Лимбический энцефалит что это
Аутоиммунный энцефалит и психические расстройства
Из-за разнообразия антигенов, на которые нацелены аутоантитела, аутоиммунный энцефалит является клинически гетерогенным, поражая как мужчин, так и женщин, начиная с лиц раннего возраста и заканчивая людьми старше 80 лет. Общие симптомы включают в себя широкий спектр психопатологических и неврологических симптомов. Психопатологические симптомы обычно проявляются на ранних стадиях развития болезни, но могут появляться и в течение болезни.
Вегетативные проявления, такие как гипертермия и / или тахикардия, также часты. У некоторых пациентов неврологические симптомы не проявляются во время болезни (первый эпизод и возможные рецидивы).
Иногда терапии могут помочь обычные психотропные препараты, в том числе нейролептики, бензодиазепины и вальпроевая кислота, но их действие является неполным и временным. Нейролептики следует использовать с осторожностью, потому что у
50% пациентов с анти-NMDAR-энцефалитом, которых лечат нейролептиками, может развиться непереносимость, для которой характерны высокая температура, ригидность мышц, мутизм или кома, а также биомаркеры рабдомиолиза, предполагающие нейролептический злокачественный синдром.
У 70% пациентов клиническое течение начинается с вирусоподобных продромов (лихорадка, тошнота, диарея), возникающих за
1 или 2 недели до появления психопатологических и / или неврологических симптомов, ведущих к госпитализации.
Аутоиммунный энцефалит в настоящее время хорошо распознается с помощью сравнительно легкой клинической и биологической диагностикой. Последняя основано на обнаружении поликлонального иммуноглобулина G (IgG), направленного против субъединицы GluN1 NMDAR в CSF. Хотя присутствие IgG обнаруживается в большинстве случаев, другие подтипы иммуноглобулина также могут быть выявлены. Различие между подтипами иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM является существенным с точки зрения распространенности, патогенеза и клинической картины.
50% ). Первоначально отнесенный к категории паранеопластических заболеваний, аутоиммунный энцефалит также обнаруживается у пациентов без опухолей. Лечение основано на резекции опухоли ( если она есть), и иммунотерапии первой линии: кортикостероиды, сочетающиеся с внутривенными иммуноглобулинами (IVIg). Обмен плазмой возможен и показал свою эффективность, но его труднее осуществлять в условиях вегетативной нестабильности пациента или при плохом комплайенсе.
Большинство пациентов реагируют в течение нескольких недель на лечение первой линии, но пациенты с энцефалитом NMDAR типа являются самыми резистентными к терапии среди всех форм аутоиммунного энцефалита. Раннее лечение позволяет добиться хорошего результата у 80% пациентов, но выздоровление идет медленно ( более двух лет). Для почти 50% пациентов, которые не отвечают на лечение первой линии, рекомендуется иммунотерапия второй линии с ритуксимабом или циклофосфамидом или с обоими этими препаратами. Как правило, частота улучшения лучше для пациентов с опухолью (80%) по сравнению с пациентами без опухоли (48%).
Несмотря на это лечение второй линии, рецидив может произойти в 20-25% случаев. Для предотвращения рецидивов иммуносупрессивное лечение может быть продолжено с использованием микофенолата мофетила или азатиоприна в течение одного года.
Антитела, обнаруженные у пациентов, представляют собой иммуноглобулины G, классы IgG1 и IgG3. Они нацелены на ионотропный рецептор глутамата, NMDAR и, точнее, GluN1, обязательную субъединицу рецептора. Синдромы, наблюдаемые при аутоиммунном энцефалите, в целом похожи на те, которые описаны в фармакологических или генетических моделях разрушения антигенов (например, с кетамином и ухудшением памяти и депрессивным поведением у мышей ). Обнаружение антител против NMDAR иммуногистохимическим методом на срезах головного мозга грызунов свидетельствует о высоком окрашивании гиппокампа, умеренном окрашивании коры и ограниченном окрашивании мозжечка хорошо коррелирует с психопатологической и неврологической симптоматикой. Различные исследования, выполненные с использованием моделей на животных и in vitro, позволяют предположить, что антитело снижает поверхностную экспрессию и общую плотность NMDAR, что приводит к изменению синаптической пластичности и синаптической передачи. Эти данные указывают на прямую патогенную роль антител в патогенезе NMDAR.
Анти-AMPAR-энцефалит также относится к аутоиммунному энцефалиту с антителами, направленными на ионотропный глутаматный рецептор.
Лимбический энцефалит что это
Паранеопластическая атрофия мозжечка самый частый паранеопластический нерологическнй синдром, который наблюдается прежде всего при мелкоклеточном раке легкого, раке яичников и лимфофаиулсматозд, Неврологические симптомы появляются за несколько месяцев или, реже, лет до клинических признаков онкологического заболевания, в большинстве случаев в начале появляется легкая шаткость при ходьбе, которая в течение нескольких недель или месяцев постепенно нарастает, приводя к симметричной тяжелой, инвалидшируюшей атаксии в туловище и конечностях» Обычно присоединяются дизартрия, дисфагия, нистагм и связанная с ним осиилюпсия, а также головокружение. Часто поражение мозжечка сочетается с двоением, глухотой, признаками поражения пирамидных путей и задних столбов, полиневролагией илеменпией. Большинство пациентов утрачивают способность самостоятельно передвигаться.
На AT или МРТ выявляют атрофию мозжечка. В ЦСЖ первоначально наблюдаются воспалительные изменения, затем состав ЦСЖ нормализуется. В плазме и ИСЖ часто выявляют антитела, реагирующие с клетками Пуркинье и, в части случаев, с экстрацерсбеллярными нейронами. Результаты гистологического исследования указывают на гибель клеток Пуркинье в коре мозжечка.
Первичная опухоль, если ее удается обнаружить, обычно находился еще на стадии локального процесса. Антитела обычно выявляются у женщин с гинекологическими опухолями. Поэтому при их обнаружении необходим интенсивный поиск опухоли. Дегенерация мозжечка при лимфогранулематозе чаще наблюдается у мужчин. В отдельных случаях плазмаферез или внутривенный иммуногобулин оказывают положительный эффект.
Лимбический энцефалит
Данным термином обозначают паранеопласгический энцефалит, который преимущественно поражает лимбическую систему. Он наблюдается чаше всего при раке легкого, но может возникать и в отсутствие опухоли, в течение нескольких недель нарастают нарушения кратковременной памяти, сопровождаемые изменениями личности, аффективными расстройствами, спутанностью сознания и иногда ажитацией, галлюцинациями, парциальными или генерализованными припадками.
В начале заболевания выявляют воспалительные изменения D ЦСЖ. При МРТ обнаруживаются изменения интенсивности сигнала от медиальных отделов височных долей. При гистологическом исследовании наблюдаются снижение численности нейронов, реактивный глиоз, периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, прежде всего в лимбической и островковой коре.
Эффективного лечения не разработано. Иногда симптомы уменьшаются после успешною воздействия на первичную опухоль.
В принципе, паранеопластичеекий синдром может быть связан с поражением любого отдела центральной и периферической нервной системы. Так. например, возможно развитие стволового энцефалита, вегетативной невропатии или миелилита.
Сенсорная полиневропатия, описанная при мелкоклеточном раке легких, является следствием образования анги-Hu-антител и относится к так называемому «анти-Ни-синдрому». Анти-R-гистохимичсски идентичны анти-Hu, но способны реагировать только с центральными нейронами, вызывая глазодвигательные нарушения и, реже, мозжечковые симптомы.
Большинство случаев лимбического энцефалита связано с опухолью (диагностированной или недиагностированной). В случаях, вызванных опухолью, выздоровление может произойти только после полного удаления опухоли, что не всегда возможно. Лимбический энцефалит классифицируется в зависимости от аутоантител, вызывающих заболевание. Самые распространенные типы:
С 1999 года, после публикации отчета о случае 15-летнего подростка индийского происхождения из Южной Африки, у которого развилась подострая потеря памяти после энцефалита простого герпеса 1 типа, были описаны аналогичные случаи непаранеопластической ЛЭ, как и его связь с аутоантителами и ответ на стероиды. Лимбический энцефалит, связанный с антителами к потенциал-зависимым калиевым каналам (VGKC-Abs), часто может быть непаранеопластическим. Недавнее исследование 15 случаев лимбического энцефалита выявило повышение VGKC-Abs, связанное с непаранеопластическими расстройствами и ремиссией после иммуносупрессивного лечения.
СОДЕРЖАНИЕ
Классификация
Лимбический энцефалит можно разделить на два типа: паранеопластический лимбический энцефалит и непаранеопластический лимбический энцефалит.
Симптомы и признаки
Причина
Лимбический энцефалит связан с аутоиммунной реакцией. При непаранеопластическом лимбическом энцефалите это обычно связано с инфекцией (обычно вирусом простого герпеса) или системным аутоиммунным заболеванием. Лимбический энцефалит, связанный с раком или опухолями, называется паранеопластическим лимбическим энцефалитом.
Диагностика
Используются два набора диагностических критериев. Самые старые из них предложены Gultekin et al. в 2000 г.
Основными антителами в этой группе являются антитела против Hu, Ma2, CV2, амфифизина и Ri. Синдром энцефалита против Ma2 может быть клинически ошибочно принят за болезнь Уиппла.
Антитела против антигенов клеточных мембран
Основными антителами в этой группе являются антитела против рецепторов N- метил-D-аспартата (NMDAR) и комплекса потенциал-управляемых калиевых каналов (VGKC-комплекс). Энцефалит, вызванный анти-NMDAR, тесно связан с доброкачественными опухолями яичника (обычно тератомами или дермоидными кистами). Энцефалит с анти-VGKC-комплексом чаще всего не связан с опухолями.
Расследование
Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ)
Исследование спинномозговой жидкости (CSF) показывает повышенное количество лимфоцитов (но обычно Нейровизуализация
МРТ головного мозга является основой первоначального исследования, указывающего на патологию лимбической доли, выявляющую усиление сигнала Т2, вовлекающее в большинстве случаев одну или обе височные доли.
Серийная МРТ при LE начинается как острое заболевание с односторонним или двусторонним набуханием височно-височных структур, которые являются гиперинтенсивными при восстановлении инверсии затухания жидкости и Т2-взвешенных последовательностях. Отек и гиперинтенсивность могут сохраняться в течение нескольких месяцев или лет, но в большинстве случаев развивается прогрессирующая атрофия височно-месного тела.
ПЭТ-КТ не является важным исследованием, но может помочь в случаях с подозрением на отрицательный результат МРТ для ранней диагностики.
Нейроэлектрофизиология
Если обнаружена ассоциированная опухоль, то выздоровление невозможно, пока опухоль не будет удалена. К сожалению, это не всегда возможно, особенно если опухоль злокачественная и запущенная.
Аутоиммунный энцефалит и патология экстрапирамидной системы: персонифицированные рекомендации
Резюме. Как мы уже сообщали, 6 февраля 2019 г. под руководством «Ассоциации неврологов Киева» состоялось мероприятие, основной акцент которого был обращен на сферу энцефалитов. Раздел аутоиммунных энцефалитов представлял Вадим Пашковский, заведующий неврологическим отделением №1 Областной клинической больницы имени И.И. Мечникова в городе Днепр. Строение и функции экстрапирамидной нервной системы были отмечены в цикле «Пропедевтика» благодаря Марии Прокопив, кандидату медицинских наук, доценту кафедры неврологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, эксперту Департамента здравоохранения Киевской городской государственной администрации, председателю Ассоциации неврологов Киева.
Аутоиммунные энцефалиты: своевременная диагностика позволяет избежать инвалидизации
Вадим Пашковский представил тему «Аутоиммунные энцефалиты», информация была основана на богатом личном опыте докладчика.
Современная классификация энцефалитов подразделяет данную патологию на две большие группы:
Критерии установления диагноза представлены в табл. 1.
Внимание! Отсутствие плеоцитоза на ранней стадии и лихорадки не исключает диагноз энцефалита.
| Основной (обязательный) критерий | Изменение психического статуса пациента (расстройство сознания, сонливость, изменение поведения и/или личности пациента), которое длится >24 ч |
|---|---|
| Малые критерии: |
2 критерия — возможный энцефалит;
3 критерия — вероятный энцефалит
Аутоиммунные энцефалиты клинически могут имитировать широкий спектр неврологической патологии:
По этиологическому принципу аутоиммунные энцефалиты подразделяют на:
По локализации поражения аутоиммунные энцефалиты подразделяют на:
Ранее мозжечковые дегенерации скрывались под маской врожденных генетических аномалий, но прицельное исследование позволяет в некоторых случаях подтвердить аутоиммунное происхождение патологии и вовремя назначить прогностически благоприятную терапию.
Аутоиммунные энцефалиты связаны с возникновением двух механизмов:
1. Аутоантитела направлены на антигены, расположенные на поверхности клеток мозга (доступная диагностика, выраженный ответ на иммунотерапию).
2. Аутоантитела направлены на внутриклеточные антигены (диагностика утруднена, наблюдается плохой ответ на иммунотерапию).
Современные методы диагностики позволяют типировать классы аутоантител (табл. 2 и 3), подтвердить диагноз и направить клинициста на поиск специфической опухоли.
Аутоиммунные энцефалиты: когда вы подозреваете аутоиммунный энцефалит и какова роль тестов на антитела (Neurology, февраль 2018)
Обзор
Как-то недавно обсуждали с Уважаемым коллегой тему аутоиммунных энцефалитов и вот попалась мне на глаза статья из журнала по неврологии от февраля 2018 г.: «Когда вы подозреваете аутоиммунный энцефалит и какова роль тестов на антитела?».
Аутоиммунный энцефалит (АЭ) является видом неинфекционного нейровоспаления, которое все чаще распознается как причина острого/подострого прогрессивного изменения психического статуса с разнообразными клиническими фенотипами. Некоторые случаи АЭ связаны со специфичными аутоантителами к разным структурам, включая поверхностные молекулы, а также внутриклеточные структуры. Однако, очень часто тесты на антитела дают отрицательный результат, и в таких случаях врач должен установить диагноз на основании клинических фенотипов, результатов теста цереброспинальной жидкости, и методов нейровизуализации.
Недавно опубликованный документ рекомендует установление диагноза АЭ на основании клиники. На это имеется 2 причины: тесты на антитела не всегда имеются в наличии во многих больницах, и результаты тестирования на антитела, положительные ли, либо отрицательные, не являются чувствительными или специфичными. Практическая трудность в диагностике АЭ и в интерпретации результатов тестов осложняется тем фактом, что всё новые антитела обнаруживаются и вводятся в практику с очень быстрой скоростью, и известные антитела уже обнаруживаются у пациентов с менее подозрительной клиникой, у таких как с изолированным впервые проявившемся психозе.
К тому же, чувствительность и специфичность определенных тестов на антитела, зависит от применяемого лабораторией метода тестирования. Имеющиеся методы тестирования включают:
— непрямую иммунофлюоресценцию и иммуногистохимию тканей, которая является отличным скрининговым инструментом на наличие антител к нервным тканям.
— Вестерн-блот, который наилучшим образом подходит для обнаружения антител связывающихся с цитозольными или ядерными антигенами.
— методы радиоиммунопреципитации полезны для обнаружения антител к ионным каналам.
— методы ELISA широко имеются, распространены и быстрые, но имеют ограничения ввиду ложноположительных результатов от свзязывания с пластиковой ячейкой пластины ELISA.
Методы тестирования основанные на клетках, в которых целевой антиген нативно экспрессирован в клетках млекопитающего на стеклах для микроскопии, и где связывание интересующих антител обнаруживается путем применения античеловеческих вторичных антител, этот метод дает улучшенную специфичность перед другими методами тестирования, но эти методы требуют обученного специалиста и не всегда имеются в наличии.
Еще больше затуманивает ситуацию то, что у многих пациентов с вызванными антителами ЦНС-синдромами, может не быть никаких данных об воспалении на МРТ и в результатах тестов цереброспинальной жидкости.
Необходимо рассматривать множество дифференциальных диагнозов с похожими на АЭ проявлениями (смотрите вложенный файл с дифференциальными диагнозами).
Учитывая такую непростую ситуацию с диагностикой и лечением аутоиммунных энцефалитов, редакция журнала Neurology решила спросить неврологов по всему миру (из 3х континентов и представляющих разные системы здравоохранения и разные популяции пациентов):
— если клинические проявления пациента соответствуют диагнозу аутоиммунного энцефалита, но результаты тестов на антитела отрицательны, может ли врач установить диагноз аутоиммунного энцефалита?
— более того, какие факторы вы рассматриваете когда принимаете такое решение, и должно ли лечение назначаться независимо от тестирования антител в подозрительных случаях?
Неврологов также попросили дать экспертный подход к двум показательным случаям потенциально подозрительных на аутоиммунный энцефалит (случаи во вложенном файле):
-Случай 2 : мужчина 40 лет с сахарным диабетом 1го типа поступает в вашу больницу с впервые проявившимися судорогами. Глюкоза крови нормальна. При неврологическом осмотре нет каких либо дефицитов, кроме легкого ухудшения краткосрочной памяти. В течение следующей недели, у пациента происходят перемежающиеся подтвержденные на ЭЭГ судороги, исходящие из правой височной доли. МРТ головного мозга высокого разрешения показало гиперинтенсивность Т2 сигнала в правом гиппокампе и без другой патологии. В анамнезе нет фебрильных судорог и без семейного анамнеза эпилепсии. Расширенные анализы на инфекции отрицательны.
Далее даются ответы 3х экспертов.
Невролог из США (ассистент профессора неврологии Университета Калифорнии):
Подход при подозрении на АЭ и обследование на АЭ:
«Были предложены критерии, чтобы помочь в выявлении и диагностике клинических случаев аутоиммунных энцефалитов (и с положительными антителами, и аутоиммунных энцефалитов с отрицательными антителами), и эти критерии могут помочь врачам. АЭ имеет дифференциальные диагнозы поэтому критически важным является оценка пациента на инфекционные и аутоиммунные причины (некоторые из которых могут быть паранеопластическими). При подозрении на АЭ, я обычно предпочитаю отправить оба, и кровь и цереброспинальную жидкость на тесты на антитела. Методы тестирования антител в настоящее время таковы, что некоторые антитела более чувствительны при тестировании сыворотки крови (например антитела LGI1), в то время как другие антитела более чувствительны при тестировании цереброспинальной жидкости (например NMDAR). Тестирование всей панели антител является предпочтительным, учитывая что клинические фенотипы данных синдромов накладываются друг на друга. Также имеется вероятность наличия более одного вида антител. Как и со всеми диагностическими тестами, важно интерпретировать результаты тестов на антитела в клиническом контексте. Другими словами, изолированно диагностические тесты не устанавливают диагноз. Также важно учитывать, что АЭ может быть антителоотрицательным. Антителоотрицательный аутоиммунный энцефалит может развиться по причине: 1) нечувствительности имеющихся в настоящее время методов тестирования антител (и чувствительность также сильно зависит от спецификаций тестирования, включая имеет ли тест клеточную основу, либо включает ли тест тестирование сыворотки крови или цереброспинальной жидкости с применением срезов мозга грызунов); 2) если присутствуют новые или недавно обнаруженные нервные или глиальные антитела, на которые пока нет лабораторных тестов; 3) Воспаление ЦНС может быть не катализировано антителами, либо не связано с антителами. Обследование цереброспинальной жидкости или сыворотки крови на новые виды антител в научно-исследовательской лаборатории может помочь в данных случаях.
Подход к лечению:
Когда другие дифференциальные диагнозы были адекватно рассмотрены на основании дополнительного клинического анамнеза (включая путешествия и контакты), тщательного физикального осмотра и диагностики специфичных инфекционных заболеваний с учетом местных эпид.факторов, то если бы я клинически подозревал АЭ, то я бы назначил эмпирическую срочную иммунносупрессивную терапию с применением глюкокротикоидов и рано рассмотрел бы в/в иммунноглобулин G, либо плазмаферез пока ожидаются результаты тестирования аутоантител подтверждающих АЭ. Тщательное исключение других возможных причин является ключевым диагностическим критерием на оба, и антителоположительного и антителоотрицательного аутоиммунного энцефалита, и это включает тщательный мониторинг и клиническую переоценку, особенно когда вы начали эмпирическую иммунносупрессию. Если диагноз остается вероятным антителоотрицательным АЭ, я бы тогда продолжил по пути дальнейшей эмпирической иммунносупрессивной терапии, взвешивая пациент-специфические факторы при выборе среди большого количества имеющихся иммунносупрессивных методов лечения.
Обсуждение Случая 1 и 2:
Касательно Случая 1, учитывая наличие нейропсихиатрического синдрома, результат МРТ головного мозга за энцефалит, и наличие лимфоцитарного плеоцитоза в цереброспинальной жидкости, то данный клинический синдром соответствует лимбическому энцефалиту. Учитывая возраст пациентки и клинический фенотип, наиболее вероятной аутоиммунной причиной будет NMDAR-антительный энцефалит. Необходимо инициировать прицельный поиск злокачественного новообразования, как минимум УЗИ или МРТ таза на предмет тератомы яичника, учитывая подозрение на NMDAR энцефалит. Будет важным рассмотреть проведение КТ или МРТ грудной клетки/живота/таза и FDG-PET всего тела следующим шагом, особенно если NMDAR антитела окажутся отрицательными.
Невролог из Великобритании (профессор неврологии, глава Оксфордской научно-исследовательской лаборатории по аутоиммунной неврологии):
Подход при подозрении на АЭ и обследование на АЭ:
Подход к лечению:
Я не жду результатов тестирования на антитела чтобы начать лечение. В конце концов, я все равно буду основывать свой диагноз на клинической картине больше чем на основании результатов любого теста. Мы проводим лечение многих пациентов с подозрением на АЭ исключительно на основании подозрения по клинике. Например, недавно я проводил лечение мужчины с впервые появившимися очень частыми фокальными судорогами, который прогрессировал до энцефалопатии в течение нескольких дней. После нормального результата структуры на сканировании головного мозга, было очень мало по дифференциальной диагностике. В таких случаях, мы можем спокойно лечить таких пациентов, так как неотложное лечение с применением коротких курсов стероидов очень маловероятно причинит какой-то вред пациенту. Я применяю в/в пульс-терапию стероидами как терапию первой линии. Я очень часто применяю плазмаферез совместно с лечением стероидами. Как терапию второй линии, я все больше склоняюсь к плазмаферезу, чем к в/в иммуноглобулину. Хотя данные показывают эквивалентность, я замечаю что плазмаферез имеет большую эффективность. С плазмаферезом мы заметили, что уровень антител в цереброспинальной жидкости падает удивительно быстро. В/в иммуноглобулин не требует седации, но в таком медицинском центре как Оксфорд мы можем выполнять плазмаферез без катетеризации центральных вен, с низким риском инфицирования. При получении отрицательных результатов тестов на антитела, необходимо пересмотреть ваш диагноз, но очень редко когда это приведет вас к изменению подхода, так как клинические проявления настолько типичны, и распространенные дифференциальные диагнозы очень легко исключить (с помощью вирусной ПЦР цереброспинальной жидкости на вирусный энцефалит). Мы можем считать диагноз АЭ установленным после исключения других диагнозов. В нашей практике у нас был только один пациент, которому был изменен диагноз.
Обсуждение Случая 1 и 2:
Невролог из Индии (невролог и директор Института Мозга в Индии):
Подход при подозрении на АЭ и обследование на АЭ: