Кто и чем лечить сбн больше не могу помогите

Синдром беспокойных ног

Название болезни говорит само за себя – все неприятные ощущения отмечаются в ногах, правда, со временем возможны подобные явления и в руках, и даже в туловище. Особенность болезни в том, что она проявляет себя тогда, когда вы ложитесь спать. Пытаетесь заснуть, но не можете, поскольку ваши ноги мешают это сделать. В них появляется легкая боль, а вы думаете, что это последствия дневного перенапряжения, затем чувство онемения и ощущения ползания мурашек, иногда неприятные ощущения в виде зуда, и тогда вы начинаете внимательно смотреть на кожу ног, чтобы найти следы возможной аллергии, непонятно от чего возникшей, но ничего не находите.

Время бежит быстро, сна нет, да и лежать, уже нет сил, возникает непреодолимое желание подвигать ногами, поворочаться в постели. Если эти манипуляции не приносят облегчения, приходится встать и походить по квартире, попробовать обливания ног горячей или холодной водой. Методом проб идет поиск тех действий, которые облегчат состояние. И, о чудо! Во время движения неприятные ощущения значительно уменьшаются или проходят, но стоит вам лечь, а иногда и просто остановиться, как они вновь усиливаются.

Однажды возникнув, подобное состояние уже вряд ли самостоятельно исчезнет, наоборот, с годами оно может появляться не только по ночам, в момент засыпания, но и при длительном сидении в любой ситуации — в транспорте, в кино и способно сделать невыносимой вашу жизнь.

В группе риска развития данного синдрома лица среднего и пожилого возраста, однако, впервые СБН может проявить себя уже и у молодых людей. Если наши пациенты, вконец, измученные и решатся, прийти на прием, то их жалобы, как правило, только на плохой сон. И как дополнение к этому — состояние утренней разбитости, снижение работоспособности, рассеянность, ухудшение памяти. Если не выяснить причину бессонницы, лечение одними снотворными препаратами не даст никакого положительного результата.

Значительно чаще мы имеем дело с вторичным СБН . Виной тому служат многие болезни — анемия, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, сосудистые заболевания нижних конечностей и др. Нередко при обследовании больных мы выявляем недостаток в крови железа, калия, магния, витаминов.

Каков прогноз у пациентов для выздоровления? Рационально подобранная терапия, имеющаяся в арсенале врачей-неврологов, даст возможность снять проявления СБН, значительно улучшит качество жизни. Лечение первичного СБН, в отличие от его вторичных форм, следует проводить длительно, возможно на протяжении многих лет под наблюдением врача-невролога.

Если у вас имеются подобные жалобы, приходите на прием к неврологу в наш медицинский центр. Постараемся разобраться и помочь. Проведем полное обследование. Совместными усилиями можно победить это крайне неприятное, тягостное состояние, имя которому – синдром беспокойных ног.

© Врач-невролог, Долгих Петр Петрович

Источник

Синдром беспокойных ног: что это такое и как с ним бороться

О синдроме беспокойных ног впервые заговорили в 1685 году. Именно тогда доктор Томас Уиллис зафиксировал первый случай RLS (Restless Legs Syndrom). Однако свое название диагноз получил лишь под конец Второй мировой войны в ходе исследований Карла-Акселя Экбома (его также часто называют синдромом Экбома).

На сегодняшний момент ученые немало продвинулись в изучении синдрома, но точные причины заболевания до сих пор не установлены и всегда рассматриваются индивидуально. Как же распознать RLS и какие шаги стоит предпринять, если этот диагноз стал вашим медицинским случаем? Вместе с Владимиром Анатольевичем Парфеновым, заведующим кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова разобрались во всех деталях вопроса.

Что такое синдром беспокойных ног?

Синдром беспокойных ног – заболевание, которое на самом деле может быть вызвано самыми различными причинами. Например, первичный синдром беспокойных ног часто появляется в молодом возрасте и сохраняется в течение жизни. Вторичный синдром беспокойных ног может быть следствием различных состояний и заболеваний, в частности: дефицита железа, беременности (вследствие дефицита железа, фолиевой кислоты и других причин), почечной недостаточность, поражения периферических нервов, системных заболеваний соединительной ткани, осложнений от приема некоторых лекарственных средств.

RLS чаще всего проявляется в потребности двигать ногами из-за постоянных неприятных ощущений. Характерно, что они возникают или усиливаются в ночное время, приводя к нарушению сна. Довольно часто люди, страдающие от синдрома беспокойных ног, обращаются к специалистам именно с такой жалобой, а при обследовании выясняется, что реальная причина бессонницы – RLS. При этом довольно распространены ситуации, когда человек вынужден вставать ночью из-за неприятных ощущений в ногах и прохаживаться по помещению. Это ослабляет недомогание и часто помогает заснуть уже после нескольких попыток.

В странах Западной Европы и Северной Америки распространенность заболевания составляет в среднем 5−10%, а в странах Азии она значительно ниже. При этом распространенность синдрома увеличивается с 20 лет, достигая пика в 70-79 лет. Женщины страдают RLS в два раза чаще, чем мужчины.

Как вычислить синдром?

По словам специалистов и подверженных симптому пациентов, ощущения при RLS порой могут быть довольно странными и не поддаваться точному описанию, а могут быть вполне конкретными: ноющие, зудящие, тянущие или пульсирующие ощущения, а также чувство, как будто вас слегка ударяет током по ногам. К характерным признакам синдрома беспокойных ног также относят:

Острое желание двигать ногами, особенно если вы долго сидели или лежали;
Временное облегчение с началом передвижений;
Усиление симптомов ближе к вечеру или в ночное время (или днем и вечером).
Вы можете обнаружить эти симптомы в любом возрасте, но RLS становится более частым случаем среди людей старшей возрастной категории. Если вы наблюдаете их за собой и вам нет 40 лет, вполне возможно, здесь сыграл роль фактор наследственности. При синдроме беспокойных ног вы также можете испытывать неприятные ощущения с другой периодичностью: например, несколько раз за одну ночь, в неделю или даже реже. Но, как уже говорилось, с возрастом частота проявления симптомов повышается.

Как лечить заболевание?

При вторичном синдроме беспокойных ног помогает эффективное лечение состояний и заболеваний, вызывающих синдром: например, нормализация уровня железа при его дефиците (читайте также: «7 продуктов, богатых железом») или отмена лекарственного средства.

Однако в любом случае самолечение при RLS недопустимо, так как медицине известно большое количество заболеваний со сходными симптомами. Если у вас есть подозрение на наличие синдрома беспокойных ног, то первое, что необходимо предпринять, – это пройти консультацию у специалиста, который выявит причину синдрома и на основе обследования назначит терапию.

Лечение вторичных случаев синдрома беспокойных ног во многом основано на устранении основной причины. До их выяснения рекомендуются гигиена сна, отказ от приема алкоголя, курения, ванны для ног. Среди лекарственных средств часто применяются те же препараты, что и при болезни Паркинсона. Их дозу определяет врач.

Источник

Синдром беспокойных ног

1. Что такое синдром беспокойных ног?

Синдром беспокойных ног – это нарушение со стороны нервной системы, которое влияет на ноги и вызывает желание двигать ими. В связи с тем, что синдром, как правило, мешает спать, он также относится к группе расстройств сна.

У людей с синдромом беспокойных ног есть некомфортные ощущения в ногах (а иногда и в руках или других частях тела) и непреодолимое желание двигать ногами, чтобы облегчить свои ощущения. Симптомы синдрома беспокойных ног обычно сопровождаются неудобством, зудом, ползанием мурашек в ногах. Все это очень неприятно. Ощущения, как правило, становятся хуже в покое, особенно в положении лежа или сидя.

Тяжесть симптомов синдрома беспокойных ног колеблется от легкой до невыносимой. Симптомы могут приходить и уходить, их тяжесть тоже может варьироваться. По вечерам и ночью обычно становится хуже, а по утрам легче. У некоторых людей синдром беспокойных ног вызывает серьезные нарушения сна, а значит, и ухудшение качества жизни человека.

Синдром беспокойных ног в той или иной степени может быть у менее 10% населения. Чаще проблема встречается у женщин, и появляется в любом возрасте, даже у маленьких детей. Но серьезные проблемы со здоровьем диагностируются, как правило, у людей среднего возраста и старше.

Синдром беспокойных ног часто диагностируется неправильно. Особенно если симптомы появляются периодически и выражены не ярко. Но правильная диагностика синдрома беспокойных ног дает реальные шансы на успешное лечение.

2. Причины заболевания

В большинстве случаев причины синдрома беспокойных ног точно не известны. Но есть мнение, что большую роль здесь играет генетика. Почти у половины людей с синдромом беспокойных ног есть члены семьи с такой же проблемой.

Другими факторами развития синдрома беспокойных ног и прогрессирования заболевания являются:

Другие факторы, в том числе, употребление алкоголя или недосыпание, могут стать причинами синдрома беспокойных ног или усилить его симптомы. Улучшение сна и отказ от алкоголя в этих случаях помогают решить проблему.

3. Диагностика синдрома беспокойных ног

Специальных тестов для диагностики синдрома беспокойных ног не существует. Но врачи могут проводить анализы крови и различные обследования, чтобы исключить другие возможные причины появления симптомов, с которыми обратился пациент. Диагноз синдром беспокойных ног ставится на основании анализа симптомов, изучении истории болезни, семейной истории похожих заболеваний, информации о принимаемых лекарствах.

4. Лечение болезни

Лечение синдрома беспокойных ног направлено на ослабление симптомов заболевания. У людей с легкой формой болезни простые изменения образа жизни, такие как регулярные занятия спортом, хороший сон, отказ от кофеина, алкоголя и курения, могут быть достаточными, чтобы справиться с проблемой.

Другими немедикаментозными методами лечения синдрома беспокойных ног являются:

Для лечения синдрома беспокойных ног могут назначаться и лекарства. Но в этом вопросе нужно быть очень осторожными. Препарат, который помогает одному пациенту, может ухудшить симптомы у другого. Бывает и так, что препарат, который действовал некоторое время, постепенно теряет свою эффективность.

В число лекарств для лечения синдрома беспокойных входят:

Хотя все эти лекарства не лечат само заболевание синдром беспокойных ног, правильно подобранная схема лечения в сочетании с немедикаментозными средствами помогут уменьшить симптомы болезни, улучшить сон и контролировать болезнь в целом.

Источник

Синдром беспокойных ног и его лечение

Синдром беспокойных ног сегодня относится к довольно распространенным заболеваниям нарушения сна. Пациента беспокоят весьма неприятные ощущения, особенно вечером и ночью. Они выражаются в покалывании, в зуде и жжении, в ползании мурашек и в болях, что локализуется в бедрах, голенях и ступнях. Все это мешают больному заснуть.

Статистика показывает, что таких пациентов сегодня более 12% от взрослого населения. В молодом возрасте чаще всего симптоматика выражена не ярко, а после 50 лет болезнь вызывает серьезные нарушения в период ночного сна, которые могут спровоцировать храпение и апноэ.

Почему нарушается сон?

Уснуть таким пациентам и спокойно спать всю ночь очень проблематично. Люди часто двигают ногами, чтобы хоть как то облегчить дискомфорт. У них возникает желание потирать ноги, такие люди зачастую встают и начинают шагать вокруг кровати, вместо того, чтобы спать.

Как правило, признаки усиливаются сразу после принятия горизонтального положения. Неприятные ощущения могут быть волнообразными. Их продолжительность бывает и 15, и 30, и более секунд. Примечательно то, что интенсивность повышается в покое, а движения ослабляют симптоматику.

Клиническая картина, как правило, имеет суточный ритм. Ее насыщенность припадает на промежуток между 18-19 часами вечера и до 4-5 утра. Затем симптоматика ослабевает. Но, даже если человеку удается уснуть, то его сон протекает неполноценно. У больных непроизвольно подергиваются конечности, что приводит к микропробуждению мозга. От этого нарушается сама структура сна, возникает храпение.

В тяжелых ситуациях симптомы держаться постоянно. Они появляются и в сидячем положении.

К основным причинам, как утверждают последние исследования, могут относиться:

Эти источники также провоцируют и апноэ. К факторам болезни также относят малокровие, то есть снижение уровня гемоглобина, и нейропатию, то есть поражение нервов ног, например, при диабете.

Болезненное состояние вызывают некоторые лекарства, кофеин и алкоголь, курение и дефицит витамина В12 или магния. Болезнь может прогрессировать при заболевании почек, при поврежденных спинномозговых нервах, при ревматоидном артрите и синдроме Шегрена. Усугубляют состояние усталость и стресс.

Обозначены и другие состояния, ведущие к СБН. Это болезнь Паркинсона и варикоз, миелит и заболевание щитовидной железы. Большое значение приобретает наследственность.

Диагностическая тактика

Для правильной постановки диагноза ценным является тщательный сбор анамнеза и четкое представление клинической картины. К весьма информативным тестам относится полисомнография.

У пациента также берутся образцы крови для проверки уровня гемоглобина, для выяснения функциональности основных органов. Имеет значение и уровень гормонов, наличие инфекций, что тоже может спровоцировать СБН. Используется также метод электромиографии, что показывает степень нервной проводимости.

Особенности лечения

Легкие случаи заболевания можно попробовать устранить самостоятельно, ведь негативные индивидуальные привычки часто нарушают сон, и от этого появляется проблема.

Конечно, более тяжелые случаи, когда домашние процедуры эффекта не приносят, требуют фармакологических методов. И назначение должен сделать только специалист.

Безусловно, нужно лечить основные заболевания. При этом могут рекомендоваться биодобавки и физиотерапевтические мероприятия, к примеру, электростимуляция ступней. Облегчение приносит и техника релаксации.

Как и апноэ с помощью СИПАП-терапии, синдром беспокойных ног, как одно из заболеваний нарушений сна, лечится. Следует только вовремя обратиться к врачу и квалифицированный специалист вам обязательно поможет.

Источник

Кто и чем лечить сбн больше не могу помогите

Синдром беспокойных ног (СБН) – состояние, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна [1, 27]. Проявления СБН и связанные с ними нарушения сна были впервые описаны Thomas Willis в 1672 г. Однако систематическое исследование синдрома началось лишь с середины 1940-х годов с работ шведского невролога K.A.Ekbom [6], в честь которого СБН назвали синдромом Экбома.

Современные популяционные исследования показывают, что распространенность СБН составляет 2–10% [23]. СБН встречается во всех возрастных группах, но чаще отмечается в среднем и пожилом возрасте (в этой возрастной группе его распространенность достигает 10–15%) [31]. Однако не менее трети случаев СБН впервые проявляется на втором-третьем десятилетиях жизни. У женщин СБН, по-видимому, встречается несколько чаще, чем у мужчин, однако эта диспропорция еще более усиливается за счет того, что женщины чаще обращаются за медицинской помощью по поводу СБН. По данным ряда исследователей, с СБН связано примерно 15% случаев хронической инсомнии [22]. Если учесть, что хронической инсомнией страдают не менее 10% взрослого населения, то следует заключить, что примерно у 1,5% взрослых в популяции отмечается достаточно выраженный СБН, вызывающий стойкое расстройство сна, и это те больные, которым современная медицина может существенно помочь [23].

Этиология. Более чем в половине случаев СБН возникает в отсутствие какого-либо другого неврологического или соматического заболевания (идиопатический, или первичный СБН). В различных клинических сериях СБН доля семейных случаев колебалась от 30 до 92% [3, 27]. Анализ семейных случаев свидетельствует о возможном аутосомно-доминантном типе передачи с почти полной пенетрантностью, но вариабельной экспрессивностью патологического гена. В некоторых семьях выявлена связь СБН с локусом на длинном плече 12-й хромосомы. Идиопатический СБН, как правило, проявляется в первые три десятилетия жизни. У детей СБН диагностируют особенно плохо, принимая его проявления за «нервозность» или «боли роста» [38].

Причины симптоматического СБН многообразны: дефицит железа (при наличии анемии или в ее отсутствие), уремия, сахарный диабет, амилоидоз, криоглобулинемия, резекция желудка, недостаточность витамина В₁₂, фолиевой кислоты, тиамина, магния, алкоголизм, хронические обструктивные заболевания легких, гипотиреоз и тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, порфирия, облитерирующие заболевания артерий или хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. При многих из этих состояний СБН возникает на фоне симптомов полиневропатии [3]. СБН выявляется у 15–52% больных с уремией, в том числе почти у трети больных, находящихся на диализе. СБН выявляется почти у 20% беременных женщин, причем в части случаев его симптомы появляются лишь во II– III триместре и исчезают вскоре после родоразрешения, тогда как у других женщин симптомы отмечаются и ранее, но усиливаются с наступлением беременности, а после родов нередко сохраняются. Описан СБН и у больных с радикулопатиями, а также с поражениями спинного мозга, как правило шейного или грудного отделов (например, при травмах, спондилогенной шейной миелопатии, опухолях, миелитах, рассеянном склерозе). Симптоматический СБН чаще дебютирует после 50 лет, но клинически мало чем отличается от идиопатического СБН [20, 27].

СБН иногда выявляют у пациентов с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором, синдромом Туретта, гиперэкплексией, болезнью Гентингтона, спиноцеребеллярной атаксией III типа (болезнью Мачадо–Джозефа), боковым амиотрофическим склерозом, постполиомиелитическим синдромом, фибромиалгией, однако остается неясным, объясняется ли это сочетание случайным совпадением (из-за высокой распространенности СБН), наличием общих патогенетических механизмов или применением лекарственных средств [2, 18, 22].

Иногда проявления СБН отмечаются у здоровых лиц в период стресса, после интенсивной физической нагрузки, а также при избыточном употреблении кофеинсодержащих продуктов.

Патогенез СБН остается неясным. Электрофизиологические и клинические данные свидетельствуют, что СБН может быть связан с изменением функционального состояния подкорково-стволово-спинальных систем [2]. Эффективность дофаминергических средств и возможность ухудшения симптомов под влиянием нейролептиков указывают на то, что ключевым звеном патогенеза СБН является дефектность дофаминергических систем [19, 20]. Однако характер этой дисфункции остается неясным. В последние годы с помощью позитронно-эмиссионной томографии у больных с СБН выявлено умеренное снижение захвата [ 18 F]-флуородопы в скорлупе, что свидетельствует о дисфункции дофаминергических нейронов черной субстанции и частичной денервации скорлупы [30]. Эти изменения аналогичны тем, что и выявляются при болезни Паркинсона, однако в последнем случае они более выражены и имеют прогрессирующий характер. В то же время наличие СБН, по-видимому, не предрасполагает к развитию болезни Паркинсона.

По мнению ряда авторов, ведущую роль в патогенезе СБН играет дисфункция не нигростриарной системы, а нисходящих диэнцефально-спинальных дофаминергических путей, источником которых служит группа дофаминергических нейронов, расположенных в каудальном отделе таламуса и перивентрикулярном сером веществе среднего мозга [20]. Эта система регулирует прохождение сенсорной импульсации через спинной мозг и, возможно, сегментарные механизмы двигательного контроля.

Четкий суточный ритм клинических проявлений СБН может отражать заинтересованность структур гипоталамуса, в частности супрахиазмального ядра, регулирующего суточные циклы физиологических процессов в организме. Усиление симптомов СБН в вечернее время можно также объяснить и на основе дофаминергической гипотезы: ухудшение совпадает по времени с суточным снижением уровня дофамина в мозге [29]. Связь СБН с дефицитом железа может определяться важной ролью железа в функционировании дофаминергической системы. Возникновение СБН на фоне поражений периферической нервной системы свидетельствует о важности дисфункции периферической нервной системы в генерации симптомов [11]. По клинической картине, в том числе по суточному ритму симптомов и отзывчивости на лекарственные средства, СБН, связанный с поражением периферической нервной системы, мало чем отличается от идиопатического СБН, что свидетельствует об их патогенетическом родстве. Можно предположить, что изменение периферической сенсорной импульсации может провоцировать вторичные функциональные изменения в ЦНС (прежде всего на уровне ствола и спинного мозга), сходные с теми, что имеют место при идиопатической форме СБН. Возможно, что у части больных с СБН полиневропатия, дефицит железа, злоупотребление кофе или другие факторы лишь выявляют имеющуюся наследственную предрасположенность, что отчасти размывает границу между идиопатическим и симптоматическим вариантами СБН [3, 20].

Клиническая картина. Клинически СБН характеризуется двумя основными группами симптомов: субъективными патологическими ощущениями и избыточной двигательной активностью, которые тесно связаны между собой [21, 27]. Для СБН свойственны спонтанные ощущения зудящего, скребущего, колющего, распирающего или давящего характера. Иногда встречается также чувство ползания мурашек. Некоторые больные жалуются на тупую мозжащую или интенсивную режущую боль, но чаще эти ощущения не имеют болезненного характера, хотя бывают крайне тягостными и неприятными. Болезненные патологические ощущения принято обозначать дизестезиями, неболезненные – парестезиями, однако граница между ними условна. Патологические ощущения при СБН поначалу имеют ограниченную локализацию и чаще всего возникают в глубине голеней, реже (обычно при полиневропатии) – в стопах. При последующем прогрессировании они в 25% случаев распространяются вверх, вовлекая бедра и руки, изредка туловище и область промежности [15]. Неприятные ощущения обычно возникают с обеих сторон, но более чем в 40% случаев бывают асимметричными, а иногда даже односторонними. Характерная особенность патологических ощущений при СБН заключается в зависимости от двигательной активности и позы. Обычно они возникают и усиливаются в покое (в положении сидя и особенно лежа), но уменьшаются при движении. Чтобы облегчить свое состояние, больные вынуждены вытягивать и сгибать конечности, встряхивать, растирать и массировать их, ворочаться в постели, вставать и ходить по комнате или переминаться с ноги на ногу. У каждого больного формируется свой репертуар движений, помогающих ему уменьшить неприятные ощущения в конечностях. Во время движения неприятные ощущения уменьшаются или проходят, но стоит больному лечь, а иногда и просто остановиться, как они вновь усиливаются. Движения, совершаемые больным, формально имеют произвольный характер (больной сам решает, какое движение ему выполнить), но правильнее отнести их к числу вынужденных («полупроизвольных») (подобно тикам или двигательному беспокойству при акатизии) [3].

Симптомы СБН имеют четкий суточный ритм, появляясь или усиливаясь в вечерние и ночные часы. В среднем максимальной выраженности они достигают в период от 0 до 4 часов утра, а минимальной выраженности – в период от 6 до 10 часов утра [29]. Первоначально у большинства больных симптомы появляются примерно через 15–30 мин после того, как они ложатся в постель. Но в последующем время их появления может становиться все более ранним, вплоть до дневных часов. В тяжелых случаях характерный суточный ритм исчезает, и симптомы становятся перманентными. Они могут возникать не только в лежачем положении, но и в положении сидя и способны сделать невыносимыми посещение кино или театра либо длительную поездку в транспорте.

Прямым следствием неприятных ощущений в конечностях и необходимости постоянно совершать движения является нарушение сна – инсомния. Больные долго не могут заснуть и часто просыпаются ночью. Следствием инсомнии является сонливость и быстрая утомляемость в дневное время. Жалоба на плохой сон является ведущей у большинства больных, и именно она чаще всего приводит их к врачу.

Нарушения сна при СБН усугубляют периодические движения конечностями (ПДК), которые возникают во сне у 80% больных с СБН [27]. Они представляют собой ритмичные кратковременные подергивания, которые чаще всего наблюдаются в ногах, носят стереотипный характер и включают тыльное сгибание больших пальцев стопы, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев или сгибанием всей стопы. В более тяжелых случаях происходит также сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. ПДК продолжаются от 0,5 до 5 с и возникают сериями с интервалами в 20–40 с на протяжении нескольких минут или часов. Частота, а частично и локализация ПДК может колебаться от ночи к ночи и в течение каждой ночи. Наиболее активные движения обычно совершаются в период перехода от бодрствования ко сну (во время I и II фаз медленного сна). В легких случаях ни сами больные, ни их близкие родственники не подозревают о наличии ПДК, и они могут быть выявлены только с помощью полисомнографии. В тяжелых случаях движения не прекращаются всю ночь и могут быть причиной частых пробуждений, а в последующем – дневной сонливости. В целом интенсивность ПДК хорошо коррелирует с выраженностью проявлений СБН, поэтому их регистрация с помощью полисомнографии может служить надежным объективным методом оценки эффективности терапии СБН [17, 24].

При общем и неврологическом осмотре у больных с идиопатическим СБН обычно не выявляются какие-либо отклонения. Но при симптоматическом СБН можно обнаружить признаки соматического или неврологического заболевания, прежде всего полиневропатии.

При идиопатическом СБН симптомы обычно сохраняются в течение всей жизни, однако их интенсивность может значительно колебаться: она временно усиливается в период стресса, вследствие употребления кофеинсодержащих продуктов, после интенсивных физических нагрузок, во время беременности. В большинстве случаев со временем отмечается тенденция к медленному нарастанию симптомов. Но иногда наблюдаются периоды стационарного течения или ремиссии, которые могут продолжаться от нескольких дней до нескольких лет. Длительные ремиссии отмечаются у 15% больных. При симптоматическом СБН течение зависит от основного заболевания. Ремиссии при симптоматических формах наблюдаются редко.

Диагностика. СБН относится к частым заболеваниям, но диагностируется редко, в основном из-за малой осведомленности практических врачей, которые зачастую склонны объяснять жалобы больных неврозом, психологическим стрессом, заболеваниями периферических сосудов, суставов, остеохондрозом позвоночника. Тем не менее в большинстве случаев диагностика СБН несложна и основывается на жалобах больного. Международная исследовательская группа по СБН предложила следующие критерии диагностики синдрома:

К числу дополнительных признаков, которые часто выявляются у больных с СБН и могут подтверждать диагноз, отнесены:

Выраженность проявлений СБН можно количественно оценивать с помощью специальной шкалы, предложенной Международной исследовательской группой по СБН, а также с помощью специальных опросников, предусматривающих оценку локализации, характера и выраженности сенсорных и моторных нарушений, степени расстройства сна, наличия периодических движений конечностей во время сна, при пробуждении или в покое [36].

СБН приходится дифференцировать с акатизией, синдромом «болезненные ноги – движущиеся пальцы», гипническими подергиваниями, ночными крампи, парестетической мералгией, полиневропатией, фибромиалгией. Особенно часто возникают затруднения в дифференциальной диагностике СБН с акатизией, обычно связанной с приемом нейролептиков. При обоих состояниях наблюдается двигательное беспокойство, преимущественно в нижних конечностях, индуцируемое неприятными ощущениями, но при акатизии эти ощущения имеют общий характер и не являются дизестезиями или парестезиями, тогда как при СБН они более соматизированы и ограничиваются лишь нижними конечностями. При СБН симптомы усиливаются в вечернее и ночное время, тогда как проявления акатизии одинаково выражены в течение всего дня. Кроме того, акатизия не сопровождается ПДК во сне и в меньшей степени нарушает сон.

При синдроме «болезненные ноги – движущиеся пальцы», обычно возникающем на фоне пояснично-крестцовой радикулопатии или полиневропатии, боли имеют более интенсивный, жгучий характер, не облегчаются движениями или ходьбой, не связаны с циклом сна и бодрствования, а движения вовлекают главным образом пальцы и имеют более медленный червеобразный характер. Ночные крампи, характеризующиеся внезапным болезненным сокращением мышц голени, иногда мелких мышц стопы, в отличие от СБН, легко проходят при пассивном растяжении этих мышц.

Сходный с СБН симптомокомплекс наблюдается у пожилых больных со стенозом поясничного позвоночного канала и тяжелой сердечной недостаточностью. В ночное время у них могут возникать боли и парестезии в нижних конечностях, иногда вынуждающие больных двигать ногами. Появление этих симптомов обусловлено недостаточностью правых отделов сердца, приводящей к переполнению параспинальных вен, дополнительному сужению позвоночного канала и сдавлению корешков конского хвоста. Они проходят, когда больной встает и наклоняется вперед. Они реже возникают, если он спит полулежа, и регрессируют после коррекции сердечной недостаточности [13].

СБН необходимо дифференцировать также с гипнической миоклонией – кратковременными генерализованными подергиваниями, отмечающимися в момент засыпания и являющимися вариантом физиологической миоклонии. Они могут сопровождаться ощущением «проваливания», но не дискомфортом в нижних конечностях или внутренним беспокойством. В отличие от ПДК во сне, гипнические подергивания наблюдаются в течение крайне ограниченного периода времени и не нарушают сон.

Диагностировав СБН, следует исключить вторичный характер синдрома, проведя тщательное неврологическое и соматическое обследование больного. Объем лабораторного и инструментального обследования диктуется необходимостью исключения полиневропатии (в том числе с помощью электронейромиографии), анемии, уремии, сахарного диабета, хронических заболеваний легких, ревматических болезней, дефицита железа, магния и витаминов. Следует отметить, что о дефиците железа в организме более надежно свидетельствует уровень ферритина, а не сывороточного железа. При отклонении от типичной клинической картины синдрома или при неэффективности стандартной терапии показана полисомнография с оценкой латентного периода сна, ПДК, частоты ночных пробуждений и т.д.

Лечение. При симптоматическом СБН лечение в первую очередь должно быть направлено на коррекцию первичного заболевания (анемии, уремии, сахарного диабета, варикозного расширения вен нижних конечностей и др.) или восполнение выявленного дефицита (железа, фолиевой кислоты, магния и т.д.). При анемии быстрого эффекта можно добиться с помощью рекомбинантного эритропоэтина. Коррекция дефицита железа с назначением препаратов железа внутрь или парентерально показана в том случае, когда содержание ферритина в сыворотке становится ниже 45 мкг/мл [4].

При идиопатическом СБН основой лечения является симптоматическая терапия, с помощью которой удается значительно облегчить состояние подавляющего большинства больных. Цель лечения в этом случае заключается в полном или почти полном устранении симптомов СБН. Симптоматическая терапия включает как немедикаментозные меры, так и применение лекарственных средств.

Всем больным рекомендуют посильную умеренную физическую нагрузку в течение дня, соблюдение определенного ритуала отхода ко сну, вечерние прогулки, вечерний душ, сбалансированную диету с отказом от употребления в дневное и вечернее время кофе, крепкого чая и других кофеинсодержащих продуктов (например, шоколада или кока-колы), ограничение алкоголя, прекращение курения, нормализацию режима дня.

Еще Ekbom (1945) отмечал, что симптомы СБН более выражены у больных с холодными стопами, тогда как при повышении температуры тела они облегчаются [6]. В связи с этим теплая ножная ванна или легкий разогревающий массаж ног перед сном могут значительно улучшить состояние. В ряде случаев оказываются эффективными чрескожная электростимуляция, вибромассаж, дарсонвализация голеней, рефлексотерапия или магнитотерапия. Важно выяснить, какие препараты принимает больной, и по возможности отменить те из них, которые могут усиливать проявления СБН (нейролептики, метоклопрамид, антидепрессанты, как трициклические, так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты лития, тербуталин, антагонисты Н₂-рецепторов, нифедипин и другие антагонисты кальция).

Специфические лекарственные средства при СБН принято назначать в тех случаях, когда он значительно нарушает жизнедеятельность больного, вызывая стойкое нарушение сна, а немедикаментозные меры недостаточно эффективны. В легких случаях можно ограничиться приемом седативных средств растительного происхождения (Ново-Пассит, Персен и т.д.) или назначением плацебо, которые могут дать хороший, но иногда лишь временный эффект. В более тяжелых случаях приходится выбирать из четырех основных групп препаратов: бензодиазепинов, дофаминергических средств, антиконвульсантов, опиоидов.

Бензодиазепины применяют для лечения СБН с 1979 г. [24]. Они ускоряют наступление сна и уменьшают частоту пробуждений, связанных с ПДК, но относительно мало влияют на специфические сенсорные и двигательные проявления СБН, а также ПДК. Из бензодиазепинов чаще всего применяют клоназепам в дозе от 0,5 до 2 мг на ночь. Реже используют другие препараты (диазепам, 5–10 мг, темазепам, 7,5–15 мг, триазолам, 0,125–0,25 мг, алпразолам, 0,25–0,5 мг, феназепам, 0,5–1 мг). При длительном применении бензодиазепинов возникает опасность развития толерантности с постепенным снижением эффекта и формирования лекарственной зависимости. К отрицательным сторонам действия бензодиазепинов относится также возможность появления или усиления сонливости в дневное время, снижения либидо, усиления апноэ во сне, возникновения эпизодов спутанности сознания в ночное время, а также усугубления когнитивных нарушений у лиц пожилого возраста. В связи с этим в настоящее время бензодиазепины в легких или умеренно выраженных случаях применяют эпизодически – в периоды ухудшений, а в тяжелых случаях, требующих постоянного лечения, их назначают лишь при неэффективности дофаминергических средств.

Дофаминергические препараты (препараты леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов) влияют на все основные проявления СБН, в том числе и на ПДК, и в последние годы стали основным средством лечения тяжелых случаев СБН [5, 16, 17]. Дофаминергические средства столь эффективны при СБН, что положительная реакция на них может служить дополнительным критерием диагностики СБН, а ее отсутствие, как, например, и при болезни Паркинсона, следует считать основанием для пересмотра диагноза. Эффект дофаминергических средств при СБН проявляется в дозах, которые существенно ниже тех, что применяются при болезни Паркинсона. По-видимому, дофаминергические средства одинаково эффективны как при идиопатическом, так и при симптоматических вариантах СБН [34]. Леводопу при СБН применяют с 1985 г., когда впервые была показана ее эффективность у этой категории больных [12]. В настоящее время леводопу назначают в комбинации с ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы карбидопой (Наком, Синемет) или бенсеразидом (Мадопар). Лечение начинают с 50 мг леводопы (примерно 1/4 таблетки Накома или Мадопара 250), которые больной должен принять за 1–2 ч до сна. При недостаточной эффективности через неделю дозу повышают до 1/2 таблетки, затем до 1 таблетки на ночь. В отсутствие эффекта следует перейти на препарат из другой группы. Прием леводопы обеспечивает адекватный эффект у 85% больных, причем у многих больных она остается эффективной на протяжении многих лет, а у части больных ее доза может оставаться стабильной и даже снижаться. Препараты леводопы обычно хорошо переносятся больными с СБН, побочные эффекты (тошнота, мышечные спазмы, головная боль напряжения, раздражительность, головокружение, сухость во рту) обычно бывают легкими и не требуют отмены препарата.

Тем не менее у большинства больных эффективность леводопы при длительном приеме снижается, при этом уменьшается длительность действия разовой дозы до 2–3 ч, после чего может следовать рикошетное усиление симптомов СБН и ПДК во второй половине ночи. В этом случае рекомендуют увеличение дозы препарата или добавление его второго приема непосредственно перед сном или при ночном пробуждении. Однако при увеличении дозы леводопы рикошетное усиление симптомов может не устраняться, а лишь смещаться на ранние утренние часы, при этом его интенсивность может увеличиваться. Опыт показывает, что более разумной альтернативой в этой ситуации является добавление к стандартному препарату леводопы препарата с замедленным высвобождением (Синемет CR, Мадопар ГСС). При этом больной за 1 ч до сна принимает 100–125 мг леводопы в составе стандартного препарата, что обеспечивает относительно быстрое наступление эффекта, и 100–200 мг леводопы в составе препарата с замедленным высвобождением (например, 1 капсулу Мадопара ГСС). Добавление препарата с замедленным высвобождением, действующего в течение 4–6 ч, обеспечивает хороший сон в течение всей ночи и предупреждает утреннее рикошетное усиление симптомов. Однако у половины больных на фоне длительного лечения леводопой симптомы постепенно начинают появляться все раньше (иногда даже днем), становятся более интенсивными и распространенными (так называемая аугментация) [32]. Чем выше доза леводопы, тем сильнее аугментация. Поэтому увеличение дозы леводопы в этой ситуации лишь усугубляет положение, замыкая порочный круг. Не спасает в этой ситуации и добавление препарата леводопы с замедленным высвобождением. При развитии аугментации рекомендуется либо заменить леводопу на другой препарат (чаще всего агонист дофаминовых рецепторов), либо добавить его к ней (снизив дозу леводопы).

Агонисты дофаминовых рецепторов (АДР) стали применяться при СБН вскоре после того, как была показана эффективность леводопы, – с 1988 г. [35]. Хотя прямых сравнительных исследований леводопы и АДР не проводилось, опыт показывает, что АДР, по-видимому, не менее эффективны при СБН, чем леводопа. При СБН применяют как эрголиновые препараты (бромокриптин, каберголин), так и неэрголиновые препараты (прамипексол, пирибедил). В эквивалентных дозах эффективность этих средств примерно равна. Однако неэрголиновые препараты имеют некоторое преимущество, поскольку лишены таких побочных эффектов, как вазоспастические реакции, плевролегочный или ретроперитонеальный фиброз [19]. Во избежание тошноты АДР принимают сразу после приема пищи, а их дозу подбирают путем медленного титрования. При лечении бромокриптином начальная доза составляет 1,25 мг, а эффективная колеблется от 2,5 до 7,5 мг. Лечение каберголином (Достинексом) начинают с дозы 0,5 мг, а его эффективная доза составляет 1–2 мг [26]. Прамипексол (Мирапекс) первоначально назначают в дозе 0,125 мг, затем ее постепенно увеличивают до достижения эффекта (обычно не более чем до 1 мг) [17]. Эффективная доза пирибедила (Пронорана) составляет 50–100 мг [8]. Указанную дозу обычно назначают однократно за 1–2 ч до сна, но в тяжелых случаях может быть необходим дополнительный прием препарата в ранние вечерние часы. Побочные эффекты при приеме АДР у больных с СБН обычно минимальны и имеют преходящий характер (легкая тошнота, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, дневная сонливость). Для предупреждения тошноты в начале лечения может быть назначен домперидон (Мотилиум), 20 мг за 30 мин до приема препарата. Драматический эффект минимальных доз АДР может свидетельствовать о том, что механизм их действия связан не столько с активацией постсинаптических рецепторов на стриарных нейронах, сколько с активацией пресинаптических рецепторов, что может приводить к оптимизации функционального состояния дофаминергических нейронов.

Наблюдения показывают, что АДР сохраняют высокую эффективность в течение многих лет, практически не вызывая аугментации. Высокая эффективность и хорошая переносимость АДР явились основанием для того, чтобы рассматривать их как средства первого ряда у больных с тяжелым СБН, требующим ежеденевной терапии. Если один из АДР оказался неэффективным, можно попробовать заменить его другим препаратом из этой группы. Препараты леводопы в этом случае используются лишь при непереносимости агонистов. Важно заметить, что дофаминергические средства, устраняя симптомы СБН, не всегда приводят к нормализации сна, что требует добавления к ним седативного препарата, например бензодиазепина или тразодона.

В тех случаях, когда больной плохо переносит дофаминергические средства, а бензодиазепины неэффективны или вызывают непереносимые побочные эффекты, прибегают к антиконвульсантам или опиоидам. Из антиконвульсантов чаще всего применяют вальпроевую кислоту, карбамазепин и габапентин. Препараты вальпроевой кислоты (Депакин, Конвулекс) назначают в дозе 300–600 мг/сут., карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) – в дозе 100–600 мг/сут., габапентин (Нейронтин) – в дозе от 300 до 2700 мг/ сут. [9, 28]. Всю суточную дозу обычно назначают однократно в вечернее время. Следует подчеркнуть, что антиконвульсанты оказываются эффективными лишь у сравнительно небольшой части больных.

Опиоидные препараты (кодеин, 15–30 мг, дигидрокодеин, 60 мг, трамадол, 100–200 мг на ночь и др.) способны значительно уменьшить симптомы СБН и ПДК, но риск развития лекарственной зависимости делает их применение оправданным только в самых тяжелых случаях при неэффективности всех других способов лечения [10, 14, 37].

При СБН возможно применение и некоторых других средств. При уремии препаратом выбора остается клонидин (Клофелин) в дозе 0,15–0,3 мг на ночь, иногда его применяют и в резистентных случаях идиопатического СБН [25, 33]. У части больных с идиопатическим СБН эффективны препараты фолиевой кислоты, магния, витаминов Е, В, С (даже в отсутствие их явного дефицита), однако их эффективность не подтверждена. У части больных эффективны амантадин (Мидантан), 100–200 мг на ночь, баклофен, 10–50 мг на ночь, золпидем (Ивадал), 5–10 мг на ночь [7]. Бета-блокаторы (например, пропранолол) могут ослабить симптомы, но иногда вызывают их усиление.

Лечение СБН приходится проводить длительно, на протяжении многих лет, в связи с этим очень важно следовать единой стратегии лечения. Иногда лечение проводят лишь в период усиления симптомов, но нередко больные для поддержания медикаментозной ремиссии вынуждены принимать те или иные препараты пожизненно. Лечение лучше начинать с монотерапии, выбирая препарат с учетом его эффективности у данного конкретного больного и наличия сопутствующих заболеваний. При недостаточной эффективности монотерапии или в тех случаях, когда из-за побочных эффектов не удается достигнуть терапевтической дозы одного из препаратов, возможно применение комбинации средств с различным механизмом действия в относительно небольших дозах. В ряде случаев целесообразно проводить ротацию нескольких эффективных у данного больного препаратов, что позволяет сохранять их эффективность многие годы [3].

Особую трудность вызывает лечение СБН у беременных и детей. Ни один из препаратов, обычно применяемых при СБН, не может считаться безопасным при беременности. Поэтому при развитии СБН во время беременности обычно ограничиваются немедикаментозными мерами и назначением фолиевой кислоты (3 мг/сут.) и препаратов железа (при наличии их дефицита). Лишь в тяжелых случаях допускается применение малых доз клоназепама, а при их неэффективности – малых доз леводопы. У детей симптомы часто выражены минимально и не требуют медикаментозного лечения. В тяжелых случаях возможно назначение клонидина, леводопы или АДР, которые зачастую оказывают положительное влияние не только на СБН, но и на часто встречающийся у этих больных синдром нарушения внимания и гиперактивности [38].

У больных с СБН часто отмечаются симптомы депрессии, однако нередко она имеет реактивный характер и постепенно регрессирует после устранения проявлений СБН. Тем не менее у части больных необходимо назначение антидепрессантов. Для лечения депрессии у больных с СБН могут использоваться тразодон и ингибиторы моноаминоксидазы. Данные об эффекте селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина, пароксетина и др.) неоднозначны: они способны усиливать симптомы СБН и ПДК (что объясняется подавлением активности дофаминергических нейронов), но у части больных они, тем не менее, могут улучшать состояние. Трициклические антидепрессанты, как и нейролептики, противопоказаны.

В заключение следует подчеркнуть, что современные методы лечения позволяют добиться практически полного устранения симптомов и существенного улучшения качества жизни у подавляющего большинства больных с СБН. В связи с этим ключевое значение приобретает своевременная диагностика синдрома – врачи должны научиться распознавать за внешне банальными жалобами пациентов на бессонницу или неприятные ощущения в ногах это весьма своеобразное и, что особенно важно, курабельное заболевание.

Литература

* Российский медицинский журнал. – 2004. – №4. – С. 49–53.

Источник