Получите премиум доступ к библиотеке интереснейших и популярных книг, а также архиву более чем 700 вышедших номеров БЕСПЛАТНО. В дополнение у вас появится возможность целый год пользоваться бесплатными юридическими консультациями наших экспертов.
Коронавирус и ИВЛ: как лечат самых тяжелых пациентов
— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.
Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.
Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.
— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?
К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.
— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?
— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.
Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.
— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?
На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.
— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.
— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.
— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.
— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.
Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.
По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.
— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?
— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.
У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.
— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?
Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.
— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?
— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.
— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?
— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.
Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.
— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?
Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.
Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.
Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.