Лапаротомия по джоэл кохену что это
Преимущества лапаротомии по Джоэл-Кохену перед другими методиками кесарева сечения
Кесарево сечение – операции, поставленные в России на поток. Доступны и успешно проводятся практически в каждом роддоме и не только. Кроме того, сделать при необходимости, кесарево сечение, может любой хирург. Кесарево сечение проводится под общим наркозом. По этой причине, некоторые роженицы предпочитают именно такой вид появления ребенка на свет, как менее болезненный. Существует несколько способов проведения данной операции. Большинство врачей склоняется к тому, что лапаротомия по Джоэл-Кохену, предпочтительнее. Почему? Давайте разберемся.
Что такое – «кесарево сечение»
Если попробовать описать максимально коротко, кесарево сечение проводится так: в нижней части живота хирург делает поперечный разрез, через который извлекает плод. Обычно, к кесареву сечению прибегают по показаниям, в случаях, если роды естественным путем могут навредить матери или ребенку.
В очень редких случаях, роженицы настаивают на кесаревом сечении, как уже было сказано выше, из-за боязни болевых ощущений во время родов, от чего те же врачи, их отговаривают. Как любое серьезное хирургическое вмешательство в организм, кесарево сечение может грозить осложнениями, как в ходе самой операции, так и в восстановительный период.
Пациентки жалуются на ноющие и тянущие боли в брюшной полости, шов может разойтись или кровоточить. Рана может быть инфицирована, есть опасность перитонита. Нередки гормональные сбои. Но медицина не стоит на месте. Методики проведения подобных операций постоянно совершенствуются, опасность побочных эффектов и осложнений минимизируется. В следующих главах рассмотрим вкратце популярные методики проведения кесарево сечения.
По Пфанненштилю
При всех своих плюсах, метод имеет немало минусов. Среди наиболее распространенных, проблемы, которые могут появиться при извлечении крупного плода, гематомы, повреждения органов брюшной полости.
По Мисгав-Ладаху
Метод, более усовершенствованный, по сравнению с вышеописанным. Операция менее травматична, занимает меньше времени, послеоперационный период проходит легче, осложнения возникают реже.
Кесарево сечение, по этой методике происходит так: хирург производит надрез брюшной полости, разрезает по бокам мышечную ткань и аккуратно извлекает матку. Все разрезы делаются поперечно.
По Джоэл-Кохену
Простота метода позволяет проводить кесарево сечение таким способом как опытным акушерам, так и стажерам.
Снижение вероятности осложнений и травматизма достигается за счет того, что производится всего 1 большой надрез и 2 небольших по бокам, апоневроз, при этом, не затрагивается.
Разрезы не затрагивают много сосудов, снижается кровопотеря. Часть мышц брюшной полости не разрезается, а растягивается, что позволяет уже на второй-третьей минуте извлечь плод.
Сравнительный анализ методик
Методик проведения кесарева сечения не мало. Они постоянно видоизменяются, совершенствуются практикующими акушерами. Ведь, даже одно действие, сделанное, чуть по-другому, приводит к другим результатам. В итоге, рождается новая методика или совершенствуется действующая. Получается, создать новый способ проведения операции, может любой акушер.
В настоящий момент, лучшим, считается метод по Джоэл-Кохену, который обладает целым рядом преимуществ в сравнении с другими методиками: небольшая кровопотеря, снижение вероятности инфицирования, развития гематом, гормональных сбоев, бесплодия. Более того, кесарево сечение по Джоэл-Кохену может быть проведено неоднократно, и в этом огромный плюс. Женщина получает право родить таким же способом дважды, что особенно ценно, если для нее кесарево сечение – единственный вариант.
Что такое кесарево сечение?
Кесарево сечение – что это?
Это хирургическая операция, во время которой ребенок достается через разрез. Включает следующие этапы:
Операция проводится под общим или спинальным наркозом.
Показания к проведению
Кесарево сечение назначают роженице при:
Иногда необходимость в кесаревом сечении возникает во время процесса родоразрешения, если возникают определенные проблемы. Операцию проводят:
В зависимости от причин различают экстренную или плановую операцию. В первом случае решение о хирургическом вмешательстве принимается во время родов. Плановое кесарево сечение назначается заранее, проводится в установленную дату. Как правило, день проведения выбирается за несколько суток до предположительной даты естественных родов. Перед проведением операции женщине рекомендовано заблаговременно лечь в стационар, где будут выполнены дополнительные обследования. В условиях стационара, при необходимости, проводится медикаментозное лечение. Перед выполнением операции роженица дает согласие на процедуру в письменном виде. Если решение принимается во время родов, разрешение подписывают родные.
Как проводится кесарево сечение?
Накануне запланированной операции роженица должна в меру поужинать. Утром запрещено есть и пить. Перед операцией нужно провести гигиенические процедуры, за 2 часа до начала выполнить клизму. В мочевой пузырь перед проведением кесарева сечения вводится катетер. Убирается он через 2 часа после завершения операции.
Роженице вводится эпидуральная либо спинальная анестезия. Это позволяет обезболить нижнюю часть тела и места разрезов. Во время проведения операции роженица пребывает в сознании и слышит первый крик ребенка, имеет возможность приложить его к груди.
После введения анестезии проводится разрез брюшины, как правило поперечный, выше лобковой кости. Иногда требуется продольный разрез – от лобковой кости до пупка. Далее проводится раскрытие мышц и разрез матки, плодного пузыря. Ребенка достают, перерезается пуповина, новорожденного передают акушеру.
Из матки извлекается послед, разрезы зашиваются, специальными швами либо скобами. Затем накладывается стерильная повязка. Шрам после кесарева сечения остается, несмотря на применение специальных нитей. Операция длится около 20-40 минут, продолжительность зависит от сложности.
Виды кесарева сечения
Хирургическая операция проводится несколькими способами, выбор зависит от показаний, состояния матери и плода:
Этот способ наиболее травматичен, есть риск массивной кровопотери.
Этап восстановления
После операции на область брюшной полости укладывается пузырь со льдом. Это позволяет снизить риск кровопотери и ускорить сокращения матки.
На протяжении суток после операции женщина пребывает под наблюдением врача, находится в послеоперационной палате. Отслеживаются жизненно важные показатели: давление, пульс, дыхание, общее состояние. Врач контролирует тонус матки, оценивает количество выделений, работу мочевого пузыря.
На протяжении 2-3 суток после операции женщине вводят обезболивающие препараты, лекарственные средства для сокращения матки, нормализации работы органов ЖКТ. Чтобы восполнить утрату жидкости, вводится физраствор. С целью предотвращения развития инфекций назначаются антибактериальные препараты.
Вставать можно спустя 6 часов. Если это сделать раньше, возможна сильная кровопотеря. По истечению этого времени нельзя резко подниматься. Необходимо сначала сесть, побыть некоторое время в таком положении, затем уже вставать.
После кесарева сечения рекомендовано использовать бандаж. Он помогает передвигаться, выполнять определенные движения, что способствует скорейшему восстановлению. После нормализации состояния роженицу переводят в послеродовую палату. В послеоперационный период ребенок находится под наблюдением медицинских работников детского отделения.
Восстановительный период после операции чаще всего занимает около 5 дней. После этого проводится ультразвуковое исследование, и, если нет никаких осложнений, на 6-й день снимают швы. Спустя сутки после снятия, при нормальном самочувствии женщины и малыша, их выписывают из роддома.
Во время восстановления может беспокоить область разреза, присутствует боль, быстрая утомляемость. Запрещено на протяжении 1,5 месяца принимать ванну, посещать бассейн. Допускаются только гигиенические процедуры в душе. Занятия спортом возможны спустя 2 месяца, интимная близость не ранее, чем через 1,5 месяца.
Планировать следующую беременность можно не раньше, чем через два года. При этом женщина имеет все шансы родить естественным образом, если процесс восстановления пройдет нормально и не будет противопоказаний к самостоятельному родоразрешению.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Нуржанов Хамит Нуржанович, профессор, академик Академии наук клинической и фундаментальной медицины Республики Казахстан. Врач акушер-гинеколог высшей категории, Отличник Здравоохранения Республики Казахстан. Алтын дәрігер. Ветеран труда. Заслуженный работник образования и науки РФ. Член редколлегии Республиканского журнала «Денсаулық», член терминологического комитета Министерства Здравоохранения Республики Казахстан. Общественный деятель. Профессор кафедры «Акушерство-гинекология»
ГКП на ПХВ «Центр перинатологии и детской кардиохирургии»
Арыстанова Ардак Нурлановна, студент-интерн кафедры «Акушерство-гинекология»
НУО «Казахстанско-Российский Медицинский Университет»
Сакиева Айым Муратовна, студент-интерн кафедры «Акушерство-гинекология»
НУО «Казахстанско-Российский Медицинский Университет»
Кесарево сечение (КС) (caesarean section) – хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия), а также восстанавливается целостность матки и брюшной стенки [1].
Историческая справка.
Существуют разноречивые мнения о происхождении названия операции. По одной из версий, операция получила свое название в честь Гая Юлия Цезаря, который был извлечен абдоминальным путем, за что и получил имя Caesar [2].
В современном акушерстве КС имеет огромное значение, так как при осложненном течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. КС как любое оперативное вмешательство может иметь неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия легочных артерии (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит), так и в отдаленные периоды жизни женщины. Несмотря на использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. КС может оказывать влияние на дальнейшую детородную функцию женщин: возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла, предлежания плаценты, истинного врастания плаценты при последующей беременности. КС не всегда может сохранить здоровье ребенка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии [2,3].
Несмотря на возможные осложнения КС, частота этой операции во всем мире постоянно растет, что вызывает обоснованную тревогу акушеров-гинекологов всех стран. КС выполняется в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода.
Объективными причинами роста числа операций КС в современном акушерстве являются:
Классификация.
Хирургический доступ при кесаревом сечении чаще всего абдоминальный, т.е. брюшностеночный, и крайне редко при малых сроках беременности – влагалищный.
Абдоминальное кесарево сечение, как правило, применяют для родоразрешения при жизнеспособном плоде. Иногда его производят с целью прерывания беременности по медицинским показаниям в малые сроки (17-22 недели), и тогда его называют малым кесаревым сечением.
В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают:
Наиболее рациональным методом КС во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.
Многие акушеры-гинекологи предполагают, что при наличии показаний к КС во время беременности предпочтительнее осуществлять операцию в плановом порядке, так как доказано, что число осложнений для матери и плода при этом значительно меньше, чем у подвергшихся экстренным вмешательствам. Но плановое КС не может предотвратить негативного воздействия антенатальных факторов, приводящих к развитию гипоксии или инфекции у плода, а также нарушение хирургической техники проведения КС может привести к травматизации плода в процессе его извлечения. КС может также выполняться по совокупности показаний. К ним относятся сочетание переношенной беременности и неподготовленности родовых путей, возраста первородящей старше 35 лет и крупных размеров плода либо предшествующего длительного бесплодия и тазового предлежания и др.
В настоящее время во всем мире обсуждается вопрос проведения КС по желанию женщины вследствие различных мотиваций (боязнь травматизации ребенка в родах, нежелание испытывать болевые ощущения в процессе родов, изменения анатомии и функции половых органов после перенесенных самопроизвольных родов). Здесь необходимо объяснять пациенткам о целесообразности и преимуществах естественных родов, врач должен приложить максимум усилий, чтобы избежать проведения родов путем КС по желанию женщины [4].
Особую роль в исходе КС для матери и плода играет определение противопоказаний и условий оперативного родоразрешения.
При жизненно важных показаниях со стороны матери перечисленные противопоказания не учитывают.
Условия для проведения КС:
Техника кесарева сечения.
КС производится в условиях операционной специалистом, владеющим техникой абдоминального чревосечения с соблюдением правил асептики и антисептики. Во время операции должен присутствовать неонатолог и при необходимости детский реаниматолог.
Для производства КС могут быть использованы 4 способа вскрытия передней брюшной стенки (Рисунок 1):
Зашивание операционной раны матки после кесарева сечения.
Очень большое значение имеет техника наложения швов на матку и шовный материал (синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или сафил). Правильное сопоставление краев раны – одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах. Используются двух- или однорядные мышечные швы. Во многих клиниках предпочитают ушивать разрез на матке двухрядными мышечно-мышечными сафиловыми или викриловыми швами, при этом используют как отдельные, так и непрерывные швы.
Многие акушеры-гинекологи предпочитают накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену. Существует мнение, что непрерывный шов вызывает ишемию миометрия, что в дальнейшем может приводить к развитию несостоятельности рубца. Поэтому накладываются отдельные швы на расстоянии не более 1 см [7,8,9].
Современная техника операции кесарева сечения в доказательной медицине
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва, Россия
В представленной лекции изложены имеющиеся в настоящее время данные доказательной медицины по каждому из этапов операции кесарева сечения. Показано, что в настоящее время доказанными преимуществами обладают лапаротомия по Джоэл-Кохену, поперечный разрез в нижнем сегменте матки с увеличением разреза пальцами хирурга, выделение плаценты тракциями за пуповину, зашивание стенки матки в один или два слоя непрерывным швом, оставление незашитой париетальной и висцеральной брюшины, рутинное зашивание подкожной клетчатки толщиной 2 см и более без рутинного дренирования подкожного и подапоневротического пространства.
Кесарево сечение (КС) – одна из наиболее древних операций, имеющая длинную историю развития. В современном мире КС является наиболее частой абдоминальной операцией и тенденция роста ее частоты сохраняется. На 2007–2008 гг. в развитых странах наиболее высокая частота КС в Мексике (43,9%), Италии (39,8%), Южной Корее (35,3%) [1]. В США в этот период абдоминальное родоразрешение проведено в 31,8% случаев. В настоящее времяв России путем КС родоразрешается каждая пятая беременная.
При такой высокой частоте КС, данная операция должна сопровождаться отработанной, практически рутинной техникой, В то же время данные современной литературы указывают на значительное многообразие подходов к выполнению отдельных этапов этой операции не только в разных странах, но даже в соседних у чреждениях и, более того, нередко в стенах одного родильного дома.
Это многообразие указывает на незавершенность представлений о преимуществах и недостатках тех или иных методик. К настоящему моменту сложились определенные подходы к выбору техники КС, но насколько они верны, можно оценить только с позиций доказательных данных.
Основными техническими этапами родоразрешения путем КС являются лапаротомия, разрез матки и извлечение плода, восстановление целости матки и передней брюшной стенки.
Лапаротомия
При операции КС могут быть применены следующие виды лапаротомий: нижнесрединная, поперечная надлобковая по Пфанненштилю, Джоэл- Кохену, а также чрезмышечные по Черни или Мэйлард. Каждая лапаротомия обладает своими преимуществами и недостатками. При выборе вида лапаротомии следует опираться на следующие характеристики: адекватность доступа к области хирургического вмешательства, отсутствие препятствий для свободного излечения плода, возможность ревизии смежных органов.
Нижнесрединный разрез является к лассическим методом лапаротомии, который быстро обеспечивает хороший доступ к органам нижней половины брюшной полости и малого таза, а так же возможность ревизии органов верхней половины живота. По сравнению с надлобковым чревосечением по Пфанненштилю нижнесрединная лапаротомия является более быстрым методом чревосечения. По данным S. Timonen и соавт. (1970) [2], при лапаротомии по Пфанненштилю в 72% для извлечения плода требуется более 4 минут, тогда как при нижнесрединном разрезе в 56% он рож дается раньше. Затрудненное извлечение плода, продолжительность которого превышает 8 минут, при надлобковом разрезе встречается в 17%, тогда как при продольной лапаротомии – в два раза реже (8%). Поэтому в экстренных ситуациях, когда необходимо срочное извлечение плода, обычно рекомендуют нижнесрединный разрез. В то же время N. Youssef и соавт. (1989) [3] на большом числе наблюдений (7216 КС, произведенных за 5 лет в 102 перинатальных центрах, государственных и частных институтах Франции) показали, что, несмотря на более длительное время от начала операции до извлечения плода при разрезе по Пфанненштилю, состояние новорожденного не зависело от типа лапаротомии.
Таким образом, преимуществами нижнесрединной лапаротомии являются короткое время от разреза кожи до разреза на матке, широкий доступ и легкость извлечения плода. Однако в послеоперационном периоде отмечается выраженная болезненность, более высокий риск формирования послеоперационных грыж, худшая косметичность, чем при поперечной надлобковой лапаротомии. Разрез по Пфанненштилю удлиняет времяоперации, чаще сопровождается формированием гематом, затрудненным выведением плода.
В настоящее время в развитых странах чаще применяют поперечный надлобковый разрез, в том числе у женщин с ожирением (риск осложнений в 12 раз ниже), Доля нижнесрединной лапаротомии составляет около 1%. Кроме того, с внедрением в акушерскую практику поперечной лапаротомии по Джоэл-Кохену такой критерий, как скорость вхождения в брюшную полость потерял свою актуальность [4]. При лапаротомии по Джоэл-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5–3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении.
Данный вид лапаротомии сокращает время до извлечения плода в среднем на 3–4 мин. Кроме того, сокращается общая продолжительность операции, объем кровопотери, выраженность болевого синдрома и частота лихорадки в послеоперационном периоде [5, 6].
Разрез на матке
Классический (корпоральный) разрез не требует формирования лоскута пузырно-маточной складки, предоставляет широкое операционное окно, выполняется быстро и позволяет без затруднений извлечь плод. Однако в настоящее.
Кесарево сечение по Джоэлу Кохену в современной акушерской практике
Рубрика: 6. Клиническая медицина
Дата публикации: 28.10.2013
Статья просмотрена: 15071 раз
Библиографическое описание:
Раимжанова, Н. Т. Кесарево сечение по Джоэлу Кохену в современной акушерской практике / Н. Т. Раимжанова, Т. К. Мухитдинова, О. С. Юлдашева, Г. М. Ахмаджонова. — Текст : непосредственный // Медицина: вызовы сегодняшнего дня : материалы II Междунар. науч. конф. (г. Москва, декабрь 2013 г.). — Т. 0. — Москва : Буки-Веди, 2013. — С. 43-45. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/118/4377/ (дата обращения: 17.12.2021).
В последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения значительно возрос. Это объясняется, с одной стороны, изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, с другой — увеличением числа беременных с рубцом на матке, ведение родов у которых требует особого внимания специалистов. Поскольку диссертационные работы представляют собой наиболее серьезные фундаментальные исследования, то их анализ позволяет получить представление о важнейших достижениях и современном состоянии проблемы кесарева сечения. Серьезное внимание уделено оценке эффективности методики зашивания разреза на матке с использованием различных шовных материалов и уменьшению послеоперационных осложнений. Большой интерес уделяется особенности репаративных процессов в операционной paнe в зависимости от метода наложения шва и вида использованного шовного материала, а также патоморфологические особенности рубцов на матке после кесарева сечения [1]. Большинство авторов считают более предпочтительным наложение однорядного шва на матку. М. В. Рыбин [5] представил научное обоснование новой методики абдоминального родоразрешения в модификации Stark для снижения частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Техника операции состоит из следующих 3 этапов:
Первый этап — лапаротомия по методу Джоэл-Кохена.
Второй этап — разрез матки, извлечение плода и последа.
Третий этап — зашивание раны матки и восстановление целостности брюшной стенки.
Но проблема возрастания числа осложнений в послеоперационном периоде с увеличением частоты операций кесарева сечения в зависимости от методики лапаротомии остается актуальной [2,3,6].
В связи с этим целью настоящего исследования явилась ретроспективное изучение осложнений послеоперационного периода, истории родов женщин с кесаревым сечением в зависимости от метода лапаротомии.
Сбор клинического материала проводился в 2000–2013 гг. во 2 родильном комплексе г. Андижан. Исследуемый материал был разделен на две группы. Были исследованы 20 истории родов женщин с кесаревым сечением с корпоральным доступом и 30 по методу Джоэл-Кохена и 18 истории с самопроизвольными родами. У всех пациентов изучали состояние цитокинового профиля по уровню интерлейкинов IL — 1, 6 и ФНО-α иммуноферментным методом. Также исследовались уровень тромбоцитов, состояние системы коагуляции и УЗИ.
Полученные при исследовании данные подвергли статистической обработке на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета Microsoft Office Excel-2003.
Результаты исследования и обсуждение
Серьезное внимание в выполненных диссертациях уделено оценке различных методов обследования родильниц после кесарева сечения. Отмечено, что большой интерес представляют современные методы исследования цитокинового профиля. С этой целью исследованы показатели провоспалительных цитокинов.
По данным М. Н. Нигматуллаевой частота эндометрита после кесарева сечения в среднем составляет 10–15 %, в зависимости от методики кесарева сечения этот показатель варьирует. Отмечено, что кесарево сечение на нижнематочном сегменте по Джоэлу-Кохену способствует снижению частоты ближайших и отдаленных гнойно-септических осложнений у родильниц. Известно, что IL-1, IL-6 и ФНО-α являются провоспалительными цитокинами, активность которых резко возрастает при острой или обострении хронических заболеваний. Повышение уровня интерлейкинов являются отражением активности воспалительного процесса. Это свидетельствует о том, что у больных в послеоперационном периоде возрастает роль иммунного воспаления с привлечением специфически сенсибилизированных механизмов иммунных комплексов [2,7].
Уровень спонтанной продукции IL-1 клетками периферической крови у оперированных корпоральным методом был выше, чем во второй и третьей группах (табл. 1). Однако достоверное повышение содержания IL-1 в сыворотке крови более чем в 2,9 раза и в 5,3 раза отмечалось по сравнению со второй и с третьей группами обследованных.
Продукция интерлейкинов в крови у женщин (пг/мл)