Лимфангиолейомиоматоз легких что это такое и как лечить
Лимфангиолейомиоматоз: современный взгляд на проблему
Лимфангиолейомиоматоз: современный взгляд на проблему
Н.И. ШВЕЦ, д. мед. н., профессор; Т.М. БЕНЦА, к. мед. н., доцент; В.В. СТАНИШЕВСКИЙ
/Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев/
Диффузный ЛАМ (диффузный лейомиоматоз легких, легочной лейомиоматоз, фибролейомиоматозная гамартома) принадлежит к числу редко встречающихся заболеваний. Первое описание ЛАМ датировано 1937 годом. С этого времени зарегистрировано немногим более 100 случаев ЛАМ. Однако за последние 5 лет отмечается резкий рост данной патологии в странах Европы.
Этиология и патогенез
Существующие теории возникновения заболевания не объясняют в полной мере его причину. Наибольшее клиническое подтверждение находит теория гормональных нарушений. По другим данным, в основе заболевания лежит асинхронная мышечная пролиферация в легких, матке и, возможно, в мышцах другой локализации. Еще одна теория основана на том, что лейомиома-тозные узлы возникают через 1-20 лет после удаления матки по поводу фибромиомы, что связано с эмболией сосудистого русла гладкомышечными клетками.
В начальной стадии клинические проявления могут отсутствовать. Длительное время заболевание протекает бессимптомно. ЛАМ часто обнаруживается случайно как диффузное или мелкоузловое поражение легочной ткани при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Пациенты обращаются за помощью при появлении прогрессирующей одышки вследствие развивающейся обструкции дыхательных путей и снижения диффузионной способности легочной ткани.
Основные клинические проявления:
Лабораторные методы диагностики
Общий анализ крови: существенных изменений нет. У некоторых больных отмечается эозинофилия, нередко увеличивается СОЭ, особенно при развитии пневмо-хилоторакса.
Общий анализ мочи: может наблюдаться незначительная протеинурия (симптом неспецифический и непостоянный).
Биохимическое исследование крови: иногда наблюдается гиперхолестеринемия, возможно увеличение уровня а2— и у-глобулинов, аминотрансфераз, общей лактатдегидрогеназы, ангиотензинпревращающего фермента.
Исследование плевральной жидкости: хилоторакс чрезвычайно характерен для ЛАМ. Плевральная жидкость имеет следующие характерные особенности:
Инструментальные методы исследования
Рентгенологическое исследование легких. Главными рентгенологическими признаками ЛАМ легких на обычных рентгенограммах грудной клетки являются:
Для очаговой формы характерны очаги затемнения от 0,5 до 1,5 см в диаметре с четкими границами.
Компьютерная томография легких. Для ЛАМ характерны множественные диффузные, хорошо очерченные мелкие тонкостенные кисты. Кисты при этом заболевании значительно отличаются от зон центрилобулярной эмфиземы легких, которые не имеют четких границ и своих собственных стенок, а также от фибрози-рующего альвеолита, при котором основные изменения расположены по периферии легких, имеются поля фиброза и дезорганизации паренхимы легких, а кисты расположены субплеврально и характеризуются довольно толстыми стенками. Данные компьютерной томографии настолько специфичны для ЛАМ, что некоторые авторы для постановки точного диагноза полагают достаточным заключение компьютерной томографии (КТ) без проведения биопсии легких.
Некоторые исследователи показывают, что легочные кисты уменьшаются в объеме во время выдоха, что свидетельствует о наличии связи кист с воздухоносными путями. В связи с этим рекомендуется выполнять КТ во время глубокого вдоха и выдоха. Некоторые авторы считают, что изменения размеров воздушных образований в легких во время респираторной пробы характерны для кистозных бронхоэктазов, в отличие от субплевральных булл.
Многие авторы отмечают большие трудности дифференцирования ЛАМ с другими диффузными поражениями легких, в частности с гистиоцитозом Х, в связи с чем в целях окончательной диагностики считают необходимым производить биопсию легкого.
Исследование вентиляционной способности легких. Характерно увеличение остаточного объема легких в связи с образованием множественных кист. У большинства больных определяется также обструктивный тип дыхательной недостаточности: снижение объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1). Обструктивные изменения выявляют уже на самых ранних стадиях заболевания, поэтому больным может быть ошибочно установлен диагноз бронхиальной астмы или хронического обструктивного заболевания легких, даже при отсутствии соответствующей клинической картины. Однако для ЛАМ (в отличие от бронхиальной астмы или хронического обструктивного
заболевания легких) характерно выраженное снижение диффузионной способности легких. Рестриктивная дыхательная недостаточность (снижение ЖЕЛ) присоединяется по мере прогрес-сирования заболевания.
Исследование газов крови. По мере развития дыхательной недостаточности появляется артериальная гипоксемия, парциальное напряжение кислорода снижается, особенно после физической нагрузки.
Электрокардиография. По мере прогрессирования заболевания выявляются:
При патоморфологическом исследовании отмечаются следующие признаки заболевания:
При ЛАМ часто выявляют и внелегочные изменения: поражения медиастинальных и ретроперитонеальных лимфатических узлов, ангиомиолипомы (гамартомы).
Гистологическое подтверждение диагноза лимфангиолейомиоматоза
Основывается на данных трансбронхиальной биопсии. Если трансбронхиальная биопсия не информативна, проводится открытая или торакоскопическая биопсия легких. Типичная морфологическая картина ЛАМ характеризуется пролиферацией гладкомышечных клеток в интерстиции и вокруг бронховаскуляр-ных структур. Пролиферирующие клетки напоминают миоциты сосудов, однако они более короткие, плейоморфные, и в ряде случаев их можно спутать с фиброцитами. В спорных случаях отличить атипичные гладкомышечные клетки при ЛАМ от других
Таблица. Дифференциальная диагностика лимфангиолейомиоматоза
Лимфангиолейомиоматоз
, MD, MAS, University of Colorado School of Medicine
Лимфангиолейомиоматоз – редкое заболевание, которое встречается только у женщин, как правило, в возрасте 20–40 лет. Самый высокий риск – у представительниц европеоидной расы. Распространенность ЛАМ составляет 1 случая на 1 млн человек. Она характеризуется пролиферацией атипичных гладкомышечных клеток повсеместно в грудной клетке, включая легочную паренхиму, сосудистую, лимфатическую систему и плевру, что приводит к искажению архитектуры легких, кистозной эмфиземе, и прогрессирующуму ухудшению функции легких.
Этиология лимфангиолейомиоматоза
Причина лимфангиолейомиоматоза неизвестна. Существует гипотеза, согласно которой в патогенезе заболевания определенную роль играют женские половые гормоны, однако она не доказана.
Заболевание обычно проявляется спонтанно, однако ЛАМ имеет многие сходные показатели с данными анализа легких при туберозном склерозе Комплекс туберозного склероза (КТС) Комплекс туберозного склероза является наследственным генетическим заболеванием по доминантному типу, при котором во многих органах развиваются опухоли (обычно гамартомы). Диагноз требует визуализации. Прочитайте дополнительные сведения 
(ТС); ЛАМ встречается среди некоторых пациентов с ТС и, как считают специалисты, представляет собой слабую форму ТС. Мутации гена туберозного склероза комплекса 2 типа ( TSC-2) описаны в клетках ЛАМ и ангиомиолипомах (доброкачественные гамартомы почек, состоящие из гладких мышц, кровеносных сосудов и жировой ткани). Ангиолипомы встречаются у пациентов с ЛАМ с частотой до 50%. Эти данные свидетельствуют о наличии одной из 2-х возможностей:
Соматический мозаицизм мутаций TSC-2 в легких и почках приводит к появлению очагов заболевания среди нормальных клеток этих тканей (в то время как можно ожидать появление множественных отдельных участков)
ЛAM представляет собой низкодифференциированное, разрушительное, метастазирующее новообразование, возможно маточного происхождения, которое распространяется через лимфатическую систему
Симптомы и признаки лимфангиолейомиоматоза
Начальными проявлениями лимфангиолейомиоматоза являются: одышка, реже – кашель, боль в груди и кровохарканье. В целом проявления обычно скудные, но у некоторых пациенток могут отмечаться влажные и сухие хрипы. Часто развивается спонтанный пневмоторакс. Возможны проявления обструкции лимфатического протока, в т.ч. хилоторакс, хилезный асцит и хилурия. Во время беременности симптомы ухудшаются.
Ангиомио-липомы почки обычно протекают бессимптомно, но могут вызвать кровотечение (если размер превышает 4 см), проявляется гематурией или болью в боку.
Диагностика лимфангиолейомиоматоза
Рентгенография органов грудной клетки и КТ высокого разрешения (КТВР)
При неинформативности КТВР и оценки ФРЭС-D – биопсия легких
Рекомендуется определение уровня сывороточного VEGF-D (фактора роста эндотелия сосудов). Уровни сывороточного VEGF-D повышены у большинства женщин с ЛАМ и являются нормальными у женщин с другими формами поликистоза легких. Повышенный уровень может подтвердить ЛАМ, но и нормальный уровень не исключает диагноз (1 Справочные материалы по диагностике Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) является вялым, прогрессирующим ростом гладкомышечных клеток повсеместно в легких, легочных сосудах, лимфатических сосудах и плевре Заболевание редкое, встречается. Прочитайте дополнительные сведения ).
Биопсия (хирургическая) выполняется только при неинформативности КТВР и тестирование ФРЭС-Д. Наличие патологической пролиферации гладкомышечных клеток (клеток ЛАМ) и кистозных изменений подтверждает заболевание.
Исследование функции легких используется для подтверждения диагноза и оценки динамики процесса. К типичным изменениям относятся нарушения по обструктивному или смешанному типу. Легкие гипервоздушны, наблюдается увеличение общей емкости легких (ОЕЛ) и воздушности грудной клетки. Отмечается задержка воздуха (увеличение остаточного объема (ОО) и отношения ОО/ОЕЛ). PaO2 и диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLCO) снижены. У большинства пациентов снижается толерантность к физической нагрузке.
Справочные материалы по диагностике
1. McCormack FX, Gupta N, Finlay GR, et al: Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guidelines: Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med 194 (6):748–761, 2016.
Прогноз при лимфангиолейомиоматозе
Прогноз лимфангиолейомиоматоза не ясен ввиду крайней редкости заболевания и значительной вариабельности клинического течения ЛАМ. В целом заболевание медленно прогрессирует, приводя в конечном итоге, к дыхательной недостаточности и смерти. Средняя продолжительность жизни составляет > 8 лет с момента постановки диагноза. Функция легких ухудшается в 2–3 раза быстрее, чем у здоровых людей. Женщин следует предупредить о том, что во время беременности заболевание прогрессирует быстрее.
Лечение лимфангиолейомиоматоза
Последние данные свидетельствуют о том, что сиролимус (ингибитор мишени рапамицина в клетках млекопитающих) может помочь стабилизировать или замедлить снижение легочной функции у пациентов с умеренными легочными нарушениями (объем форсированного выдоха за 1 секунду [ОФВ1]
Пневмоторакс также может представлять проблему, поскольку он часто рецидивирует, является двусторонним и менее чувствителен к стандартной терапии. При рецидивирующем пневмотораксе проводится абразия плевры, плевродез (тальком или другими веществами) или плеврэктомия. Если размер ангиомиолипомы превышает 4 см, проводится эмболизация с целью профилактики кровотечения.
Авиаперелеты хорошо переносятся большинством пациентов.
Ключевые моменты относительно лимфангиолейомиоматоза
Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) может имитировать интерстициальное легочное заболевание, но на самом деле является редким заболеванием, характеризующимся медленно прогрессирующим ростом гладкомышечных клеток в различных органах.
ЛАМ следует заподозрить у молодых женщин, предъявляющих жалобы на одышку неизвестной этиологии, при наличии интерстициальных изменений при нормальном или увеличенном объеме легких по данным рентгенографии органов грудной клетки, спонтанного пневмоторакса и/или хилезного выпота.
Провести КТ высокого разрешения и, если результаты не являются окончательными, биопсию.
Рассмотреть лечение сиролимусом при ЛАМ с аномальной или прогрессивно снижающейся функцией легких.
Лимфангиолейомиоматоз – это заболевание, возникающее в результате опухолеподобного разрастания гладкомышечных волокон по ходу мелких бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов, приводящее к кистозной трансформации лёгочной паренхимы и поражению лимфатической системы. Развивается преимущественно у женщин детородного возраста. Проявляется прогрессирующей одышкой, рецидивирующими пневмо- и хилотораксами. Диагностика основывается на данных КТ органов грудной и брюшной полостей, результатах биопсии лёгкого. Осуществляется консервативное лечение бронхолитиками, прогестероном, назначается длительная оксигенотерапия. Выполняется хирургическая коррекция осложнений.
МКБ-10
Общие сведения
Лимфангиолейомиоматоз (лейомиоматоз лёгких, диффузная лёгочная лимфангиоэктазия) возникает как самостоятельная патология либо становится одним из проявлений генетического заболевания – туберозного склероза. Встречается редко. Заболеваемость составляет 1-2 случая на 500 000 женщин в возрасте от 16 до 55 лет. Среди пациентов, страдающих туберозным склерозом, лимфангиолейомиоматоз выявляется у 20-40% фертильных женщин, в единичных случаях – у мужчин и детей. Часто сочетается с лейомиомами (фибромиомами) матки, ангиомиолипомами почек и менингиомами. У 40% больных дебютирует развитием спонтанного пневмоторакса. Обостряется во время беременности и при приёме эстрогенсодержащих препаратов.
Причины
Этиология болезни не установлена. Предполагается наличие аномальной реакции гладкомышечных клеток на выброс женских половых гормонов, в первую очередь – эстрогена. Эта теория подтверждается активацией патологического процесса в предменструальный период, обострением при беременности и на фоне приёма оральных контрацептивов, стабилизацией в менопаузе. Сочетание лейомиоматоза лёгких с фиброматозом матки также свидетельствует в пользу гормональной основы данной патологии. Лимфангиолейомиоматоз может иметь генетические причины или возникать на фоне нарушений функций иммунитета.
Патогенез
Специалисты полагают, что существует ряд дефектных генов, кодирующих патологический ответ клеток гладкой мускулатуры на уровень эстрогена в крови. В результате эстрогены стимулируют пролиферацию атипичных гладкомышечных (лейомиоматозных) клеток и обеспечивают их миграцию в другие органы. При лейомиоматозе такие клетки приобретают способность к инвазивному росту и метастазированию, разрастание волокон гладкой мускулатуры напоминает опухолевый процесс. Инвазия атипичных клеток в лимфатическую систему вызывает лимфаденопатию.
В лёгком скопления активно размножающихся лейомиоматозных клеток локализуются вокруг бронхиол, артериол и венул, в плевре. Просвет бронхиол постепенно сужается. Нарушается их проходимость, что приводит к образованию мелких кист. Разрыв субплеврально расположенных кист провоцирует пневмоторакс. Из-за кистозной трансформации альвеолярной ткани нарушается газообмен, развивается дыхательная недостаточность. Сдавление лейомиоматозными волокнами стенок мелких кровеносных сосудов приводит к лёгочной гипертензии с последующим формированием лёгочного сердца. Прорастание плевры и лимфатических сосудов потенцирует хилоторакс. Лейомиоматозные узлы, расположенные в области лимфатических сосудов брюшной полости и малого таза, становятся причиной хилёзного асцита.
Классификация
Различают лимфангиолейомиоматоз, ассоциированный с туберозным склерозом, и самостоятельный вариант заболевания. Поражаются преимущественно органы дыхания, но патология носит системный характер. В процесс часто вовлекаются органы брюшной полости, малого таза, мозговые оболочки. В зависимости от распространённости различают следующие формы болезни:
Симптомы лимфангиолейомиоматоза
В начальной стадии лимфангиолейомиоматоз протекает скрыто. Изменения в лёгких выявляются случайно при прохождении рентгенологического обследования по другому поводу. Позднее основным клиническим симптомом болезни становится нарастающая одышка. Вначале она возникает при значительной физической нагрузке – беге, быстрой ходьбе, подъёме по лестнице на 3 этаж и выше. Со временем затруднения дыхания прогрессируют, переносимость физических нагрузок постепенно снижается. В терминальной стадии одышка беспокоит больного даже в состоянии покоя.
Боли в груди носят непостоянный характер и усиливаются при глубоком дыхании. У части пациентов заболевание проявляется рецидивирующим пневмотораксом. Это состояние характеризуется внезапной резкой интенсивной болью на стороне поражения, удушьем. Периодически возникает хилоторакс, сопровождающийся нарастанием одышки, чувством тяжести в нижних отделах грудной клетки. Патогномоничной для лёгочного лейомиоматоза является связь кровохарканья, накопления хилёзного выпота или воздуха в плевральных полостях с менструальным циклом. Усиление одышки, присутствие крови в мокроте, учащение эпизодов хило- и пневмоторакса наблюдается в период беременности и во время приёма эстрогенных препаратов.
Осложнения
Кроме хилоторакса лимфангиолейомиоматоз на поздних стадиях часто осложняется рецидивирующим скоплением хилуса в перикарде и хилёзным асцитом. Беременность и роды утяжеляют течение патологического процесса. У ряда больных выявляются ангиомиолипомы почек, иногда – менингиомы. Рост опухоли мозговых оболочек вызывает повышение внутричерепного давления и сдавление головного мозга. На фоне кистозной трансформации лёгких постепенно формируется хроническое лёгочное сердце, прогрессирует недостаточность дыхания и кровообращения.
Диагностика
Анамнестические данные, принадлежность к женскому полу и особенности клинических проявлений дают врачу-пульмонологу возможность заподозрить лимфангиолейомиоматоз. Существует ряд определённых больших и малых критериев, сочетание которых помогает подтвердить диагноз. Наличие таких диагностических критериев у пациента устанавливается с помощью:
Лимфангиолейомиоматоз следует дифференцировать с саркоидозом, диссеминированным туберкулёзом, гистиоцитозом Х, некоторыми опухолевыми процессами, заболеваниями органов кроветворения. Пациенту может потребоваться консультация онколога, гематолога, фтизиатра, гинеколога. Часто для уточнения диагноза выполняется биопсия лёгкого с иммуногистохимическим исследованием полученного материала.
Лечение лимфангиолейомиоматоза
Этиотропная терапия заболевания не разработана. Проводятся перспективные экспериментальные исследования действия ингибиторов ферментов регуляции клеточного роста. Быстрое прогрессирование патологии является показанием к применению прогестерона. При лёгочно-сердечной недостаточности назначаются ингаляционные бронхолитики, оксигенотерапия, кардиотропные средства. Лечение пневмоторакса на фоне лёгочного лейомиоматоза проводится торакальным хирургом. Осуществляется химический плевродез. При рецидивирующем скоплении воздуха в полости плевры выполняется плеврэктомия. В последней стадии патологического процесса возможна трансплантация одного или обоих лёгких.
Прогноз и профилактика
Очаговая форма болезни не представляет опасности для пациента и не влияет на качество его жизни. Диффузная патология постепенно приводит к респираторно-сердечной недостаточности и инвалидизации больного. Лимфангиомиоматоз на фоне туберозного склероза протекает благоприятнее, чем спорадический. Прогноз для жизни во многом зависит от выполнения пациентом врачебных рекомендаций и своевременной медицинской коррекции осложнений. Первичной профилактики заболевания не существует. Больным рекомендуется воздержаться от беременности и приёма эстрогенов. Нежелательно пользоваться воздушным транспортом, поскольку авиаперелёты могут провоцировать рецидивы пневмоторакса. В целях профилактики хилоторакса назначается диета с пониженным содержанием жиров. Пациентам необходимо отказаться от курения, проходить вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.
Лейомиоматозом называется доброкачественная пролиферация гладкомышечных клеток, которые расположены во всех отделах легкого, а также легочных кровеносных и лимфатических сосудах и плевре. Это заболевание встречается крайне редко и только у женщин молодого возраста. На сегодняшний день причина данного заболевания не установлена. Высококвалифицированные врачи Юсуповской больницы специализируются на редких болезнях легких и окажут всю необходимую помощь пациентам с такими заболеваниями.
Причины и симптомы лимфангиолейомиоматоз легких
Основными симптомами считаются одышка, кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье. Часто случается спонтанный пневмоторакс. Лейомиоматоз подозревают при наличии соответствующей симптоматики, а также рентгенографических данных. Подтверждение диагноза проводится методом КТ высокого разрешения. Негативный или положительный прогноз медики отмечать не могут. Болезнь развивается постепенно, приводя к дыхательной недостаточности, а впоследствии и к летальному исходу. Лечение лейомиоматоза основывается на необходимости трансплантации легкого. Это заболевание поражает только женщин, возраст больных, как правило, около 20-40 лет. Наибольше подвержены риску представительницы белой расы. Фиксируется только один случай на 1 млн населения. Результатом болезни становится кистозная эмфизема, изменение структуры легкого, прогрессирует снижение функции легкого. Это заболевание можно перепутать с ИБЛАРБ.
Причина лейомиоматоза считается неизвестной. Исследователи разработали гипотезу, что в патогенезе значение имеют женские половые гормоны. Заболевание зачастую появляется спонтанно, сначала имеет схожесть с туберозным склерозом. Поэтому обозначается один из двух вариантов происхождения болезни:
Диагностика лейомиоматоза
Подозрение на этот диагноз появляется в случае, если пациентом является молодая женщина, жалующаяся на одышку и наличие интерстициальных изменений при нормальном или увеличенном объеме легких. Это обнаруживается рентгенографическими методами, а также спонтанным пневмотораксом или хилезным выпотом. Методом биопсии верифицируют диагноз и обязательно выполняют КТВР. Патогномоничным для лимфангиолейомиоматоза является выявление большого количества мелких, диффузно распределенных кист.
Биопсию делают только в том случае, если результаты компьютерной томографии остаются спорными. Диагноз подтверждают, если после гистологического исследования выявляют патологическую пролиферацию гладкомышечных клеток, ассоциированную с кистозными изменениями.
Исследования функции легких говорят о лейомиоматозе, они полезны для контроля за динамикой заболевания. Эти типичные изменения подразумевают появление смешанного и обструктивного типа нарушений. Во многих случаях легкие гипервоздушны, повышается общая емкость, а также воздушность грудной клетки. Часто обнаруживают задержку воздуха, так как увеличивается остаточный объём легкого. Типично снижение диффузионной способности и РаО2 в отношении монооксида углерода. Также фиксируют снижение работоспособности у большинства пациентов.
Лечение лимфангиолейомиоматоза легких
Стандартное лечение при лейомиоматозе легких заключается в пересадке легкого. Но врачи не дают гарантии, что в новом органе болезнь не начнется заново. Предлагаются и альтернативные терапевтические методы, но, к сожалению, они не дают желательных результатов. Были испробованы такие виды гормональной терапии:
При лейомиоматозе пневмоторакс может стать отдельной проблемой, так как склонен после лечения заново появляться. Может возникнуть двусторонний пневмоторакс, который вылечить стандартными методами нельзя. При повторном пневмотораксе специалисты Юсуповской больницы проводят декортикацию легкого, плеврэктомию или плевродез. Прогноз, к сожалению, неясный, так как заболевание очень редкое и по-разному проявляется. В Юсуповской больнице врачи используют новейшее технологическое оборудование и лучшие методики лечения для редких заболеваний легких, поэтому наилучшего результата достигают именно пациенты Юсуповской больницы. Записаться на приём к специалисту можно по круглосуточной линии.