Крутая роговица что это такое
Патологии роговицы: причины, симптомы, лечение
Роговой оболочкой, или роговицей, называют переднюю выпуклую прозрачную часть глаза, обеспечивающую светопреломление. Для безошибочного выполнения своих функций она должна быть прозрачной. Поэтому любые повреждения, вызывающие помутнение роговицы, существенно ослабляют зрение.
Что называют патологиями роговицы?
Патологии роговицы, которые составляют четвертую часть всех заболеваний глаз, являются основными причинами снижения остроты зрения и слепоты. Они характеризуются большим разнообразием.
В большинстве случаев диагностируются кератиты – воспалительные процессы в роговице. Кератит может быть бактериальными, вирусным, грибковым, туберкулезным, сифилитическим, герпетическим, бруцеллезным, малярийным, аллергическим, инфекционно-аллергическим, обменным, нейропаралитическим.
К дистрофическим патологиям роговицы принадлежат кератомаляция, кератоконус, кератоглобус, эмбриотоксон, буллезнаякератопатия, эрозии, рубцы. Микрокорнеа и макрокорнеа – болезни, изменяющие размер роговой оболочки.
Кератомаляция характеризуется «молочным» помутнением роговицы, которое в течение суток может захватить все ее слои. При этом роговая оболочка разрушается, что приводит к выпадению внутренних структур глаза. Все процессы происходят совершенно безболезненно.
Кератоконус – наследственная болезнь, вызывающая истончение и дистрофию роговицы (она вместосферической становится конической), что приводит к необратимым искажениям в оптической системе глаза.
Кератоглобус – генетически обусловленное заболевание, при котором наблюдается шарообразное выпячивание всей роговицы вперед.
Эмбриотоксон – помутнение роговой оболочки в виде кольца, напоминающее старческую дугу.
Микрокорнеа – патологическое состояние, при котором диаметр роговицы существенно (более чем на миллиметр) уменьшается. Для макрокорнеа, наоборот, характерно увеличение роговицы (более чем на миллиметр). Эти две болезни могут привести к повышению внутриглазного давления и развитию глаукомы.
Нередко наблюдается совместное поражение роговицы и конъюнктивы, что приводит к развитию кератоконъюнктивитов.
Причины патологии роговицы
Все патологические изменения роговицы подразделяются на врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные). Врожденные аномалии обычно дают о себе знать в детском возрасте и быстро прогрессируют.
В зависимости от причины они могут быть воспалительными и дистрофическими.
Патология роговицы может развиваться в результате воздействия разнообразных факторов:
Признаки аномалии роговицы
Патологические изменения в роговице сопровождаются:
Со временем эпителий начинает разрушаться и отслаиваться, формируя эрозии и язвы.
Любое заболевание роговой оболочки сопровождается образованием инфильтрата, который может исчезнуть бесследно либо оставить после себя помутнение.
В зависимости от степени помутнения различают:
Диагностика патологий роговицы
Чтобы не допустить серьезных последствий, необходимо правильно диагностировать болезнь и назначить адекватное лечение.
Для постановки диагноза пациента направляют на:
Лечение патологии роговицы
При патологиях роговицы возможно медикаментозное лечение, физиотерапевтическое и хирургическое.
Медикаментозное лечение патологий роговицы включает применение:
Возможно также использование физиотерапевтических процедур: электрофореза, лазеротерапии.
Но в большинстве случаев консервативная терапия, а также коррекция зрения с помощью очков и контактных линз оказываются бесполезными. Поэтому врач прибегает к хирургическому лечению, которое может проводиться путем кератэктомии или кератопластики.
Кератэктомия применяется только для удаления небольших поверхностных помутнений роговицы, расположенных точно в центре роговицы.
В основном применяют кератопластику. Она предполагает частичную или полную замену поврежденных слоев роговой оболочки трансплантатом, полученным от донора либо искусственным. В результате хирургического вмешательства устраняются дефекты роговицы, восстанавливаются ее форма, свойства и работоспособность.
Операция рекомендуется при кератоконусе, дистрофических поражениях, тяжелых травмах, термических и химических ожогах.
Различают несколько разновидностей кератопластики:
Чаще всего операцию проводят с помощью лазера. Лазерный луч делает точные разрезы на роговицах донора и пациента, что гарантирует отсутствие ошибок, сводит к минимуму болезненные ощущения и продолжительность реабилитационного периода.
Оперативная офтальмология в основном применяет фемтосекундный лазер, названный так за свою скорость (одна фемтосекунда равняется 10-12 секундам). Он способствует образованию микропузырьков, состоящих из углекислого газа и воды. Под воздействием пузырьков ткань роговицы мягко разъединяется и делает разрез, который точно соответствует необходимой форме и размерам.
Кератопластика выполняется в амбулаторных условиях с применением общего или местного наркоза. После операции пациент возвращается домой.
Швы снимают спустя 6-12 месяцев после проведения операции. Реабилитация занимает около года. Из-за того, что в роговице отсутствуют сосуды, она быстро подвергается патологическим процессам и медленно восстанавливается.
В 90% случаев после кератопластики удается вернуть прозрачность роговице и существенно улучшить зрение.
Коротко об астигматизме: причины возникновения, виды, способы лечения
Совсем скоро люди, лишенные зрения, смогут увидеть белый свет. На помощь им придут недавние разработки ученых: имплантаты с высоким разрешением, установленные в зрительную часть коры головного мозга, позволяют распознавать искусственно созданные формы и объекты.
В самом широком смысле слова астигматизм нельзя назвать болезнью. С функциональной точки зрения, это просто дефект зрения – нарушение рефракции, при котором видимая нами картинка лишена четкости или искажена.
Причины
Суть астигматизма состоит в том, что внутри глаза нарушен процесс рефракции, т.е. преломления света. Если коротко о самом принципе зрения: мы можем видеть картинку, потому что свет попадает на сетчатку, заднюю часть глазного яблока. Эта область очень чувствительна к свету. От сетчатки нервные импульсы поступают посредством зрительных нервов к мозгу, который и генерирует изображение.
Когда процесс проходит корректно, роговица и хрусталик за ней преломляют свет в сетчатку. Однако роговица и хрусталик могут иметь дефекты, из-за этого изображение на сетчатке получается неидеальным. Получается, что мозг получает не совсем верный сигнал и выдает размытую или искаженную картинку.
Выделяют несколько подвидов аномалии рефракции. Это миопия (близорукость), дальнозоркость (гиперметропия) и астигматизм.
Если представлять образно, то роговица – это своего рода прозрачный купол, под которым находится сам глаз. Роговица имеет изогнутую форму. Вспомните, как выглядит линза на фотоаппарате или телескопе, с глазами все обстоит точно так же. Мозг получает четкое и правильное изображение, если эта самая роговица и внутренняя (интраокулярная) линза изогнуты идеально, а значит, фокусируют свет на сетчатке корректно.
Однако очень часто и роговица, и линза имеют дефекты и изогнуты неидеально, так мы и получаем астигматизм – лишенное четкости зрение. Причиной астигматизма могут стать и дефекты других глазных структур.
Симптомы астигматизма
Для астигматизма характерны следующие жалобы:
Методы диагностики
В ходе осмотра окулист производит замеры поверхности глаза в трех измерениях – самые высокие и низкие точки роговицы. На поверхности глаза выделяют несколько меридианов, благодаря которым становится возможным определить неравномерность поверхности, что и вызывает астигматизм. Замеры производятся в единицах, которые называются диоптрии, они показывают степень рефракции в каждом меридиане.
Чтобы представить себе меридианы глаза, вспомните, как выглядит круглый циферблат на часах. Один меридиан соединяет цифры 6 и 12, другой 3 и 9.
Врач сравнивает различия между меридианами, на основе чего выписывает рецепт. Для определения рефракции используется скиаскопия или теневая проба – в глаз направляют пучок света и смотрят, как движутся тени в области зрачка. Врач использует разные линзы, чтобы выбрать именно ту, которая эффективнее всего позволяет сделать зрение четче.
Астигматизм у детей
Рождение малышей с астигматизмом – не такое уж редкое явление, но астигматизм проходит со временем, и к 5–9 годам его диагностируют у достаточно малого количества детей. И все же не все перерастают астигматизм, и он может оказывать достаточно негативное воздействие на процесс развития, а также обучения.
По этой причине очень важно регулярно проверять зрение у детей. Стоит вовремя выявлять астигматизм и прочие аномалий рефракции.
Виды астигматизма
Существует несколько классификаций астигматизма, которые основываются на измерении основных меридианов (самый крутой и самый плоский меридианы глаза).
Другая классификация астигматизма базируется на местоположении дефекта:
Коррекция
При астигматизме вам поможет ношение очков, контактных линз или более радикальный метод – операция на глазах типа LASIK.
Астигматизм очень индивидуален, поэтому нужно очень тщательно подбирать способ его коррекции. Специалист посоветует вам оптимальный вариант очков или контактных линз. Не стоит сразу прибегать к хирургии, вполне возможно, проблема решаема и без операции. Нужный совет вам даст квалифицированный офтальмолог.
Источник: Астигматизм: причины, определение, виды, лечение
Кератотопография
Поверхность роговицы является одной из основных преломляющих глазных структур. Поэтому даже незначительное изменение ее кривизны или нерегулярная форма становятся причиной ухудшения остроты зрения.
Кератотопографией (корнеотопографией, фотокератоскопией, видеокератографией) называют неинвазивную методику, при помощи которой получают топографическую карту передней поверхности роговой оболочки (кератотопограмму). [1]
Изобретателем самого первого устройства диагностики отклонений поверхности роговицы был португальский офтальмолог Антонио Пласидо (Плачидо). [2] В 1880 году он разработал для этой цели специальный плоский диск, на котором чередуются концентрические черные и белые кольца. Лучи света от источника, расположенного за головой пациента, отражались от диска Пласидо и проецировались на роговой оболочке. Через апертуру в центре диска врач наблюдал изображение, формировавшееся на роговице. Чем меньше изображение и чем ближе друг к другу располагаются кольца диска, тем меньше радиус кривизны. В случае астигматизма в участке более крутого меридиана также наблюдается тесное прилегание колец.
Рис.1 Диск Пласидо и результаты обследования
Диапазон погрешности показаний кератотопографии составляет 2-3 мкм или ±0,25 D, хотя в некоторых сложных может достигать ±0,50-1,00 D.
Показания к обследованию
В офтальмологии кератотопографию применяют для: [4]
Топографические показатели
SimK (Simulated K) – смоделированное кератометрическое измерение, которое характеризует кривизну в центральной зоне (диаметром 3 мм) роговой оболочки. Определяются два параметра: SimK1 – самого крутого меридиана выбранной области и SimK2 – самого плоского меридиана, который располагается строго перпендикулярно первому. По этим показателям можно оценивать наиболее важную для зрения центральную кривизну роговицы. Исторически сложившийся выбор диаметра равный 3 мм удобен для сравнения с показателями стандартной кератометрии.
Q (Index of asphericity) – индекс асферичности указывает на степень изменения кривизны роговой оболочки от центра к периферии. Отрицательное значение Q означает вытянутую поверхность, а положительное – сплюснутую. В норме роговица становится более плоской к периферии (т. е. имеет вытянутую форму) и индекс Q составляет –0,26. При лазерной коррекции миопии, как правило, поверхность роговицы делают более приплюснутой.
Индексы однородности и оптических свойств роговицы. Самая лучшая современная сфероцилиндрическая коррекция, которая служит основой для назначения очков, мягких контактных линз и проведения лазерной коррекции зрения, не способна исправить все оптические аберрации на роговой оболочке. Наибольшей остроты зрения можно добиться только равномерной гладкой передней поверхности роговицы.
Офтальмологи при помощи различных коэффициентов связывают изменчивость полученных с использованием кератотопографии фактических показателей передней поверхности роговой оболочки с оптическими свойствами и максимальной потенциальной остротой зрения. В клинической практике эти коэффициенты рассматриваются в качестве математического выражения нарушений зрения, которые обусловлены нерегулярностью поверхности роговицы. Существует множество таких индексов, к ним относятся:
Необходимо отметить, что у пациентов с нормальными показателями причиной плохого зрения могут быть нарушения в других структурах зрительной системы (хрусталике, стекловидном теле, сетчатке). [5]
Видео об исследовании
Топограмма роговицы
Нормальные показатели кератопограммы. В среднем, сила преломления роговой оболочки находится в диапазоне 40,7–46,6Д. В норме роговица от центра к периферии постепенно уплощается на 2–4Д, причем с височной стороны уплощение выражено гораздо меньше, чем с назальной. Зачастую топограммы роговиц обоих глаз одного человека почти зеркально симметричны. Иногда встречающиеся не слишком значительные отличия считаются индивидуальной особенностью. [6]
С 1996 года известны 10 типов кератопограммы в норме, основанные на их характерном виде на картах диагностики с абсолютной шкалой. Основные варианты в процентном соотношении составляют:
1) Регулярной (правильной) формы:
• Круглой – 23%;
• Овальной – 21%;
Некоторые признаки наличия патологии на кератопограмме. Выявление высокой оптической силы центральной части роговой оболочки (больше 47,2Д), существенной разницы между оптической силой верхушки роговицы и ее периферии (Surface Asymmetry или I-S asymmetry index более 1,2Д) и различия между роговицами глаз пациента являются основными признаками кератоконуса. Ранние признаки субклинического кератоконуса, не имеющего клинических проявлений, можно выявить с помощью корнеотопографии.
Однако сама по себе кератопограмма не является достаточной для дифференциальной диагностики этого заболевания, поскольку другие патологии, например, изменение формы роговой оболочки после ношения ЖГПЛ, могут быть очень похожи на ранний кератоконус. Если в анамнезе отсутствует применение контактных линз, то наличие истончения роговичной стромы и другие симптомы могут быть подтверждением диагноза кератоконус.
Уплощение в нижней зоне роговой оболочки может быть проявлением ранней пеллюцидной краевой дегенерации. Изображение, похожее на клешни краба, а также истончение роговой оболочки между 4–8 часами являются типичными проявлениями этой патологии. [7]
Отображение данных кератотопографии
Фотокератоскопический вид. На изображении показывается отражение колец Пласидо на роговой оболочке, которое дает возможность субъективной оценки их расположения и правильности. По этим данным можно определить локализацию вершины кератоконуса и фиксацию взгляда пациента. Отражения колец в норме являются более смещенными к лимбу, а расстояние между ними меньше с назальной стороны.
Численный вид. Это диаграмма, показывающая значения кривизны роговой оболочки в диоптриях, которые получены в десяти концентрических зонах с промежутком в 1 мм. Отображение показателей может осуществляться по стандартной цветовой шкале.
Кератометрический вид. Показывает кератометрические значения в двух (К1 и К2) основных меридианах, которые измеряются в трех зонах: центральной – диаметром 3 мм, средней – от 3 до 5 мм и периферической – от 5 до 7 мм. При помощи этой карты можно быстро установить. Является ли астигматизм симметричным. Чем больше отличается от 90° угол между осями астигматизма, тем выше степень его неправильности.
Профильный вид. Представляет собой графическое отображение самого крутого и плоского меридианов роговой оболочки и различия между ними в диоптриях.
Цветовые диагностические топографические карты. Этот вид отображения данных кератотопографии является самым широко распространенным и удобным в использовании. [8]
Цена кератотопографии
Стоимость процедуры кератотопографии в нашей клинике составляет 1 500 рублей. Часто данное исследование входит в состав мероприятий при комплексном обследовании пациента при подозрении на кератоконус или перед рефракционной операцией (лазерной кореррекцией зрения, имплантацией интракоулярных линз или роговичных сегментов).
Рефракционные нарушения: симптомы дезадаптации и текущие заболевания
Дискуссионная панель.
«Выбор метода контроля прогрессирования миопии»
Эксперты: профессор Е.П. Тарутта, В.В. Страхов (Ярославль), А.В. Егорова (Ижевск), Carmen Abesamis-Dichoso (Филиппины)
Модератор: профессор А.В. Мягков
Профессор А.В. Мягков
Мы продолжаем наш симпозиум. Для обсуждения мы подготовили практическую задачу, которую вы увидите на слайде. Мы бы хотели обсудить ее с вами вместе. Пациент 15 лет; прогрессирующая миопия I степени; наследственность не отягощена; средняя рефракция — (-) 4,5 и (-) 4,75 с остротой зрения 1,0 на оба глаза; изменения на кератометрии и пахиметрии роговицы не выявлены; ПЗО — 23,2 мм; ОКТ не выявила изменений в сетчатке.
В течение последних двух лет наблюдения годовой градиент прогрессирования миопии составил 0,75 и 0,5 дптр соответственно. Что мы можем пациенту рекомендовать? Прошу обратить внимание на ПЗО — 23,2 мм. Если принять за норму 23,5 мм, то у пациента длина глаза меньше нормы. Хотел бы попросить Елену Петровну [Тарутта] дать свой комментарий. Я встречал в Ваших работах зависимость степени миопии от длины глаза. Как часто, на Ваш взгляд, может встречаться такая ситуация? И что Вы бы могли порекомендовать этому пациенту?
Профессор Е.П. Тарутта
Ситуация, безусловно, нечастая, особенно для приобретенной близорукости. Врожденная близорукость, особенно близорукость у недоношенных, этим и характеризуется: глаз короткий, но крутая роговица, мелкая передняя камера, толстый хрусталик — это особая форма.
А приобретенная с такими параметрами встречается редко. Здесь все понятно: крутая роговица; все начиналось с короткой длины ПЗО, гиперметропической рефракции. Но ПЗО исходно, наверное, была 21 мм, доросла до 23,2 мм. Учитывая возраст, отсутствие изменений на глазном дне, в серьезных хирургических вмешательствах пациент не нуждается. Он нуждается в оптических методах профилактики прогрессирования миопии. Я бы остановилась на очковой коррекции — либо на прогрессивных, либо на перифокальных очках. Чтобы сделать выбор между «прогрессивами» и «перифокалами», нужны еще такие показатели, как запасы аккомодации и мышечное равновесие — эзофория, экзофория, ортофория. Если Вы мне дадите еще два этих показателя, я выскажу свое мнение. И еще: возможно, если у пациента эзофория и гипертонус аккомодации, я бы еще назначила визотроник. Таким образом, если у Вас нет ответа на этот вопрос, при наличии эзофории я бы отдала предпочтение прогрессивным очкам, при экзофории — только перифокальные очки, при ортофории можно использовать и то и другое. При резко сниженных запасах аккомодации лучше прогрессивные очки, при запасах хотя бы от единицы — перифокальные, т.к. «перифокалы» действительно оказывают тормозящее влияние на прогрессирование близорукости.
Профессор А.В. Мягков
Спасибо большое. Таким образом, мы можем сделать следующий вывод: чтобы подобрать средство коррекции или выработать дальнейшую тактику, нам необходимо оценить функцию аккомодации и выявить форию. Сейчас я приглашаю профессора В.В. Страхова, чтобы он прокомментировал возможности аккомодационных нарушений при таком состоянии.
Профессор В.В. Страхов
Я во многом согласен с Еленой Петровной, но нам необходимо решить главный вопрос: в примере речь идет о прогрессирующей близорукости или нет? На сегодня мы понимаем два вида близорукости — осевая и рефракционная. Судя по ПЗО, это — близорукость рефракционная. Рефракционная близорукость в большинстве случаев генетически детерминированная, которая развивается в створе миопического рефрактогенеза, который благополучно заканчивается к 19-20 годам. Когда речь идет о прогрессирующей близорукости, мы склонны ее рассматривать как патологическое состояние. Это та близорукость, которая не останавливается в 19 лет, но продолжается дальше. При этой близорукости годовой градиент превышает 1 дптр, прирост ПЗО — более 0,3 мм; речь уже идет о растяжении элементов оболочек глаза, происходят периферические хориоретинальные дистрофии и пр., что может в конечном итоге привести к инвалидизации.
Что касается представленного примера, безусловно, необходимо исследовать аккомодацию, причем лучше всего делать аккомодографию, что позволит нам увидеть слабость аккомодации и ее перегрузку в плане тонических перенапряжений. Это важно, т.к. позволит нам определить ход лечения. Назначая ортокератологические линзы, мы должны понимать, что эта процедура стимулирует аккомодацию. Если перед нами человек с ослабленной аккомодацией — прекрасно. Но если у пациента перенапряженная аккомодация, то такими мероприятиями мы можем спровоцировать дальнейший рост близорукости. Таким образом, исследование аккомодации — обязательное условие. Второе. Прогрессирующую близорукость нельзя связывать только с ростом ПЗО; речь также идет о растяжении оболочек; задействована экваториальная часть. Откуда берет начало ПВХРД? Это — преэкваториальная зона. Поэтому необходимо узнать, имеется ли растяжение оболочек глаза. Чтобы оценить степень натяжения оболочек, мы можем использовать ОКТ и исследовать перипапиллярную сетчатку. Это именно то место, где формируется миопический конус, который мы оцениваем, когда «поезд уже ушел». В этом смысле по ОКТ-контролю можно поставить вопрос о выявлении латентного прогрессирования. Вы знаете, это была довольно жесткая установка — прогрессирующая близорукость при 1 дптр и более в год. А если 0,5 дптр в год? Медленно прогрессирующая миопия. Мы разве когда-нибудь говорим о прогрессирующей эмметропии? Вы догадались, что я имею в виду. В том же подростковом возрасте эмметропы, оставаясь эмметропами, имеют увеличение ПЗО. И если мы тупо смотрим на ПЗО через «щелочку ПЗО», мы имеем то, что имеем. Так что мне думается, что в данном случае, когда мы не можем определиться, права Елена Петровна. Можно продолжать наблюдать молодого человека при обычной коррекции, желательно полной, настолько полной, чтобы коррекция была комфортной. На мой взгляд, этот пример дает повод для серьезных размышлений.
А.В. Егорова
Я абсолютно согласна с предыдущими докладчиками в том, что мне тоже в этом примере не хватает исследований. В первую очередь необходимо провести исследование аккомодации и не только субъективными методами, но и объективными! Аккомодография — наше все, Владимир Витальевич. Но что делать, если нет возможности провести аккомодографию? Мы знаем, что запасы аккомодации не всегда дают полную картину. Давайте не будем забывать про дезадаптацию. Сегодня мы услышали просто потрясающий доклад про дезадаптацию, спасибо огромное автору! Не будем забывать также и об опроснике Овечкина-Антонюка. Это — простой метод, не требующий дополнительных исследований. Жалобы на астенопию часто встречаются при компьютерном зрительном синдроме, при астенопии и, конечно, требуют лечения. Нельзя забывать о физикальном исследовании. Глаз — часть организма, поэтому важно выявление сопутствующей патологии, оказывающей влияние на прогрессирование миопии. Если выявляются головные боли, снижение иммунитета, психологические проблемы, это является прямым показанием консультации соответствующих специалистов.
Итак, мои рекомендации в данном случае: необходима коррекция. Обратите внимание, что у ребенка ПЗО — 23,2, т.е. это не аксиальная проблема, в основном речь идет о проблемах аккомодационных, в первую очередь. С нашей точки зрения, коррекция бифокальными линзами очень оправдана. Бифокальные линзы для контроля миопии дают возможность не только оптической коррекции и стабилизации, но и возможность воздействия на аккомодацию. При выявлении симптомов адаптации эффективно аппаратное лечение с целью воздействия на аккомодацию, гемодинамику и бинокулярные нарушения.
Хотела бы также остановиться на занятии спортом. Сейчас много говорится о необходимости нахождения на свежем воздухе и о занятиях спортом. Это — йога, плавание, теннис. В качестве хобби можно предложить рисование с натуры, лепку, кинект.
Профессор А.В. Мягков
У нас возникли проблемы с переводом, однако все, наверное, поняли, что наш гость из Филиппин Carmen Abesamis-Dichoso в отношении нашего пациента разделяет мнение предыдущих экспертов. По ее мнению, в соответствии с формулой, разработанной Лонжис Мишу, здесь есть прогрессирование. Необходимо назначать средства коррекции. Первым выбором являются ортокератологические линзы, мультифокальные или бифокальные линзы с зоной для дали, и как один из вариантов для данного пациента — назначение прогрессивных очков.
Сегодня, перед началом утреннего блока, мы обсуждали эту задачу, и все фактически пришли к одному мнению. У пациента есть миопия в 4,5 дптр, длина глаза меньше предполагаемой для этого возраста. Хотели бы вынести несколько вопросов относительно активных мероприятий, стоит их использовать или нет. Факторы «за»: миопия средней степени; признаки прогрессирования миопии (ГГП 0,75 и 0,5 соответственно); подростковый возраст. Факторы «против»: неотягощенная наследственность; приобретенная близорукость (редко превышает (-) 5,0 дптр); ПЗО в пределах «эмметропической» нормы; отсутствие изменений со стороны сетчатки; соответствие «субъективной» рефракции «объективной»; отсутствие симптомов дезадаптации.
Именно для этого пациента мы можем рассмотреть индивидуальный подход, хочу отметить, что такие пациенты часто встречаются в нашей клинической практике, и мы должны понимать, что нам делать. Наши рекомендации: активный образ жизни с пребыванием на открытом воздухе; полная коррекция миопии любыми доступными методами — очки, прогрессивные очки, контактные линзы (стандартные, ортолинзы, бифокальные по выбору пациента); обязательное диспансерное наблюдение; дополнительные исследования: определение вегетативного индекса Кердо (интегральный показатель вегетативного баланса) и гипермобильности суставов (оценка состояния опорно-двигательного аппарата и состояния соединительной ткани).
Я бы хотел пригласить вас принять участие в дискуссии и поделиться личным опытом ведения таких больных.
А.К. Жермуханова (Старый Оскол)
На мой взгляд, в этом случае контактные линзы — более предпочтительны по сравнению с прогрессивными очками. Второй момент. Несмотря на то, что ему 15 лет, и он сам подписывает информированное согласие, а подписывает договор и несет финансовую нагрузку родитель, который также участвует в обсуждении данного вопроса. Часто финансовая составляющая играет главную роль.
Профессор А.В. Мягков
Спасибо за Ваш комментарий. Действительно, в этом возрасте ребенок имеет право выбирать средство коррекции. Понятно, что в контактных линзах или ортолинзах он будет более свободным днем. Однако не следует забывать, что часто личный опыт родителей переносится на детей. Если родители негативно относятся к КЛ или ОК-линзам, дети, к сожалению, ограничены в выборе.
Мы предложили несколько вариантов оптической коррекции для этого подростка: обычные очки с максимально полной коррекцией, прогрессивные очки, МКЛ, ОК-линзы, бифокальные линзы. Сегодня мы практически любому пациенту можем предложить любой оптический метод, конечно, в зависимости от противопоказаний.
В.В. Сорокин (Липецк)
Очень хорошая задача, но ни слова не сказано о том, какой вид коррекции применялся ранее, до выявления прогрессирующей миопии.
Профессор А.В. Мягков
Пациент использовал очковую коррекцию.
В.В. Сорокин
Какую очковую коррекцию, полную, переносимую, минимальную?
Профессор А.В. Мягков
Это — именно те вопросы, которые нам необходимо уточнить.
Вопрос доктора из Краснодара
У нас на юге проблема прогрессирования миопии стоит менее остро. Однако к вопросу о прогулках на свежем воздухе: сейчас больше говорят и пишут не столько о прогулках как таковых, сколько о достаточности витамина D, особенно его формы 25OH. Даже у наших детей эта форма значительно снижена, несмотря на достаточную инсоляцию в течение года. У детей, принимающих витамин D, прогрессирование замедляется. При всех объективных исследованиях аккомодации можно ли достоверно знать ресурсы каждого человека? До получения близорукости у человека было 100% зрение, аккомодация, отсутствовали глазодвигательные нарушения. Не целесообразно ли человеку с приобретенной близорукостью сначала давать полную коррекцию, а затем — прогрессивную?
Профессор Е.П. Тарутта
Это не обсуждается. Сейчас все пришли к полной коррекции. Вопрос в том, я еще раз процитирую прекрасную диссертацию М.М. Ситка, которая показала, что полная коррекция монофокальными очками не только не останавливает прогрессирование, но и ускоряет процесс. Поэтому — коррекция полная, но с применением либо прогрессивных, либо перифокальных очков, т.е. с помощью какого-то лечебного воздействия. Речь идет о полной коррекции для формирования аккомодационной функции. На сегодняшний день, если у пациента запас аккомодации 0,5 или 0, вы не можете дать ему полную коррекцию без поддержки аккомодации, будет совсем плохо, поэтому начинать надо с прогрессивных очков. Одновременно надо проводить тренировки аккомодации, аппаратное лечение, которое в том числе развивает функцию аккомодации. Когда вам удастся повысить функцию аккомодации, можно переходить на перифокальные очки, контактные линзы. Обычные single vision КЛ, по данным М.М. Ситка (и мои личные впечатления полностью совпадают, я подтверждаю эти результаты), не тормозят прогрессирование близорукости. Их лучше назначать более взрослым пациентам, когда речь о прогрессировании не идет. Для торможения прогрессирования миопии применяются современные МКЛ — бифокальные, мультифокальные, линзы с периферическим дефокусом.
Carmen Abesamis-Dichoso
Исследования показывают, что чем раньше у ребенка возникает миопия, тем быстрее происходит прогрессирование. Монофокальные очки и КЛ не замедляют прогрессирование миопии, я согласна с мнением остальных экспертов, т.к. эти средства коррекции дают гиперметропический дефокус на периферии, в результате в мозг передаются сигналы к удлинению глаза. Что касается вопроса, сколько времени необходимо проводить детям на открытом воздухе и дефицита витамина D, хочу сказать следующее. Когда мы выходим на улицу, в сетчатку начинает выделяться дофамин, что в свою очередь дает сигналы к удлинению глаза. Таким образом, витамин D и пребывание на воздухе помогает замедлить прогрессирование миопии.
Профессор В.В. Страхов
По поводу полной или неполной коррекции. Пришло время констатировать, что мы, наконец, расстались с неполной коррекцией, благодаря нашим с вами усилиям. Помните, какие разгорались дискуссии? Итак, полная коррекция, но конечная цель корректирующих мероприятий должна сводиться к созданию хорошей физиологической аккомодации. Добиваясь этого, мы помогаем восстановить природное начало.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Почему я взял слово? Вначале обсуждения этой задачи я немного скис, но потом доктора поддержали дискуссию. Я считаю, что основную задачу мы выполнили, и мнение всех экспертов примерно совпадают. Было бы хуже, если бы каждый высказал свою точку зрения, и у аудитории не было понимания, как действовать в этой ситуации. Я благодарю экспертов, модератора за то, что дискуссия была направлена в грамотное русло, и зарубежные коллеги высказали аналогичное мнение, за что мы им также благодарны.