Кровь срб при коронавирусе что это

С — реактивный белок (СРБ)

Другие названия: СРБ, C-reactive protein

Код услуги для заказа 1064 С-реактивный белок (CRP) в медицинской лаборатории Синэво.

Общая информация

С-реактивный белок (СРБ) – это самый чувствительный и быстрый показатель воспаления или повреждения тканей в организме. СРБ образовывается, преимущественно, в печени. Его основная функция — активация реакций иммунитета, обезвреживание микроорганизмов и продуктов распада поврежденных тканей.

Уровень СРБ в крови повышается уже через 6 часов от начала воспалительного процесса. Наибольший рост показателя характерен для бактериальных инфекций. С переходом в хроническую стадию заболевания уровень СРБ снижается до нуля — и вновь возрастает при обострении процесса. Иногда уровень СРБ повышается еще до появления признаков болезни, а также увеличивается при омертвении тканей, например, при инфаркте миокарда и распаде злокачественных опухолей.

Таким образом, концентрация СРБ в крови связана с активностью заболевания и реагирует на терапевтические мероприятия, поэтому анализ используется для контроля над течением и лечением различных заболеваний. Назначается при разного рода воспалениях, инфекциях, травмах, состояниях, сопровождающихся разрушением структуры тканей и др.

Анализ на СРБ часто сопоставляют с СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Оба показателя отражают воспаление и возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем СОЭ. При выздоровлении СРБ приходит в норму на 6 — 10 сутки, а СОЭ снижается только спустя 2-4 недели.

Важно! Длительно повышенная концентрация СРБ в крови ассоциирована с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, указывает на воспалительный процесс в стенке сосудов и развитие атеросклероза.

Сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения занимают первое место среди причин смертности взрослого населения в развитых странах. Исследования уровня СРБ в совокупности с другими показателями помогают оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у относительно здоровых людей, а также спрогнозировать течение уже диагностированных заболеваний, что может применяться для профилактики или для выбора тактики лечения.

Целесообразно оценивать уровень СРБ не ранее чем через 2 недели после исчезновения симптомов любого острого заболевания или обострения хронического заболевания.

СРБ — белок острой фазы заболеваний, индикатор повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме.

Показания к назначению:

Метод: иммунотурбидиметрический метод с латексным усилием

Анализатор: Cobas 6000

Единицы измерения: мг/л

Материал для исследования: сыворотка венозной крови

Рекомендации по подготовке к анализу:

Интерпретация результатов:

Результат лабораторных исследований не является достаточным основанием для постановки диагноза. Интерпретация результатов и постановка диагноза осуществляется только лечащим врачом.

Референтные значения

Взрослые: до 5,0

Дети: новорожденные: до 0,6; 1 день жизни: до 3,2; 1 неделя жизни: до 1,6

Коэффициент перерасчета: мг/л х 0,1 = мг/дл

Возможные причины повышения уровня СРБ:

Вещества и препараты, влияющие на повышение уровня СРБ: эстрогены, оральные контрацептивы, беременность, интенсивные физические нагрузки, заместительная гормональная терапия.

Вещества и препараты, влияющие на понижение уровня СРБ: прием нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирина, ибупрофена), кортикостероидов, статинов, бета-блокаторов.

Где сдать анализ на С-реактивный белок (СРБ)

Сдать анализ крови на С-реактивный белок (СРБ) можно в любом пункте Синэво в Минске, Гомеле, Бресте, Гродно, Витебске, Могилеве, Бобруйске, Барановичах, Солигорске, Слуцке, Полоцке, Новополоцке, Орше, Жлобине, Светлогорске, Молодечно, Мозыре, Пинске, Борисове, Речице, Сморгони.

Источник

СРБ при коронавирусе: что показывает анализ СРБ в крови при ковиде? Что означает повышен или норма?

Что такое СРБ

Показания к обследованию

СРБ исследуют, когда существует повышенный риск бактериальной инфекции. Тест на СРБ часто назначают пациентам с признаками сепсиса, такими как лихорадка, озноб, учащенное дыхание и повышенное сердцебиение. Тест на СРБ также рекомендуется, когда необходима оценка состояния здоровья, например, при артрите или волчанке.

Такое исследование можно повторять, чтобы проверить эффективность лечения воспаления, которое должно проявляться снижением уровня СРБ.

Белок играет ключевую роль в прогнозировании течения COVID-19

Быстрое повышение уровня белка СРБ, который является маркером воспаления, в течение первых 48-72 часов госпитализации из-за COVID-19 является предиктором серьезного течения болезни. У таких пациентов в дальнейшем обнаруживают, в том числе нарушения дыхания и необходимость в интубации.

В свою очередь, нормальные или невысокие уровни СРБ наблюдаются у больных, состояние которых остается стабильным.

Исследователи проанализировал уровень белка у 100 пациентов, поступивших в университетскую больницу с COVID-19. Оказалось, что у пациентов с быстрым повышением уровня СРБ в течение первых 2-3 дней госпитализации прогноз был гораздо хуже. Например, у них чаще возникали респираторные нарушения и требовалась интубация. Люди с более стабильным уровнем СРБ оставались в хорошем состоянии на протяжении всего пребывания в больнице.

Ученые поняли, что отслеживание скорости изменения уровней СРБ между 1-2 или 3 днями госпитализации было очень эффективным и клинически полезным индикатором при Ковиде-19. Несмотря на то, что все пациенты при поступлении имели клинически схожие симптомы, через 24 часа можно было увидеть существенные различия в количестве белка СРБ между теми, кто позже проходил интенсивную терапию, и теми, кому не требовались такие передовые медицинские процедуры.

Ученые подчеркивают, что в условиях текущего роста числа заражений важно, чтобы возможность направлять пациента на анализ СРБ реализовалась во всех странах как можно скорее.

Результаты указанных исследователей также позволили понять механизмы, лежащие в основе COVID-19. Они обнаружили, что повышение уровня цитокина, называемого IL-6, в первые 24-48 часов имело прямую связь с уровнями СРБ и прогрессированием патологии.

Нормы уровней белка

Уровень СРБ повышается, когда организм подвергается инфекции или воспалению. С-реактивный белок обеспечивает иммунный ответ, заключающийся в инактивации воспалительного фактора и стимуляции функции иммунных клеток.

Как понять, что означает результат анализа и какие показатели считаются нормальными? У здорового человека концентрация СРБ невысока и составляет не более 5 мг/л. Если она превышает 10 мг/л, считается, что в организме началось воспаление.

При отклонении от нормы результатов СРБ следует консультироваться с лечащим врачом.

Интерпретация результатов

Что касается интерпретации результатов, как и было сказано ранее, в случае здорового человека значение CRP должно находиться в диапазоне 5-10 мг/л. Но, если появляется повреждающий фактор, например, патогенный микроорганизм, это значение начнет увеличиваться примерно через 6-8 часов.

Концентрация СРБ достигает своего максимального значения в диапазоне от 24 до 48 часов, а затем может увеличиваться даже в 100-1000 раз. После этого показатель возвращается к нормальному уровню в течение десятка часов или около того. Белок принимает значение от 5 до 10 мг/л на протяжении 7–10 дней после прекращения лечения. Но на его значение может влиять множество факторов. В итоге результаты теста могут быть искажены. По этой причине при расшифровке анализа только результаты выше 10 мг/л считаются клинически значимыми.

Уровни С-реактивного белка измеряются в миллиграммах на литр крови (мг л). Интересно, что низкое значение лучше, чем высокое, потому что оно указывает на меньшее воспаление в организме. Отдельные ученые говорят, что значение ниже 1 мг/л указывает на низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

С другой стороны, значение от 1 до 2,9 мг/л означает, что человек находится в группе умеренного риска. Если при подозрении на коронавирус показание выше 10 мг/л, такая расшифровка может быть показанием для дальнейших исследований и поиска источников воспаления. Дальнейшая визуализация грудной клетки посредством КТ и ПЦР-тест используются для подтверждения коронавирусной инфекции.

Если у вас нет симптомов коронавируса, но белок повышен, это может указывать на:

Нельзя забывать о возможности повышения уровня СРБ у женщин из-за приема противозачаточных таблеток. Повышенный уровень белка также может наблюдаться у беременных, тогда это состояние может указывать на осложнения, хотя для уверенности следует провести дополнительные тесты.

Перед тем, как пройти тест на СРБ при коронавирусе, рекомендуется сначала проконсультироваться с врачом и обсудить любые медицинские условия, которые могут повлиять на результаты теста. Важно учесть, что тест не дает полной картины риска по Ковиду. Важно, чтобы на консультации врача были учтены факторы риска, связанные с образом жизни, другие патологии и семейный анамнез.

Итоги

Источник

Кровь срб при коронавирусе что это

Общий и биохимический анализы крови пациентов с СОVID-19 относятся к неспецифическим методам диагностики, но при этом играют большую роль в оценке тяжести заболевания, позволяют прогнозировать его развитие и исход, корректировать схемы лечения. Данная тема подробно обсуждалась в ходе одной из онлайн-сессий в рамках республиканского научно-практического вебинара «Актуальные вопросы биобезопасности и лабораторной диагностики COVID-19».

Людмила Анисько, заведующая клинико-диагностической лабораторией Городской клинической инфекционной больницы Минска, главный внештатный специалист по лабораторной диагностике комитета по здравоохранению Мингорисполкома, кандидат мед. наук Заведующая клинико-диагностической лабораторией Городской клинической инфекционной больницы Минска, главный внештатный специалист по лабораторной диагностике комитета по здравоохранению Мингорисполкома, кандидат мед. наук Людмила Анисько в своем докладе обобщила накопленный за время пандемии опыт, акцентировала внимание на оценке наиболее важных лабораторных показателей.

Людмила Анисько отметила, что изменения лабораторных показателей крови зависят от стадии инфекции. Этих стадий три:

Лимфоцитопения

Людмила Анисько:

Снижение уровня лимфоцитов, главных клеток иммунной системы, — один из основных признаков при COVID-19. Лимфоцитопения встречается у 80 % пациентов.

В ряде ретроспективных исследований показана прямая связь между выраженностью лимфоцитопении и вероятностью развития острого респираторного дистресс-синдрома.

Факторами, способствующими снижению уровня лимфоцитов при COVID-19, являются: лизис (непосредственное влияние вируса SARS-CoV-2 на лимфоциты); апоптоз (этому способствует повышенный уровень интерлейкина); снижение лимфопоэза в костном мозге (при гиперактивации иммунной системы и продукции противовоспалительных цитокинов).

Соотношение нейтрофилы/лимфоциты

Основная составляющая популяции лейкоцитов, участвующая в уничтожении патогенных микроорганизмов, — нейтрофилы, которые продуцируют сосудистый эндотелиальный фактор роста, противовоспалительные цитокины (ИЛ-1, ФНО, у-IFN).

Людмила Анисько:

В ряде исследований было показано, что повышенный показатель соотношения нейтрофилы/лимфоциты может рассматриваться как прогрессирование COVID-19. Соотношение более 3,13 расценивается как неблагоприятный признак с высоким риском летального исхода.

Тромбоцитопения

Снижение уровня тромбоцитов связано, во-первых, с прямой инфекцией гематопоэтических клеток костного мозга SARS-CoV-2, что приводит к угнетению кроветворения. Во-вторых, с увеличением их потребления, поскольку повреждение легочной ткани сопровождается активацией, агрегацией и удержанием тромбоцитов в местах повреждения, образованием тромбов.

Людмила Анисько:

В большинстве исследований за пороговое значение количества тромбоцитов принималось 150×109/л, — сообщила Людмила Анисько. — Так, по результатам крупного китайского исследования количество тромбоцитов менее 150×109/л наблюдалось в 31,6 % случаев, при этом у тяжелых пациентов — в 57,7 % случаев. Тромбоцитопения статистически значимо ассоциирована с увеличением риска тяжелого течения COVID-19 более чем в 5 раз. Динамика снижения уровня тромбоцитов ассоциирована с летальным исходом.

Повышение активности клеточных ферментов крови

Причинами повышения активности клеточных ферментов являются нарушение проницаемости мембраны клеток (при воспалительных процессах); нарушение целостности клеток (при некрозе); повышенная пролиферация клеток с ускорением клеточного цикла и др.

Аспартатаминотрансфераза (АСТ)

Обратимо катализирует трансаминирование, в частности, межмолекулярный перенос аминогруппы с 1-аспарагиновой кислоты на альфа-кетоглутаровую кислоту. Содержится во всех органах и тканях, больше всего в сердечной мышце.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ)

Обратимо катализирует трансаминирование, в частности, межмолекулярный перенос аминогруппы с аланина на альфа-кетоглутаровую кислоту. Содержится во всех органах и тканях, больше всего в клетках печени.

Людмила Анисько:

Ретроспективное когортное исследование в США (n=130) выявило повышение уровня трансаминаз в 56 % случаев у пациентов с COVID-19. Повышенные уровни АСТ и АЛТ были связаны с тяжелым течением и худшим прогнозом, риск летального исхода у таких пациентов повышался в 2,9 раза.

Креатинфосфокиназа (КФК)

Катализирует обратимую реакцию креатинина с участием АТФ, в результате чего образуются креатинфосфат и АДФ. Повышается при травмах, операциях, инфаркте миокарда, миопатиях, мышечных дистрофиях, отравлениях, сопровождающихся комой, инфекционных болезнях.

Людмила Анисько:

Большинство исследователей отмечают повышенные уровни КФК почти у всех госпитализированных пациентов с COVID-19. Одна из причин повышения КФК — развитие воспалительной реакции в мышечной ткани. Метаанализ клинических проявлений (1995 пациентов) показал проявление миалгий в 35,8 % случаев.

Также сообщается о развитии миокардита у пациентов с COVID-19. При аутопсии умерших пациентов описаны некроз миоцитов и инфильтраты мононуклеарных клеток в миокарде. Кроме того, высказываются предположения о том, что вирус может дестабилизировать имеющиеся атеросклеротические бляшки и обусловить развитие острых коронарных синдромов.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

Катализирует обратимое восстановление пирувата до лактата. Повышается при остром повреждении сердца, эритроцитов, почек, скелетных мышц, печени, легких, кожи (в норме в перечисленных органах и тканях уровень ЛДГ более чем в 500 раз выше, чем в сыворотке крови).

Изменение уровней электролитов — Na, K, Ca

Людмила Анисько:

У большинства пациентов, находящихся на стационарном лечении, отмечается снижение уровня натрия, калия, кальция в крови. Так, в пяти исследованиях с общей выборкой 1 415 пациентов (17,8 % с тяжелой формой COVID-19) выявлено значительное снижение натрия (ДИ 1,33–0,5 ммоль/л), калия (ДИ 0,18–0,07 ммоль/л), кальция (ДИ 0,25–0,20 ммоль/л).

У 20 % пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 отмечается гипокалиемия. Ее вероятные причины: увеличение экскреции калия почками, потери калия с диареей и рвотными массами, повышенное потоотделение при лихорадке, ведущее к потере электролитов, в т. ч. калия.

Белки острой фазы

Самый распространенный белок острой фазы, определение которого используется в клиниках, это С-реактивный белок. Его основные функции — ограничение поврежденных тканей, нейтрализация воспалительного агента, запуск механизмов репарации для восстановления повреждений. При остром воспалении концентрация С-реактивного белка в течение 12 часов повышается в десятки и сотни раз.

Людмила Анисько:

У 60 % пациентов с COVID-19 С-реактивный белок повышен с первых дней заболевания! Для того чтобы как можно раньше диагностировать присоединение вторичной бактериальной инфекции в условиях стационара, необходимо использовать определение прокальцитонина (ПКТ). Повышенный уровень ПКТ — предиктор неблагоприятного исхода заболевания, он говорит о том, что к коронавирусной инфекции присоединилась бактериальная флора и пациенту требуется назначение антибактериальных препаратов.

Дополнительно уровень С-реактивного белка может использоваться как косвенный маркер активности интерлейкина-6.

Интерлейкин-6 (ИЛ-6)

ИЛ-6 является маркером цитокинового шторма, его избыточное образование ведет к повреждению тканей, усилению проницаемости сосудов, снижению сократимости миокарда и др. Определение ИЛ-6 применяется при оценке прогноза тяжести синдрома высвобождения цитокинов, а также при мониторинге эффективности терапии блокаторами рецепторов ИЛ-6.

Людмила Анисько:

Повышенный уровень ИЛ-6 наблюдается более чем в 50 % случаев при COVID-19. Исследования показали, что по мере прогрессирования тяжести заболевания уровни противовоспалительных цитокинов в сыворотке также увеличиваются и имеют корреляцию с летальностью.

Согласно метаанализу, средний сывороточный уровень ИЛ-6 у пациентов с тяжелым течением в 2,9 раза выше по сравнению с нетяжелым течением заболевания. Пороговые значения сывороточного ИЛ-6 для выявления пациентов с риском тяжелого течения инфекции — 55 нг/мл, риском летального исхода — 80 нг/мл.

Ферритин

Цитозольный белок (способен связывать до 4 500 атомов железа), состоящий из легкой L и тяжелой H субъединиц, соотношение которых варьируется и может изменяться при воспалительных и инфекционных заболеваниях. Уровень ферритина в плазме обычно отражает общие запасы железа в организме, при этом 1 нг ферритина на 1 мл указывает примерно на 10 мг общих запасов железа.

Людмила Анисько:

Ферритин является ключевым медиатором иммунной дисрегуляции при тяжелом прогрессирующем течении COVID-19. Метаанализ 6 320 пациентов показал повышение уровня ферритина у тяжелых пациентов. Ретроспективное многоцентровое исследование выявило повышенные уровни ферритина — в среднем 1297,6 нг/мл — у умерших пациентов против 614,0 нг/мл у выживших.

D-димеры

Продукты распада фибринового сгустка, образуются в результате расщепления плазмином стабильного фибрина. По их уровню можно оценить процессы тромбообразования и фибринолиза. Референтное значение до 500 нг/мл. Повышенный уровень D-димера наблюдается при тромбозах, тромбоэмболиях, массивных поражениях тканей, обширных гематомах, обширных хирургических вмешательствах, сепсисе, ИБС, сердечной недостаточности, онкологических и тяжелых инфекционных заболеваниях, осложнениях в послеродовом периоде, тяжелых заболеваниях печени.

Людмила Анисько:

У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень D-димера, высокая концентрация которого является предиктором летального исхода. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня D-димера в 3–4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.

Источник

С-реактивный белок в оценке пациентов с респираторными симптомами до и в период пандемии COVID-19

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Статья посвящена роли С-реактивного белка (СРБ) в диагностике заболеваний дыхательных путей и тактике ведения пациентов с респираторными симптомами. Представлен обзор клинических рекомендаций российских профессиональных сообществ, включающих определение уровня СРБ при различных заболеваниях респираторного тракта. Рассмотрена роль СРБ как индикатора бактериальной инфекции, указаны критические уровни и изменение концентрации СРБ в динамике заболевания. В статье обсуждается роль экспресс-тестирования СРБ как стратегии «здесь и сейчас», позволяющей принять решение о назначении антибактериальной терапии в то время и в том месте, когда и где оказывается медицинская помощь. Такой подход позволяет минимизировать ненужную антибактериальную терапию, особенно в условиях первичного звена здравоохранения. Рассмотрена значимость определения СРБ в период пандемии COVID-19 как маркера воспаления при новой коронавирусной инфекции. Представлены показания к определению концентрации СРБ у пациентов с COVID-19, предложенные международными и российскими рекомендациями, в том числе актуальной версией Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной болезни (COVID-19)». В статье обсуждается необходимость определения концентрации СРБ для выбора тактики ведения пациентов с респираторными инфекциями в ближайшем будущем с учетом текущей пандемии COVID-19.

Ключевые слова: С-реактивный белок, экспресс-тест, респираторные инфекции, клинические рекомендации, COVID-19, пневмония, маркеры воспаления, антибактериальная терапия.

Для цитирования: Андреева Е.А. С-реактивный белок в оценке пациентов с респираторными симптомами до и в период пандемии COVID-19. РМЖ. 2021;6:14-17.

C-reactive protein in the assessment of patients with respiratory symptoms before and during the COVID-19 pandemic

Northern State Medical University, Arkhangelsk

The article is devoted to the role of C-reactive protein (CRP) in the diagnosis of respiratory diseases and patient management with respiratory symptoms. The article presents the clinical recommendations of the Russian professional communities, including CRP level determination in various respiratory diseases. CRP role as an indicator of bacterial infection, as well as critical levels and changes in the CRP concentration in the disease dynamics, are considered. The article also discusses point-of-care testing of CRP role as a «here and now» strategy that allows deciding on the prescription of antibacterial therapy at the time and place where medical care is provided. This approach minimizes unnecessary antibiotic therapy, especially in primary health care settings. The significance of CRP determining during the COVID-19 pandemic as an inflammatory marker in new coronavirus infection is consi dered. Indications for determining the CRP concentration in patients with COVID-19, proposed by international and Russian recommendations, including the current version of the Temporary Methodological Guidelines «Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus disease (COVID-19)», are presented. The article discusses the need to determine the CRP concentration to plan the patient management with respiratory infections in the near future, taking into account the current COVID-19 pandemic.

Keywords: C-reactive protein, point-of-care testing, respiratory infections, clinical recommendations, COVID-19, pneumonia, inflammatory markers, antibacterial therapy.

For citation: Andreeva E.A. C-reactive protein in the assessment of patients with respiratory symptoms before and during the COVID-19 pandemic. RMJ. 2021;6:14–17 (in Russ.).

Введение

Врачи-клиницисты, оказывающие помощь пациентам с респираторной инфекцией, хорошо знакомы с экспресс-тестами, позволяющими принять решение о тактике лечения в то время и в том месте, когда и где оказывается медицинская помощь, — стратегией «здесь и сейчас» (point-of-care testing, POCT) [1–3]. Одним из таких тестов является определение уровня С-реактивного белка (СРБ) — острофазового показателя, широко используемое в диагностике инфекций дыхательных путей, преимущественно нижних отделов [1, 2]. Обследуя пациента с симптомами респираторной инфекции на приеме или в стационаре, врач должен определить, является инфекция самоограничивающейся (большинство респираторных вирусных инфекций) или же потенциально опасной, требующей назначения антибактериальной терапии. Более 30 лет оценка уровня СРБ в рамках стратегии РОСТ помогает врачу дифференцировать вирусные и бактериальные респираторные инфекции и мониторировать их течение. Нормальное содержание СРБ в сыворотке или плазме крови составляет менее 5 мг/л, его уровень быстро увеличивается при остром воспалительном ответе, достигая пика от 20 мг/л до 500 мг/л через 48 ч от начала инфекции [4]. Повышенный уровень СРБ часто встречается при бактериальных инфекциях (особенно тяжелых), в то время как при вирусных инфекциях, как правило, наблюдается незначительное его увеличение [4]. Однако пандемия СOVID-19 внесла коррективы в это положение и заставила врачебное сообщество по-новому оценить перспективы использования СРБ-теста, в том числе по принципу «здесь и сейчас».

Роль СРБ в диагностике респираторных заболеваний

Российские профессиональные сообщества, разрабатывающие клинические рекомендации (которые в основном были утверждены до 2020 г.), включают определение уровня СРБ в стандарт диагностики и критерии оценки качества медицинской помощи при ряде нозологий:

внебольничная пневмония (Российское респираторное общество, 2018 г., проект) [5]: рекомендуется исследование уровня СРБ в сыворотке крови у всех госпитализированных больных, особенно — с неопределенным диагнозом пневмонии (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерными анамнезом, жалобами и локальными симптомами). При концентрации более 100 мг/л специфичность теста в подтверждении диагноза превышает 90%, в то время как при концентрации менее 20 мг/л пневмония считается маловероятной. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом заболевания. Определение уровня СРБ в крови при поступлении в стационар, а также снижение уровня СРБ более чем на 25% от исходного значения на момент выписки являются критериями качества специализированной медицинской помощи взрослым при пневмонии [5];

хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (Российское респираторное общество, 2018 г.) [6]: исследование уровня СРБ рекомендуется у пациентов с обострением ХОБЛ для определения показаний к антибактериальной терапии (при уровне СРБ от 10 мг/л и выше);

острая респираторная вирусная инфекция у детей (Союз педиатров России, 2016 г. и 2021 г., проект) [7, 8]: рекомендовано проводить исследование уровня СРБ в сыворотке крови для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей при температуре выше 38 °С, особенно при отсутствии видимого очага инфекции. Подчеркивается, что уровень СРБ выше 30–40 мг/л более характерен для бактериальных инфекций (диагностическая точность — более 85%), однако и при аденовирусной инфекции уровень СРБ может превышать 30 мг/л;

бронхит у детей (Союз педиатров России, 2016 г. и 2021 г., проект) [8, 9]: показаниями к незамедлительному исследованию уровня СРБ (обычно в условиях стационара) являются лихорадка более 39 °C с признаками интоксикации, дыхательная недостаточность, подозрение на бактериальную инфекцию, при этом показателем бактериальной инфекции является уровень СРБ более 30 мг/л;

пневмония (внебольничная) у детей (Союз педиатров России, 2021 г., проект) [8]: показания к исследованию уровня СРБ те же, что и при бронхите. Подчеркивается, что при типичной внебольничной пневмонии уровень СРБ достигает более 30–59 мг/л, при атипичной (микоплазменной, хламидийной) пневмонии повышение СРБ менее выраженно. Исследование уровня СРБ при сомнении в диагнозе пневмонии и определении ее типа у госпитализированных детей входит в критерии качества специализированной медицинской помощи;

острый средний отит (Национальная ассоциация отоларингологов, 2016 г.) [10]: показано определение уровня СРБ при тяжелом течении.

СРБ как индикатор бактериальной инфекции

Были определены критические уровни и динамика изменений концентрации СРБ при внебольничной пневмонии [11]. Так, например, при пневмонии легкой степени тяжести уровень СРБ составляет 50–60 мг/л, средней степени тяжести — 90–110 мг/л, тяжелой степени — 130–150 мг/л. Неблагоприятным признаком тяжелого течения, показанием к интенсификации антибактериальной и дезинтоксикационной терапии является уровень СРБ выше 150 мг/л. При пневмококковой и легионеллезной пневмониях в первые 32 ч болезни уровень СРБ может составлять 160–170 мг/л и 178–200 мг/л соответственно [11]. Показывают неэффективность лечения концентрация СРБ более 100 мг/л на 4-е сутки антибиотикотерапии, а также снижение уровня СРБ менее чем на 60% от первоначального уровня на 3-и сутки и менее чем на 90% от первоначального уровня на 7-е сутки антибактериальной терапии [11].

Точность диагностического теста как индикатора бактериальной инфекции повышается, когда он выступает частью алгоритма клинического исследования пациента с респираторной инфекцией [1, 2, 12]. В рекомендациях Европейского респираторного общества, опубликованных в 2011 г., вероятность диагноза внебольничной пневмонии предлагалось оценивать по уровню СРБ: ниже 20 мг/л при наличии симптомов в течение более 24 ч — диагноз пневмонии крайне маловероятен; более 100 мг/л — диагноз пневмонии оценивается как вероятный [13].

Возможность провести экспресс-тестирование уровня СРБ непосредственно во время приема позволяет минимизировать ненужную антибактериальную терапию и не подвергать пациентов риску потенциальных побочных эффектов. Особенно это актуально в условиях ограниченного времени, а также диагностической неопределенности, когда симптомы вирусных и бактериальных инфекций неспецифичны. Так, российское рандомизированное исследование по применению экспресс-теста на определение уровня СРБ показало, что врачи общей практики, которые использовали тест при остром кашле и/или инфекциях дыхательных путей, на 21,3% реже назначали антибиотики по сравнению с группой контроля (где решение вопроса о назначении антибиотика принималось только на основании клинической картины) [14].

СРБ как маркер воспаления при COVID-19

Исследование уровня СРБ в период пандемии COVID-19 не только не потеряло своей актуальности, но и приобрело дополнительную значимость. Мониторинг маркеров воспаления, в том числе СРБ, в рамках биохимического анализа крови при подтвержденном COVID-19 включен в национальные рекомендации многих стран, в том числе в России [15–18]. При этом, по данным ресурса UpToDate, концентрация СРБ, ассоциированная с тяжелым течением COVID-19, превышает 100 мг/л (нормальное значение — менее 8 мг/л) [19].

Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия 11 от 07.05.2021) характеризуют СРБ как основной лабораторный маркер активности процесса в легких [18]. Повышение уровня СРБ коррелирует с объемом поражения легочной ткани и является основанием для начала противовоспалительной терапии. Определение концентрации СРБ играет роль в диагностике и ведении пациентов с COVID-19 и позволяет оценивать:

тяжесть течения, распространенность воспалительной инфильтрации и прогноз исхода пневмонии при COVID-19. В характеристику среднетяжелого течения COVID-19, наряду с клиническими показателями, включен и уровень СРБ более 10 мг/л; кроме этого, концентрация СРБ увеличивается у большинства пациентов одновременно с увеличением содержания интерлейкина (ИЛ) 6 и СОЭ;

развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При его развитии наряду с другими маркерами (ИЛ-6, D-димер, ферритин, фибриноген, три­глицериды, лактатдегидрогеназа) рекомендуется определять уровень СРБ каждые 48–72 ч до получения стойкого отрицательного значения;

развитие синдрома активации макрофагов. Нарастающий уровень СРБ является лабораторным показателем прогрессирующего синдрома активации макрофагов (наряду с нарастанием уровня ферритина и развитием двух-трехростковой цитопении);

развитие сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19 сопровождается в том числе повышением уровня СРБ;

лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 включает определение уровня СРБ при среднетяжелом течении не позднее 24 ч после поступления, далее — не реже 2 раз в неделю, при тяжелом течении — не реже 1 раза в 2 дня;

показания к патогенетической терапии. Уровень СРБ включен в перечень критериев, определяющих показания для назначения патогенетической терапии COVID-19. Среди других лабораторных показателей — число лейкоцитов и лимфоцитов, уровень ферритина и ИЛ-6 (не всегда доступны для рутинной диагностики). Показанием к назначению ингибиторов янус-киназ или ингибитора ИЛ-17 является повышение уровня СРБ в пределах 3–6 норм, ингибиторов или блокаторов ИЛ-6 — в пределах 6–9 норм, для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6 или ингибитора ИЛ-1β уровень СРБ должен превышать 9 норм или вырасти в 3 раза на 8–14-й день заболевания;

показания для выписки из стационара. Одним из критериев выписки из стационара для продолжения лечения в амбулаторных условиях (до получения результата лабораторного исследования биологического материала на наличие РНК SARS-CoV-2) является концентрация СРБ менее 10 мг/л [18].

СРБ и антибактериальная терапия: смена парадигмы?

Пандемия COVID-19 заставила международное сообщество пересмотреть рекомендации по диагностике и менеджменту респираторных инфекций. Так, например, рекомендации Национального института здравоохранения Великобритании [20] для врачей первичного звена по ведению пациентов с внебольничной пневмонией ранее предлагали определять уровень СРБ при симптомах инфекции нижних дыхательных путей, если после клинического исследования диагноз пневмонии не был установлен и было неясно, назначать пациенту антибиотик или нет. Не следовало назначать антибиотик, если уровень СРБ был менее 20 мг/л, при уровне СРБ 20–100 мг/л рекомендовалось отсроченное назначение антибиотика (выдавался рецепт для последующего приема антибиотика при ухудшении симптомов), и при уровне СРБ выше 100 мг/л назначался антибиотик. Во время пандемии COVID-19 это руководство было отозвано и в настоящее время пересматривается [20]. Российское врачебное сообщество также ожидает обновленных рекомендаций, часть из них уже опубликована в виде проектов [8], часть — находится на пересмотре. Дальнейшие исследования покажут, будет ли в долгосрочной перспективе зависеть решение врача о назначении антибактериальной терапии при респираторной инфекции от результатов экспресс-теста на СРБ [2, 4, 21]. Внедрение таких тестов в рутинную практику врачей первичного звена должно рассматриваться в контексте инициатив по рациональному применению антибактериальной терапии.

Перед врачом первичного звена также встает вопрос, какой из воспалительных биомаркеров лучше использовать и насколько целесообразно назначать одновременно несколько тестов. В 2019 г. были опубликованы результаты проспективного когортного исследования почти 137 000 амбулаторных пациентов [22], которым при различных состояниях (в том числе при инфекциях) проводилось тестирование биомаркеров (включая СРБ или СОЭ либо одновременно оба теста). Было показано, что исследование СРБ имеет бóльшую диагностическую точность при инфекциях по сравнению с определением СОЭ, а использование одновременно двух тестов лишь незначительно увеличивает диагностическую точность (что спорно с клинической точки зрения и нерационально — с экономической). Авторы предложили использовать определение уровня СРБ в качестве теста первой линии в большинстве случаев (инфекции, аутоиммунные состояния, рак).

Заключение

Таким образом, определение уровня СРБ традиционно использовалось клиницистами для оценки состояния пациентов с респираторными симптомами при заболеваниях органов дыхания и принятия решения о назначении антибактериальной терапии. Повышенный уровень СРБ характеризовал преимущественно бактериальные инфекции, при вирусных же инфекциях в основном отмечалось незначительное повышение концентрации СРБ. В клинических рекомендациях определение уровня СРБ включено в стандарт диагностики и критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с респираторными заболеваниями, прежде всего с пневмонией. Однако пандемия COVID-19 внесла коррективы в традиционное использование СРБ-теста для дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных инфекций. Определение концентрации СРБ как маркера воспаления при COVID-19, в первую очередь, позволяет оценить тяжесть течения, распространенность воспалительной инфильтрации и прогноз заболевания, но не используется для принятия решения о назначении антибактериальной терапии. Дальнейшие исследования необходимы для определения роли СРБ при респираторных заболеваниях в эпоху текущей пандемии COVID-19.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник