Лимфатическая обструкция глаза что это
Как бороться с отеками
Время чтения: 8 мин.
Кристина Осотова, специалист по уходу рассказывает, что такое лимфедема и лимфорея, и объяснила, как бороться с отеками и предотвратить осложнения.
Статья подготовлена по материалам вебинара.
Что такое лимфедема?
Первичная лимфедема — врожденная патология сосудов лимфатической системы. Она возникает, когда:
Вторичная лимфедема происходит из-за воздействия на здоровые ткани различных факторов, которые приводят к отеку. Например:
Признаки лимфедемы
Стадии лимфедемы
Самое страшное, что может случиться — присоединение инфекции. Это может привести к заражению крови, рожистому воспалению.
Признаки рожистого воспаления
Из-за нарушения питания тканей на конечности могут появиться трещины, язвы, лимфатические свищи — отек перекрывает лимфатические сосуды, конечность хуже кровоснабжается. Осложнением могут стать контрактуры и повышенная ломкость костей — отек давит на костную ткань.
Это состояние очень тяжело для больного человека психологически: он может стать замкнутым, раздражительным, подавленным.
Самое серьезное осложнение — лимфоангиосаркома: лимфедема может перерасти в злокачественную опухоль и привести к смерти.
Инфекция может развиваться в тканях не только отечной, но и выглядящей здоровой ноги с оперированной стороны (где вырезали лимфатические узлы).
Как лечить лимфедему?
Лечат лимфедему с помощью операции либо используя консервативные методы.
Хирургическое лечение — это операция, во время которой удаляются отечные огрубевшие ткани, делается пластика лимфатических сосудов. Это облегчает состояние, при дальнейшей терапии можно предотвратить рецидив.
Консервативное лечение включает:
Как только отек уменьшился (после операции или в результате консервативного лечения), его нужно поддерживать в таком виде как можно дольше:
Как ухаживать за кожей
Почему возникает лимфостаз руки?
Постмастэктомический отек рук происходит после лечения рака молочной железы. Во время операции удаляют лимфоузлы, которые находятся чаще всего подмышкой, и сосуды, которые обеспечивают отток лимфы от верхней конечности. Это приводит к застоям в лимфатической системе. Отток лимфы затрудняется, перекрывается просвет отводящих лимфатических сосудов.
Как профилактировать постмастэктомический отек?
Профилактика лимфостаза после удаления молочной железы начинается сразу после операции и продолжается всю оставшуюся жизнь.
Упражнения для профилактики лимфостаза
Упражнения выполняются с первого дня после операции — можно сжимать и разжимать кулак, сгибать и разгибать руку в локте.
Со второго по шестой день добавляйте упражнения:
Компрессионная терапия
При лимфедеме обязательно носите компрессионный трикотаж плоской вязки.
Обязательно проверяйте, чтобы трикотаж ложился равномерно, без складок, заломов: они давят на кожу, кровоснабжение ухудшается, появляются язвы и натертости. Проверяйте, не больно ли вам, не меняется ли цвет кожи, не давит ли трикотаж, полностью ли развернуты рукава, чулки, равномерно ли распределен материал по всей длине.
Регулярно обновляйте трикотаж: отек уменьшается, трикотаж может уже не так эффективно работать.
Упражнения для уменьшения отека в ноге
Все эти упражнения необходимо выполнять несколько раз в день по 10 раз на каждую ногу.
Упражнения для уменьшения отека. Изображение: gb4miass74.ru
Как положение тела может помочь уменьшить отек?
Если у вас отек руки, когда вы сидите ваша рука должна находиться на уровне сердца или выше. Не сидите и не стойте долго без движения, периодически шевелите, работайте рукой. Для прогулки выбирайте одежду, например, с вместительным карманом, куда можно положить руку и расслабить. Носите в кармане какой-нибудь маленький предмет, например мячик, чтобы периодически работать кистью руки, сжимать-разжимать этот мячик и перебирать его. Не носите на пораженной конечности тяжелые рюкзаки или сумки, поскольку они передавливают лимфатические сосуды, дают лишнюю нагрузку.
Что делать летом?
Летом из-за высоких температур сосуды расширяются, приток крови усиливается, нагрузка на лимфатическую систему увеличивается: отек растет и увеличивается вероятность рецидива рожистого воспаления и других осложнений лимфедемы.
Осложнения лимфедемы
Серьезное осложнение лимфедемы — лимфорея. Кожа трескается, лимфатический сосуд травмируется — из него начинает течь лимфа. Она вязкая, сосуд быстро прилипает к коже и становится «открытым»: он «торчит» наружу и лимфа вытекает на кожу.
Лимфа — белковый раствор, и это питательная среда для развития бактерий, «входные ворота» инфекции: может начаться серьезное воспаление. При лимфорее появляется сильное раздражение, покраснение, шелушение, язвы, зуд. Если расчесать это место, может присоединиться инфекция.
Как справиться с этой проблемой?
Защитите кожу от воздействия жидкости с помощью барьерных средств с силиконом — кремов и спреев.
Используйте перевязочные средства из современных материалов: альгината кальция, гидрофибры, с абсорбирующими гранулами, гелеобразующими волокнами.
Повязки
Компрессионная терапия при лимфорее
При лимфорее нельзя использовать компрессионный трикотаж: снятие и надевание белья и само компрессионное белье, если вы не используете специальные повязки, повреждают кожу. Но после лечения лимфореи можно использовать компрессионный трикотаж плоской вязки, он удерживает отек и предупреждает повторное возникновения лимфореи.
Наиболее распространенные вопросы
Если человек малоподвижен, в каком положении должна быть пораженная рука?
Нельзя класть человека на пораженную конечность: лучше, если она находится наверху в приподнятом положении. Укладывая человека, руку нужно приподнять выше уровня сердца, ногу — минимум на 5-6 см.
Спать надо, положив под обе ноги возвышение, или только больную?
Если отекают обе ноги, подкладывайте под них валик, если одна — то только под нее. Важно, чтобы приподнята была не только пятка, а вся нога: иначе нога в колене будет провисать, это не очень полезно для коленного сустава. Также подойдет подушка для беременных: её можно подложить под ногу и на ней будет удобно лежать.
Если похудеть, отека не будет?
Отёк — это вода или лимфа в случае лимфостаза. Вам будет легче, если вы похудеете и будете придерживаться какой-то диеты, но на отёк это не повлияет. Будет легче ходить, снизится нагрузка на отёчную конечность. Но похудение — это уменьшение жировой прослойки, а у отёка другие механизмы действия.
Как снимать зуд в ране от лимфореи?
Тщательно обрабатывайте кожу: мойте щадящими средствами, не мылом — оно сушит. Обрабатывайте рану увлажняющим кремом или средствами с силиконом — они помогают ограничить контакт лимфы с кожей.
Можно стоять на аппликаторе Кузнецова?
Нет. Аппликаторы Ляпко и Кузнецова, грелки, сауны, обычный мануальный массаж противопоказаны. При таких поражениях делают только специальный лимфодренажный массаж и лечебную гимнастику.
Если рука твердеет, может ли она опять стать мягкой?
Если нарушена подвижность в суставе, делайте гимнастику, носите компрессионный бандаж: отёк станет меньше, рука — мягче. Если огрубела кожа, за ней нужно правильно ухаживать. Главное — не допускайте третьей стадии лимфедемы, когда поможет только оперативное вмешательство.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Лимфатическая обструкция глаза что это
ФГБНУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», ул. Тимакова, 2, Новосибирск, 630060, Российская Федерация
ФГБНУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», ул. Тимакова, 2, Новосибирск, 630060, Российская Федерация
ФГБНУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», ул. Тимакова, 2, Новосибирск, 630060, Российская Федерация
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия
НИИ клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, Новосибирск
Новосибирский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Новосибирск, ул. Колхидская, 10, Российская Федерация, 630096
Лимфатическая система глаза
Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(2): 86-91
Бородин Ю. И., Бгатова Н. П., Ноговицина С. Р., Трунов А. Н., Коненков В. И., Черных В. В. Лимфатическая система глаза. Вестник офтальмологии. 2018;134(2):86-91.
Borodin Yu I, Bgatova N P, Nogovitsina S R, Trunov A N, Konenkov V I, Chernykh V V. Lymphatic system of the eye. Vestnik Oftalmologii. 2018;134(2):86-91.
https://doi.org/10.17116/oftalma2018134286-90
ФГБНУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», ул. Тимакова, 2, Новосибирск, 630060, Российская Федерация
До настоящего времени вопрос о наличии лимфатических путей оттока внутриглазной жидкости является дискуссионным. С открытием молекулярных маркеров эндотелиоцитов лимфатических сосудов стало возможным дифференцированное выявление лимфатических капилляров и сосудов в различных органах человека в условиях нормы и патологии. Однако имеющиеся данные о присутствии лимфатических структур в органе зрения человека являются противоречивыми и неоднозначными. Сведения о лимфатическом дренаже глаза представляют интерес, в частности для понимания патогенеза глаукомы, механизмов развития воспалительных заболеваний органа зрения, а также для разработки новых, патогенетически обоснованных методов лечения. В обзоре представлены данные научной литературы и собственные представления авторов о лимфатическом дренаже глаза человека.
ФГБНУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», ул. Тимакова, 2, Новосибирск, 630060, Российская Федерация
ФГБНУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», ул. Тимакова, 2, Новосибирск, 630060, Российская Федерация
ФГБНУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии», ул. Тимакова, 2, Новосибирск, 630060, Российская Федерация
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия
НИИ клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, Новосибирск
Новосибирский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Новосибирск, ул. Колхидская, 10, Российская Федерация, 630096
Известно, что лимфатическая система является одной из гомеостатических систем организма, что определяется ее способностью участвовать в регуляции многочисленных биологических процессов, происходящих во внеклеточном матриксе. Из интерстициального пространства клетки получают необходимые для своей жизнедеятельности питательные вещества, регуляторные гуморальные сигналы. В нем происходит развитие процессов иммунного реагирования, утилизации биологически реактивных продуктов, появляющихся в процессе жизнедеятельности клеток, развития деструктивно-воспалительного процесса, метаболических нарушений и др. Уникальная роль лимфатической системы в регуляции указанных процессов связана с тем, что начальные лимфатические капилляры имеют неплотные контакты между соседними эндотелиальными клетками, что позволяет удалять из интерстициального пространства соединения, обладающие высокой молекулярной массой, продукты клеточной деструкции и даже клетки, в отличие от кровеносных капилляров, транспорт через эндотелиальную стенку которых строго ограничен размером молекул [1].
В органе зрения, особенно в его бессосудистой зоне, средой, обеспечивающей снабжение глаза кислородом, развитие метаболических процессов, доставку нейротрансмиттеров и других биологически активных молекул, необходимых для межклеточных взаимодействий, удаления продуктов жизнедеятельности, является внутриглазная жидкость (ВГЖ), заполняющая переднюю и заднюю камеры глаза и омывающая его структуры [2].
Не вызывает сомнения, что продукция и динамика оттока ВГЖ имеют решающее значение для обеспечения функционального состояния органа зрения, а ее нарушения играют значимую роль в развитии патологических процессов. Однако до настоящего времени остается дискуссионным вопрос о путях оттока ВГЖ.
Согласно данным научной литературы, основными структурами глаза, связанными с динамикой тканевой жидкости, являются цилиарное тело (место продукции внутриглазной жидкости), трабекулярная сеть и увеосклеральный путь (основные пути оттока тканевой жидкости) [3, 4].
Считается, что ВГЖ выделяется эпителиальной выстилкой цилиарных отростков и покидает переднюю камеру через трабекулярную сеть, шлеммов канал и далее через водяные и эписклеральные вены поступает в системный кровоток [5]. При оттоке по увеосклеральному пути ВГЖ движется через основание радужной оболочки (угол камеры, образованный радужной оболочкой и роговицей) интерстиций цилиарного тела в супрахориоидальное пространство [6]. В дальнейшем, чтобы покинуть супрахориоидальное пространство, ВГЖ протекает через рыхлую соединительную ткань вокруг кровеносных сосудов склеры, а также непосредственно через ее ткани и проникает в ткани орбиты периокулярно. Однако многие аспекты дренажа ВГЖ из супрахориоидального пространства остаются до конца не изученными, а ее объем, покидающий глаз по увеосклеральному пути, значительно варьирует [7].
Данные научных исследований свидетельствуют, что от 5 до 35% общего оттока ВГЖ приходится на увеосклеральный дренаж. При этом отмечается, что в условиях прогрессирования глаукоматозного процесса и связанных с ним деструктивных процессов в трабекулярном аппарате увеосклеральный путь оттока берет на себя часть функций по отведению ВГЖ, что более выражено в артифакичных глазах, при этом доля увеосклерального пути в общем оттоке внутриглазной жидкости до и после операции преобладает у пациентов с развитой стадией глаукомы [8].
По мнению ряда авторов, увеосклеральный отток может быть рассмотрен как аналог лимфатического дренажа в других органах и позволяет рассматривать данный путь как направленный на утилизацию крупномолекулярных белков, продуктов метаболизма, клеточной деструкции и др., находящихся в ВГЖ, т. е. обеспечивающий поддержание гомеостатического равновесия в органе зрения, что в организме является одной из функций лимфатической системы [2, 9, 10].
Результаты научных исследований с использованием прижизненных функциональных методов тестирования свидетельствуют о существования лимфатических путей оттока ВГЖ [11—13], однако данные о визуализации структурных элементов лимфатической системы в органе зрения подвергаются сомнению и являются предметом научной дискуссии [14].
В настоящее время, благодаря использованию молекулярных маркеров эндотелия лимфатических сосудов (Podoplanin (Pdpn), LYVE-1, Prox-1, VEGF-C, VEGFR), является доказанным наличие лимфатических сосудов в конъюнктиве и отсутствие как лимфатических, так и кровеносных сосудов в роговице глаза человека в условиях нормы [15]. В то же время при развитии воспалительного процесса в роговице были выявлены кровеносные и лимфатические сосуды [16]. Используемые в научных исследования маркеры лимфатических структур VEGF-C, VEGFR-3, Pdpn и LYVE-1 были локализованы на мембранах эндотелиальных клеток, имеющих ультраструктурные особенности эндотелия лимфатических сосудов. Авторы предполагают, что лимфангиогенез при развитии воспалительного процесса в роговице глаза взаимосвязан с ангиогенезом и может быть частично опосредован влиянием VEGF-C и его рецептора VEGFR-3 [17]. При этом отмечается меньшая скорость движения клеток в лимфатических сосудах по сравнению со скоростью движения клеток крови в кровеносных сосудах [18].
С помощью иммуногистохимического окрашивания на маркеры эндотелия лимфатических сосудов (Pdpn и LYVE-1) было показано наличие лимфатических сосудов в интраорбитальной части зрительного нерва человека [19]. Положительное окрашивание на Pdpn в оболочках зрительного нерва наблюдали при исследовании лимфатических структур в органе зрения плода человека на 10—32-й неделе беременности [20].
В научной литературе последних лет имеются работы, в которых описаны лимфатические сосуды в цилиарном теле. Лимфатические сосуды в цилиарном теле обнаружены с помощью молекулярных маркеров эндотелия лимфатических сосудов (LYVE-1 и Pdpn) методами иммуногистохимии, иммунофлюоресценции и иммуноэлектронной микроскопии [21—23]. Авторы описывают данные структуры как образующие трабекулы в цилиарном теле, расположенные в виде узких полосок вдоль цилиарной мышцы и иногда лежащие отдельно в строме цилиарного тела. Методом электронной микроскопии были выявлены плоские клетки с тонкими цитоплазматическими выростами [21]. Они не окрашивались на маркеры эндотелия кровеносных сосудов (CD34) и не имели базальной мембраны. Данные структуры были охарактеризованы как лимфатические каналы [22] или органоспецифические лимфатические капилляры [23].
Считается, что сосудистая оболочка играет важную роль в дренаже водянистой влаги из передней камеры глаза по увеосклеральному пути оттока [24]. Однако вопрос о наличии лимфатической системы в собственно сосудистой оболочке глаза человека остается дискуссионным. Лимфатические синус-подобные структуры, выстланные фибробластоподобными клетками с большими межклеточными промежутками и внутриклеточной фенестрацией, были продемонстрированы с помощью трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии в сосудистой оболочке глаза обезьян [25, 26]. Кроме того, было показано, что сосудистая оболочка глаза птиц содержит тонкостенные лакуны, сообщающиеся с венозной системой. Авторы полагают, что данные лакуны являются лимфатическими сосудами [27].
Другими авторами в сосудистой оболочке глаза человека и мышей было показано большое содержание LYVE-1 положительных макрофагов, но типичных лимфатических сосудов обнаружено не было. Авторы полагают, что макрофаги вовлечены в метаболизм гиалуроновой кислоты или участвуют в формировании временных лимфатических сосудов в условиях воспаления [28, 29].
В 2015 г. была опубликована статья М. Коina и соавт. [30], в которой были дифференцированы и визуализированы лимфатические каналы в хориоидее глаза человека с помощью молекулярных маркеров эндотелиоцитов лимфатических и кровеносных сосудов и электронной микроскопии. Однако в ответ вышла публикация, ставившая под сомнение результаты исследования данных авторов [14]. Другими исследователями в структуре хориоидеи были выявлены лимфатические каналы и лимфатические лакуны. Лимфатические каналы были визуализированы в сосудисто-капиллярной пластинке и сосудистой пластинке и ограничены Podoplanin+, Prox-1±, LYVE-1±эндотелиоподобными клетками, фибробластами и пигментными клетками. Лимфатические лакуны были локализованы в надсосудистой пластинке и выстланы эндотелиоподобными клетками и фибробластами [31, 32].
Противоречивые данные получены при иммунофлюоресцентном окрашивании структур переднего сегмента глаза. При использовании антител к подопланину (Pdpn) и LYVE-1 маркировались такие структуры, как трабекулярная сеть и передняя поверхность радужки, отмечали одиночные отростчатые LYVE-1±окрашенные клетки в цилиарном теле, трабекулярной сети и радужной оболочке, а при использовании лимфатических маркеров VEGFR-3 и Prox-1 не наблюдали положительного окрашивания структур переднего сегмента глаза [22].
Уникальной транспортной структурой является шлеммов канал в связи с его функцией поддержания гомеостаза жидкости путем сброса водянистой влаги из глаза в системное кровообращение. Полагают, что эндотелиоциты, выстилающие внутреннюю стенку шлеммова канала, имеют характеристики как лимфатического, так и кровеносного эндотелия [33]. В настоящее время известно, что эндотелий шлеммова канала положительно окрашивается на такие маркеры, как Prox-1, интегрин α9, CD31 и VE-cadherin, но отрицательно (или окрашивается очень слабо) на лимфатические маркеры LYVE-1, Pdpn и маркер гладкомышечных клеток мышечный актин [34]. При изучении развития шлеммова канала в постнатальном периоде у мышей была выявлена экспрессия маркера Prox-1 и экспрессия рецептора эндотелиоцитов лимфатических судов VEGFR-3. Используя методы делеции гена, авторы выявили влияние фактора роста лимфатических сосудов VEGF-C и его рецептора VEGFR-3 на развитие шлеммова канала. Кроме того, инъекция рекомбинантного VEGF-C вызывала устойчивое снижение уровня внутриглазного давления у мышей. Авторы полагают, что эти данные свидетельствуют об эволюционно сохранившемся лимфатическом фенотипе шлеммова канала [35]. Другими авторами у трансгенных мышей Prox-1-GFP была выявлена экспрессия Prox-1 в области лимба и радужно-роговичного угла, где находится шлеммов канал, эндотелий которого экспрессировал CD31+, но не окрашивался на LYVE-1. Авторы сделали заключение, что шлеммов канал отличается от типичных лимфатических сосудов отсутствием экспрессии LYVE-1 [36]. Не было обнаружено лимфатических сосудов в склере глаза человека, хотя выявлялись отдельные LYVE-1+ клетки, в первую очередь в эписклере [37, 38].
Из сказанного следует, что имеющиеся в литературе данные о наличии лимфатических сосудов в сегментах глаза человека являются противоречивыми и неоднозначными, что подтверждается публикацией, свидетельствующей о необходимости консенсуса по принятию точных критериев лимфатических сосудов [39]. Согласно данному консенсусу, доказательство, что выявленные сосуды являются лимфатическими, должно основываться на предложенных критериях лимфатических сосудов: 1) наличие/отсутствие эритроцитов; 2) использование более чем одного маркера эндотелия лимфатических сосудов в сравнении с теми регионами, где существование лимфатических сосудов хорошо установлено (в конъюнктиве глаза и в роговице при воспалении); 3) использование электронной и иммуноэлектронной микроскопии [39].
Таким образом, до настоящего времени нет официально признанных доказательств визуализации именно лимфатических путей оттока в сегментах глаза человека, что, вероятно, связано с органоспецифическими особенностями лимфатических структур глаза человека и поэтому сложностью их выявления традиционными способами.
Тем не менее, обобщая данные научной литературы и собственные данные о структуре и функции лимфатической системы различных органов человека, мы рассматриваем глаз как орган нервной системы, который имеет свою дренажную лимфатическую систему [2, 9, 23, 31, 32].
Исходя из представлений о дренаже тканевой жидкости из вещества головного мозга [40], следует существование сети прелимфатических путей: 1-й путь — по периваскулярным пространствам сосудов, залегающих в веществе мозга, тканевая жидкость мозга поступает в подпаутинное пространство, в периаксиальные и периневральные пространства головных нервов, в лимфатические сосуды и узлы головы и шеи; 2-й путь — по периаксиальным и периневральным пространствам, берущим свое начало непосредственно от нейрона, продукты его жизнедеятельности отводятся в субарахноидальную щель и в лимфатические сосуды и узлы носоглотки, шейной и паравертебральной областей; 3-й путь — по периваскулярным пространствам сосудов, сопровождающих черепно-мозговые и спинальные нервы, интерстициальная жидкость поступает в субарахноидальное пространство и лимфатические узлы носоглотки, шейной и паравертебральной областей [40].
В настоящее время существует сходная концепция «глимлимфатической» системы головного мозга, описывающая пути взаимодействия между спинномозговой и тканевой жидкостью, согласно которой транспорт молекул из интерстиция осуществляется по параваскулярным пространствам и отросткам астроцитов [41].
Согласно представлениям о лимфатическом регионе, включающем несосудистые пути движения тканевой жидкости, — прелимфатики, лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы [10], предложено представление о лимфатическом регионе глаза, в котором на основании имеющихся данных выделены первые 2 звена — тканевые щели (прелимфатики), лимфатические капилляры цилиарного тела, хориоидеи и склеры. Третьим звеном лимфатического региона рассматривают лимфатические узлы головы и шеи [23, 31, 32, 42].
Анализ данных научной литературы и результатов собственных исследований позволяет сделать предположение о существовании в дренажной системе глаза нескольких механизмов оттока ВГЖ, направленных на поддержание различных звеньев гомеостаза органа зрения и несущих функциональную специфику. Первый (быстрый) путь представлен трабекулярной сетью, шлеммовым каналом и водяными венами, сбрасывающими ВГЖ непосредственно в кровоток и обеспечивающими гидродинамическое постоянство жидких сред глаза. Второй (медленный) путь включает 3 звена стандартного лимфатического региона, что позволяет рассматривать данный механизм оттока ВГЖ как отток через лимфатическую систему, вероятно, с целью утилизации продуктов метаболизма и клеточной деструкции, поддержания иммунного гомеостаза.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Бгатова Наталия Петровна — д-р биол. наук, проф., зав. лаб. ультраструктурных исследований ФГБНУ «НИИ клинической и экспериментальной лимфологии»