Культя бронха что это такое
Культя бронха что это такое
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
ФГБУ НМИЦ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
Трансстернальная окклюзия культи главного бронха при бронхоплевральном свище и неспецифической эмпиеме плевры
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(7): 5-9
Печетов А. А., Грицюта А. Ю., Есаков Ю. С., Леднев А. Н. Трансстернальная окклюзия культи главного бронха при бронхоплевральном свище и неспецифической эмпиеме плевры. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(7):5-9.
Pechetov A A, Gritsiuta A Iu, Esakov Iu S, Lednev A N. Transsternal occlusion of the main bronchus stump in bronchopleural fistula and non-specific pleural empyema (in Russian only). Khirurgiya. 2019;(7):5-9.
https://doi.org/10.17116/hirurgia20190715
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва
Несостоятельность шва бронха после пневмонэктомии — одно из самых тяжелых осложнений в торакальной хирургии, летальность в этом случае достигает 20—30%. Частота несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии в специализированных отделениях торакальной хирургии составляет 2,5—13,3%. Представляем опыт лечения пациентов с бронхоплевральным свищом после пневмонэктомии на фоне хронической неспецифической эмпиемы плевры. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 25 пациентов с хронической эмпиемой плевры на фоне бронхоплеврального свища после пневмонэктомии. Все пациенты обследованы по единому протоколу и в зависимости от длины культи бронха — 20 мм и более и менее 20 мм — разделены на две группы. Пациентам в группе с длиной культи главного бронха 20 мм и более выполнена трансстернальная окклюзия культи главного бронха. При длине главного бронха менее 20 мм произведена пластика культи бронха перемещенным лоскутом на сосудистой ножке или прядью большого сальника. Результаты. Результаты лечения пациентов прослежены в период от 18 до 110 мес, медиана 48 (19; 52) мес. Тяжесть осложнений оценивали по классификации, предложенной Clavien—Dindo. Инфекционные осложнения, не ассоциированные с несостоятельностью шва бронха, потребовавшие проведения антибактериальной терапии и/или местного лечения, зарегистрированы у 6 (24%) из 25 пациентов (95% ДИ 11,5—43,4): гнойный трахеобронхит, нижнедолевая пневмония единственного легкого, нагноение послеоперационной раны — у 1 (4%), 2 (8%) и 3 (12%) пациентов соответственно. Общая летальность составила 2 (8%) из 25 пациентов. Рецидивов заболевания после выполнения трансстернальной окклюзии не было. В группе контроля рецидив бронхоплеврального свища отмечен у 2 (12,5%) из 16 пациентов (95% ДИ 3,5—36). Медиана продолжительности лечения в стационаре составила 13 (13; 16) сут у пациентов после трансстернальной окклюзии культи главного бронха и 20 (11; 35) сут в группе контроля (p
Несостоятельность шва бронха после пневмонэктомии — одно из самых тяжелых осложнений в торакальной хирургии, летальность в этом случае достигает 20—30%. Частота несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии зависит от многих факторов: этиологии первичного заболевания, соматического статуса пациента и компенсации сопутствующих заболеваний, варианта формирования шва, длины культи бронха и в специализированных отделениях торакальной хирургии составляет от 2,5 до 13,3% [1—4].
Тактика лечения пациентов с БПС зависит от сроков диагностики несостоятельности культи бронха — при ранней несостоятельности оправданы попытки повторной резекции и ушивания культи главного бронха, в то время как при развитии эмпиемы плевры целесообразно этапное лечение с ликвидацией бронхоплеврального свища после санации плевральной полости. Сегодня нет единого взгляда на тактику лечения пациентов с несостоятельностью культи главного бронха при неспецифической эмпиеме плевры — предложены различные методы эндобронхиальной окклюзии главного бронха, трансцервикальной эндоскопической окклюзии культи бронха. Однако эти технологии не имеют широкого распространения, а их преимущества и недостатки описаны в отдельных сериях наблюдений [5—9]. Одна из радикальных операций при бронхиальных свищах — трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха, подробно описанная Л.К. Богушем и соавт. [10] в 1972 г., до настоящего времени широко распространена во фтизиохирургии. Однако публикации о выполнении этой операции у пациентов с неспецифической эмпиемой плевры как в российской, так и в зарубежной литературе немногочисленны. В настоящей работе представлены дифференцированный подход к выбору метода ликвидации бронхоплеврального свища и результаты выполнения трансстернальной окклюзии культи главного бронха на фоне неспецифической эмпиемы плевры.
Материал и методы
В период с апреля 2005 г. по декабрь 2016 г. проведено лечение 32 пациентов с бронхоплевральными осложнениями после анатомических резекций легких. Пневмонэктомия выполнена 27 пациентам по поводу немелкоклеточного рака легкого, метастатического поражения и воспалительных заболеваний легких — 15 (55,5%), 3 (11,1%) и 9 (33,3%) больных соответственно. Два пациента исключены из анализа в связи с отсутствием данных в первичной медицинской документации.
Проанализированы результаты лечения 25 пациентов с несостоятельностью культи главного бронха и неспецифической эмпиемой плевры после пневмонэктомии. Медиана возраста составила 59 лет (50; 61 год), преобладали мужчины (23:2). Правосторонняя пневмонэктомия выполнена 15 (60%) пациентам (95% ДИ 40,7—66,7). Длительность течения заболевания от манифестации эмпиемы плевры до госпитализации в стационар составила 3—58 мес, медиана 21 (16; 36) мес. Таким образом, у всех пациентов наблюдали хроническую эмпиему плевры на фоне бронхоплеврального свища.
Основными жалобами пациентов были кашель с обильным отхождением слизисто-гнойной мокроты, одышка при физической нагрузке, нарушение фонации (вплоть до афонии), субфебрильная температура тела.
Пациенты обследованы по единому протоколу, который включал бронхоскопию с измерением длины культи главного бронха, диаметра свищевого хода; бронхоальвеолярный лаваж и бактериологическое исследование отделяемого из трахеобронхиального дерева; мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки с трехмерной реконструкцией трахеобронхиального дерева и элементов корня легкого.
На первом этапе лечения проводили санацию остаточной плевральной полости. В связи с длительным течением заболевания для обеспечения адекватной санации плевральной полости формирование торакостомы потребовалось 12 (48%) пациентам, дренирование и торакоскопическая санация проведены 8 (32%) и 5 (20%) пациентам соответственно.
После завершения санации плевральной полости пациентов разделили на две группы в зависимости от длины культи главного бронха: 20 мм и более — 1-я группа (основная), менее 20 мм — 2-я группа (контроль). В 1-й группе 9 (36%) пациентам выполнена трансстернальная окклюзия культи главного бронха, во 2-й группе 16 (64%) пациентам выполнена пластика культи бронха перемещенным мышечным лоскутом на сосудистой ножке (14; 87,5%) или прядью большого сальника (2; 12,5%).
В основной группе диаметр свищевого хода составил от 2 до 15 мм, длина культи бронха варьировала от 20 до 60 мм. Преобладали мужчины — 8:1. Соотношение право- и левосторонней несостоятельности культи бронха составило 4:5. Одномоментное хирургическое лечение проведено 3 пациентам — выполнена трансстернальная окклюзия культи бронха с одномоментной торакоскопической санацией остаточной плевральной полости. Этапное лечение, включавшее формирование боковой торакостомы, в последующем основной этап (трансстернальная окклюзия) и отсроченная торакопластика осуществлены 5 пациентам. Время выполнения трансстернальной окклюзии 240—280 мин, медиана 261 (235; 300) мин.
Описание операции
Аортокавальный промежуток (пространство Амбруцини) (рисунок Е.А. Воробьевой). Центральную культю главного бронха дополнительно укрепляли отдельными узловыми швами. При наличии факторов риска несостоятельности культи бронха формировали мышечный лоскут на питающей ножке из медиальной порции правой большой грудной мышцы, которым дополнительно укрепляли окклюзированную культю главного бронха. При левосторонней локализации мобилизацию осуществляли по левой стенке трахеи до бифуркации последней с диссекцией и мобилизацией дуги аорты и левого предсердия.
С целью контроля герметичности бронхиальной культи выполняли водную пробу и санационную бронхоскопию. В ретростернальное пространство устанавливали один термопластичный силиконовый дренаж. У 2 пациентов одномоментно выполнена санация остаточной плевральной полости через мини-торакотомию с установкой проточно-промывного дренажа.
Контрольную бронхоскопию выполняли на 8-е и 14-е сутки послеоперационного периода.
Результаты
Результаты лечения пациентов прослежены в период от 18 до 110 мес, медиана 48 (19; 52) мес. Результаты хирургического лечения оценивали как хорошие (при купировании воспаления, отсутствии бронхоплеврального свища и ликвидации торакостомы), удовлетворительные (отсутствие бронхоплеврального свища при возможном сохранении, постоянном или временном, торакостомы) и неудовлетворительные (рецидив бронхоплеврального свища и/или эмпиемы плевры).
Все пациенты экстубированы в операционной. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила от 1 до 3 сут, медиана 1 (1; 2) сут. Тяжесть осложнений оценивали по классификации, предложенной Clavien—Dindo. Инфекционные осложнения, не ассоциированные с несостоятельностью шва бронха, потребовавшие проведения антибактериальной терапии и/или местного лечения, зарегистрированы у 6 (24%) пациентов (95% ДИ 11,5—43,4): гнойный трахеобронхит, нижнедолевая пневмония единственного легкого, нагноение послеоперационной раны — у 1 (4%), 2 (8%) и 3 (12%) пациентов соответственно.
Умерли 2 (8%) пациента (95% ДИ 2,2—25), из них 1 — после трансстернальной окклюзии и 1 в группе контроля — после пластики культи бронха лоскутом широчайшей мышцы спины. Причины летальных исходов — острая дыхательная недостаточность на фоне острого респираторного дистресс-синдрома и прогрессирование полиорганной недостаточности на фоне гнойно-септических осложнений на 12-е и 36-е сутки после операции соответственно.
Рецидива заболевания после выполнения трансстернальной окклюзии не было. В группе контроля рецидив бронхоплеврального свища отмечен у 2 (12,5%) пациентов (95% ДИ 3,5—36).
Медиана продолжительности лечения в стационаре составила 13 (13;16) сут у пациентов после трансстернальной окклюзии культи главного бронха и 20 (11; 35) сут в группе контроля (p