Лимфодиссекция это что такое простыми словами
Лимфодиссекция это что такое простыми словами
Наиболее предпочтительным лечением больных с операбельной опухолью и признаками метастатического поражения регионарных лимфатических узлов шеи является полное иссечение опухоли в сочетании с одно- или двусторонним удалением шейных лимфатических узлов вместе с жировой клетчаткой (шейная лимфодиссекция) с последующей лучевой терапией. В качестве альтернативы проводят лучевую терапию в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с химиотерапией.
Хирургическое иссечение лимфатических сосудов, в которые дренируется лимфа из пораженной зоны, играет основополагающую роль при опухолях головы и шеи. Отсутствие клинических признаков поражения регионарных лимфатических узлов, расцениваемое как NO, является исключением, так как пока нет единого мнения о том, надо ли выполнять в таких случаях лимфодиссекцию.
Если последнюю при NO предполагается все же выполнить, следует учесть целый ряд параметров, характеризующих опухоль (гистологический тип, локализацию, степень распространения) и больного (возраст, общее состояние, приверженность лечению). Необходимо продолжить обследование больного, чтобы решить, придерживаться ли активно-выжидательной тактики, тщательно наблюдая больного, или выполнить плановую лимфодиссекцию, учитывая, что примерно у 30% больных имеются скрытые метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Суть шейной лимфодиссекции состоит в одно- или двустороннем методичном иссечении жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами в пространстве между поверхностной и глубокой шейной фасцией. С целью более полного удаления скрытых метастазов можно иссечь и ряд других анатомических образований и тканей.
• Радикальная шейная лимфодиссекция: стандартная классическая операция, направленная на удаление лимфатических узлов шеи на уровне I-V от основания черепа до уровня ключицы. Для обеспечения должной радикальности операции одновременно иссекают также грудино-ключичнососцевидную мышцу, резецируют внутреннюю яремную вену, добавочный нерв и поднижнечелюстную железу.
• Расширенная радикальная шейная лимфодиссекция: в дополнение к описанной выше операции удаляют также лимфатические узлы VI уровня и нелимфоидные образования, такие как сонная артерия, подъязычный и блуждающий нервы.
• Модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция: этот вариант лимфодиссекции, описанный когда-то как функциональный, состоит в удалении лимфатических узлов I-V уровней и сохранении одного или более нелимфоидного образования, в частности добавочного нерва и внутренней яремной вены. Хотя сохранение нелимфоидных образований шеи при выполнении радикальной лимфодиссекции происходит в ущерб онкологической целесообразности, оно, тем не менее, существенно снижает частоту осложнений после операции.
• Селективная шейная лимфодиссекция: сохраняют регионарные лимфатические узлы одного или более уровня и нелимфоидные образования. При описании операции в медицинских документах удаленные лимфатические узлы того или иного уровня указывают в скобках, например: «селективная шейная лимфодиссекция (II—IV)». К селективной шейной лимфодиссекции особенно часто прибегают сторонники плановой шейной лимфодиссекции при NO.
В зависимости от локализации первичной опухоли в объем иссекаемой ткани включают лишь лимфатические узлы, в которых могут оказаться скрытые метастазы, что позволяет снизить частоту осложнений, связанных с операцией.
В классификации также отмечено, что при всех вариантах шейной лимфодиссекции иссечение лимфатических узлов I уровня подразумевает также удаление поднижнечелюстной железы.
P.S. Предпосылкой для выполнения шейной лимфодиссекции являются резектабельность первичной опухоли и отсутствие отдаленных метастазов. Важно собрать анамнез и выполнить полное клиническое обследование, выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства и обеспечить эффективное обезболивание.
Прогноз. В целом, подтвержденные гистологическим исследованием метастазы в регионарных лимфатических узлах ухудшают прогноз. При поражении лимфатических узлов метастазами прогноз зависит от того,
• какая группа лимфатических узлов поражена. Наличие метастазов в задней группе лимфатических узлов, в надключичных, заглоточных и затылочных лимфатических узлах связано с менее благоприятным прогнозом;
• сколько лимфатических узлов поражено метастазами: поражение более двух лимфатических узлов отягощает прогноз;
P.S. Изолированное удаление пораженных метастазами лимфатических узлов недопустимо, так как при этом не учитываются естественные пути метастазирования и возрастает риск ретроградных, а также контралатеральных метастазов и метастазов необычной локализации.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Лимфодиссекция
Лимфодиссекция — операция по удалению лимфоузлов при злокачественных опухолях. Особенность операции заключается в удалении группы лимфоузлов вместе с окружающей их клетчаткой.
Показания к проведению лимфодиссекции
При лечении злокачественных опухолей выполнение лимфодиссекции является стандартной манипуляцией, которая может быть этапом первичной операции по удалению опухоли. В ходе хирургического вмешательства проводится удаление пораженных метастазами лимфоузлов. По завершению операции проводится гистологическое исследование лимфоузлов с целью оценки распространенности заболевания.
Лимфодиссекция выполняется при:
Лимфодиссекция выполняется с целью максимального удаления опухолевых клеток. В иных случаях операция, сопровождаемая дальнейшими осложнениями из-за нарушения лимфооттока, не оправдана. При развитии панкреатической и кожной немелкоклеточной карциноме, рака желудка и мочеполовой системе лимфодиссекция является стандартным этапом лечения.
Виды лимфодиссекции
Особенности проведения хирургического вмешательства по удалению лимфоузлов зависят от вида лимфодиссекции. Классифицируют процедуру по анатомическому принципу, характеру операции и другим критериям.
по месту расположения лимфоузлов
медиастинальная центральная, подколенная, подмышечная, шейная лимфодиссекция т. д.
по объему хирургического вмешательства
региональная (близко расположенные узлы), селективная (выборочная) и расширенная (разноуровневые группы узлов)
по уровню удаляемой группы лимфоузлов
все виды лимфодиссекции имеют группу «D», в зависимости от удаленности их нумеруют от 1 до 4
На выбор тактики проведения лимфодиссекции влияют разные факторы и в каждом случае врач индивидуально подбирает схему операции. Так при раке молочной железы может быть проведена подмышечная лимфодиссекция регионального типа D1.
Как проходит операция
В Юсуповской больнице лимфодиссекция выполняется в отделении хирургии высококвалифицированными хирургами-онкологами. Метод операции всегда определяется с целью достижения максимального результата по уничтожению раковых клеток на оперируемом участке.
Особенности проведения лимфодиссекции:
Процесс операции предполагает рассечение кожного покрова и мышечной ткани для удаления скальпелем лимфоузлов вместе с жировой клетчаткой, а также перевязки и иссечения сосудов. Первичное хирургическое вмешательство предполагает локальное удаление лимфатических узлов. При рецидивирующем раке (например, опухоль щитовидной и молочной железы) проводится центральная лимфодиссекция.
По завершению хирургических манипуляций накладываются швы. Такая техника подходит для лимфодиссекции поверхностных лимфатических узлов. Внутренние лимфоузлы удаляют лапароскопическим методом вместе с опухолью и окружающей клетчаткой.
После операции
Реабилитация после лимфодиссекции может проходить по-разному. Главной целью специалистов является предупреждение развития лимфореи, состояние характеризующееся выделением лимфатической жидкости наружу и создания благоприятной среды для возникновения инфекционного процесса, а также затруднения приживления кожи.
Если был удален внутренний лимфоузел, то истечение лимфы происходит быстро, что способствует ускоренному восстановлению. При иссечении внешних лимфатических узлов послеоперационный период более сложный, поскольку истечение лимфы протекает медленно. Риск лимфореи в таких случаях значительно выше.
В целях предупреждения осложнений пациенту назначается антибиотикотерапия, а швы снимают только после подтвержденного заживления места хирургического вмешательства. Общее восстановление зависит от диагноза.
Записаться на прием к врачу в Юсуповской больнице
Раковые заболевания в 90% случаях требуют хирургического лечения. Результат операции зависит от многих факторов, среди которых квалификация и опыт хирурга. В Юсуповской больнице хирурги-онкологи проводят широкий спектр хирургических операций абдоминального и классического типа. Специалисты клиники оказывают всю необходимую поддержку онкобольным на всех этапах лечения.
Лимфодиссекцией (или иначе лимфаденэктомией) называется хирургическое удаление лимфатических узлов при злокачественных опухолях. Лимфодиссекция не является самостоятельной операцией, а представляет собой часть хирургического противоопухолевого лечения.
Для чего проводится лимфодиссекция?
Злокачественные опухоли отличает способность образовывать метастазы, выходя за пределы первичного очага и начиная развиваться в других органах и тканях. Раковые клетки отделяются от первичной опухоли и распространяются по организму с током крови и лимфы, поражая в том числе и сами лимфатические узлы – сначала ближайшие.
Поэтому удаление вместе с первичной опухолью лимфатических узлов позволяет приостановить и даже предотвратить развитие метастазов. Результаты исследования удаленных при лимфодиссекции узлов помогают в составлении оптимальной программы дальнейшего лечения. Таким образом лимфодиссекция сочетает в себе непосредственно лечебную и диагностическую функции.
Показания к лимфодиссекции
Необходимость лимфодиссекции зависит от агрессивности конкретного заболевания и степени распространенности опухоли, то есть стадии рака.
Некоторые опухоли почти не метастазируют, поэтому при их лечении лимфодиссекция не применяется. Это, например, базальноклеточный рак. По той же причине в лимфодиссекции обычно нет необходимости на ранних стадиях рака.
Однако, для быстро метастазирующих видов рака лимфодиссекция является обязательной составляющей радикального лечения. При невозможности её проведения опухоль признается неоперабельной. Это касается, например, рака желудка, панкриатической карциномы, немелкоклеточной карциномы легкого.
В случае ряда заболеваний, — например, раке молочной железы, меланоме, плоскоклеточной карциноме кожи, — прежде чем проводить лимфодиссекцию, делают биопсию сторожевого лимфоузла, чтобы определить наличие в нем метастазов.
Сторожевым узлом называется ближайший на пути распространения опухоли лимфоузел. Чтобы обнаружить его, проводят картирование, выделяя пораженные ткани с помощью меченых изотопов или красящего вещества. После обнаружения сторожевой узел удаляется и передается на морфологическое исследование. Если в данном узле не выявлено следов поражения, то лимфодиссекцию не назначают, так как вероятность появления метастазов минимальна. Если же в сторожевом узле обнаружены опухолевые клетки, то без проведения лимфодиссекции прогноз ухудшается.
Лимфодиссекция это что такое простыми словами
Рак желудка является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей человека и одной из наиболее серьезных проблем в онкологии и медицине в целом. Несмотря на глобальное снижение заболеваемости, его частота остается весьма высокой во многих странах, включая Россию. Отдаленные результаты лечения рака желудка, несмотря на несомненный прогресс в хирургии и адъювантной терапии, остаются малоутешительными. Пожалуй, нет темы в современной онкологии вообще и в проблеме рака желудка в частности, которая бы в последние десятилетия привлекала столько внимания, вызывала бы столь яростные споры, как оптимальный объем лимфодиссекции. Теоретически удаление большего количества лимфатических узлов в более отдаленных лимфоколлекторах увеличивает радикальность операции и соответственно дает больший шанс больному на излечение. Однако такие операции могут не принести ожидаемого результата в ситуациях, когда метастазы в лимфатические узлы отсутствуют; если опухоль распространилась за пределы удаляемых групп лимфатических узлов лимфогенно либо по другим путям метастазирования; если вмешательство существенно увеличивает послеоперационную летальность.
Только сейчас, после многих десятилетий дебатов об оптимальном объеме оперативного вмешательства при раке желудка, становится возможным выбирать метод лечения, основываясь на принципах доказательной медицины по результатам проведения качественно спланированных исследований. В соответствии с канонами доказательной медицины наибольшую степень достоверности имеют результаты рандомизированных исследований и их метаанализы. Целью настоящей работы явился критический анализ результатов рандомизированных исследований и метаанализов, посвященных сравнительному изучению различного объема лимфодиссекции при раке желудка.
Материал и методы
Осуществлен поиск в электронных базах данных PubMed, EmBase и Cochran Library с 1999 по 2011 г. по ключевым словам «gastric cancer» or «stomach neoplasms» and «lymphadenectomy» or «D2» or «D3» or «D4» or «para-aortic». Дизайн отобранных исследований был ограничен формами «randomized clinical trails» и «metaanalysis», языком публикации (английский), наличием в статье показателей послеоперационных осложнений, летальности, 5-летней выживаемости, количеством больных более 100 в каждой из групп сравнения. Критериями включения были больные потенциально резектабельным морфологически подтвержденным раком желудка, отсутствие отдаленных метастазов. В результате поиска описанным выше критериям соответствовало 7 рандомизированных исследований (табл. 1) 
и 9 мета анализов (табл. 2). 
Результаты и обсуждение
Dl и D2
Непосредственные результаты обоих исследований оказались весьма сходными. Выполнение лимфодиссекции в объеме D2 по сравнению с D1 сопровождалось значительным ростом послеоперационной летальности (10-13 и 4-6,5%), частоты послеоперационных осложнений (43-46 и 25-28%), прежде всего несостоятельности швов анастомозов (в английском исследовании она достигла 26% в группе D2) и абсцессов брюшной полости, частоты повторных операций (18 и 8%), средней длительности пребывания больных в клинике после операции (23-25 и 18 дней); все различия статистически достоверны (р 0,05). Авторы полагают, что в настоящее время в специализированных центрах на Западе лимфодиссекция D2 может быть выполнена гораздо более безопасно, чем по результатам ранее проведенных рандомизированных исследований. Отдаленные результаты данного исследования к настоящему времени не опубликованы.
D1 и D3
D2 и D4 (D2+PAND)
Непосредственные результаты исследований оказались сходными, количество послеоперационных осложнений в группах сравнения варьировало
в пределах 20-28% и лишь в исследовании Y. Yоnemura и соавт. [8] было достоверно выше в группе D4 (40 и 26%). Расширение объема лимфодиссекции также приводило к статистически значимому увеличению длительности операции и объема кровопотери. Послеоперационная летальность, по сообщениям всех авторов, статистически достоверно не различалась, составив менее 1% в исследовании M. Sasako и соавт. [21]. Очень низкие показатели послеоперационной летальности и осложнений в последнем исследовании авторы объясняют отбором соматически сохранных больных; выполнением операций квалифицированными хирургами и в крупных многопрофильных клиниках, позволяющих осуществлять качественное анестезиологическое и послеоперационное пособие; исключение из стандарта вмешательств резекции поджелудочной железы.
Y. Yonemura и соавт. [9] выявили метастазы в парааортальных лимфатических узлах у 12 (9%) из
134 больных; более 5 лет прожили 3 больных, в том числе 1 с рецидивом опухоли. M. Sasako и соавт. [6] морфологически подтвердили метастазы в парааортальных лимфатических узлах только у 22 (8,5%) из 260 больных; 5-летняя выживаемость у них составила 18,2% (4 больных). При факторном анализе авторы получили неожиданные результаты в отношении влияния метастатически пораженных лимфатических узлов на выживаемость. Так, среди 174 больных без метастазов в лимфатические узлы (pN0) общая 5-летняя выживаемость была выше в группе D4 (96,8%) по сравнению с D2 (78,4%), а среди 348 больных с рN+, наоборот, она была выше в группе D2 (65,2 и 54,9%). В своих комментариях авторы призывают не делать из данного наблюдения далеко идущих выводов, поскольку этот анализ был проведен после завершения исследования и в его цели не входил.
Отдаленные результаты польского исследования до настоящего времени не опубликованы.
В двух японских исследованиях как общая, так и безрецидивная 5-летняя выживаемость в группах D2 и D4 не различалась. В то же время различия между данными, приводимыми M. Sasako и соавт. [6] (5-летняя выживаемость 69-70%) и Y. Yonemura и соавт. [9] (52-55%), весьма значительны и трудно объяснимы, учитывая сходные критерии включения больных и параллельное выполнение исследований. Авторы констатировали, что по сравнению с D2 дополнительная парааортальная лимфодиссекция не увеличивает показателя выживаемости и потому не может быть рекомендована к применению при раке желудка.
Метаанализы
D1 и D2/D3
Пять метаанализов было предпринято для сравнения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком желудка с использованием лимфодиссекции D1 и D2/D3. Результаты оказались идентичными: при увеличении объема вмешательства достоверно увеличивались частота послеоперационных осложнений (в том числе несостоятельности швов анастомозов, внутрибрюшных абсцессов и инфекционных осложнений со стороны лапаротомной раны, легочных осложнений) и летальность, количество релапаротомий, длительность пребывания больного в стационаре; в то же время выживаемость была одинаковой. Основной причиной увеличения числа осложнений авторы считают выполнение спленэктомии и резекции поджелудочной железы, а также недостаточную подготовку хирургов в «ранних» исследованиях 13. R. Seevaratnam и соавт. [22] в последнем из опубликованных метаанализов (декабрь 2011 г.) показали, что в более поздних исследованиях [4, 5, 7] различий в послеоперационной летальности не было (1,5 и 1,2%; р=0,7). При факторном анализе авторы также выявили тенденцию к увеличению 5-летней выживаемости в группе D2 по сравнению с D1 (р=0,07) при выполнении сплено- и панкреатосохранных операций. Данные о частоте развития рецидивов приведены только в трех исследованиях. При сравнении результатов лечения 690 больных в группе D1 и 642 больных в группе D2/D3 было показано, что в последней группе частота развития рецидивов и метастазов и смертность от них были достоверно ниже (р=0,02-0,04), хотя имелась значительная статистическая гетерогенность данных (р=0,03) [13].
D2 и D4 (D2+PAND)
Общими недостатками европейских рандомизированных исследований были нестандартизованный объем оперативных вмешательств, в том числе избыточные показания к панкреато- и спленэктомии, а также недостаточная профессиональная подготовка хирургов и, как следствие, исключительно высокие показатели послеоперационных осложнений и летальности. Эти данные в очередной раз подтвердили необходимость выполнения операций по поводу рака желудка только в специализированных центрах. C. Wu и соавт. [4] на собственном опыте показали, что количество хирургических осложнений и летальность достоверно снижаются и выходят на плато после выполнения 200 операций D2. Здесь следует отметить, что различия показателей летальности в группах D1 и D2 в европейских исследованиях (6-6,5%) практически полностью соответствуют тому выигрышу в 5-летней выживаемости, который и определил (при отсутствии послеоперационной летальности) успех исследования C. Wu и соавт. [5]. Кроме того, в последние годы появились работы, показывающие, что несостоятельность швов анастомозов и другие воспалительные осложнения в брюшной полости с высокой степенью статистической значимости являются факторами негативного прогноза отдаленных результатов лечения [24].
Частота развития локорегионарного рецидива, в том числе изолированного, во всех исследованиях была весьма значительной, и лишь в последней публикации голландской группы это понятие было разделено на локальную и регионарную составляющие [10]. По данным авторов, частота локального рецидива с высокой степенью статистической значимости была выше в группе D1 по сравнению с D2 (22 и 12%; р=0,001). Авторы никак не комментируют этот странный факт, хотя, по их данным, и состав групп сравнения, и объем операций на желудке, и частота опухолевых клеток по линии резекции (6,6%) существенно не различались. В целом во всех рассматриваемых исследованиях преобладали опухоли дистальной локализации, по поводу которых выполнялись вмешательства в объеме дистальной субтотальной резекции желудка, этот показатель в японских публикациях достигал 75-79%. На наш взгляд, столь высокая частота локальных рецидивов связана именно с завышением показаний к резекциям желудка, их выполнением лишь на основании локализации опухоли без учета других прогностически значимых факторов. Так, нами было показано, что выполнение радикальной (R0) субтотальной резекции по поводу перстневидно-клеточного рака желудка дистальной локализации приводит к развитию локального рецидива у 14% больных.
Что касается частоты развития регионарного рецидива, то практически все авторы отмечают ее снижение при увеличении объема лимфодиссекции, однако в большинстве наблюдений это не сказывается на показателе выживаемости, поскольку регионарный рецидив наиболее часто сочетался с отдаленными метастазами.
Результаты метаанализов оказались вполне прогнозируемыми: были продемонстрированы худшие непосредственные результаты и отсутствие увеличения выживаемости в группе D2 по сравнению с D1 и в группе D4 по сравнению с D2. Учитывая отобранные исследования, полученные результаты настолько очевидны, что столь громоздкий статистический анализ можно было и не проводить. Два европейских исследования, ввиду очень большого количества включенных в них больных, не позволяют более поздним и с более благоприятными результатами исследованиям что-то изменить в полученных результатах. Тем не менее следует отметить выделение «ранних» и «поздних» рандомизированных исследований и доказательство безопасности выполнения лимфодиссекции D2 в ее современном виде (с сохранением селезенки и поджелудочной железы) в специализированных центрах. Выявленная R. Seevaratnam и соавт. [22] тенденция к увеличению 5-летней выживаемости в группе D2 по сравнению с Dl (p=0,07) при выполнении сплено- и панкреатосохранных операций, по нашему мнению, связана в первую очередь с исключением большинства летальных исходов в группе D2. Однако такая трактовка противоречит исходным методологическим построениям каждого из исследований и потому не может быть принята в качестве доказательства. В заключение авторы справедливо отмечают, что так называемые «ранние» и «поздние» исследования весьма существенно различаются в плане хирургического подхода и в дальнейшем их следует анализировать отдельно.
X. Chen и соавт. [15], считающих, что нет смысла проводить подобные исследования в обозримом будущем, поскольку увеличения выживаемости при выполнении парааортальной лимфодиссекции не отмечалось ни в целом по группам, ни при факторном анализе, а реальная частота поражения парааортальных лимфатических узлов при отсутствии органных и перитонеальных метастазов была весьма низкой (менее 10%).
Одним из основных факторов, приводящих к ухудшению непосредственных результатов и препятствующих улучшению отдаленных результатов лечения при увеличении объема лимфодиссекции по данным как отдельных исследований, так и метаанализов, признается выполнение принципиальной спленэктомии и резекции поджелудочной железы. Такой объем вмешательства ранее считался обязательным для полноценного выполнения расширенной лимфодиссекции. Однако опубликованный в 2011 г. метаанализ 40 исследований (4 рандомизированных, 6 проспективных и 30 ретроспективных) убедительно показал, что сохранение селезенки и поджелудочной железы в сочетании с гастрэктомией и D2 способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и не влияет на отдаленные результаты лечения [23]. Необходимо подчеркнуть, что инвазия рака желудка в селезенку и поджелудочную железу, безусловно, требует выполнения мультивисцеральных резекций и не имеет отношения к выбору объема лимфодиссекции.
Накопление клинического материала позволило выделить группы больных, у которых расширенная лимфодиссекция не приводит к улучшению отдаленных результатов лечения в связи с ранним развитием имплантационных метастазов. Прежде всего это больные с низкодифференцированным, перстневидно-клеточным и недифференцированным раком желудка, инфильтративным типом роста и значительным размером опухоли, массивным лимфогенным поражением, наличием свободных опухолевых клеток в брюшной полости. Более того, было показано, что само оперативное вмешательство неизбежно приводит к диссеминации раковых клеток по всем путям метастазирования. F. Miyazono и соавт. [29], используя методы молекулярного анализа, обнаружили после операции опухолевые клетки в крови у 33,3% больных по сравнению с 8,8% до операции (различие статистически значимо), причем частота обнаружения раковых клеток закономерно возрастала с увеличением глубины прорастания опухолью стенки желудка, достигая 100% при рТ4. Наблюдение показало, что рецидив заболевания развивался статистически достоверно чаще у больных, у которых были обнаружены циркулирующие раковые комплексы в крови, превалировали гематогенные метастазы. T. Marutsuka и соавт. [28] изучили причины развития канцероматоза брюшины в ситуациях, когда опухоль не прорастала серозную оболочку. Оказалось, что после выполнения лимфодиссекции частота обнаружения раковых клеток в брюшной полости достигала 46% и именно они являлись субстратом последующего развития перитонеального рецидива.
Таким образом, с учетом приведенных данных, а также собственного клинического опыта мы считаем, что в настоящее время лимфодиссекция D2 в специализированных центрах, в том числе на Западе, может выполняться с низкими показателями послеоперационных осложнений и летальности. Дальнейшее расширение объема лимфодиссекции не приводит к улучшению отдаленных результатов лечения и может применяться только в рамках контролируемых клинических исследований у ограниченной группы больных. Спленэктомия и резекция поджелудочной железы не являются обязательными составляющими оперативного вмешательства при раке желудка и должны выполняться только при наличии соответствующих показаний. Основным объемом вмешательства у больных раком желудка является гастрэктомия, показания к субтотальной резекции должны быть ограничены с целью профилактики развития местного рецидива. Основным методом лечения рака желудка (за исключением ранних стадий) должен быть комбинированный, сочетающий оп