Крайне тяжелое состояние в реанимации что это значит при пневмонии
Крайне тяжелое состояние в реанимации что это значит при пневмонии
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Тяжёлая пневмония
Пневмония – воспалительное заболевание лёгких, которое возникает под воздействием различных возбудителей. Тяжелая пневмония развивается, когда воспаление лёгких вызывают бактериально-бактериальные, бактериально-вирусные и бактериально-микозные ассоциации микроорганизмов. Лечение тяжёлой пневмонии у взрослых требует особых подходов. Пациентов с тяжёлым воспалением лёгких госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии Юсуповской больницы.
В палаты централизовано подаётся кислород. Врачи-реаниматологи постоянно наблюдают за функционированием дыхательной и сердечно-сосудистой системы с помощью кардиомониторов, определяют уровень кислорода в крови. Всем пациентам проводят кислородотерапию. Пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью выполняют искусственную вентиляцию лёгких с помощью стационарных и переносных аппаратов.
В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории.
Критерии тяжести течения пневмонии
Объективная оценка тяжести состояния пациента необходима для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, оптимальном месте проведения комплексной терапии. Различают 3 степени тяжести течения пневмонии. Лёгкое течение характеризуется невыраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до невысоких цифр, отсутствием дыхательной недостаточности, нарушения гемодинамики и сопутствующей патологии. На рентгенограммах определяется легочная инфильтрация в пределах одного сегмента, в общем анализе крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 9,0-10,0 ×10 9 /л.
Для средней степени тяжести течения воспаления лёгких характерны следующие признаки:
Пневмония тяжелого течения проявляется выраженными симптомами интоксикации, тяжёлым общим состоянием пациента. Температура тела повышается до 38,0°С, имеют место признаки дыхательной недостаточности II- III степени. Отмечаются нарушения гемодинамики: артериальное давление ниже 90/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений более 100 уд/мин. У пациентов развивается септический шок, возникает потребность в применении вазопрессоров.
В клиническом анализе крови определяется снижение количества лейкоцитов менее 4,0 ×10 9 /л или лейкоцитоз 20,0 ×10 9 /л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%. На рентгенограммах видна многодолевая двусторонняя пневмоническая инфильтрация. Патологический процесс быстро прогрессирует – зона инфильтрации за 48 часов наблюдения увеличивается на 50%.
Развиваются следующие осложнения пневмонии: абсцессы, экссудативный плеврит, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, сепсис, недостаточность других органов и систем. У пациентов нарушается сознание, происходит обострение сопутствующих заболеваний.
Причины тяжёлой пневмонии
Большинство тяжёлых пневмоний вызывает пневмококк и гемофильная палочка. Тяжёлое воспаление лёгких развивается при инфицировании дыхательных путей легионеллами, золотистым стафилококком, грамотрицательными бактериями, клебсиеллой. В зимнее время преобладают тяжёлые вирусные пневмонии. Довольно часто тяжело протекает воспаление лёгких, вызванное микоплазмами и хламидиями. Особое значение в происхождении тяжёлых пневмоний отводится устойчивым к антибиотикам штаммам бактерий.
Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются:
Более устойчивой к действию антибиотиков является синегнойная палочка.
Лечение тяжёлой пневмонии
Неадекватный выбор антибиотиков является независимым фактором риска неблагоприятного исхода тяжелых пневмоний. Врачи Юсуповской больницы для лечения тяжёлого воспаления лёгких применяют антибактериальные препараты, соответствующие следующим требованиям:
Для лечения тяжёлой пневмонии применяют следующие антибиотики первого ряда: цефепим, клион или линкомицин, ванкомицин или рифампицин. В качестве альтернативных препаратов используют тикарциллин клавуланат или пиперациллин тазобактам. Препаратами резерва являются имипенем, фторхинолоны, меропенем.
Лечение острой дыхательной недостаточности, являющейся осложнением тяжёлой пневмонии, проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии. При декомпенсированной форме дыхательной недостаточности кислород увлажняют и подают через носовые катетеры. В случае выраженной обструкции дыхательных путей, ателектазе лёгких пациентам выполняют лечебную бронхоскопию.
Клиническими показаниями к переводу пациентов с тяжёлой пневмонией на искусственную вентиляцию лёгких являются:
Одна из сложных проблем является вентиляция пациента с асимметричным поражением лёгких. Для уменьшения риска развития баротравмы врачи Юсуповской больницы используют алмитрин. Периодически пациенту придают положения на здоровом боку.
При развитии у пациентов с тяжёлой пневмонией инфекционно-токсического шока врачи отделения реанимации и интенсивной терапии вводят назначают инфузии инотропных препаратов (допамина, добутамина, норадреналина или их комбинации), преднизолона или других кортикостероидов), проводят коррекцию метаболического ацидоза (сдвига кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону).
Для предотвращения массивного распада микроорганизмов, высвобождения эндотоксинов и усугубления шока в начальном периоде лечения ограничивают антибиотики. При наличии сепсиса проводят антибактериальную терапию клавоцином, цефалоспоринами III—IV поколений в сочетании с аминогликозидами, имипенемом или меропенемом.
Наряду с синтетическими коллоидами вводят внутривенно капельно 25% раствор альбумина. Гепарином или низкомолекулярными гепаринами проводят коррекцию микроциркуляторных нарушений. Для подавления действия протеолитических ферментов внутривенно капельно вводят трасилол или контрикал. Повышает сократительную способность миокарда 0,05% раствор строфантина, допамин.
Позвоните по телефону Юсуповской больницы и вас запишут на прием к терапевту. Пациентов с тяжёлой пневмонией госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии круглосуточно 7 дней в неделю. Врачи-реаниматологи Юсуповской больницы применяют инновационные схемы лечения, используют новые наиболее эффективные препараты и методики лечения.
Тяжелая форма пневмонии у взрослых: лечение в реанимации и искусственная кома
Заболевания тяжелыми формами пневмонии и случаи летального исхода от нее сильно увеличились за последние несколько десятков лет. В зоне риска находятся как молодые люди с пониженным иммунитетом, так и пожилые пациенты старше 60 лет, имеющие нарушения функций дыхания.
Связан рост числа заболеваний с усилением устойчивости некоторых бактерий к большинству известных лечебных препаратов (антибиотиков). В связи с этим при диагностировании тяжелой формы пневмонии рекомендована незамедлительная госпитализация больного для лечения его в реанимации.
Этиология
Пневмония – это инфекционно-воспалительное заболевание легких. Под воздействием определенных патогенных микроорганизмов происходит воспаление интерстициальной и легочной ткани с поражением альвеол. При отсутствии своевременного и грамотного лечения болезнь приобретает тяжелое течение. Возбудителями госпитальной пневмонии могут стать: 
Критерии тяжелой формы болезни
Все пациенты с тяжелыми случаями пневмонии независимо от этиологии подлежат лечению в реанимации. Проявляются они симптомами септического шока или тяжелой формы сепсиса, дыхательной недостаточностью. В таких случаях необходимо проведение интенсивной терапии.
Тяжелые формы пневмонии имеют несколько характерных видов.
Внебольничная
Развивается на фоне попадания в организм патогенных микробов. При тяжелой форме течения заболевания больной госпитализируется. Лечение в таком случае возможно в отделениях реанимации (по показаниям). Основные проявления болезни:
Лабораторные показатели:
Внутрибольничная или госпитальная
Инфицирование нижних дыхательных путей. Проявляется заболевание в течении 2-3 дней после попадания больного в медицинскую клинику. Может возникнуть в послеоперационный период.
Клинические проявления:
Лабораторно патология проявляется таким образом:
Иммунодефицитная
Диагностические критерии этой формы следующие:
Диагностика воспаления легких
Чтобы поставить точный диагноз тяжелых форм пневмонии, врач назначает лабораторные и лучевые исследования. К ним относятся:
Лечение и искусственная кома
В зависимости от сложности и причины возникновения пневмонии, назначается определенный курс медикаментозной терапии. При начальном этапе болезни назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия.
Неадекватное применение антибиотика увеличивает риск неблагоприятного исхода пневмонии с тяжелым течением. Данная группа препаратов в таком случае вводится внутривенно. При тяжелой пневмонии показано использование цефалоспоринов 3 поколения и макролидов. Если у пациента наблюдается сильно выраженный болевой синдром, внутримышечно вводят болеутоляющие средства из группы НПВС. Также используются бронхолитики, антикоагулянты, при необходимости – оксигенотерапия.
В крайних запущенных случаях пневмонии доктор назначает пациенту искусственное (медикаментозное) введение в кому. Делается это редко из-за слишком высокого риска некроза мозга и отказа какого-либо внутреннего органа. Прямыми показаниями к проведению этой процедуры могут быть:
Введение и выход пациента из комы тщательно контролируются врачами. Весь период времени к больному подключен аппарат искусственной вентиляции легких. Во время медикаментозной комы замечено замедление метаболизма. Желудочно-кишечный тракт и рефлексы полностью останавливаются.
Осложнения
При отказе от лечения заболевания могут возникнуть серьезные осложнения как со стороны легочной системы, так и других органов и систем человека. Среди них следующие:
Источники и справочные материалы
| # | Файл | Размер файла |
|---|---|---|
| 1 |  Интенсивная терапия тяжелой пневмонии | 3 МБ |
| 2 | Тяжелая внебольничная пневмония и шкалы оценки прогноза | 257 КБ |
| 3 | Клинические рекомендации. Пульмонология. Научно-практическое издание | 2 МБ |
| 4 | Тяжелая внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации | 744 КБ |
| 5 | Пресепсин – маркер сепсиса и тяжелой пневмонии | 109 КБ |
| 6 | Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями | 436 КБ |
| 7 | ВЕНТИЛЯТОРАССОЦИИРОВАННАЯ ПНЕВМОНИЯ. ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ | 634 КБ |
| 8 | Пневмония новорожденных. Сепсис новорожденных. Методическая разработка | 0 Б |
| 9 | Опыт использования ингаляционного тобрамицина в лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии | 429 КБ |
| 10 | Анализ клинической эффективности и безопасности цефтаролина фосамила в лечении больных внебольничной пневмонией тяжелого течения | 367 КБ |
Заключение
В нынешнее время тяжелые формы пневмонии занимают четвертое место по числу заболеваний, более 50 % случаев заканчиваются смертью пациента. Чтобы избежать страшного исхода, при первых признаках недомогания, повышении температуры тела и сильном кашле необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение. Ни в коем случае нельзя допускать самолечение и самостоятельный прием антибиотиков, так как это может усугубить течение воспаления легких из-за потерянного времени.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ.
© Коллектив авторов, 2005
Поступила 02.02.05 г.
А.В.ГОЛОВИН, М.Е. МАКСИМОВА, В.А. КИЧИГИН
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ
Республиканская клиническая больница №1,
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары
Освещено современное состояние проблемы тяжелой пневмонии. Приведены этиология, диагностические критерии и лечение тяжелой внебольничной и госпитальной пневмонии. Представлены основные неотложные состояния, встречающиеся при тяжелой пневмонии, их этиология, патогенез, клиника, диагностика.
The update state of the severe pneumonia’s problem is represented. The etiology, diagnostic criteria and severe out hospital and hospital pneumonia treatment are given. The main urgent state of the severe pneumonia, its etiology, pathogenesis, clinical representation, diagnosis are highlighted.
В нашей стране сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП). Этому способствует бесконтрольное назначение антибактериальных средств и их свободный отпуск в аптечной сети, увеличение среднего возраста населения, а также распространенность таких заболеваний, как алкоголизм, сахарный диабет, ВИЧ и другие ассоциированные со снижением иммунитета состояния. Повышается и уровень заболеваемости госпитальной пневмонией (ГП), распространенность которой составляет от 0,5 до 1% от числа всех пациентов, госпитализированных в стационары [5].
Трудности, с которыми приходится сталкиваться клиницистам при лечении пневмонии, обусловлены многообразием возбудителей и клинических вариантов течения болезни, появлением множества новых лекарственных средств, необходимостью начинать лечение с эмпирического подхода (до выявления возбудителя), сложностью дифференциальной диагностики и сравнительно быстрым изменением клинической картины заболевания.
Тяжелая пневмония – случаи заболевания, требующие лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и (или) признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.
При тяжелой пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных в целях выделения пациентов, требующих неотложного проведения интенсивной терапии. Клинические и лабораторные признаки тяжелой ВП и ГП отличаются (табл. 1 и 2). При наличии хотя бы одного критерия пневмония оценивается как тяжелая, требующая лечения в условиях ОИТ [3].
Критерии тяжелого течения ВП
Острая дыхательная недостаточность:
Частота дыхания > 30 в мин
Двух- или многодолевое поражение
Внелегочный очаг инфекции
(менингит, перикардит и др.)
Острая почечная недостаточность
(анурия, креатинин крови > 176,7,
азот мочевины >7,0 ммоль/л)
Критерии тяжелого течения ГП
Потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
Увеличение объема инфильтрата на 50%
Септический шок или потребность
в вазопрессорах >4 ч
Диагностический минимум обследования при тяжелой пневмонии:
-R-графия грудной клетки в двух проэкциях;
-общий анализ крови;
-биохимический анализ крови: АЛТ, билирубин, креатинин, электролиты, глюкоза;
-гемокультура крови (как минимум, 2 пробы с интервалом 15-30 мин из обеих рук);
-исследование мокроты: микроскопия окрашенного по Граму препарата и культуральное исследование;
-дополнительные методы: плевральная пункция, антиген легионеллы в моче [5].
Антибактериальная терапия тяжелых ВП
II. Неотложное начало (задержка с назначением антибиотика на 8 ч приводит к достоверному увеличению летальности).
При тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или амоксициллина/клавуланата и макролидов (в/в). По данным нескольких ретроспективных исследований, такой режим терапии может сопровождаться снижением летальности больных, что объясняется не только активностью комбинацией препаратов к «типичным» и «атипичным» возбудителям, но и способностью макролидов уменьшать провоспалительный эффект бактериальных продуктов [1].
Альтернативным режимом является комбинация ЦС III поколения и фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин). При подозрении на инфекцию Legionella spp. к указанным препаратам добавляют парентеральный рифампицин. Появились данные об эффективности респираторных фторхинолонов в режиме монотерапии (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Особые клинические ситуации
1. При высоком риске P.aeruginosa (муковисцидоз, бронхоэктазы, госпитальная пневмония) назначаются антипсевдомонадные бета-лактамы (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем) + фторхинолоны в/в (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).
2. При аспирации, деструкции, абсцедировании ( S.aureus, S.pneumoniae, Klebsiella, анаэробы) назначаются ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат) + макролид в/в или фторхинолоны II поколения в/в (левофлоксацин, моксифлоксацин).
К осложнениям пневмонии, требующим неотложной помощи, относятся: шок, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), острая дыхательная недостаточность и синдром системного воспалительного ответа (ССВО).
У больных с тяжелым течением пневмонии наблюдаются 2 вида шока. Истинный гиповолемический шок (при недостаточности потребления жидкости на фоне увеличения ее потери) характеризуется низким значением давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), уменьшением сердечного выброса и компенсаторным увеличением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС).
При септическом шоке (возникающем при дилатации резистивных сосудов под воздействием эндотоксина грамотрицательных микроорганизмов) наблюдаются снижение ОПСС, компенсаторное увеличение сердечного выброса и низкое (реже нормальное) ДЗЛА. Септический шок нередко диагностируется только при наступлении нарушения сознания, так как даже при низком АД конечности остаются парадоксально теплыми, а такие симптомы, как тахикардия, тахипноэ, относятся к основному заболеванию. Поэтому больным с тяжелым течением пневмонии необходимо частое (каждые 1-2 ч) проведение тонометрии, контроль диуреза. Снижение АД (систолическое менее 90, диастолическое менее 60 мм рт. ст.) наряду с уменьшением диуреза (менее 20 мл/ч) свидетельствует о развитии шока. Развитие шока нередко сопровождается развитием РДСВ и острой почечной недостаточности. Терапия у больных в шоковом состоянии проводится под контролем ЦВД (желательно определение ДЗЛА), должно проводиться почасовое измерение АД и диуреза. Объем инфузионной терапии определяется в зависимости от тяжести гиповолемического шока. При септическом шоке не приходится ожидать быстрого положительного эффекта инфузионной терапии (как при гиповолемическом). При низком или даже нормальном ДЗЛА показано проведение инфузионной терапии для поддержания средней величины АД более 60 мм рт. ст. При шоке инфузионная терапия (5% раствор альбумина, полиглюкин, физиологический раствор) всегда предпочтительнее сосудосуживающих средств. Применение коллоидных и кристаллоидных растворов для купирования септического шока дает одинаковый результат. Показателем безопасности инфузионной терапии является величина ДЗЛА меньше 15 мм рт. ст., суточный объем инфузии при септическом шоке может достигать 8-12 л. При недостаточной эффективности инфузионной терапии можно рекомендовать назначение дофамина или добутамина. Использование ГКС при септическом шоке не рекомендуется [2].
РДСВ. Патофизиологические механизмы этого состояния недостаточно известны. Основной патогенетический механизм заключается в массивном пропотевании плазмы и форменных элементов крови в интерстициальные и альвеолярные пространства, что приводит к гипоксии, не корригируемой ингаляцией кислорода (экссудат занимает практически всю поверхность легких), с последующим развитием воспаления с исходом в тяжелый интерстициальный фиброз и развитием тяжелой рестриктивной дыхательной недостаточности. Клинически отмечается резко выраженная одышка, которая развивается в 1-2 сутки после манифестации исходного заболевания (тяжелая пневмония, аспирация содержимого желудка, при травмах грудной клетки, шоке, ожогах и т.д.).
Диагностическими критериями РДСВ являются:
-острое начало одышки;
-двусторонние инфильтраты на прямой рентгенограмме легких;
Дыхательная недостаточность. Развитие инфильтрата и выключение из нормального газообмена участков легких приводят к гипоксии, которая проявляется диффузным (так называемым теплым) цианозом, тахипноэ, одышкой, а на поздних стадиях – удушьем (как отражение «усталости» перенапряженной дыхательной мускулатуры), изменением ЧСС и АД. Направление этих изменений зависит от степени гипоксии: при умеренной гипоксии тахикардия и повышение АД; по мере прогрессирования нарушения дыхания – брадикардия и гипотония [4].
При выраженной гипоксии отмечается нарушение ментального статуса: заторможенность, энцефалопатия, психическая или эмоциональная неадекватность (часто больной некритичен к своему состоянию, реже развиваются гипоксические и/или интоксикационные психозы – оба состояния крайне неблагоприятны в прогностическом плане), коматозные состояния.
Существуют два способа оценки изменений параметров газообмена и показателей кислотно-щелочного равновесия. Первый – неинвазивная приблизительная оценка может проводиться при помощи пульсоксиметрии, при этом оценивается величина сатурации (SaО 2 ), которая зависит в основном от степени насыщения гемоглобина кислородом. Ценность этой методики заключается в возможности непрерывного мониторинга SaO 2 на протяжении любого промежутка времени. Более точные результаты предоставляет второй способ – измерение газового состава крови и показателей кислотно-щелочного состояния в образцах артериальной и/или смешанной (капиллярной) крови. Показатели ГАК являются основными критериями при выборе метода респираторной поддержки или решения вопроса о переводе больного на ИВЛ.
Оптимальной является прерывистая схема ингаляций под контролем ГАК. При любом методе ингаляций (носовые катетеры, маски, маски с расходным мешком или ИВЛ) обязательно увлажнение, при возможности согревание газовой смеси.
При снижении РаО 2 меньше 60 мм рт. ст. либо при уменьшении насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом ниже 90% следует немедленно начать ингаляцию кислорода через носовые катетеры или маску. Эффективность оксигенотерапии контролируется путем повторного измерения ГАК и SaO 2 пульсоксиметром [4]. Характеристики систем для подачи кислорода представлены в табл. 3.