Левосторонняя интерстициальная пневмония что это
Интерстициальные заболевания легких. Причины, симптомы и лечение.
1. Что такое интерстициальные заболевания легких?
Интерстициальные заболевания легких – это общее название целой группы болезней легких. Объединяет заболевания этой категории то, что все они влияют на интерстиций, часть анатомического строения легких.
Интерстиций, или интерстициальная ткань – это соединительная ткань легких. Интерстиций обеспечивает поддержку альвеолам, микроскопическим воздушным мешочкам легких. Крошечные кровеносные сосуды проходят через интерстиций и выполняют функцию газообмена между кровью и воздухом в легких. Ткань интерстиция настолько тонкая, что она, как правило, не вида на рентгене грудной клетки или при компьютерной томографии, хотя заболевание интерстиция может быть обнаружено при этих исследованиях.
Любые поражения легочной ткани вызывают утолщение интерстиция. Утолщение может возникать в результате воспаления, образования рубцов или скопления дополнительной жидкости (отека). Некоторые формы поражения легочной ткани вскоре проходят, другие же являются хроническими и неизлечимыми.
Примерами интерстициальных заболеваний легких может быть:
2. Причины и симптомы болезней
Причины интерстициальных заболеваний легких.
Причины поражения легочной ткани могут быть различными. Так, интерстициальную пневмонию могут вызвать бактерии, вирусы или грибок. Другие интерстициальные болезни могут быть связаны с регулярным вдыханием раздражающих веществ – асбеста, кварцевой пыли, талька, угольной и металлической пыли, зерновой пыли. В редких случаях заболевания легких этой группы могут развиваться из-за воздействия некоторых наркотических веществ.
Особенность интерстициальны заболеваний легких в том, что вышеперечисленные факторы, на самом деле, вызывают лишь некоторые из болезней. В большинстве случаев точная причина заболевания легких так и остается неизвестной.
Симптомы интерстициальных заболеваний легких.
Наиболее распространенным симптомом всех форм болезни является одышка, которая может усиливаться с течением времени. При большинстве заболеваний одышка развивается довольно медленно, примерно в течением месяца. В случае с интерстициальной пневмонией или острой интерстициальной пневмонией симптомы могут развиться очень быстро, буквально за несколько дней или даже часов.
Другими симптомами болезни могут быть
3. Диагностика интерстициальные заболевания легких
Обычно люди с интерстициальными болезнями легких приходят на консультацию к пульмонологу с жалобами на одышку или кашель. Для постановки диагноза врач, как правило, использует специальные методы исследования легких:
4. Лечение заболеваний
Схема лечения интерстициальных заболеваний легких подбирается врачом-пульмонологом в зависимости от типа поражения легочной ткани и ее причин. В целом же лечение может проводиться при помощи антибиотиков (они особенно эффективны для большинства видов бактериальной интерстициальной пневмонии). Вирусная пневмония обычно проходит самостоятельно и антибиотиками не лечится. Грибковая пневмония, которая случается крайне редко, лечится специальными антигрибковыми препаратами.
Еще один вид лекарств – это кортикостероиды, которые уменьшают воспалительный процесс в легких и других частях тела. Другие препараты могут, к примеру, замедлить поражение легких и процесс ухудшения их функции или подавлять иммунную систему в целях уменьшения воспалительного процесса как ответной реакции организма на заболевание.
У людей с низким содержанием кислорода в крови, возникшим вследствие интерстициального заболевания легких, вдыхание кислорода через специальные аппараты может улучшить состояние здоровья, а также восполнить потребность сердца в кислороде.
В некоторых случаях, при тяжелой форме заболевания легких, пересадка легкого может быть самым эффективным методом борьбы с болезнью.
Интерстициальная пневмония
МКБ-10
Общие сведения
Интерстициальная (идиопатическая интерстициальная) пневмония – первичное острое или хроническое воспаление межуточной ткани легких неясной этиологии, характеризующееся ее фибропролиферативными изменениями и снижением дыхательной функции. Клинико-патологическая классификация выделяет идиопатические интерстициальные пневмонии как отдельную группу интерстициальных болезней легких (ИБЛ), точную распространенность которых сложно оценить из-за редкого установления правильного диагноза.
Среди множества проблем пульмонологии интерстициальная пневмония занимает особое место, т. к. характеризуется длительным тяжелым течением, нередко неблагоприятным исходом из-за неуклонно прогрессирующей фиброзной и склеротической трансформации легких. При интерстициальной пневмонии почти всегда отмечается снижение качества жизни и инвалидизация больных.
Причины
Этиология идиопатической интерстициальной пневмонии до конца не изучена. К заболеванию может быть причастно нарушение иммунологического гомеостаза, а пусковым фактором выступает некий антиген, к которому организм начинает вырабатывать антитела. Развитие данной патологии могут провоцировать инфекционные агенты (микоплазмы, хламидии, пневмоцисты, легионеллы, риккетсии, респираторные вирусы, CMV, вирус герпеса) и определенные виды пыли.
Склонны к интерстициальной пневмонии курящие или ранее курившие лица, ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом (преимущественно дети). Лимфоидная форма может сочетаться с аутоиммунными заболеваниями (синдромом Шегрена), иммунопатиями (гипо- и гипергаммаглобулинемиями). Курение – одна из главных причин десквамативной пневмонии и респираторного бронхиолита. Криптогенная организующаяся пневмония имеет обычно идиопатический характер, но возможна связь с коллагенозами или медикаментозной терапией амиодароном, препаратами золота.
Патогенез
Воспаление при интерстициальной пневмонии протекает по типу пневмонита (альвеолита), носит чаще всего иммунный неинфекционный характер, затрагивая, главным образом, альвеолярные стенки и внеальвеолярную соединительную ткань легких, иногда с вторичной организацией экссудата внутри альвеол. Для интерстициальной пневмонии характерно первичное воспаление интерстициальной ткани с накоплением в ней иммунокомпетентных клеток, выделяющих различные повреждающие медиаторы (оксиданты, интерлейкин-1 и др.) на ранней стадии и фиброгенные факторы, вызывающие развитие фибропролиферативных реакций, на поздней стадии.
Классификация
Группа интерстициальных пневмоний включает в себя различные патоморфологические формы заболевания. К ним относятся:
Поражение при интерстициальной пневмонии может быть очаговым или диффузным, а по объему может охватывать целую долю или все легкое.
Все варианты интерстициальной пневмонии имеют некоторые патогенетические, морфологические и клинические отличия, особенности течения и прогноза:
Наиболее часто встречаются идиопатический легочный фиброз и неспецифическая форма интерстициальной пневмонии. ИЛФ более характерен для пожилых мужчин (средний возраст 65 лет), прочие формы ИИП чаще выявляются у пациенток женского пола (35-55 лет), а неспецифическая и десквамативная иногда возникают у детей.
Симптомы интерстициальной пневмонии
Хроническое течение (более 12 месяцев) свойственно ИЛФ и ЛИП; подострое/хроническое – НСИП; подострое (месяцы и годы) – ДИП и РБ; острое/подострое – КОП; внезапное – ОИП. Клинические формы интерстициальной пневмонии сопровождаются малопродуктивным (сухим или с незначительной мокротой) кашлем, затруднением дыхания (ощущением «неполного вдоха») и нарастающей одышкой, сначала выраженной при нагрузках, затем в покое. Возникают боли в груди, эпизоды внезапной нехватки воздуха по ночам. Одышка ограничивает активность пациента, сопровождается быстрой утомляемостью, плохим сном, иногда потерей веса.
Симптомы бронхиальной обструкции при ИЛФ наблюдаются только у 4 % больных, значительно чаще они отмечаются при десквамативной форме. У больных может обнаруживаться «теплый» цианоз кожных покровов, который постепенно охватывает все тело. При КОП, НСИП, ЛИП возможна лихорадка. Проявления криптогенной формы часто напоминают симптомы бактериальной пневмонии. Для ИЛФ, неспецифической, десквамативной и лимфоцитарной интерстициальных пневмоний типичны «пальцы Гиппократа».
ИЛФ имеет незаметное начало с медленным нарастанием одышки и кашля, общей слабости, болей в мышцах и суставах, отсутствием лихорадки и кровохарканья. Прогрессирование этой формы сопровождается похуданием (вплоть до кахексии), развитием дыхательных нарушений, первичной легочной гипертензии. Тяжелая дыхательная недостаточность с проявлениями легочного сердца при ИЛФ может сформироваться за период от 2-х месяцев до 2-х лет.
Симптомы острой интерстициальной пневмонии (синдрома Хаммена–Рича) схожи с клиникой гриппа и острого респираторного дистресс-синдрома. Наблюдается молниеносное течение с быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью и высоким процентом летальных исходов.
Осложнения
Осложнениями интерстициальной пневмонии могут быть карнификация легкого с формированием пневмосклероза, развитие «сотового» легкого, дыхательной и сердечной недостаточности, присоединение вторичной бактериальной инфекции. Стадию «сотового» легкого при интерстициальной пневмонии определяют как прогностически неблагоприятную в плане возникновения рака легкого.
Диагностика
Диагностика интерстициальной пневмонии затруднена, основана на результатах анамнеза, физикального осмотра, рентгенографии и КТ легких, исследования ФВД (спирометрии, бодиплетизмографии); торакоскопической или открытой биопсии легких.
Дифференциальная диагностика интерстициальной пневмонии проводится с бактериальной пневмонией, туберкулезом, другими ИБЛ. Лечебно-диагностические мероприятия при интерстициальной пневмонии подразумевают взаимодействие пульмонолога, торакального хирурга, врача-рентгенолога, патоморфолога.
Лечение интерстициальной пневмонии
Ранняя диагностика интерстициальной пневмонии положительно влияет на эффективность лечения и прогноз. В случае острой формы интерстициальной пневмонии поддержание дыхательной функции осуществляется с помощью оксигенотерапии и искусственной вентиляции легких. Лечение других форм базируется на применении глюкокортикостероидов (ГКС) и цитостатиков, способных оказывать выраженное противовоспалительное и иммуносупрессивное действие.
Прогноз
Клиническое улучшение и стабилизация состояния пациента в результате лечения неспецифической интерстициальной пневмонии наступает примерно в 75% случаев; около 35% больных имеют 10-летнюю выживаемость. При десквамативной форме улучшение/стабилизация наблюдаются в 2/3 случаев, а 5- и 10-летняя выживаемость достигает 93 и 69%, возможна полная ремиссия.
Большинство случаев лимфоцитарной интерстициальной и криптогенной организующейся пневмонии имеют благоприятный прогноз. РБ-ИБЛ часто разрешается при прекращении курения, в некоторых случаях имеет место упорное прогрессирование с рецидивами. Больным ИЛФ регулярно проводится вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.
Другая пневмония, возбудитель не уточнен (J18.8)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание
В данную подрубрику включены описания пневмонии, по различным признакам утерявшие свое классификационное значение по МКБ-10 или не имевшие его, или спорные, но традиционно применяющиеся в некоторых врачебных сообществах при описании диагноза «пневмония». Если в описании диагноза «пневмония» присутствует хотя бы один из описательных признаков, упомянутых в названии подрубрики (см. J12-J18.2), кодировка производится по одной из этих рубрик/подрубрик.
Традиционно некоторыми врачебными сообществами при формулировке диагноза до сих пор используются следующие термины:
— мигрирующая;
— паравертебральная;
— прикорневая;
— массивная;
— двусторонняя;
— деструктивная;
— гнойная;
— септическая.
Этиология и патогенез
В зависимости от особенностей локализации воспалительного процесса в межуточной ткани легкого различают 3 формы межуточной пневмонии:
3. Межальвеолярная (интерстициальная) пневмония по своей этиологии, патогенезу и морфологическим проявлениям занимает особое место среди межуточных пневмоний. Данная форма может присоединяться к любой из острых пневмоний, в этих случаях она имеет острое течение и преходящий характер. Интерстициальная пневмония при хроническом течении может быть морфологической основой интерстициальных болезней легких.
Идиопатические интерстициальные пневмонии: клиника, диагностика, лечение
Достижения молекулярной биологии и внедрение в медицину новых методов обследования, в значительной степени коснувшееся респираторной медицины, во многом изменили представления о сути болезней, связанных с поражением легочного интерстиция. На современном
Достижения молекулярной биологии и внедрение в медицину новых методов обследования, в значительной степени коснувшееся респираторной медицины, во многом изменили представления о сути болезней, связанных с поражением легочного интерстиция. На современном этапе в группу интерстициальных болезней легких объединены более 200 острых и хронических заболеваний, характеризующихся повреждением, воспалительными и фибропролиферативными реакциями, затрагивающими аэрогематический барьер. Эти заболевания представляют большие трудности для диагностики, так как нередко их трудно отличить на основании рентгенологических проявлений от болезней легких бактериальной природы, и в особенности от пневмоний или туберкулеза. Ошибочное назначение антибиотиков может становиться причиной побочных реакций, являющихся, по сути, ятрогенными, и тем самым ухудшает прогноз.
Особое внимание специалистов, занимающихся проблемами пульмонологии, привлекают те формы интерстициальных болезней легких, этиология которых остается неустановленной. К ним относятся идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП), отличающиеся тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом вследствие необратимо прогрессирующих процессов фиброзной перестройки легкого. Значительные успехи отечественной и зарубежной пульмонологии не привели к снижению частоты заболевших ИИП, при большинстве из которых пациент на поздней стадии болезни нуждается в постоянной респираторной поддержке вследствие необратимой потери легочных функций. Напротив, согласно данным исследований, проводившихся в Европе, Англии и США, за период с 1995 по 2003 г. показатели заболеваемости ИИП многократно выросли: в среднем, в зависимости от страны, от 7 до 50 случаев на 100 000 человек. Так как у большинства больных ИИП приводят к снижению качества жизни и инвалидизации, а стационарно-диспансерное ведение пациентов обязательно предусматривает использование дорогостоящих лечебно-диагностических мероприятий, то прямые и непрямые медицинские расходы, обусловленные преждевременной смертностью от ИИП, уже сегодня могут представлять значительный экономический и социальный ущерб.
Существующий разрыв между интенсивно обогащающимися знаниями о механизмах развития ИИП и неудачами в их диагностике и лечении определяется отсутствием единого представления о нозологической принадлежности заболеваний. Хотя к группе ИИП отнесены семь типов морфологических изменений, нозологическую принадлежность получила только обычная интерстициальная пневмония. Это заболевание именуется идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ) и отличается от других тяжелым течением и очаговой фибропролиферацией в легких с быстрым прогрессированием пневмосклероза в виде формирования на поздней стадии «сотового легкого». Замечено, что идиопатический легочный фиброз чаще развивается у мужчин пожилого возраста, тогда как остальные формы ИИП диагностируются в основном у женщин. Кроме того, среди больных ИИП нередко встречаются курящие или курившие ранее лица. Однако необходимо признать, что особенности клиники ИИП по-прежнему недостаточно хорошо изучены и выделение их производится главным образом на основе «патогенетического своеобразия форм» (И. В. Давыдовский).
Таким образом, на сегодняшний день к группе ИИП можно отнести:
Какие бы мнения ни существовали относительно классификации ИИП, данный вопрос не столь уж важен с практической точки зрения, поскольку эти тяжелые, характеризующиеся неблагоприятным прогнозом болезни, мало изучены. Диагностические и терапевтические подходы к ведению таких больных до сих пор во многом неясны. Большинство работ, посвященных проблеме идиопатического фиброзирующего альвеолита, являются преимущественно морфологическими и основаны лишь на небольшом клиническом материале.
Наиболее действенным подходом к диагностике ИИП становится клиническая интерпретация фактов, полученных в результате обследования больного, начиная с тщательного сбора анамнеза, выявления возможных факторов риска поражения легких, физического обследования и вплоть до применения таких высокотехнологичных современных методов исследования, как компьютерная томография легких высокого разрешения (КТВР) и биопсия легкого.
Клинически ИИП, как и другие формы интерстициальных заболеваний, характеризуется малопродуктивным кашлем, прогрессирующей одышкой, которую большинство больных описывают как чувство «неполного вдоха» и даже рукой могут указывать на область «преграды» — на уровне диафрагмы. Нередко пациенты просыпаются ночью от внезапного чувства нехватки воздуха или ощущения «плиты на груди». Последние симптомы, по-видимому, обусловлены срывом адаптации хеморецепторов респираторного центра к нарастающей гипоксии в условиях нарушения диффузионной способности легких и появлением эпизодов апноэ. Именно одышка, ограничивающая повседневную активность больных и снижающая качество жизни при ИИП, становится главной причиной обращения к врачу. При осмотре у таких больных отмечаются цианоз, постепенно распространяющийся на кожных покровах по мере усугубления гипоксии и гипоксемии, изменение концевых фаланг пальцев и ногтей в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол» («пальцы Гиппократа»).
Потеря респираторных функций, наблюдаемая у большинства пациентов с ИИП, сопровождается появлением типичного аускультативного феномена — нежной крепитации. Именно крепитацию можно расценивать как наиболее достоверный клинический ориентир, указывающий на вовлечение легочного интерстиция. При ИИП крепитация имеет свои особенности: на ранней стадии выслушивается симметрично преимущественно над базальными отделами легких и по мере прогрессирования болезни распространяется постепенно на все легочные поля вплоть до верхушек легких. Грубая крепитация, выслушиваемая над ограниченными участками легких, исчезающая при глубоком дыхании и особенно сопровождающаяся хрипами, в большей степени относится к дыхательным шумам, возникающим в старческом легком, при пневмосклерозе в исходе хронической обструктивной болезни легких либо при инфекционных поражениях легких, в том числе и банальной пневмонии.
В лабораторных показателях у больных ИИП, в особенности когда речь идет о варианте, морфологически представленном обычной интерстициальной пневмонией — ИЛФ, нередко отсутствуют выраженные сдвиги показателей иммунитета. Хотя и обнаруживается некоторое повышение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, СОЭ нередко сохраняется на уровне, близком к норме, что можно объяснить полицитемией у больных на стадии «сотового легкого» в условиях формирования легочного сердца. При этом низкая активность таких маркеров иммунного воспаления, как γ-глобулины, IgG, при ИЛФ позволяет предполагать патогенетические особенности последнего, заключающиеся в преобладании процессов фиброзирования над воспалением. Полученные данные согласуются с современными представлениями об обычной интерстициальной пневмонии как о заболевании с генетически детерминированным нарушением экспрессии профиброгенных факторов, определяющих изначально высокую активность субпопуляций клеток с профиброгенным фенотипом, интенсивно синтезирующих факторы роста, что приводит к быстрому накоплению экстрацеллюлярного матрикса на стадии «сотового легкого». При других формах ИИП, например десквамативной интерстициальной пневмонии, наоборот, гуморальные сдвиги имеют циклический характер, обнаруживаются при обострении заболевания и сопровождаются повышением активности интерстициального воспаления — альвеолита.
При ИИП в целом наблюдается значительное снижение показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ), фиксированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и диффузионной способности легких (DLCO), тогда как объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и индекс Тиффно могут и не меняться. Такое распределение параметров функции внешнего дыхания (ФВД) соответствует нарушениям преимущественно рестриктивного типа. При обычной интерстициальной пневмонии (ИЛФ) тяжесть дыхательных расстройств отличается от других форм ИИП резким и крайне резким снижением ЖЕЛ, ФЖЕЛ. Причем степень снижения показателей ФВД и диффузионной способности легких, как подтверждают наши работы и наблюдения других авторов, не зависят от длительности болезни. Тяжелая дыхательная недостаточность с признаками легочного сердца может развиться за период от 2 мес до 2 лет. При десквамативной ИИП наблюдается более благоприятное хроническое течение — до 10–13 лет.
Высокой прогностической ценностью обладает ФЖЕЛ, снижение которой более чем на 67% от нормы было связано с более низкими показателями выживаемости. Быстрое снижение показателей ФВД в течение 6-месячного периода коррелирует при различных вариантах ИИП с неблагоприятным прогнозом (r = 21,43; p = 0,03). DLCO также рассматривается как эквивалент адекватного функционирования аэрогематического барьера, с одной стороны, и как показатель морфологической активности альвеолита — с другой. Выраженное снижение DLCO — до 30% от нормы, даже при удовлетворительном уровне ЖЕЛ, а также динамическое снижение DLCO в течение года на 20% по сравнению с первоначальным уровнем сопровождается значительной потерей ФЖЕЛ и увеличением смертности больных.
Особо следует отметить значение бронхиальной обструкции, клинические признаки которой отмечаются практически у 30% больных ИИП. Чаще бронхиальная обструкция наблюдается при десквамативной интерстициальной пневмонии в период обострения заболевания, тогда как при обычной интерстициальной пневмонии она встречается значительно реже — только у 4 % пациентов.
 |
| Рисунок 1. Больной П., 54 года, диагноз — ИЛФ; для подтверждения диагноза проведена торакоскопическая биопсия легкого (результаты морфологического исследования — обычная интерстициальная пневмония). На КТ — участки кистозно-фиброзной трансформации («сотовое легкое») |
Наиболее информативным методом диагностики и мониторирования течения ИИП является компьютерная томография легких. Использование КТ-методов, в том числе с программами высокого разрешения, позволяет не только подтвердить, что изменения в легких обусловлены ИИП, но и ориентировочно предположить, что речь идет о морфологическом варианте заболевания. Типичным признаком для ИИП являются симптомы «матового стекла» и кистозно-фиброзные структуры («сотовые легкие») (рис. 1, 2).
При прогнозировании течения ИИП особое значение придают легочной гипертензии, присоединение которой повышает риск формирования легочного сердца и связанных с ним осложнений. Следует подчеркнуть, что поражение сердца и сосудов малого круга кровообращения при ИИП по клиническим и молекулярно-биологическим проявлениям во многом напоминает первичную легочную гипертензию. Вовлечение сердца при ИИП можно заподозрить уже при обычном физическом обследовании — акцент и расщепление II тона на легочной артерии, расширение сердечной тупости и смещение границ сердца вправо. Показано, что при ИИП КТВР-критерии, свидетельствующие о легочной гипертензии, опережают ЭхоКГ-признаки гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения, так как последние появляются только при относительно высоких показателях площади кистозно-буллезной трансформации в легких (более 32,1 ± 5,1%). Установление компьютерно-томографических эквивалентов активности интерстициальной воспалительной реакции (альвеолита) и фиброза необходимо для определения стадии, прогноза и лечения идиопатического фиброзирующего альвеолита.
 |
| Рисунок 2. Больной М., 45 лет, идиопатическая интерстициальная пневмония (морфологический вариант — десквамативная интерстициальная пневмония). На КТ — «матовое стекло», фиброз |
Вне зависимости от варианта течения ИИП, развернутая картина болезни с тяжелой легочно-сердечной недостаточностью появляется только на стадии «сотового легкого». Учитывая известные представления о «сотовом легком» как о результате нарушений сложных процессов репарации ткани (wound-healing), влекущих за собой смену функциональной активности клеток с появлением клеточных субпопуляций, которые несут опухолевый генотип, развитие «сотового легкого» может расцениваться как стадия, неблагоприятная по прогнозу в первую очередь из-за риска возникновения рака легкого. Кроме того, «сотовое легкое» как рентгено-морфологический эквивалент необратимой потери респираторной функции легких, когда достижение удовлетворительной коррекции дыхательной недостаточности даже при использовании новейших методик респираторной поддержки остается практически невозможным, определяет отношение в поздней стадии ИИП как к неблагоприятному исходу, тем более что трансплантация легких остается для больных ИИП единственным кардинальным методом лечения, сложность исполнения которого не позволяет пока оправдать возложенные на него надежды.
Для определения степени риска неблагоприятного прогноза у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом нами был проведен факторный анализ взаимосвязи клинических, функциональных, морфологических изменений, влияющих на развитие «сотового легкого» (табл. 2). В целом по группе обследованных больных пол и возраст значимого влияния на прогноз не оказывали. Наиболее высокой прогностической ценностью характеризовались рентгено-морфологические критерии активности ИИП. Основными, связанными с формированием «сотового легкого», были КТВР-показатели площади фиброза на ранней стадии болезни (χ 2 = 7,73; р 2 = 28,4; р = 0,00001).
У больных с обширными полями «матового стекла» риск неблагоприятного прогноза невысок. Достоверная взаимосвязь между риском формирования «сотового легкого» и индексом гистологической активности интерстициального воспаления отсутствует (χ 2 = 0,20; р = 0,88). Действительно, симптом «матового стекла» как эквивалент гистологической активности воспаления в легочном интерстиции наиболее часто выявляется при относительно благоприятных формах ИИП, например десквамативной интерстициальной пневмонии. При этом длительно сохраняющийся, несмотря на проводимое лечение, симптом «матового стекла» (даже при небольшой его площади) в сочетании с приростом площади интерстициального фиброза и — как выражение крайней его степени — кистозно-буллезной трансформацией достоверно связан с неблагоприятным прогнозом (χ 2 = 4,81; р = 0,049). Наиболее часто такая зависимость отмечается при обычной интерстициальной пневмонии. У больных с хорошим ответом на терапию, т. е. с уменьшением в результате лечения на КТВР площади «матового стекла» и отсутствием прироста площади фиброза, развернутая картина «сотового легкого» формируется существенно реже.
Успех диагностики и лечения ИИП зависит от правильной организации лечебно-диагностического процесса. Рекомендации ERS/ATS по ведению больных ИИП предусматривают тесное сотрудничество пульмонолога, рентгенолога, морфолога и торакального хирурга. Эффективность терапии определяется через 3 мес от начала лечения на основании стационарного обследования больного и сравнения результатов КТ, оценкой функциональной способности легких. Критерием эффективности терапии считается снижение площади «матового стекла» и отсутствие новых участков образования «сотовых структур». Обязательная программа обучения пациентов включает разъяснение причин заболевания, правил профилактики вредных воздействий (профессиональные факторы, воздействия внешней среды, пассивное курение).
Несмотря на существующие сегодня представления об ИИП как об изначально тяжелом заболевании с неблагоприятным прогнозом, клиницисты воздерживаются от назначения лечения, в особенности при малосимптомном течении болезни. По данным Британского торакального общества, в 64% случаев врачи не начинают лечение ИИП у больных со стертой клинической картиной, при стабильном течении ИИП, реже причинами отказа от назначения терапии являются угроза побочных эффектов, коморбидные состояния, пожилой возраст, а также развернутая стадия болезни («сотовое легкое»). С нашей точки зрения, такую позицию нельзя считать оправданной, хотя последствия иммуносупрессивного лечения действительно в ряде случаев по тяжести вызываемых им расстройств оказываются сопоставимы с нарушениями, связанными с основным заболеванием. Как показывает опыт, даже при медленно прогрессирующих формах ИИП в легких развиваются необратимые склеротические изменения, и на этой стадии запоздалая терапия уже малоэффективна.
ИИП относится к заболеваниям, при котором ни одно из известных лекарственных средств не позволяет предупредить снижение функции легких в долговременной перспективе. Во многом это определяется гетерогенностью морфологических изменений при ИИП. Вот почему, назначая терапию идиопатического фиброзирующего альвеолита, необходимо учитывать прежде всего патоморфологический вариант болезни. Известно, что при таких вариантах ИИП, как десквамативная интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония, наблюдается хороший или удовлетворительный ответ на кортикостероидную терапию. При этом кортикостероиды назначаются на длительные сроки, в том числе и в режиме высоких доз. В то же время при ИЛФ, представляющем собой заболевание с интенсивной фибропролиферацией, традиционно используемые иммуносупрессивные препараты, как удалось показать в ходе большинства проведенных сравнительных рандомизированных исследований, практически не влияют на выживаемость больных. Рекомендуемая первоначальная доза кортикостероидных препаратов у больных с различными вариантами ИИП колеблется от 0,5 до 1,0 мг/кг, максимальная — 60 мг для ежедневного перорального приема. Назначение кортикостероидов по альтернативным схемам (через день) не оправдано и по сравнению с другими программами лечения не имеет преимуществ по критериям выживаемости или терапевтической эффективности.
Опираясь на собственный опыт лечения больных ИИП, мы применяем методику сочетания высоких доз метилпреднизолона в течение 2 первых недель лечения (до 3 г в неделю, т. е. 800 или 1000 мг на одно введение) с умеренными или даже низкими пероральными дозами (не более 0,25 мг/кг). В дальнейшем такие «пульсовые» введения следует проводить в режиме 1000 мг в неделю в сочетании с прежней пероральной дозой.
У больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, получающих преднизолон, необходим контроль туберкулиновых проб для своевременного выявления возможных вторичных инфекций. Назначения фторхинолонов или триметоприма до 3 г в неделю достаточно для достижения необходимого туберкулостатического эффекта и профилактики Pneumocystis carinii. Прекращение приема кортикостероидов необходимо при выраженных побочных эффектах.
При прогрессировании фибропластических изменений в легких целесообразно ограничиться низкими дозами кортикостероидов и сделать выбор в пользу препаратов, препятствующих избыточному накоплению экстрацеллюлярного матрикса (колхицин, азатиоприн, метатрексат, циклофосфан, циклоспорин). Однако даже агрессивная цитостатическая терапия также не всегда позволяет замедлить темпы прогрессирования легочного фиброза. Следует учитывать и высокий риск нежелательных реакций, вызываемых иммуносупрессивными препаратами. Другой возможной мишенью для лечения ИИП является легочное сосудистое русло. Представление об ИИП как о заболевании, связанном с тяжелыми изменениями функциональной активности эндотелия, обосновывает применение препаратов, напрямую или опосредованно контролирующих вазоактивные факторы. Среди них особо следует указать ингибиторы эндотелина 1, антифиброгенные влияния которого убедительно доказаны экспериментальным путем. Недавно начатые многоцентровые, плацебо-контролируемые, рандомизированные исследования по применению ингибитора эндотелина-1 (бозентана) при ИЛФ (BUILD-1) и вторичном легочном фиброзе вследствие системной склеродермии (BUILD-2) уже на доклинических этапах показали нарастание легочных функций у больных в тестах с нагрузкой. Если принципы использования препаратов, регулирующих функциональную активность эндотелия при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, находятся на стадии разработки, а результаты часто оказываются противоречивыми из-за кратковременного эффекта простаноидов, то внедрение в процессы повреждения эпителия, и в том числе взаимоотношений эпителий–фибробласт, рассматривается как реальный способ проведения длительной терапии, направленной на замедление темпов прогрессирования пневмосклероза.
Одно из направлений этой терапии — применение антиоксидантов в высоких дозах у больных ИИП — считается перспективным. Положительное влияние антиоксидантов, в частности α-токоферола, на функции легких убедительно доказано при различных формах интерстициальных болезней легких, и прежде всего при гранулематозах (саркоидозе). По нашим данным, курсовое введение больным с десквамативной интерстициальной пневмонией и облитерирующим бронхиолитом α-липоевой (тиоктовой) кислоты увеличивало показатели нагрузочных проб (6-минутный тест с ходьбой), а также способствовало поддержанию толерантности к глюкозе, позволяя тем самым достичь органосберегающих эффектов, что имеет особое значение для больных, длительно получающих кортикостероидную терапию.
Между тем современные подходы к лечению ИИП, каким бы успешным оно ни казалось, остаются патогенетическими. Причины развития ИИП по-прежнему до конца не раскрыты, поэтому поиск доказательств, указывающих на тот или иной «стимул», запускающий фибропролиферативные и воспалительные процессы в легких, следует считать наиболее важным направлением в построении лечебной стратегии заболевания.
Литература
Е. Н. Попова, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва