Ласега что это такое
Положительный симптом Ласега. Симптомы Ласега, Нери в неврологии
Установлению причины болевого синдрома, диагностике поражения нервных корешков и уточнению степени тяжести заболевания помогают описанные различными авторами симптомы, указывающие на патологию со стороны позвоночно-дискового сегмента.
Наиболее часто исследуемым феноменом, имеющим диагностическое значение, а также играющим роль в определении трудоспособности пациента, является симптом Ласега.
Что это такое
Симптом Ласега в неврологии – это один из самых известных и наиболее часто проверяемых из признаков поражения нервных стволов во время обострения остеохондроза позвоночника.
О положительном симптоме Ласега говорят в случае возникновении болезненности в поясничной области и по ходу ствола седалищного нерва у лежащего на спине больного во время сгибания бедра.
Механизм возникновения
В нормальном состоянии у здорового человека нервный корешок свободно располагается в межпозвонковом отверстии, не натягиваясь и не вызывая болезненности при сгибании бедра (за исключением некоторого дискомфорта при крайней степени сгибания).
Растяжение нервного корешка становится в той или иной степени болезненным при ущемлении его в межпозвонковом отверстии, а также в случае при натяжении его из-за выпуклости грыжи межпозвонкового диска. В данных ситуациях любое напряжение при медленном подъеме нижней конечности будет болезненным.
О положительном симптоме Ласега говорят при возникновении болезненности при подъеме бедра менее чем на 60 градусов. Появление дискомфорта или болевых ощущений при угле более 60 градусов может оказаться ложноположительным симптомом Ласега. Такая ситуация может возникнуть даже при обследовании здорового человека, ведущего малоподвижный образ жизни или отличающегося пониженной гибкостью.
Как вызывается симптом Ласега?
Симптом проявляется при разгибании голени у лежащего на спине пациента при согнутом положении бедра. Исследование следует проводить осторожно, не совершая резких движений, так как боль при положительном симптоме Ласега может иметь высокую интенсивность. Симптом Ласега положительный, если возникает болезненность в поясничной области, по задней поверхности бедра и голени соответствующей стороны. Болезненность, как правило, локализуется на стороне пораженного нервного корешка. Например, симптом Ласега справа вызывается сгибанием правой ноги.
Важный момент: не допускается вызывать симптом натяжения Ласега после применения анестезии, поскольку защитный болевой рефлекс в таких условиях существенно снижен; манипуляция при этом может привести к надрыву аксонов и стать причиной двигательных нарушений (вплоть до пареза).
Ложноположительный симптом Ласега
В норме у лиц с пониженной гибкостью, а также ведущих малоподвижный образ жизни, при сгибании бедра в положении лежа на спине зачастую отмечается болезненность в области задней поверхности бедра. Она обусловлена растяжением мышц задней группы бедра. Это и есть ложнопозитивный симптом Ласега, не являющийся признаком патологии корешка.
Интерпретация симптома Ласега
При наличии патологического процесса, локализующегося в области нервного корешка, болезненность может появляться при сгибании бедра под разными углами (10, 15, 20, 30 градусов). Уровень, на котором возникает симптом Ласега, позволяет судить о степени тяжести состояния пациента и имеет большое значение для диагностики стадии заболевания.
С целью отслеживания динамики клинических проявлений корешкового поражения, целесообразно при фиксации результатов осмотра указывать примерный угол, при достижении которого у пациента возникает болезненность (пример такой записи: симптом Ласега справа положительный, 30 градусов). Это даст возможность в дальнейшем, при повторных осмотрах, сравнивать текущий результат с предыдущим и выносить по результатам сравнения суждение о динамике состояния больного. В частности, увеличение угла между плоскостью, на которой лежит пациент, и его бедром будет говорить о постепенном улучшении состояния больного.
Когда встречается положительный симптом Ласега
В неврологии этот феномен относится к группе так называемых симптомов натяжения; из названия видно, что формирование данного диагностического признака связано с напряжением и натяжением нервного ствола.
Другие диагностические признаки, сопровождающие симптом Ласега
Тактика при выявлении положительного феномена Ласега
Симптом говорит об остром течении заболевания. Пациент, у которого при обследовании выявлен данный признак, нетрудоспособен (как минимум на 10 дней).
Первым шагом является снятие болевого синдрома (оптимально применение НПВС, при выраженной болезненности могут быть применены медикаментозные блокады).
Пациенту необходимо обеспечить постельный режим на время существования острого болевого синдрома (особенно это важно при нарушениях целостности фиброзного кольца).
Во избежание рецидивов пациенту с дискогенными нарушениями может быть показано в ситуациях, связанных с нагрузкой на поясничный отдел позвоночника, ношение пояснично-крестцового корсета.
Что такое симптом Ласега и как его лечить
Симптом Ласега (натяжения) является часто диагностируемым признаком при различных патологиях позвоночного столба, особенно в пояснично-крестцовой области. Пациентов нередко беспокоят боли в данной зоне. Поэтому важно знать, что такое синдром Ласега, причины появления признака, методы лечения и профилактики.
Что такое симптом Ласега
Под данным симптомом подразумевается возникновение болевого синдрома во время осуществления натяжения седалищного нерва. Проверяется это легко —, путем поднятия пациентом пораженной ноги. Она должна быть прямой.
Еще один способ – больному необходимо поднять ногу с согнутым коленным суставом, после нижняя конечность разгибается и опускается вниз на исходную позицию.
Можно считать синдром Ласега положительным в тех случаях, когда у пациента появляются жалобы на боли. Это касается и 1 метода проверки.
Причины появления
Такой признак может свидетельствовать о наличии большого количества патологий пояснично-крестцовой зоны. Выглядят они следующим образом:
При данных заболеваниях возникает препятствие при натяжении седалищного нерва, уменьшается его возможность растягиваться, что провоцирует болевой синдром.
Как выводить соли из суставов?
Узнайте, как лечат синдром Зудека?
Степени развития
Степень симптома натяжения зависит от того, под каким углом возникает боль при подъеме ноги. Если он равен 60 градусам, то это 1 стадия. В тех случаях, когда жалобы возникают при угле в 45 градусов, выставляется 2 степень, от 30 до 45 градусов – 3 стадия.
Симптомы и диагностика
Как упоминалось выше, главное проявление симптома Ласега – болевой синдром при поднятии ноги. Это ограничивает подвижность нижней конечности и поясничного-крестцового отдела позвоночного столба.
Боль способна иррадиировать по всей длине пораженной ноги, симптом описывается как прострел.
Для диагностики используют проверку, которая описана выше. В качестве дополнительных методов применяется рентгенография (если требуется – в 2 проекциях), компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Эти процедуры помогают установить точный диагноз, что важно для назначения правильного лечения.
Что такое апоневроз, и как его лечить?
Как лечится заболевание
Лечение определяется индивидуально, в зависимости от причины появления патологического признака. Чаще диагностируется симптом Ласега при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. По этой причине в первую очередь следует знать о терапии данной патологии.
При остеохондрозе
Симптом Ласега при остеохондрозе требует комплексного лечения. Необходимо устранить болевой синдром. С этой целью используются нестероидные противовоспалительные средства – кетопрофен, диклофенак.
Они вводятся внутримышечно 1 раз в день от 5 до 10 суток. Препараты также принимаются внутрь после приема пищи дважды в день. Длительность и выбор формы устанавливаются лечащим врачом.
Для устранения мышечного спазма рекомендовано вводить внутримышечно толперизон. Кратность использования – 1 раз в сутки, обычно достаточно 5 дней применения.
Также назначают препараты, улучшающие периферическое кровообращение (пентоксифиллин) и витамины группы В (Мильгамма и аналоги). Данные средства вводятся внутримышечно и принимаются внутрь в течение месяца. После перерыва курс можно повторить.
Полезно посещать сеансы массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии, но делать это необходимо после устранения болей. Данные методики также используются курсами, характеризуются высокой эффективностью.
Лечение народными методами
Как вылечить синдром Ласега народными средствами? Врачи придерживаются мнения, что это невозможно.
По этой причине лечение синдрома Ласега дома лучше не проводить, надо идти к специалисту.
Несколько уменьшить выраженность боли могут некоторые фитоотвары.
Например, можно взять по 20 г листьев калины, чабреца, календулы и полевого хвоща, измельчить и залить их 500 мл воды, кипятить в течение 5 минут. После остудить, пить по 100 мл трижды в день перед приемом пищи.
Профилактика
Для профилактики обострения рекомендуется избегать переохлаждений и физических перегрузок. Полезно регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры, посещать сеансы массажа и физиотерапии. Только выполнение данных рекомендаций поможет пациентам избежать рецидивов в будущем.
Узнайте, что такое анкилоз.
Заключение
Пациентам важно знать, что представляет собой синдром, от чего он появляется и методы лечения. Заниматься терапией самостоятельно не рекомендуется, лучше обратиться к врачу, который выявит причину и назначит верную терапию.
Также специалист даст необходимые советы по предупреждению рецидивов, что поможет избежать как обострений, так и осложнений патологии.
Симптом Ласега
Содержание Скрыть
Болезненные ощущения в области поясничного отдела могут быть спровоцированы несколькими факторами. Главная задача невролога заключается в определении точного диагноза патологии. Именно в этих целях пациенту обязательно проводят тест, получивший название симптом Ласега. В случае его положительного результата проводят комплексную терапию. Процедуры способствуют облегчению болей и сохранению ремиссии на протяжении длительного периода времени.
Что это такое
Симптом Ласега — это информативный диагностический метод, часто используемый на практике в области неврологии. Другое его название – симптом натяжения.
Симптом Ласега позволяет выявить повреждение поясничного отдела позвоночника.
Проводят в положении лежа, при этом поднимается прямая нога на 40 градусов, что сопровождается болезненными ощущениями.
При сгибании ноги боль сразу исчезает. Этот тест, в сочетании в другими признаками поражения поясницы, помогает правильно выявить патологию позвоночника и при необходимости провести более детальное обследование.
Такого рода исследование проводят людям, у которых возможны проблемы с позвоночником, нервными окончаниями и другими заболеваниями, которые в большей степени связывают с остеохондрозом, а также другими патологиями.
Симптомы натяжения не являются специфичными для корешкового синдрома, но могут быть использованы для оценки тяжести и динамики болевого синдрома.
Если при проверке симптома Ласега боль появляется при подъеме ноги выше 70 градусов, скорее всего она не связана со сдавливанием корешка.
В случае, если боль не купируется при сгибании ноги в коленном суставе, она может быть обусловлена проблемами с тазобедренным суставом, а также иметь психогенный характер.
Синдром выступает в качестве одного из признаков, указывающего на наличие неврита седалищного нерва или радикулита. Выявление его возможно при следующем упражнении:
Синдром включает в себя несколько признаков натяжения. В нормальном состоянии седалищный нерв способен растянуться на 15 миллиметров. На фоне наличия ущемления происходит его уменьшение в длине.
В теории, подобное явление возможно для всего его протяжения. Однако, во многих случаях защемление нервного волокна происходит именно в месте ягодиц или позвоночника. В результате того что ущемленные нервные корешки начинают растягиваться, возникает сильная боль в месте поражения.
Причины
Факторами к проявлению синдрома Ласега являются следующие патологии:
Большая вероятность возникновения синдрома возможна при следующих случаях:
Любое патологическое состояние, являющееся фактором проявления положительной формы симптома Ласега, способствует тому, что происходит развитие защемления.
Важно помнить, что при каких бы обстоятельствах не был выявлен синдром, необходимо обязательно проводить дополнительные исследования. Это делается с целью уточнения истинной причины, способствовавшей его появлению.
Симптоматика
Клиническая картина будет проявляться из-за нарушения работы спинномозговых корешков и нервных окончаний в крестцовом сплетении.
В зависимости от того, какую степень будет иметь натяжение, симптоматика проявляется следующим состоянием. Положительным синдром будет считаться, когда при вытянутой прямой ноге вверх под определенным углом ощущаются интенсивные боли в области бедра или голени. В результате следующей фазы они проходят или значительно снижается степень выраженности.
Мы делаем медицинскую информацию понятной, доступной и актуальной.
Особенность такого состояния заключается в том, что ощущение боли исчезает при совершении сгибательных движений тазобедренного или коленного сустава. Это объясняется тем, что в результате уменьшения натяжения корешки начинают расслабляться.
В медицинской практике выделяют следующие признаки, которые будут свидетельствовать о наличии у больного синдрома Ласега:
В случае когда не происходит исчезновения болей, говорят об отрицательном синдроме. В этом случае возникает необходимость в дальнейшем выявлении причины, приводящей к неприятным ощущениям.
Диагностика
Проведение теста на симптом Ласега осуществляется только неврологом. Среди показаний для его применения выделяют дискомфортные ощущения в поясничной области, в бедрах и голени при движении.
Дискомфорт может быть вызван ограниченностью двигательной активности, онемением в месте, где проходит седалищный нерв. Не исключено, что проявление болей будет наблюдаться только с одной стороны. Это говорит об односторонней форме поражения.
Для того чтобы провести процедуру, пациента необходимо положить на спину на ровную твердую поверхность. В положении лежа он не будет испытывать неприятных ощущений, поскольку нервные корешки находятся в состоянии расслабления.
Врач медленно начинает сгибать ногу в области тазобедренного сустава, колено при этом согнуто. Такое положение также не будет доставлять неудобств. После этого специалист медленно начинает поднимать уже ровную конечность.
Отрицательным симптом считается при отсутствии болей во время поднятия ноги. Положительную динамику он приобретает тогда, когда при нахождении конечности в поднятом положении наблюдаются сильные болевые ощущения, а при ее опускании – они резко проходят.
Ложноположительный тип синдрома в большинстве случаев может наблюдаться у людей преклонного возраста. Это чаще объясняется слабым тонусом мышц и никак не связано с натяжением седалищного нерва.
В момент проведения исследования необходимо придерживаться некоторых правил:
Ни при каких обстоятельствах врач не будет ставить диагноз только на основании результатов теста, поскольку каждый человек имеет свой болевой порог чувствительности. С целью получения наиболее точной информации используют также симптом Бехтерева-Файерштейна.
К дополнительным методам диагностирования относится компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Лечение
Выбранный метод назначенной лечебной терапии будет направлен на подавление не одного этого симптома. Он, скорее всего, выступает в качестве инструмента, необходимого для того, чтобы оценить динамику состояния и результат проводимого лечения.
Причины появления синдрома Ласега при заболеваниях опорно-двигательного аппарата
В неврологии бывает порой сложно поставить точный диагноз. В основном из-за сложного оценивания пациентам своих ощущений объективным образом. Когда пациент постоянно мучается от боли, позже уже не в силах правильно ее интерпретировать. Выявить объективную картину проблем неврологического характера можно при помощи различных методик. В распоряжении врачей имеются разнообразные пробы, тесты на натяжение. Положительная реакция Ласега бывает вызвана разнообразными патологиями опорно-двигательного аппарата.
Что представляет собой синдром Ласега?
Данный синдром был обнаружен врачом Lasegue из Франции в XIX веке и носит его имя. В результате экспериментов обнаружилось, что у некоторых пациентов возникает резкая боль, если, лёжа на спине, приподнять выпрямленную ногу вверх. Если опустить или согнуть в коленке, боль внезапно проходит.
В норме процесс растягивания спинномозговых нервов вполне физиологичен. Должен происходить легко, без перенапряжения, корешок должен скользить по межпозвонковому отверстию без компрессии. В норме волокна нервов должны свободно двигаться, способны растягиваться до полутора сантиметров, но при многих заболеваниях нервные волокна не могут нормально удлиниться.
При поднятии конечности с распрямленным коленом на нерв действует сила натяжения, равная 3 килограммам. Поэтому, при возможно имеющемся ущемлении, укорочении корешка резкое поднятие конечности может привести к надрыву. В результате возможен паралич. Следовательно, делать тест нужно крайне аккуратно. Проверку на синдром Ласега проводят бережно, при возникновении боли — немедленно прекращают.
Причины появления
Седалищный нерв — самый большой из всех в организме человека, его образуют нервные волокна, идущие от спинного мозга в районе крестцового, поясничного отдела. Отвечает за работу мышц ягодиц, голеней, бедер. Если волокна нерва слишком растянуты, либо ущемлены, при поднимании распрямленной ноги появляется резкая боль. Если человек расслаблен, болевые ощущения не наблюдаются.
Проявление положительного симптома бывает при разных болезнях позвоночника, сопровождающихся спазмами мускулатуры. Причины: дегенеративные изменения тканей спинного хребта, остеохондроз, радикулит, воспалительный процесс самого нерва. Возможна причина в самом тазобедренном суставе. Иногда симптом возникает при напряжении паравертебральных мускулов.
Факторы риска
Среди болезней, с данным синдромом, отмечают:
Степени развития
Пациент может испытывать дискомфорт, боли, онемение там, где проходит седалищный нерв. Если у пациента имеются жалобы на боли в пояснице, мышцах ног, ягодиц при движениях — проводится тест.
Для проведения теста человек должен лечь спиной на твердую поверхность. Невропатолог медленно приподнимает ногу вверх, если колено согнуто, боли быть не должно. Далее врач приподнимает больному прямую ногу, тогда возможна резкая боль.
Проба Ласега бывает трех видов:
Медицина подразделяет синдром на три степени:
Как выявить синдром Lasegue?
Тест вполне возможно провести самостоятельно дома, хотя лучше обратиться к невропатологу. Степень болевых ощущений зависит от высоты поднятия конечности.
Лечение и профилактика
При выявлении симптома лечат основную болезнь. Для облегчения болей, снятия воспаления, как правило, назначают:
Чтобы предупредить появление синдрома и связанные с ним болезни, нужна профилактика. Если человек болен, такие мероприятия хорошо дополняют назначенную врачом медикаментозную терапию. Больному назначают антидепрессанты, витаминные комплексы, препараты с витамином Д, солнечные ванны или солярий.
Рекомендуются гимнастика, массаж, улучшающий кровообращение, диета, исключающая жареные, жирные, копчёные продукты. Рекомендуется отказ от алкоголя, курения. Если человек ведет правильный образ жизни, питается сбалансировано, бывает на свежем воздухе — обязательно добьется улучшения здоровья, укрепит свою физическую форму.
Наличие положительного теста Ласега однозначно указывает на наличие ряда заболеваний. Для установления окончательного диагноза только его проведения бывает недостаточно. Для уточнения причины, постановки верного диагноза больному обычно дают направление на дополнительные исследования — рентгеноскопию, МРТ, КТ.
Симптом Ласега (Lasegue)
Симптом Ласега — это болезненность, возникающая при натяжении седалищного нерва или одного из его корешков. Она вызывается при постепенном и медленном подъеме выпрямленной нижней конечности в положении пациента на спине. Вызванная болезненность такая же. как и спонтанная боль. т.е. локализуется в той же области, что и поврежденные корешки. Чарли (Charley) показал, что корешки спинномозговых нервов свободно проскальзывают через межпозвонковое отверстие и во время подъема вытянутой нижней конечности корешки вытягиваются из отверстий на расстояние до 12 мм на уровне пятого поясничного корешка (рис. 100). Следовательно, симптом Ласега можно интерпретировать следующим образом:
• в положении на спине, когда нижние конечности лежат на поверхности (рис. 101), седалищный нерв и его корешки абсолютно расслаблены;
• если нижняя конечность поднимается с согнутым коленом (рис. 102), седалищный нерв и его корешки все еще не натянуты;
• но если нижняя конечность поднята с разогнутым коленом (рис. 103), седалищный нерв, который теперь должен иметь большую длину, растягивается по нарастающей.
В норме нервные корешки свободно проходят через межпозвонковые отверстия, не вызывая боли, только в почти вертикальном положении (рис. 104) нижней конечности по задней поверхности бедра ощущается болезненность в результате растяжения седалищно-бедренных мышц у людей со сниженной гибкостью. Это ложнопозитивный симптом Ласега.
С другой стороны, при ущемлении нервного корешка в межпозвоночном отверстии или если он должен вытягиваться дополнительно из-за выпуклости грыжи диска, любое его растяжение будет болезненным при медленном подъеме нижней конечности. Это положительный симптом Ласега, который обычно очевиден при подъеме ноги менее чем на 60°. Фактически по достижении 60° сгибания симптом Ласега не достоверен, так как седалищный нерв максимально растягивается при сгибании под 60°.
Следовательно, боль может вызываться при сгибании на 10°, 15°, 20°, что позволяет судить о симптоме Ласега и даже давать количественную характеристику.
И вот что заслуживает внимания. Во время усиленного поднятия нижней конечности с выпрямленным коленом сила тяги, действующая на нервный корешок, может достигать 3 кг. Устойчивость нерва к растяжению в этой ситуации достигает 3.2 кг. Следовательно, если корешок ущемлен или относительно укорочен пролапсом, грубая манипуляция с ногой может привести к разрыву некоторых аксонов, что в результате может вызвать паралич. Он обычно непродолжителен, но может просуществовать и долгое время. Следовательно, нужно соблюдать предосторожности:
• с одной стороны, симптом Ласега нужно вызывать осторожно и сразу остановиться при появлении боли;
• с другой стороны, никогда нельзя вызывать симптом Ласега под действием общей анестезии, при отсутствии защитного болевого рефлекса. Это может произойти, если у пациента, лежащего на операционном столе, произошло сгибание бедра с разогнутым коленом. Хирург должен всегда персонально располагать пациента на столе и быть уверенным, что сгибание бедра сочетается со сгибанием колена, что расслабляет седалищный нерв и ущемленный корешок.
Механизм сдавления корешка спинно-мозгового нерва при грыже
• В первой стадии (рис.95) сгибание туловища вперед уменьшает высоту дисков впереди и увеличивает межпозвоночное пространство сзади. Вещество пульпозного ядра скатывается кзади, пересекая предшествующие этому разрывы фиброзного кольца.
• Во второй стадии (рис. 96) при поднятии тяжести усиление давления по оси разрушает диск и сильно выдавливает его ядро назад до тех пор, пока оно не достигнет задней продольной связки.
• В третьей стадии (рис.97) при почти выпрямленном туловище канал, проделанный грыжевым выпячиванием. закрывается под давлением позвоночных пластинок, а грыжа остается ущемленной под задней продольной связкой. Это вызывает острую боль в пояснице, или люмбаго, которое соответствует начальной стадии люмбоишиалгии.
Это начальное острое люмбаго может пройти спонтанно или под влиянием лечения, но в результате повторных травм грыжевое выпячивание будет расти в размерах и выходить больше и больше в позвоночный канал. С этого момента оно вступает в контакт с корешком спинно-мозгового нерва, часто с одним из корешков, составляющих седалищный нерв (рис. 98). Фактически [ рыжа часто направлена назад и лате-рально. т.е. туда, где задняя продольная связка наиболее слабая, все более и более отдавливая корешок седалищного нерва, пока он не упрется в заднюю стенку межпозвонкового отверстия, сформированного сочленением между двумя суставными отростками, передней суставной связкой и задним краем желтой связки. С этого момента сдавленный корешок спинно-мозгового нерва будет вызывать боль в соответствующем корешку сегменте и, наконец.
вызовет нарушение рефлексов (снижение ахиллова рефлекса при сдавлении корешка (S1) и моторные нарушения, как при ишиасе с параличом.
Клиническая картина (рис. 99) зависит от уровня возникновения пролапса и сдавления корешка спинно-мозгового нерва.
• При возникновении грыжи (1) на уровне (L4 – L5) сдавливается пятый поясничный корешок (L5) и боль ощущается на задненаружной поверхности бедра, колена, наружной поверхности голени, голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы до большого пальца.
• При грыже (2) на уровне (L5 – S1) сдавливается первый крестцовый корешок (S1) и боль ощущается по задней поверхности бедра, колена и голени, пятке и наружной поверхности стопы до мизинца.
Однако это соотношение между уровнем поражения и клинической картиной не абсолютное. Например, грыжа на уровне (L4 – L5) может лежать ближе к средней линии и сдавливать (L5) и (S1) или даже один (S1). И тогда хирургическое вмешательство на уровне (L5 – S1), сделанное в результате сильной боли на уровне (S1), оставляет нетронутым поражение. которое лежит сегментом выше. Сагиттальное сечение (рис.99) показывает, что спинной мозг заканчивается на уровне терминального конуса (СТ), на уровне второго поясничного позвонка. Ниже конуса твердая мозговая оболочка содержит только корешки спинно-мозговьх нервов в виде конского хвоста, которые попарно покидают спинно-мозговой канал на каждом уровне через межпозвонковые отверстия. Твердая мозговая оболочка заканчивается тупиком (D) на уровне третьего крестцового позвонка. Поясничное сплетение (PL), находящееся на уровне (L3 – L4 – L5), образует бедренный нерв (С). Крестцовое сплетение (PS), образованное пояснично-крестцовым стволом (LS) (L5 + анастомоз от L4) и состоящее из соединенных между собой отростков (S1-S2-S3). формирует вместе с бедренным нервом (С) большой и малый седалищные нервы (S).
Типы грыжи межпозвоночного типа
При осевой компрессии вещество пульпозного ядра может смещаться в различных направлениях. Если волокна фиброзного кольца еще достаточно прочны, то увеличение давления в межпозвоночном диске может вызвать разрушение позвонковых пластинок. Это соответствует межпозвоночной грыже (рис. 91).
Недавние исследования показали, что дегенерация волокон межпозвоночного диска начинается после 25 лет, отчего происходит разрыв волокон в пределах любого слоя. Следовательно, при осевой нагрузке вещество ядра может проникать через поврежденные волокна фибрнозного кольца наружу (рис. 92). Это проникновение вещества ядра может быть концентрическим, но чаще оно радиальное. Передний пролапс – самый редкий. Задний пролапс — наиболее частый, особенно в заднелатеральном направлении.
Следовательно, при разрушении диска (рис.93) часть вещества ядра выдавливается вперед, а чаще назад и таким образом может достичь заднего края диска и задней продольной связки (рис. 94). В итоге выдавленная часть (А) сначала остается прикрепленном к ядру, ущемляясь под задней продольной связкой (В). В этом случае ее еще возможно вернуть назад в пределы фиброзного кольца при тракции позвоночника. Но очень часто она проходит через заднюю продольную связку (С) и может даже лежать внутри позвоночного канала, т.е. формируя свободную грыжу диска (D), мигрирующую.
В других случаях содержимое ядра ущемляется под задней продольной связкой (К) и отделяется волокнами кольца, которые фиксируют его в положении. делающем невозможным возвращение к норме. Наконец, в некоторых случаях содержимое по достижении глубокой поверхности задней продольной связки выскальзывает вверх или вниз (F). Это называется подсвязочной грыжей.
Только в случае, когда грыжевое выпячивание давит на глубокую поверхность продольной связки так. что нерв растягивается, наблюдается боль внизу спины (люмбаго).
Наконец, сдавление нервного корешка грыжевым выпячиванием вызывает радикулярные боли, которые носят разные названия в зависимости от локализации. Например, боли в области седалищного нерва носят название ишиас. Также часто мы творим о пояснично-седалищной локализации болей (люмбо-ишиатический синдром), поскольку в начале заболевания радикулярные боли затрагивают и поясничную область, т.е. ишиас.
Межпозвоночное отверстие и канал спинно-мозгового нерва
Для понимания сущности заболеваний корешка спинно-мозгового нерва необходимы некоторые исходные знания по анатомии. Каждый корешок спинно-мозгового нерва (NR) покидает спинномозговой канал через межпозвонковое отверстие (рис. 88). Это отверстие (2) ограничено:
• спереди – задним краем межиозвонкового диска (1) и прилежащими частями тел позвонков;
• снизу – ножкой нижележащего позвонка (10);
• сверху – ножкой вышележащего позвонка (11);
• сзади — суставными отростками и их суставом (9). продублированными спереди капсулой (8) и наружным краем желтой связки (6). Эта связка покрывает капсулу сустава и слегка нависает над межпозвонковым отверстием (рис. 90).
В пределах отверстия (2) корешок пронизывает твердую оболочку. Рисунок 89 (вид снаружи) показывает. как корешок (3) сначала в пределах твердой мозговой оболочки (14) достигает ее внутренней поверхности (4) и пронизывает ее в определенной точке, т.е. канале корешка (5). Нерв должен обязательно пройти через эту точку, поддерживаемый твердой мозговой оболочкой.
На рисунке 90 (вид сверху) показаны все соотношения спинного мозга и позвоночного канала. Спинной мозг показан в разрезе, с серым веществом в центре и белым веществом на периферии, окруженный твердой мозговой оболочкой (4). лежит внутри позвоночного канала, покрытый:
• спереди – задней продольной связкой (12);
• сзади – желтой связкой (7).
Спереди от тела позвонка видна передняя продольная связка (13) в разрезе. Передний край суставов (9) окружен капсулой и усилен суставной связкой (8), продублированной продолжением желтой связки (6). Корешок спинно-мозгового нерва (NR). лежащий на ножке нижележащего позвонка (10). проходит через узкий тоннель, сформированным
• спереди – диском и задней продольной связкой:
• сзади – сочленением суставных отростков, покрытым расширением желтой связки.
Именно в этом месте межпозвоночного отверстия, образованного мощными нерастягивающимися элементами, корешок спинно-мозгового нерва подвергается опасности, и тут образуются межпозвоночные грыжи.
Объем ротации пояснично-грудного отдела позвоночника
Объем ротации пояснично-грудного отдела позвоночника в целом и на сегментарном уровне был неизвестен в течение длительного времени. Фактически довольно трудно зафиксировать таз и оценить ротацию грудного отдела, так как свободная подвижность плечевого пояса может приводить к ошибочным вычислениям. Недавние работы Грегерсона и Лукаса (Gregersen и Lucas) показывают точные значения. Под местной анестезией они имплантировали металлические пластинки в остистые отростки грудных и поясничных позвонков и измерили их угловое перемещение при помощи очень чувствительных электронных датчиков. Таким образом, они смогли измерить ротацию в грудино-поясничиом отделе во время ходьбы (рис. 85) и общую амплитуду в положениях стоя и сидя (рис. 86).
Во время ходьбы (рис. 85. левая половина рисунка) видно, что диск (D7-D8) остается на месте, тогда как в соседних дисках происходит максимальная ротация (правая часть рисунка). Следовательно, именно на этом стержневом уровне происходит ротация в наибольшем объеме, а но мере повышения или понижения она постепенно снижается, становясь минимальной в поясничном (0.3°) и верхнегрудном отделах (0.6°). Это показано на кривой (D). Таким образом, ротация поясничного отдела в два раза меньше, чем даже в наименее подвижных частях грудного отдела. Ранее мы рассматривали анатомические причины данного факта. При изучении общего объема ротации и максимальной вправо и влево (рис.85) эти авторы показали небольшое различие в значениях при измерениях в положении сидя (А) или стоя (D). В положении сидя эти значения ниже, так как таз легче зафиксировать в положении с согнутыми бедрами, что позволяет зафиксировать исходную фронтальную плоскость (F).
Для поясничного отдела объем подвижности вправо-влево всего 10°, что соответствует 5° в каждую сторону и составляет 1° на сегмент. Подвижность грудного отдела в целом значительно выше и достигает при вращении вправо-влево 85°-10°=75°, т.е. 37° в каждую сторону и около 3° на сегмент. Таким образом, несмотря на наличие грудной клетки, ротация грудного отдела позвоночника в четыре раза больше, чем поясничного отдела.
При сравнении двух кривых становится ясно, что ротация в положении стоя и сидя одинаковая. Есть только качественные различия между двумя кривыми. Так, кривая, соответствующая положению стоя, имеет 4 точки сгиба, в частности, точку сгиба в нижней части поясничного отдела позвоночника. где ротация более значительна в положении стоя, и такая же в переходной зоне, т.е. в грудопоясничном сочленении.
На практике невозможно имплантировать электроды в остистые отростки пациентов для изучения ротации грудино-поясничного отдела и нужно использовать старые клинические методы. Пациент сидит (рис.87) с фиксированными относительно грудной клетки лопатками. Затем его просят повернуть туловище в одну и другую сторону, при этом измеряется угол F между плечевой линией и фронтальной плоскостью. Здесь он составляет 15-20°. но не показывает максимальное значение односторонней ротации, которая, по Грегерсону и Лукасу, достигает 45°. Практически стабилизировать лопатки можно, положив руки на горизонтальный стержень. идущий на уровне лопаток. Плечевая линии будет в этом случае соответствовать стержню.
Объем бокового наклона в поясничном отделе позвоночника
Так же, как и при сгибании и разгибании, объем бокового наклона (рис.83) или наклон поясничного отдела изменяется персонально и с возрастом. В среднем он соответствует 20-30° в каждую сторону.
Амплитуды наклона (рис. 84, по Танзу (Tanz) были изучены сегмент за сегментом. Они уменьшаются с возрастом:
• достигают максимума между двумя и тринадцатью годами, когда она достигает 62° от средней линии в каждую сторону;
• между 35 и 49 годами она достигает только 31° в каждую сторону;
• между 50 и 64 годами — падает до 29°;
• а между 65 и 77 годами — до 22°.
Следовательно, после 13 лет амплитуда значительно снижается и стабилизируется на значении 30-35° в возрасте 35-64 года, а затем снижается опять до 20° после 65 лет. В среднем возрасте общий объем бокового наклона — около 60° — почти равен общему объему сгибания и разгибания поясницы. Важно отметить, что сегментарный объем бокового наклона на уровне L5 – S1 очень мал и резко снижается с 7° у детей до 1° у взрослых и неподвижности у пожилых. Сегментарный объем подвижности максимален между (L4) и (L5) и особенно между (L3) и (L4), где он достигает 16° у детей, 8° у взрослых и 6-7° у пожилых.
Объем сгибания и разгибания в поясничном отделе позвоночника
Объем этих движении изменяется персонально и с возрастом. Все представленные значения, следовательно. относительны. Тем не менее мы представляем следующие данные (рис. 80).
• Разгибание, сопровождаемое поясничным гиперлордозом, происходит в объеме 30°.
• Сгибание, сопровождаемое выпрямлением поясничного лордоза, происходит в объеме 40°.
Давид и Оллбрук (David и Allbrook) определили индивидуальные пределы разгибания и сгибания в каждом сегменте позвоночника (рис. 81, правый столбик таблицы) и общий объем флексии и экстензии (левый столбик) — 83°, т.е. близкий к объему, указанному выше.
Позвоночник в положении сидя и лежа
В положении сидя с использованием опоры на седалищные кости (рис. 73), как во время печатания, без опоры на спинку стула, вес тела воспринимается только седалищными костями, а таз находится в состоянии неустойчивого равновесия с тенденцией к наклону вперед, что ведет к поясничному гиперлордозу и усилению грудного и шейного изгибов. В результате мышцы плечевого пояса, особенно трапециевидная, которая подвешивает плечевой пояс и верхние конечности, вовлекаются в работу по стабилизации позвоночного столба. С течением времени эта позиция становится болезненной и приводит к состоянию, известному как синдром трапециевидной мышцы, пли синдром машинистки. В положении сидя с опорой на седалищную кость и бедра (рис.74), в положении дремлющего человека, согнутое тело поддерживается седалищными буграми и задней поверхностью бедер, даже иногда туловище может поддерживаться руками, лежащими на коленях. Таз наклоняется вперед, и усиление грудного изгиба ведет к уплощению поясничного. Тут руки работают как стабилизаторы, тело стабильно с использованием минимального мышечного усилия, и в таком положении можно даже уснуть (во всяком случае, задремать). Так как в этом случае разгружаются околопозвоночные мышцы, эта поза принимается больными, страдающими спондилолистезом.
В положении сидя с опорой на седалищные кости и крестец (рис. 75) тело смещено назад, покоясь на спинке стула, и поддерживается седалищными буграми. задней поверхностью крестца и копчиком. Таз наклоняется назад, поясничный изгиб уплощается. грудной изгиб усиливается, а голова может лежать на передней поверхности грудной клетки, приводя к инверсии шейного изгиба. Это еще одна поза для отдыха, при которой даже можно спать. но дыхание будет затруднено из-за сгибания шеи и давления на грудину со стороны головы. Эта поза затрудняет соскальзывание кпереди пятого поясничного позвонка и расслабляет задние мышцы позвоночника, уменьшая боль при спондилолистезе.
Положения лежа
Положение лежа с прямыми вытянутыми конечностями (рис. 76) наиболее приемлемо для отдыха. Поясничная мышца растянута и усиливает поясничный изгиб, увеличивая пустое пространство под поясницей.
В положении на спине с согнутыми коленями (рис.77) расслабление поясничной мышцы вызывает наклон таза назад с уплощением поясничного изгиба. Поясничный изгиб (талия) лежит на поддерживающей его поверхности, что приводит к еще большему расслаблению брюшных и остистых мышц.
В так называемом расслабленном положении (рис. 78) на кушетке с подушкой или на специальном кресле становится более выраженным грудной изгиб с уплощением поясничного и шейного изгибов. Если колени поддерживаются, а тазобедренные суставы согнуты, поясничная мышца и седалищно-поясничные мышцы расслаблены. В положении на боку (рис. 79) позвоночник становится изогнутым синусообразно. Исходя из нижней поясничной выпуклости, линия крестцовых ямок и плечевая линия соединяются в пространстве над объектом исследования. Грудной отдел позвоночника изгибается вверх. В этой позиции не все мышцы расслаблены, что вызывает респираторные проблемы во время анестезии.
Что касается положения лежа на животе, то оно представляет все неудобства по сравнению с положением на спине (поясничный гиперлордоз), ухудшение респираторных затруднений из-за давления на грудную клетку. Брюшная стенка, оттесняющая внутренние органы к диафрагме, снижает экскурсию диафрагмы. что приводит в итоге к обструкции нижней части трахеи за счет секреции или аспирации. Многие используют эту позу для засыпания, но затем меняют ее. В общем, каждая позиция не сохраняется в течение долгого времени во время сна, и это позволяет успешно расслаблять различные мышечные группы и постоянно изменять точки опоры, поскольку известно, что постоянное давление на одну точку опоры более трех часов может привести к пролежням из-за нарушения кровоснабжения кожных покровов.
Асимметричные положения сидя и стоя. Позвоночник музыкантов
В греческой скульптуре заметна эволюция между куросом (рис. 66) (тип статуи юноши-атлета, обычно обнаженного, характерный образец древнегреческой пластики периода архаики), который находится в положении стоя, симметричен, без подвижности, является наследием египетского искусства. и Аполлоном Праксителя (рис. 67), подвижность которого оживляет мрамор или бронза. Именно зтот гениальный скульптор изобрел знаменитую праксителевскую позу, когда герой опирается на одну ногу, которая в итоге вдохновила все искусство ваяния. Задолго до наших военных греческие скульпторы изобрели позы «смирно» и «вольно».
Эта праксителевская поза используется очень часто в повседневной жизни, в особенности художниками и музыкантами. У скрипачей (рис. 68) положение таза чаще всего симметрично, но плечевой пояс приспосабливается к сильно асимметричной позе, вызывая также совершенно ненормальное положение шейного отдела позвоночника. У этих музыкантов довольно часто бывают функциональные проблемы, порой серьезно влияющие на их карьеру и требующие особенного переучивания у специалистов. Все струнные инструменты требуют довольно асимметричной позы. Гитаристы (рис.69) играют в асимметричной позе, затрагивающей не только плечевой пояс, но часто и тазовый, левая нога часто бывает поднята на носок.
Пианисты должны удобно расположить тазовый пояс, и для них очень важно правильно усесться перед инструментом:
• когда человек сидит на стуле на правильном рас-
стоянии от инструмента и на подобающей высоте, (рис. 70) на позвоночнике не бывает аномальных изгибов и плечевой пояс расположен так, что верхние конечности могут дотянуться до клавиатуры без усилий;
• если стул находится очень далеко от инструмента (рис. 71). позвоночник работает в анормальных условиях, и чтобы руки дотянулись до клавиш, позвоночник должен подвергнуться усилению грудного кифоза и шейному гиперлордозу. К тому же слишком удаленное положение рук приводит к усталости плечевого пояса. Даже если стул расположен правильно относительно инструмента, пианист должен сам контролировать поясничный изгиб своего позвоночника (рис.72), поскольку постоянный гиперлордоз может окончиться люмбаго.
В итоге легко догадаться, что у музыкантов, особенно у играющих на струнных инструментах, основополагающим правилом должно быть контролирование положения позвоночника. В результате усердное служение своей профессии может привести к закоренелым патологическим положениям, которые часто очень сложно исправлять путем порой длительного переучивания иод присмотром специалистов – кинезиотерапевгов. Позвоночник также очень важен для поддержания, так сказать, подвешивания плечевого пояса, который часто работает в условиях асимметрии. В таких условиях длительная неправильная поза может приводить к отчаянным результатам. Таким образом, музыканты должны зорко следить за здоровьем своего позвоночника.
Позвоночник в положении стоя в покое
Когда тело покоится симметрично на обеих нижних конечностях, сбоку видно, что поясничный отдел позвоночника (рис. 60) имеет изгиб, обращенный выпуклостью вперед, называемый поясничный лордоз (L).
Сзади он прямой (рис. 61). а если тело опирается на нижние конечности асимметрично (т.е. только на одну ногу) (рис.62), возникает изгиб, вогнутый в сторону поддерживающее конечности как результат наклона таза (Р) таким образом, что несущий тазобедренный сустав находится выше разгруженного.
Для компенсации этого бокового наклона поясницы грудной отдел позвоночника наклоняется в противоположном направлении, т.е. в сторону менее нагруженной ноги, и плечевая линия (Е) наклоняется в сторону несущего сустава.
Наконец, в шейном отделе возникает изгиб с вогнутостью в сторону нагруженной ноги, т.е. так же, как и поясничный изгиб.
В симметричном положении (рис. 61) линия плеч (Е) горизонтальна и параллельна линии таза (Р). которая проходит через крестцовые ямки, всегда хорошо визуализируемые.
Электромиографические исследования показывают, что во время сгибания туловища (рис.63) в первую очередь сильно сокращаются остистые мышцы (D). затем — ягодичные мышцы (G) и, наконец, седалищно-бедренные (IJ) и камбаловидные мышцы голени (Т).
В конце сгибания позвоночник стабилизируется только за счет пассивного действия позвоночных связок (L), прикрепляющихся к тазу, который наклоняется за счет действия седалищио-бедренных мышц (IJ).
При выпрямлении тела (рис.64) порядок вовлечения мышц прямо противоположный: сначала вовлекаются седалищно-бедренные (IJ). затем ягодичные (G) и, наконец, поясничные и грудные мышцы (D).
В положении стоя (рис. 60) есть небольшой наклон вперед, который контролируется тоническим сокращением задних мышц туловища: трицепс голени (двуглавая мышца голени + камбаловидная мышца) (Т), седалищно-бедренная мышца (IJ). ягодичная мышца (J) и остистые мышцы (D) вместе с мышцами живота в расслабленном состоянии, шейными мышцами (С). Часто на пляже мы можем наблюдать девушек астеничного телосложения (рис.65) – мышцы живота расслаблены (1). позволяя животу выдаваться вперед. грудь впалая (2), голова смещена кпереди (3) Все изгибы позвоночника более ярко выражены: поясница впалая из-за гиперлордоза, спина округлая (5) из-за преувеличенного кифоза, задняя часть шеи более изогнута из-за шейного гиперлордоза. В этом случае лечение очень простое – увеличить мышечный тонус! Сокращать седалищно-бедренные мышцы и напрягать ягодицы, расправить плечи, откинуть их назад, чувствуя напряжение мышц спины, и смотреть вперед на горизонт… И никакой вялости!
Нагрузка на позвоночник при наклоне в перед
Во время наклона вперед (рис. 57) происходит значительное влияние на пояснично-крестцовый диск. Фактически вес верхней части тела и головы воздействует через центр тяжести (Р), расположенный непосредственно перед десятым грудным позвонком. Вес (P1), приложенный к концу длинного плеча рычага с точкой вращения на уровне пульпозного ядра (L5 – S1). Эта сила компенсируется сокращением остистых мышц (S1) на короткое плечо рычага, которое в 7-8 раз короче длинного с усилием, которое должно превышать (Р1) в 7-8 раз. Сила, воздействующая на пояснично-крестцовый диск, равна сумме сил (Р1) и (S1). Она тем больше, чем более человек наклоняется вперед, а особенно увеличивается. когда человек несет вес в руках. Для подъема веса и 10 кг с согнутыми коленями и телом в вертикальном положении сила (S1), развиваемая остистыми мышцами, достигает 141 кг. Подъем такого же веса в К) кг, но с выпрямленными коленями и телом, наклоненным вперед, требует приложения силы в 256 кг. Если этот же вес нести на вытянутых руках, (S1) будет равна 363 кг. Вероятно, что сила, действующая в это время на пульпозное ядро, варьируется от 262 до 726 кг, достигая даже 1200 кг, что превышает максимальное значение силы, необходимой для разрушения межпозвонкового диска (800 кг у лиц младше 40 лет, 450 кг у пожилых).
Это кажущееся противоречие можно объяснить двумя фактами.
• Во-первых, вся сила целиком, приложенная к межпозвоночному диску, не воздействует только на пульпозное ядро. Начемсон (Nachemum) показал, что при приложении силы она распределяется следующим образом: 75% на ядро и 25% на фиброзное кольцо.
• Во-вторых, все туловище (рис.58) вовлекается в процесс снижения давления на пояснично-крестцовый диск и нижние поясничные диски посредством механизма «брюшного усилия», или пробы Вальсальвы (Valsalva). Этот механизм сочетает закрытие голосовой щели (G) и всех отверстий брюшины (F), закрытие заднего прохода и сфинктера моченого пузыря, что превращает грудино-брюшную полость в закрытую полость (А+Т). Благодаря сокращению мышц выдоха, особенно мышц живота (Dr), давление внутри полости значительно повышается и играет роль твердой опоры, лежащей впереди от позвоночного столба и передающей прилагаемые силы на костный таз и промежность. Этот механизм, используемый штангистами, снижает давление на уровне дисков: на 50% для дисков (D12-L1) и на 30% для пояснично-крестцового диска. По этой же причине сила натяжения остистых мышц, (S2) снижается на 55% Этот механизм очень важен для защиты позвоночника, но действует только в течение очень короткого времени, так как вызывает полное апноэ, которое ведет к значительным сердечно-сосудистым нарушениям:
• венозной гипертензии головного мозга;
• снижению венозного оттока сердца;
• снижению капиллярного кровотока в альвеолах легких;
• повышению сосудистой резистентности в малом круге кровообращения.
Этот механизм предполагает целостное взаимодействие мышц живота, возможность закрытия голосовой щели и других брюшинных отверстий. Отклонение венозной циркуляции путем оттока через околопозвоночное венозное сплетение создает гипертензию спинно-мозговой жидкости.Таким образом, поднятие больших тяжестей может быть только непродолжительным и интенсивным Для снижения силы, действующей на межпозвоночный диск, лучше поднимать вес, когда туловище в вертикальном положении, чем при наклоне вперед. Такой совет может быть дан людям, страдающим межпозвоночной грыжей.
Один из вариантов пробы Вальсальвы, используемый моряками иод водниками, заключается в закрытии рта и ноздрей (N) путем зажатия именно их, а не голосовой щели, что увеличивает давление в грудино-брюшной полости.
Одновременно. при глотании, евстахиевы трубы (К) открываются, что увеличивает давление во внутреннем ухе, что в итоге создает равновесие с внешним давлением, действующим на барабанные перепонки.
Роль третьего поясничного и двенадцатого грудного позвонков
Научные работы А. Дельмаса (Д. Delmas) пролили свет на функциональное значение некоторых позвонков (рис. 32, 33. по А. Дельмасу) в вертикальном положении.
Уже давно известно, что пятый поясничный позвонок имеет клиновидную форму: он обеспечивает связь между более или менее горизонтально расположенным крестцом и вертикальным позвоночным столбом. Однако функция третьего поясничного позвонка (L3) только начинает проясняться (рис. 32). Этот позвонок имеет наиболее развитую заднюю дугу, поскольку является связующим звеном между мышцами:
• с одной стороны, поясничными пучками длиннейшей мышцы груди, идущими к тазовой кости, прикрепляющимися к поперечным отросткам третьего поясничного позвонка:
• с другой стороны, поднимающимися к грудному отделу позвоночника волокнами межостистой мышцы, самое нижнее прикрепление которой находится как раз на остистом отростке третьего поясничного позвонка.
Также (рис.33) третий поясничный позвонок смещается назад под действием силы тяги мышц, прикрепляющихся к крестцу и подвздошной кости, что служит точкой приложения действия мышц спины Таким образом, третий позвонок играет главную роль осевого стержня, реле в статике позвоночника, более того, он расположен на вершине поясничного лордоза, его площадки параллельны друг другу и горизонтальны. Это первый действительно подвижный позвонок в поясничном отделе, поскольку ясно, что четвертый и пятый позвонки очень сильно фиксированы связками к тазовой кости и к крестцу и образуют скорее статичную переходную, нежели динамичную ступень между позвоночником и тазом. Двенадцатый грудной позвонок (D12) создает точку сгиба между грудным кифозом и поясничным лордозом. Это позвонковый шарнир, положение тела которого очень важно по отношению к задней позвонковой дуге, позади которой прикрепляются межпозвоночные мышцы. А. Дельмас сравнивает этот позвонок с «настоящей коленной чашечкой позвоночника».
Задние мышцы туловища
Он состоит из остистых мышц, которые прикрепляются непосредственно к позвоночнику (рис. 28 и 29). поэтому они называются околопозвоночные мышцы. Чем глубже расположены их пучки, тем они короче.
• Поперечно-остистая мышца (1) состоит из пластинок. расположенных, как черепица на крыше (на рисунке показана только одна пластинка). По Троларду (Trolard), волокна идут косо вниз и кнаружи от пластинки позвонка к поперечным отросткам четырех нижележащих позвонков. По Винклеру (Winckler), волокна идут от пластинок и остистых отростков четырех вышележащих позвонков к поперечным отросткам каждого нижележащего позвонка.
• Межостистые мышцы (2), которые расположены с каждой стороны от срединной линии и соединяют соседние остистые отростки (на рисунке показана только одна мышца).
• Остистая мышца (3), веретенообразная, лежит по бокам от межостистой мышцы и сзади от поперечно-остистых. Она прикрепляется снизу к остистым отросткам двух верхних поясничных позвонков и двух нижних грудных позвонков и оканчивается, вплетаясь в остистые отростки первых десяти грудных позвонков. Самые глубокие волокна — наиболее короткие.
• Длиннейшая грудная мышца (5), лежащая латерально от остистой мышцы, идет в составе задней стенки грудной клетки, вплетаясь в 10 нижних ребер (боковые или реберные волокна) и в поперечные отростки поясничных и грудных позвонков (медиальные волокна или поперечные).
• Подвздошно-реберная мышца груди (6), толстая мышца в форме призмы, которая лежит сзади и латерально от вышеперечисленных мышц. Она составляет часть задней стенки грудной клетки, отдавая волокна, вплетающиеся в нижние 10 ребер на задней поверхности около реберных углов. Эти волокна продолжаются в другие, идущие вверх к поперечным отросткам нижних пяти шейных позвонков. В нижней части туловища все эти мышцы смешиваются, формируя общую мышечную массу поясницы (6), которую видно справа на рисунке 29. Они прикрепляются к глубокой части толстого сухожильного растяжения, которое поверхностно продолжается в апоневроз широчайшей мышцы спины (7).
Он состоит (рис. 29) только из задней и нижней зубчатой мышцы (4), лежащей сразу позади околопозвоночных мышц и покрытой слоем широчайшей мышцы. Она берет начало от остистых отростков первых трех поясничных позвонков и двух нижних грудных позвонков и идет косо вверх и латерально, вплетаясь в нижний край и боковую поверхность трех или четырех нижних ребер.
Он состоит из широчайшей мышцы спины (7). которая поднимается от толстого поясничного апоневроза. Ее косые волокна, направленные косо вверх и латерально, покрывают все околопозвоночные мышцы и дают начало мышечным волокнам, следующим косо вниз и наружу. Поясничный апоневроз в целом имеет форму ромба с вертикальной длинной осью с мышечными волокнами, формирующими широкий листок, покрывающий заднебоковую часть основания грудной клетки на пути прикрепления к плечу.
Действие задних мышц связано исключительно с разгибанием поясничного отдела позвоночника. При фиксированном крестце они сильно тянут кзади поясничный и грудной отделы позвоночника в пояснично-крестцовом и грудопоясничном сочленениях.
Кроме того, они подчеркивают поясничный лордоз, так как они образуют частичные или целые струны дуги, образованной поясничным отделом. Не совсем корректно будет сказать, что они выпрямляют позвоночный столб в поясничном отделе. Они тянут его назад и увеличивают изгиб.
Мышцы тела на поясничном уровне
Эта группа мышц состоит из трех слоев. Глубокий слой включает в себя такие мышцы, как:
• поперечно-остистая мышца (1). которая заполняет большой сектор между сагиттальной плоскостью остистых отростков и фронтальной плоскостью поперечных отростков, близко прилегая к позвонковым пластинкам;
• длиннейшая мышца (2). которая покрывает предыдущую мышцу и выходит за ее пределы латерально;
• мышца, выпрямляющая позвоночник (3), объемная мощная мышца, расположенная снаружи от предыдущей;
• наконец, межостистая мышца (4), прикрепляющаяся к остистым отросткам, расположена кзади от поперечно-остистой мышцы и длиннейшей мышцы.
Эти мышцы формируют большую массу, которая заполняет околопозвоночные пространства; отсюда название — околопозвоночные мышцы. Снаружи мышцы разделены поясничной бороздой, которая соответствует линии остистых отростков. Промежуточный слой состоит из задней и нижней зубчатых мышц (5).
Поверхностная группа представлена в поясничном отделе одной единственной мышцей – широчайшей мышцей спины (6). Она начинается очень толстым поясничным апоневрозом (7). который прикрепляется к линии остистых отростков. Эта мышца (6) формирует толстую массивную оболочку для всей заднебоковой части поясничной области.
Квадратная мышца поясницы (8). прикрепляющаяся к последнему ребру, верхушкам поперечных отростков поясничных позвонков и подвздошному гребню.
Поясничная мышца (9) представляет собой большой сектор, сформированный латеральными поверхностями тел поясничных позвонков и поперечными отростками.
Мышцы брюшной стенки
Их можно разделить на две группы:
• прямые мышцы живота (13). расположенные спереди, по обе стороны от срединной линии;
• три широкие мышцы живота. Они формируют переднелатеральную стенку брюшины и расположены следующим образом из глубины наружу: поперечная мышца живота (10), внутренняя косая мышца живота (И) и наружная косая мышца живота (12).
Впереди эти мышцы формируют апоневроз, из которого происходит фасция прямой мышцы и белая линия следующим путем: апоневроз внутренней косой мышцы живота расщепляется у наружного кран прямой мышцы живота на два фасциальных листка – поверхностный (14) и глубокий (15). которые окружают прямую мышцу. По средней линии эти листки пересекаются, формируя мощный шов – белую линию живота (16). Передний и задний листки фасции прямой мышцы усиливаются сзади апоневрозом поперечной мышцы, а впереди — апоневрозом наружной косой мышцы живота. Такое строение только в верхней части живота: что происходит в нижней части, мы рассмотрим позже. Латерально-позвоночные мышцы и широкие мышцы живота ограничивают брюшную полость, внутри которой находятся поясничный отдел позвоночника (20) и большие околопозвоночные сосуды: аорта и нижняя полая вена, которые не показаны на рисунках.
Брюшная полость (18), собственно говоря, ограничена брюшиной (21) (красного цвета), которая покрывает заднюю поверхность прямых мышц, глубокую поверхность широких мышц и заднюю стенку брюшной полости, к которой кренятся забрюшинные органы: почки, покоящиеся в рыхлой жировой ткани – забрюшинном пространстве (19). Между париетальной брюшиной и брюшной стенкой лежит тонкий фиброзный листок — поперечная фасиия (17)
Подвздошно-поясничные связки и подвижность пояснично-крестцового сустава
• верхний пучок (1), также называемый верхним подвздошно-поперечным поясничным пучком. Прикрепляется к вершине поперечного отростка четвертого поясничного позвонка и идет вниз, латерально и назад, вплетаясь в подвздошный гребень;
• нижний пучок (2), также называемый нижним подвздошно-поперечным поясничным пучком. Прикрепляется к вершине и к нижнему краю поперечного отростка пятого поясничного отростка и идет латерально и вниз, вплетаясь в подвздошный гребень спереди и медиальнее верхнего пучка. Иногда можно выделить две подгруппы:
• строго подвздошный пучок (2);
• крестцовый пучок (3), который идет более вертикально и немного кпереди, прикрепляясь в передней части крестцово-подвздошного сустава и к самой наружной части крыла крестца.
Эти пояснично-подвздошные связки натягиваются или расслабляются в зависимости от движении в крестцово-подвздошном суставе и. следовательно, помогают ограничивать эти движения:
• Во время латерофлексии (рис. 25) пояснично- подвздошные связки натягиваются на противоположной стороне, ограничивая движение с углом в 8° четвертого поясничного позвонка по отношению к крестцу. А связки на стороне наклона расслабляются.
• Во время сгибания и разгибания (рис.26, вид сбоку, подвздошная кость прозрачная) можно выделить:
— из нейтрального положения (N) при сгибании (К) верхний пучок подвздошно-поясничной связки (красного цвета) натягивается, так как идет косо вниз, латерально и кзади, тогда как при разгибании (Е) – расслабляется;
— с другой стороны, при сгибании (F). нижний пучок подвздошно-поясничной связки (синего цвета) расслабляется, так как направлен слегка кпереди, но натягивается при разгибании (К).
В целом движения в крестцово-подвздошном суставе резко ограничены натяжением пояснично-подвздошных связок. Учитывая все это, латерофлексия более ограничена этими связками, чем сгибание и разгибание.
Крестцово-поясничный сустав и Спондилолистез
Если рассмотреть сверху (рис. 22), нижние суставные отростки (L5) точно подходят к верхним суставным отросткам (S1). и сдвигающая сила (G’) стремится прижать отростки (L5) к верхним отросткам крестца, которые сопротивляются этой силе сжатия. следуя обратной силе (R). Линии этих сил проходят через обязательную точку пути, расположенную на перешейке позвонка (рис.21), которая является частью позвонковой дуги и лежит между верхним и нижним суставными отростками. Если этот перешеек поврежден или сломан, это состояние называется спондилолиз. Так как позвонковая дуга не удерживается более сзади верхними суставными отростками крестца, тело (L5) соскальзывает вперед и вниз. давая развиться спондилолистезу. Единственные структуры, которые теперь удерживают (L5) на крестце и предотвращают дальнейшее скольжение:
• с одной стороны, пояснично-крестцовый диск с натянутыми косыми связками:
• с другой – околопозвоночные мышцы, которые находятся в постоянном натяжении, создавая болезненность в месте спондилолистеза.
Степень сползания можно измерить по степени на висания нижней площадки (L5) над передним краем (S1).
На рентгенограмме в косой проекции (рис.23)
видно классическое изображение «маленькой собачки»:
• мордочка сформирована поперечными отростками;
• глаз — концом ножки;
• ухо — верхним суставным отростком;
• передняя лапа — нижним суставным отростком;
• хвост — пластинкой и противоположным верхним суставным отростком:
• задняя лапа — противоположным нижним суставным отростком;
• тело — тремя четвертями противоположной пластинки.
Важно отметить, что шею собачки представляет только перешеек позвонка. Если перешеек сломан, шея собаки пересечена. Это подтверждает диагноз спондилолиза и позволяет определить сползание (L5), видимое на боковом снимке.