Ксантома желудка что это такое
Ксантома: безобидный симптом или серьёзная угроза для организма?
Возникновение ксантом на коже является именно таким сигналом, указывающим на дисбаланс обмена липидов в организме. Ксантомы представляют собой жировые новообразования на различных участках кожного покрова. Могут иметь самые разные формы и размеры. На практике они чаще всего встречаются у представительниц женского пола после 40 лет. Но нередки случаи появления ксантом и у мужчин, и в детском возрасте. Проблема не в самих ксантомах, а в том, что нарушения липидного обмена, из-за которых они возникли, могут грозить тяжёлыми последствиями вплоть до летального исхода.
Причины образования ксантом
Как мы уже знаем, ксантомы на коже образуются в результате липидных обменных нарушений. В свою очередь, это приводит к возрастанию их концентрации в крови при:
Важное значение имеет и наследственная предрасположенность. Так появление ксантом не отмечено у молодых пациентов, больных семейной гиперхолестеринемией (СГХС), которая сопровождается значительным повышением холестерина и триглицеридов в крови.
Классификация ксантом
Существует немалое разнообразие ксантом и каждый из её видов отличается своими характерными особенностями. Чаще всего в практике врача-дерматолога медицинской клиники встречаются следующие виды:
Что делать при появлении ксантом?
Очень важно при обнаружении у себя ксантом пройти консультацию у дерматолога. Не забывайте, что их появление связано с нарушениями липидного обмена. Это предупреждение об угрозе для здоровья и жизни. Последствия несвоевременно принятых мер могут быть очень печальными – от развития сердечно-сосудистых заболеваний до летального исхода. Однако следует знать, что квалифицированная диагностика и вовремя проведённое лечение могут привести в норму нарушенный обмен липидов и защитить вас от нежелательных осложнений.
Горская Ирина Владимировна, врач-дерматовенеролог, дерматолог, трихолог, косметолог медицинского центра «Целитель» в Махачкале, специалист высшей категории.
Что такое ксантома?
Появление на теле небольших желтых папул или бляшек свидетельствует о таком заболевании, как ксантома. Почему оно появляется, опасно ли это новообразование, и о каких изменениях в организме оно предупреждает, подробнее разберем в данной статье.
Ксантомы на коже: что это такое?
Если происходит нарушение жирового обмена в тканях и клетках, то на теле человека появляются очаговые новообразования называемые ксантомами. Выглядят они как небольшие наросты белого или желтоватого цвета, содержащие внутри жировые клетки. Такие новообразования могут быть локальными, они появляются только на одном участке тела, и генерализованными, то есть те, что распространяются по всей коже.
Было установлено, что одной из главных причин появление ксантом является избыток холестерина в крови; так же на их появление может повлиять:
Новообразования появляются, когда кровь перенасыщена переработанными остатками жиров. Это заболевание опасно, тем, что сопровождается поражением сосудов и некоторых внутренних органов.
Виды ксантом
Разберем подробнее отдельные виды ксантом, их локализацию и внешний вид.
Данный вид ксантомы выглядит, как мягкие, немного возвышающиеся над кожей папулы. Они плоские и имеют округлую форму, чаще всего они светло-желтого цвета. Располагаются такие образования на кожных складках, ладонях и ступнях. Такие ксантомы встречаются у пожилых людей, с заболеваниями печени, ожирением и атеросклерозом.
Специалисты выделяют два типа плоских ксантом:
Данный вид образуется на веках и около глаз, в виде множества маленьких желтых бляшек. Это наиболее распространенный вид ксантом, может появиться даже у людей, не страдающих повышенным уровнем липидов в крови.
Множественная узелковая ксантома.
Имеет форму плоских и полукруглых желтых образований, они мягкие на ощупь и имеют четкие границы. Особенность множественной узелковой ксантомы в том, что она появляется внезапно и хаотично. К примеру, появляясь на бедрах или ягодицах, при слиянии образует обширные бляшки.
Для данного вида характерны узлы бурого цвета, достигающие размеров от 1 до 5 см. Содержимое туберозных ксантом – это холестерин. Основные места расположения на теле это ноги, ягодицы, руки и пальцы. Такой вид ксантомы опасен, тем, что может поразить коронарные артерии, поскольку уровень холестерина в крови завышен.
Основным местом образования таких ксантом являются разгибательные сухожилия пальцев и ахилловы сухожилия. Внешне это выглядит, как небольшое плотное опухолевидное образование, телесного цвета. Они двигаются вместе с сухожилием при сгибании и разгибании сустава.
Ксантомы – это коварные новообразования. Они могут появляться не только на теле, но и на внутренних органах человека. Наиболее часто встречается ксантома желудка. Обнаружить ее можно только при помощи диагностики и прохождении фиброгастроскопии. Такая ксантома выглядит, как жировые отложения на слизистых стенках желудка. Чаще всего такие бляшки появляются у людей преклонного возраста, когда атеросклеротические процессы в организме наиболее активны.
Ксантома: как избавиться?
Диагностировать ксантому можно при первом же посещении врача дерматолога. По внешнему виду, мягкой форме, локализации и внутренней консистенции, врач может определить вид ксантомы. Для определения причин появления новообразований на теле, пациенту необходимо сдать анализ крови, в некоторых случаях пройти биопсию. Очень важно установить заболевание, которое вызвало появление бляшек. Также людям с признаками ксантом в обязательном порядке нужно пройти консультацию и у других врачей: эндокринолога и кардиолога.
Лечение ксантом необходимо проводить в комплексе. Установив причину появления бляшек, врачи назначают специальную диету, с исключением жирной пищи, сладкого, мучного, пищи богатой животными жирами, яиц, майонеза. Далее по результатам анализов прописывают прием соответствующих препаратов, для того чтобы повысить активность ферментов крови и уменьшить количество вредных жиров в организме. Но главная проблема таких новообразований – это неэстетичный вид. Ксантомы, появляясь на лице, под глазами и на веках, доставляют значительный дискомфорт и желание от них избавиться.
Сегодня косметическое удаление проходит быстро и просто, с помощью современных методик. Расскажем о каждой более подробно:
— Лазерное удаление ксантомы. Это один из наиболее эффективных способов лечения новообразований на теле. Лазер безопасен, процедура проходит максимально комфортно для человека. Воздействие происходит только на саму ксантому, здоровая кожа не повреждается. Заживление ранок, после процедуры занимает 5-7 дней. Ни шрамов, ни рубцов на коже не остается. Лазерное удаление это современный и наименее травмотичный метод избавления от ненужных косметических дефектов.
— Хирургическое удаление. Если образования ксантом очень обширны, то врачи предлагают удалить их хирургическим путем с помощью скальпеля или ножниц. Процедура проводится под анестезией, после удаления ксантом, ранки обрабатываются антисептическими средствами, и накладывают повязки. Заживления обширных участков занимает до 10 дней и больше.
— Криодеструкция. С помощью жидкого азота низкой температуры разрушаются клетки новообразования и оно отмирает самостоятельно. Процедура проводится всего несколько минут. Однако чаще всего после криодеструкции на коже остаются небольшие рубцы.
— Радиоволновое удаление. В этом методе применяется электрический ток, ткани образования нагреваются до максимальной температуры и разрушаются. Благодаря чему ксантома исчезает с поверхности кожи.
Однако, рецидивы данного заболевания возможны. Необходимо тщательно следить за здоровьем и соблюдать диету, назначенную врачом.
Лазерное вмешательство при удалении новообразований кожи
Ксантоматоз
Ксантоматоз – обменное заболевание, при котором на поверхности кожных покровов и в некоторых других тканях формируются отложения липидов, главным образом холестерола и холестанола (ксантомы). Симптомами этого состояния являются желтоватые безболезненные бляшки и наросты на коже лица, нижних век (ксантелазма), конечностей и туловища без признаков воспаления. Диагностика ксантоматоза осуществляется по результатам осмотра кожных покровов, а также изучения основных показателей липидного обмена (уровня холестерина и липопротеидов в крови). Лечение разделяется на общее – коррекция липидного обмена – и местное, при котором производят удаление ксантом хирургическим путем или средствами медицинской косметологии.
Общие сведения
Ксантоматоз представляет собой множественные отложения липоидных веществ в коже (в некоторых случаях – в костях, твердой мозговой оболочке, сухожилиях), которые обусловлены гиперлипидемией. Одним из первых исследователей, который сумел верно описать и охарактеризовать это дерматологическое состояние еще в 1835 году, был французский врач П. Райе. Ксантоматоз кожи является лишь частью проявлений при нарушенном липидном обмене, помимо этого у больных могут наблюдаться также ксантелазмы, атеросклероз, липоидная дуга роговицы и даже пороки сердца, обусловленные отложением липидов на клапанах. Это состояние не является распространенным, может быть обусловлено, как первичными (генетическими) нарушениями, так приобретенными расстройствами метаболизма жиров. В некоторых случаях ксантоматоз обусловлен возрастными изменениями. В зависимости от типа и характера нарушений липидного обмена, это кожное заболевание может проявиться в разном возрасте – от детского и подросткового до преклонного и старческого.
Причины ксантоматоза
Главной причиной развития ксантоматоза является нарушение липидного обмена с развитием гиперлипидемии – состояния, при котором в крови резко увеличивается количество различных фракций липопротеидов. Такие изменения могут иметь различную природу – например, первичное расстройство метаболизма жиров имеет пять разновидностей. Каждая из них обусловлена нарушением работы определенного звена транспорта жиров и холестерина в организме, но все они имеют примерно одинаковый итог – триглицериды и холестерол в виде липопротеидов начинают накапливаться в крови, изменяя ее реологические свойства.
В результате сложных процессов липиды начинают проникать в клетки и межклеточное пространство тканей кожи и сухожилий, формируя там скопления, которые визуально определяются как ксантомы. Множественное образование таких скоплений на кожных покровах и носит название ксантоматоза.
Помимо первичных или наследственных нарушений липидного обмена, ведущих к гиперлипидемии и ксантоматозу, существуют и приобретенные факторы, способные увеличивать уровень триглицеридов и холестерина в крови. К ним относят сахарный диабет, высокое поступление жиров с пищей, гипотиреоз, воспаление поджелудочной железы (панкреатит), поражение печени (тяжелый гепатит, цирроз). В некоторых случаях гиперлипидемия с развитием ксантоматоза возникает в преклонном возрасте как часть комплекса старческих изменений в организме. Как правило, вторичные, или приобретенные, формы ксантоматоза чаще встречаются у лиц старшего или пожилого возраста, тогда как первичные могут развиваться как у детей, так и у взрослых. Патогенез отложения липидов в коже при вторичных гиперлипидемиях не имеет характерных отличий.
Симптомы ксантоматоза
Сами ксантомы при этом состоянии могут иметь различный внешний вид, который во многом зависит от причин, обусловивших развитие ксантоматоза. Так, выделяют эруптивные ксантомы, которые имеют сначала красный, затем желтоватый цвет, но багровый ободок сохраняется вокруг них еще долгое время. Они имеют четкие границы и полусферическую форму. Туберозные ксантомы характеризуются симметричным образованием, имеют желтый или коричневый цвет и могут достигать довольно крупных размеров – до 2-3 сантиметров. Плоские ксантомы, выявляемые при некоторых типах ксантоматоза, представляют собой пятна или бляшки желтого цвета, довольно часто возникают на ладонных поверхностях кисти. Также в отдельные типы иногда выделяют сухожильные ксантомы и ксантелазмы – жировые отложения на веках.
Классификация такого состояния, как ксантоматоз неотрывно связана с разновидностями нарушений липидного обмена. От типа подобных расстройств зависит характер липидных образований на коже и в других тканях, возраст их развития, клиническое течение и ряд других факторов. Все причины гиперлипидемии, ведущей к ксантоматозу, делят на две группы – первичные и вторичные. Первичные, в свою очередь, подразделяются на пять разновидностей, которые характеризуются патологиями разных звеньев липидного обмена:
Таким образом, если причиной ксантоматоза выступают первичные формы гиперлипидемии, то по характеру высыпаний, возрасту больного и другим симптомам можно примерно определить ее тип. В отношении вторичных типов нарушения липидного обмена такой четкой взаимосвязи не выявляется. Течение ксантоматоза при этом зависит от тяжести расстройства метаболизма липидов и реактивности организма – возможно появление как одиночных ксантом небольшого размера, так и множественных отложений жироподобных веществ по всему телу диаметром до 3-4 сантиметров. В случае вторичного ксантоматоза к клинической картине заболевания всегда добавляются симптомы основной патологии, которая стала причиной сбоя обмена жиров (сахарный диабет, цирроз печени и другие).
Диагностика ксантоматоза
Обычно в дерматологии диагностика такого состояния, как ксантоматоз, не представляет особых трудностей. Для этого используют метод осмотра кожных покровов пациента, биохимический анализ крови или исследование липидограммы, в спорных случаях могут производить биопсию ксантом для гистологического изучения. При осмотре дерматологом выявляются различные по форме, размерам и локализации образования от желтого до коричневого цвета, которые могут быть окружены багрово-красной каймой или неизмененной кожей. Они безболезненны и не вызывают у пациента никакого беспокойства, за исключением эстетического дефекта. Нередко обращает на себя внимание ожирение пациента или, наоборот, его чрезмерная худоба (при сахарном диабете первого типа).
Липидограмма указывает на высокий уровень различных фракций липидов крови – липопротеидов очень низкой плотности, хиломикронов, холестерина или триглицеридов. Увеличивается значение индекса атерогенности, что указывает на преобладание вредных фракций липопротеидов в крови больного. Сочетание гиперлипидемии и наличия ксантом на коже уже достаточно четко свидетельствует в пользу ксантоматоза у пациента. При гистологическом изучении тканей в очагах поражения определяется большое количество пенистых клеток с их преимущественной локализацией вокруг кровеносных сосудов. При окраске суданом-3 клеточные включения в них становятся оранжевого цвета, что говорит об их липидной природе. Эпидермис в области развития скоплений жироподобных веществ при ксантоматозе мало изменен, иногда отмечается незначительный гиперкератоз.
Лечение и прогноз ксантоматоза
Общее лечение ксантоматоза сводится к снижению уровня липоидных компонентов в крови и нормализации обмена жиров. Для этой цели используют как диету с низким содержанием липидов, так и специальные противоатеросклеротические препараты – например, аторвастатин. В тех случаях, когда гиперлипидемия обусловлена другим заболеванием, необходимо начинать его лечение – например, устранять гипотиреоз, гепатит, контролировать сахарный диабет. В некоторых случаях, особенно при молодом возрасте пациента, и если ксантоматоз проявлялся эруптивными ксантомами, после нормализации уровня липидов в крови кожные проявления заболевания способны самостоятельно исчезать. В других случаях ксантомы необходимо убирать хирургическими методиками, криодеструкцией, лазерным прижиганием или электрокоагуляцией.
Прогноз ксантоматоза напрямую зависит от причин гиперлипидемии, так как некоторые ее формы способны проявляться не только кожными симптомами, но и пороками сердца, атеросклерозом коронарных и мозговых сосудов, гепатомегалией. Ксантомы сами по себе не представляют угрозы жизни пациента и могут создавать только косметические неудобства. Прогноз относительно выздоровления и полного устранения ксантоматоза в ряде случаев благоприятный – при поддержании оптимального уровня липидов в крови новые образования не появляются, а уже сформировавшиеся можно убрать косметологическими методами. Однако если по различным причинам снова будет иметь место гиперлипидемия, то возможен рецидив заболевания.
Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (337) 2010 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Ксантомы желудка
Авторы: Е.В. Симонова, к.м.н., ведущий научный сотрудник диагностического отделения, Л.Н. Мосийчук, д.м.н., заместитель директора института по научной работе, руководитель отделения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», г. Днепропетровск
Версия для печати
Ксантома желудка (gastric xanthoma, gastric xanthelasma) (КЖ) — доброкачественное образование, клиническое значение которого на сегодняшний день остается неясным, а литературные данные крайне малочисленны.
Макроскопически ксантомы опре- деляются как единичные или множественные желтоватые или желтовато-беловатые пятна, бляшки или чечевицеподобные плоские или возвышающиеся образования с четкими краями в слизистой оболочке желудка. Размеры их варьируют от 0,1 до 1,5 см [1, 2].
Гистологически ксантомы представлены скоплением пенистых клеток (макрофагов), содержащих липиды. Ксантомы обычно расположены в собственном слое слизистой оболочки (СО) желудка, но иногда доходят до мышечной пластинки. Чаще локализуются в антральном отделе и нижней трети тела желудка, но при выраженном дуоденогастральном рефлюксе (ДГР) могут встречаться и в верхних отделах [1, 2].
Как уже было отмечено, проблема ксантоматоза желудка крайне скудно отражена в литературе. Этиопатогенез КЖ неизвестен, но считают, что существует взаимосвязь между КЖ и гиперлипидемией, диабетом, атрофическим гастритом [1–4]. Есть отдельные работы относительно взаимосвязи КЖ c инфекцией Helicobacter pilori (F. Arevalo, 2005; S. Gursoy, 2005; S. Hori, 1996; H. Isomoto, 1999). По мнению авторов, Нр-инфекция может спровоцировать появление КЖ [2, 5–7]. Существует и противоположный взгляд: по данным S. Yi с соавт. (2007), наличие КЖ не взаимосвязано с Нр [4].
Клиническое значение КЖ, согласно литературным данным, остается неясным. М. Naito с соавт. считают, что наличие КЖ может быть маркером патологических возрастных изменений СО желудка [8]. Нам встретилось несколько работ о сочетании КЖ с гиперплазиогенными полипами, с ранним раком желудка [9, 10]. S. Gursoy с соавт. (2005) обнаружили взаимосвязь КЖ с хроническим гастритом, оперированным желудком (при формировании гастроинтестинального анастомоза), кишечной метаплазией и Нр, то есть с предраковыми состояниями желудка [2].
По данным В.А. Романова, ксантомы чаще всего встречались у пациентов среднего и пожилого возраста на фоне атрофического гастрита с дуоденальным рефлюксом и кишечной метаплазией, в 70 % случаев — при раннем раке желудка кишечного типа [1]. Автор считает, что КЖ могут быть зачислены в так называемые сателлиты раннего рака.
По мнению большинства специалистов, нет необходимости во взятии биопсий из ксантом. Но учитывая тот факт, что в ряде случаев злокачественные образования желудка могут имитировать ксантомы, некоторые авторы считают необходимым морфологическое исследование КЖ с тщательным динамическим наблюдением таких больных [2, 11].
Таким образом, немногочисленные и противоречивые данные относительно роли ксантоматоза желудка обусловили необходимость дальнейшего изучения нами этой проблемы.
В рамках научно-исследовательской работы «Изучить механизмы развития предраковых состояний желудка под влиянием экзо- и эндогенных факторов и обосновать принципы торможения ведущих звеньев формирования патологического процесса» мы изучили частоту и роль ксантом желудка у больных с хроническим гастритом.
Нами обследовано 122 больных с хроническим гастритом (29 мужчин, 93 женщины в возрасте от 25 до 71 года, средний возраст 49,9 ± 2,1 года). Проводили эндоскопическое, гистологическое, цитологическое исследования, суточную рН-метрию, статистический анализ полученных данных (многофакторный корреляционный анализ).
У 21 пациента (8 мужчин, 13 женщин), средний возраст 43,3 ± 3,5 года, установлен неатрофический гастрит (НАГ).
У 101 больного (21 мужчина, 80 женщин), средний возраст 49,30 ± 1,16 года, диагностирован атрофический гастрит (АГ). В зависимости от выраженности морфологических изменений слизистой оболочки желудка эти больные были распределены на следующие группы:
І группа — атрофия СО желудка (n = 53);
ІІ группа — атрофия и кишечная метаплазия СО желудка (n = 35);
ІІІ группа — атрофия, кишечная метаплазия и дисплазия СО желудка (n = 13).
Эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия) с биопсией СО антрального отдела и тела желудка проводилось по общепринятой методике с использованием фиброгастродуоденоскопов Olympus (Япония). Для улучшения качества эндоскопического исследования с целью визуализации минимальных макроскопических изменений СО желудка во всех случаях применяли пеногаситель эспумизан в дозе 3–5 мл внутрь за 30 минут до эзофагогастродуоденоскопии.
Гистологические препараты окрашивали по Романовскому — Гимза, ставили ШИФ-реакцию. Наличие и выраженность инфекции Helicobacter pylori в СО желудка диагностировали с помощью цитологического исследования с окрашиванием мазков по Паппенгеймому и с помощью уреазного теста.
Суточный рН-мониторинг проводили по методике В.М. Чернобрового, которая дала возможность определять параметры ДГР: общее количество щелочных забросов с рН > 5 за период мониторирования, количество массивных забросов, с определением количества волн длительностью свыше 5 минут. На основании полученных данных рассчитывали общий процент времени с уровнем рН > 5 и рН Список литературы
Ксантома желудка что это такое
Просмотренные публикации
QR-код этой страницы
Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства
Случайный выбор
данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже
Случайный выбор
Обратная связь
Напишите нам
Сообщение об ошибке
Что улучшить?
Аннотация:
Мезенхимальные новообразования желудочно-кишечного тракта представлены большой группой опухолей, исходящих из различных типов тканей. Эти опухоли обладают различным злокачественным и метастатическим потенциалом, разнятся подходами к лечению и последующему наблюдению. Гастроинтестинальная шваннома — медленнорастущее доброкачественное образование, которое может быть локализовано в любом отделе ЖКТ. При этом шванномы исходят из межмышечного нервного сплетения и требуют открытого хирургического лечения в объеме резекции. В данном обзоре литературы рассмотрены вопросы диагностики гастроинтестинальных шванном различной локализации и подходы к их лечению.
Enter the password to open this PDF file:
Полный текст статьи:
Шванномы ЖКТ — крайне редкие опухоли нейрогенного происхождения, развивающиеся из шванновских клеток, входящих в состав оболочки периферических нервов. В большинстве случаев шванномы желудочно-кишечного тракта развиваются из межмышечного сплетения (Ауэрбаха) [2]. На долю шванном приходится всего 2–6% всех мезенхимальных опухолей, представляющих собой гетерогенную группу новообразований, которые могут исходить из различных типов тканей [2, 4, 14]. В порядке убывания частоты встречаемости мезенхимальные опухоли ЖКТ также представлены гастроинтестинальными стромальными опухолями (ГИСО), лейомиомами, лейомиосаркомами, нейрофибромами, ганглионейромами, параганглиомами, липомами, зернистоклеточными и гломусными опухолями [2].
Точные показатели заболеваемости гастроинтестинальными шванномами не определены [12]. Но известно, что самая частая локализация шванномы в ЖКТ — желудок (83%), за ней следует тонкая кишка (12%) и наконец ободочная и прямая кишки [2].
Окончательная диагностика шванном желудочно-кишечного тракта основана на гистологическом и иммуногистохимическом исследовании резецированных опухолей (рис. 1, 2, 6 — С). Все гастроинтестинальные шванномы — твердые однородные опухоли, как правило, покрытые оболочкой. Микроскопически шванномы представлены веретенообразными клетками, переплетающимися пучками или тяжами с нечеткими границами слабобазофильной цитоплазмы и овальными либо вытянутыми ядрами. Клеточно-волокнистые пучки располагаются беспорядочно или формируют своеобразные ритмичные структуры в виде завихрений, параллельных рядов или палисадных структур. Все гастроинтестинальные шванномы иммунореактивны к белку S100, что позволяет дифференцировать их от других мезенхимальных опухолей ЖКТ. Они характеризуются низкой частотой митозов, отсутствием атипичных митотических фигур и ядерной гиперпигментацией. Степень агрессивности зависит от индекса Ki-67 и митотического индекса. В качестве показателя злокачественности рекомендуется использовать индекс Ki-67. Значение более 5% коррелирует с большей агрессивностью опухоли, а более 10% является показателем злокачественности [2, 7].
Рисунок 1. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование шванномы слепой кишки [2].
A. Гистологическое исследование, окраска гематоксилином и эозином. Опухоль имеет веретеноклеточное строение.
B. Иммуногистохимическое исследование. Опухоль иммунонегативна к CD117.
C. Иммуногистохимическое исследование. Опухоль иммунореактивна к белку S100.
Рисунок 2. Иммуногистохимическое исследование шванномы прямой кишки, сильная иммунореактивность к белку S100 [15].
Шванномы пищевода (рис. 3). Доброкачественные первичные опухоли пищевода редки и составляют примерно 2% всех новообразований данной локализации. Более 80% доброкачественных опухолей пищевода представлено лейомиомами, но в редких случаях могут встречаться и шванномы. Шваннома пищевода чаще развивается у женщин, чем у мужчин, и эти опухоли обычно расположены в верхней и средней трети пищевода. Предоперационная диагностика заболевания сложна, и окончательный диагноз часто устанавливается только после резекции. Лечение шванном пищевода хирургическое. Торакоскопическая энуклеация используется для небольших опухолей диаметром ≤2 см. При опухолях больших размеров, ≥8 см, выполняется резекция пищевода с эзофагогастростомией. Химиотерапия и лучевая терапия неэффективны [5, 8].
Шванномы желудка. Шванномы желудка — редкое заболевание, на их долю приходится лишь 0,2% всех опухолей данной локализации [9, 10]. Voltaggio с соавторами подсчитали, что соотношение ГИСО к шванномам в желудке составляет примерно 45:1 [7]. Хотя эти опухоли очень схожи внешне, подходы к лечению и прогноз у них совершенно разные. Поэтому необходима тщательная дифференциальная диагностика данных заболеваний [9, 14].
Шванномы желудка у женщин встречаются несколько чаще, чем у мужчин, в соотношении 1,4:1. Средний возраст заболевших — 58 лет. Шванномы желудка могут протекать бессимптомно или проявляться слабой диспепсией. В случаях изъязвления возможно развитие кровотечения [10].
В большинстве случаев шванномы желудка — случайная находка при скрининговой гастроскопии. Эндоскопически это типичные субэпителиальные образования, покрытые визуально неизмененной слизистой (рис. 4, 6 — А) [10]. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография предоставляют ограниченную информацию для дифференциации шванномы от других мезенхимальных опухолей в желудке [11]. Эндосонография с тонкоигольной биопсией является ценным диагностическим методом. Эхоскопически шванномы желудка — гетерогенные гипоэхогенные поражения с четкими краями и краевым усилением, которые расположены в собственном мышечном слое. Эхогенность этих поражений ниже, чем у окружающего нормального мышечного слоя (рис. 5, 6 — В). Кистозные изменения и кальцификации встречаются редко. Эти особенности могут быть полезны для дифференциальной диагностики шванномы желудка от других мезенхимальных опухолей, особенно ГИСО [14]. Шваннома может быть диагностирована с помощью эндосонографии с тонкоигольной биопсией (ЭУС-ТИП), если получен достаточно большой образец. Однако ЭУС-ТИП не является идеальным методом для диагностики шванномы. Его чувствительность, по данным Takasumi и соавторов, составляет 66,5% [11].
В некоторых случаях возможно проведение эндоскопической резекции шванномы желудка. Но учитывая тот факт, что данные опухоли чаще исходят из межмышечного нервного сплетения, методом выбора является хирургическая резекция. Рецидивы этих опухолей также встречаются редко и в основном связаны с неполной резекцией [10].
Рисунок 5. Эндосонография шванномы желудка [10]. В теле желудка лоцируется образование 3,5×3 см, исходящее из мышечного слоя (желтая стрелка). Дифференцируются другие эхослои стенки желудка: мышечная пластинка слизистой (красная стрелка), подслизистая (синяя стрелка) и серозная (зеленая стрелка) оболочки.
A. На гастроскопии выявлено субэпителиальное образование в средней трети тела желудка.
B. При ЭУС опухоль имеет гетерогенную гипоэхогенную по отношению к окружающему мышечному слою структуру с краевым усилением эхосигнала (указано стрелкой). Размеры образования 30×35 мм.
С. При микроскопическом исследовании (окраска гематоксилином и эозином, увеличение 40x) выявлена ограниченная опухоль, состоящая из веретенообразных клеток разного типа организации с лимфоидной инфильтрацией (указаны стрелками). При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли положительны к S100 (увеличение 400 x).
Шванномы двенадцатиперстной кишки. Шванномы данной локализации в основном расположены во второй или третьей части ДПК. Гендерных различий в заболеваемости шванномами двенадцатиперстной кишки не существует. Выявляются на пятом или шестом десятилетии жизни. Дуоденальные шванномы обычно протекают бессимптомно и выявляются случайно. Наиболее распространенные симптомы — кишечное кровотечение и дискомфорт в животе. Эндоскопически имеют вид типичного субэпителиального образования. Эндосонографические признаки точно не определены из-за редкости данного заболевания [4], однако, по всей видимости, являются общими для всех гастроинтестинальных шванном (рис. 7).
Дуоденальные шванномы обычно доброкачественные, а злокачественная трансформация происходит крайне редко. Гистологические критерии определения степени злокачественности шванномы на светооптическом уровне отсутствуют, а метастатический потенциал пока не известен. Поэтому иногда требуется тщательное наблюдение после операции [4].
Метод лечения — полная хирургическая резекция, объем которой зависит от размера опухоли, ее локализации и гистологических особенностей. Оптимальное лечение злокачественной шванномы полностью еще не определено. Роль химиотерапии и лучевой терапии остается неясной. Неполная резекция может быть связана с местным рецидивом. Таким образом, наиболее важный прогностический фактор — границы резекции [4].
Рисунок 7. Шваннома луковицы двенадцатиперстной кишки [4].
A. Дуоденоскопия: в луковице ДПК визуализируется субэпителиальное образование, покрытое неизмененной слизистой.
B. Эндосонография: опухоль имеет гетерогенную гипоэхогенную структуру с ровными четкими контурами, исходящую из мышечного слоя. Размеры образования 15×7 мм.
Колоректальные шванномы. Распространенность колоректальных шванном несколько больше среди женщин (59%), средний возраст заболевших — 60–65 лет, но могут возникнуть в любом возрасте [7]. Наиболее часто шваннома встречается в слепой (рис. 8) и восходящей ободочной кишках (30,5%), за которыми следуют сигмовидная (28,1%), прямая кишка (21,1%) (рис. 10), нисходящая ободочная кишка (8,3%), поперечная ободочная кишка (5,3%) и аппендикс (1,1%) (рис. 9). Шванномы в большинстве случаев протекают бессимптомно и являются случайными находками при проведении скрининговой колоноскопии. Таким образом, для данной группы пациентов используются стандартные рекомендации по подготовке к колоноскопии. Применение малообъемного препарата полиэтиленгликоля с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП ® ) так же эффективно, как и стандартного полиэтиленгликоля в объеме 4 л при условии, что они используются в одинаковом режиме. Отмечено, что препарат полиэтиленгликоля с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП ® ) лучше переносится, вызывая меньше нежелательных явлений в виде тошноты и рвоты, и особенно удобен для подготовки амбулаторных пациентов. В настоящее время рекомендуется использование двухэтапной подготовки или одноэтапной — в день исследования, так как на качество подготовки влияет время, прошедшее с момента приготовления до осмотра. Оптимальным интервалом является 4 часа, максимальным — 8 часов [3, 6, 13].
Эндоскопически колоректальные шванномы имеют типичный вид подслизистой опухоли с гладкой поверхностью, покрытой визуально неизмененной слизистой, и только в редких случаях (6,8%) имеют изъязвление [2, 7]. Как и при других субэпителиальных опухолях, щипцовая биопсия чаще всего неинформативна [2, 15].
В устье аппендикса выявлено субэпителиальное образование.
Колоректальные шванномы являются доброкачественными в ≥98% случаев. Но так как опухоли исходят из межмышечного нервного сплетения, лучший метод лечения — полная хирургическая резекция [2, 10].
Шванномы желудочно-кишечного тракта — это крайне редкие субэпителиальные образования. В большинстве случаев протекают бессимптомно и являются случайной находкой при проведении эндоскопического исследования. На основании эндоскопической картины или щипцовой биопсии дифференциальная диагностика шванномы от других мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта невозможна. Окончательная диагностика гастроинтестинальных шванном основана на иммуногистохимическом исследовании удаленных опухолей. Шванномы данной локализации отличаются медленным ростом и доброкачественным течением. На сегодняшний день метод лечения шванном — хирургическая резекция. Развитие местных рецидивов связано с неполным удалением первичной опухоли.
Список литературы:
1. Alshamrani A.M., Sairafi R.A., Alzahrani A.M., Abdel-Raheem M. Appendicular schwannoma presenting as vague abdominal pain. J Surg Case Rep. 2018. Jul 3; 2018 (7): rjy149. eCollection 2018 Jul. PMID: 29992004. PMCID: PMC6031008. DOI: 10.1093/jscr/rjy149.
4. Kahng D.H., Kim G.H., Park S.G., Lee S.J., Park D.Y. A Rare Duodenal Subepithelial Tumor: Duodenal Schwannoma. Clin Endosc. 2018. May 15. PMID: 29764009. DOI: 10.5946/ce.2018.050.
6. Kojecky V., Dastych M., Zadorova Z., Varga M., Hajer J., Kment M., Kroupa R., Kunovska M., Matous J., Misurec M., Hep A., Kianicka B., Latta J. [Effective bowel preparation before coloscopy — low-volume PEG in the divided dose regimen]. Vnitr Lek. 2016. Apr; 62 (4): 249–254. PMID: 27250601.
7. Mekras A., Krenn V., Perrakis A., Croner R.S., Kalles V., Atamer C., Grutzmann R., Vassos N. Gastrointestinal schwannomas: a rare but important differential diagnosis of mesenchymal tumors of gastrointestinal tract. BMC Surg. 2018. Jul 25; 18 (1): 47. PMID: 30045739. PMCID: PMC6060462. DOI: 10.1186/s12893-018-0379-2.
8. Mishra B., Madhusudhan K.S., Kilambi R., Das P., Pal S., Srivastava D.N. Malignant Schwannoma of the Esophagus: A Rare Case Report. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2016. Feb; 49 (1): 63–66. Epub 2016 Feb 5. PMID: 26889451. PMCID: PMC4757402. DOI: 10.5090/kjtcs.2016.49.1.63.
9. Sanei B., Kefayat A., Samadi M., Goli P., Sanei M.H., Khodadustan M. Gastric Schwannoma: A Case Report and Review of the Literature for Gastric Submucosal Masses Distinction. Case Rep Med.2018. Apr 10; 2018: 1230285. eCollection 2018. PMID: 29849652. PMCID: PMC5914132. DOI: 10.1155/2018/1230285.
10. Sunkara T., Then E.O., Reddy M., Gaduputi V. Gastric schwannoma-a rare benign mimic of gastrointestinal stromal tumor. Oxf Med Case Reports. 2018. Mar 12; 2018 (3): omy002. eCollection 2018 Mar. PMID: 29564143. PMCID: PMC5846295. DOI: 10.1093/omcr/omy002.
11. Takasumi M., Hikichi T., Takagi T., Suzuki R., Watanabe K., Nakamura J., Sugimoto M., Kikuchi H., Konno N., Waragai Y., Asama H., Obara K., Ohira H. Efficacy of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for schwannoma: six cases of a retrospective study. Fukushima J Med Sci. 2017. Aug 9; 63 (2): 75–80. Epub 2017 Jul 5. PMID: 28680005. PMCID: PMC5597526. DOI: 10.5387/fms.2015-21.
12. Wang W.B., Chen W.B., Lin J.J., Xu J.H., Wang J.H., Sheng Q.S. Schwannoma of the colon: A case report and review of the literature. Oncol Lett. 2016 Apr; 11 (4): 2580–2582. Epub 2016 Feb 24. PMID: 27073520. PMCID: PMC4812459. DOI: 10.3892/ol.2016.4271.
13. Xie Q., Chen L., Zhao F., Zhou X., Huang P., et al. (2014) A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials of Low-Volume Polyethylene Glycol plus Ascorbic Acid versus Standard-Volume Polyethylene Glycol Solution as Bowel Preparations for Colonoscopy. PLoS One.9 (6): e99092. DOI:10.1371/journal.pone.0099092.
14. Yoon J.M., Kim G.H., Park D.Y., Shin N.R., Ahn S., Park C.H., Lee J.S., Lee K.J., Lee B.E., Song G.A. Endosonographic Features of Gastric Schwannoma: A Single Center Experience. Clin Endosc.2016. Nov; 49 (6): 548–554. Epub 2016 Mar 15. PMID: 26975861. PMCID: PMC5152784. DOI: 10.5946/ce.2015.115.
15. Zhang K., Qu S., Li J., Cheng Y., Shi J., Liu T. A case report of rectal schwannoma treated with laparoscopic proctectomy. Medicine (Baltimore). 2018. Feb; 97 (7):e9866. PMID: 29443751. PMCID: PMC5839841. DOI: 10.1097/MD.0000000000009866.