Лимфоваскулярная инвазия не выявлена что это
Лимфоваскулярная инвазия не выявлена что это
хирург-онколог, маммолог, кандидат медицинских наук
Ленинградская область, Всеволожский район, пос.Кузьмоловский, Заозерная ул., 2
Врач в третьем поколении. Закончил в 1998 году с отличием Санкт-Петербургскую государственную медицинскую академию им. И.И. Мечникова, после чего сразу же поступил в клиническую ординатуру по хирургии этой же академии. Во время обучения в клинической ординатуре, которую с отличием закончил в 2000 году, получил специализацию по онкологии (1999). Начиная с 1999 года, обучение проводилось на базе Ленинградского областного онкологического диспансера (отделение общей онкологии). С 2000 по 2004 год проходил обучение в аспирантуре и в 2004 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Хирургическое и адъювантное лечение ранних форм рака молочной железы». Имею действительные сертификаты по хирургии (2021) и онкологии (2018), реконструктивной и пластической хирургии (2019). Являюсь лучшим маммологом Санкт-Петербурга 2016 года по версии сайта НаПоправку, лучшим маммологом Санкт-Петербурга в 2020 и 2021 годах по версии Prodoctorov.Ru
Лечу рак молочной железы по федеральным квотам в Клинической больнице Российской академии наук, принимаю и лечу пациентов в клинике онкологических решений ЛУЧ
С 2004 года являюсь главным исследователем и координатором международных клинических исследований по раку молочной железы в Ленинградском областном клиническом онкологическом диспансере, клинике онкологических решений ЛУЧ.
Имею более 10 печатных работ, в том числе в центральной зарубежной печати.
Рабочий телефон +7921 945 33 18
Мобильный телефон +7 921 945 33 18
Телефон администратора +7 981 710 40 41
Лимфоваскулярная инвазия не выявлена что это
ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница»
ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ
Ярославский государственный медицинский университет, Ярославль, Россия
Поверхностная карцинома тела желудка и лимфоваскулярная инвазия
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(4): 22-27
Крайнова Е. А., Никонов Е. Л., Шубин Л. Б. Поверхностная карцинома тела желудка и лимфоваскулярная инвазия. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(4):22-27.
Krainova E A, Nikonov E L, Shubin L B. Superficial gastric cancer and lymphovascular invasion. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2019;8(4):22-27.
https://doi.org/10.17116/dokgastro2019804-05122
ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница»
Цель исследования — усовершенствование гистологической диагностики поверхностных карцином желудка и выявление возможной связи гистологического строения опухоли и локализации ее в двух типах слизистой оболочки (тело, антрум) с лимфоваскулярной инвазией. Материал и методы. Для анализа использованы архивные гистологические препараты операционного хирургического и эндоскопического материала поверхностного Т1 РЖ. Определяли степень дифференцировки опухоли G1—G4, выявляли лимфоваскулярную инвазию с применением иммуногистохимического метода. Результаты. Лимфоваскулярная инвазия статистически значимо выше в опухолях тела желудка, в карциномах с дифференцировкой G2 и G3, в карциномах папиллярного гистологического типа. Выводы. Необходимы дальнейшие уточнения гистологических критериев эндоскопической курабельности в соответствии с локализацией опухоли, степенью дифференцировки.
ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница»
ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ
Ярославский государственный медицинский университет, Ярославль, Россия
Рак желудка (РЖ) — это гетерогенная группа карцином с плохим в целом прогнозом, который зависит от стадии и представляется наиболее благоприятным при ранних поверхностных формах. Понятие «поверхностный» гастроинтестинальный рак определяется как инвазивный рак с ростом в пределах слизистого и подслизистого слоев. Поверхностные карциномы соответствуют T1 карциномам по классификации TNM 8-го издания [1].
Выявление рака желудка на ранней стадии позволяет проводить органосохраняющее эндоскопическое лечение, не приводящее к инвалидизации пациентов. По средним общемировым данным, 10-летняя выживаемость пациентов составляет около 90% [2].
Завершающим важным этапом лечения является гистологическое исследование материала эндоскопической диссекции с изучением в том числе горизонтальных и вертикального краев резекции и заключением о резектабельности материала (рис. 1, 2). 
Рис. 1. Хромоэндоскопия: поверхностное образование, антрум 0—IIa. Рисунок поверхности гладкий, край регулярный. Исследование со смесью уксусной кислоты и индигокармина. 
Рис. 2. Гистологическая картина: рост высокодифференцированной папиллярной G1 аденокарциномы в центре удаленного фрагмента, pT1a, края интактны. Окраска гематоксилином и эозином (малое увеличение).
По всем случаям патологоанатом оценивает гистологический тип опухоли. Существует несколько патогистологических систем классификации для диагностики рака желудка. По-прежнему неясно, какая система классификации предоставляет самую верную информацию, поэтому ее выбор в рутинной работе может варьировать. В дополнение к на-иболее используемому классу систем, таких как классификации P. Lauren [3] и ВОЗ [4], другие авторы попытались охарактеризовать и классифицировать рак желудка на основе микроскопической морфологии и применительно к клиническому результату.
Самая распространенная классификационная система — система ВОЗ не учитывает особенности гистогенеза и дифференцировки и включает 5 основных гистологических типов карцином — папиллярную, тубулярную, муцинозную, слабокогезивную и смешанную карциномы, а также около 10 редких подтипов. Считается, что папиллярные, тубулярные и муцинозные формы относятся к дифференцированным вариантам (высоко- или умеренно-, G1—G2), а разные формы слабокогезивного рака, включая перстневидно-клеточный, — к низко- или недифференцированному раку (G3—G4). Дифференцировка карцином желудка основывается на доле формирования железистых структур (высоко/G1 — более 95%; умеренно/G2 — 50—95%; низко/G3 — менее 50%), в недифференцированных (или мелкоклеточных) карциномах G4 отсутствует формирование железистых (тубулярных, папиллярных) структур на всех участках.
Наличие в гистологическом материале лимфоваскулярной инвазии подтверждено как наиболее важный прогностический признак и фактор риска для метастазирования в лимфатические узлы при раннем раке желудка [5—9]. При его обнаружении должен решаться вопрос о дальнейшем применении хирургического метода лечения вне зависимости от резектабельности опухоли.
В настоящее время нет полной ясности в вопросе о связи лимфоваскулярной инвазии с гистологическим типом опухоли по классификации ВОЗ и степенью дифференцировки — G1—G4. В руководстве D. Allen [10] упоминается о выявленных «парадоксальных» закономерностях, связанных с лучшим прогнозом при раннем диффузном раке, чем при интестинальном типе с выявленной инвазией в сосуды. Есть также упоминание о том, что ранних раков из общего числа карцином желудка около 10%, тем не менее они имеют высокую долю лимфоваскулярной инвазии (25%). H. Yu и соавт. [11] говорят о худшем прогнозе при «ранних» раках папиллярного строения, чем при тубулярных аденокарциномах.
N. Oue и соавт. [12] утверждают, что рак желудка — гетерогенное заболевание с различными фенотипами, и учитывают возможность разделения карцином желудка на кишечный и желудочный типы.
В литературе [13—15] описывается все больше случаев ранних раков желудочного фенотипа и иммунофенотипа, таких как аденокарцинома пилорических желез с преимущественной локализацией в теле желудка, карцинома из фундальных желез. По некоторым данным, более плохой прогноз и наличие метастазов в лимфатические узлы имеют корреляцию с локализацией в проксимальных анатомических отделах желудка, включая тело и угол.
Цель исследования — усовершенствование гистологической диагностики поверхностных карцином желудка и выявление возможной связи гистологического строения опухоли и локализации ее в двух типах слизистой оболочки (тело, антрум) с лимфоваскулярной инвазией.
Проанализировано 135 послеоперационных случаев спорадического рака желудка с инвазией в пределах слизистого pT1a и подслизистого слоев pT1b по системе TNM в отсутствие метастазов в лимфатические узлы. Оценивали гистологические архивные материалы после хирургических операций (резекция желудка, гастрэктомия) — 85 случаев и после эндоскопических операций (эндоскопическая резекция слизистой и подслизистая диссекция) — 50 случаев. Сравнивали ldt-группы РЖ с локализацией в антральном отделе желудка и теле (кислотопродуцирующий тип слизистой оболочки) желудка.
В соответствии с классификацией ВОЗ 2010 и TNM 8 использовали четыре степени гистологической дифференцировки опухолей:
1. Высокодифференцированные тубулярные аденокарциномы (G1), наличие в опухоли сформированных желез.
2. Высокодифференцированный папиллярный вариант (исследован отдельно).
3. Умеренно дифференцированные аденокарциномы (G2), формирующие тубулярные и ацинарные структуры, с умеренной клеточной атипией.
4. Низкодифференцированные аденокарциномы (G3) с наличием ацинарных или криброзных структур и выраженной клеточной атипией (рис. 3). 
Рис. 3. Гистологическая картина: инвазия в лимфатические сосуды. Иммуногистохимическое исследование с использованием антител D2−40 (большое увеличение).
5. Недифференцированные карциномы (G4), опухоли с диффузным или солидным типом роста, включая перстневидно-клеточный вариант.
Уточнялось наличие инвазии в лимфатические сосуды с использованием иммуногистохимического метода моноклональным антителом Podoplanin (D2−40) на иммуностейнере автоматическом BenchMark XT («Вентана Медикал Системс С.А..», Франция) (см. рис. 3).
Статистическая обработка производилась при помощи программы Statistica 10 версия (StatSoft Inc., 2011 г.).
Данные результатов сравнения частоты выявления РЖ по локализации представлены в таблице. 
Частота локализации поверхностного рака желудка
Карциномы антрального отдела желудка выявлены как статистически значимо более частая локализация по сравнению с локализацией в теле желудка: χ 2 (df=1) 8,79, p=0,0030.
Поскольку инвазия в сосуды — один из самых важных факторов в отношении перспективы пациента, мы взяли этот показатель как основной и изучили методом непараметрической статистики (χ 2 Пирсона) корреляцию со следующими показателями: гистологический тип строения (3 варианта — тубулярный, папиллярный, общая группа низко- и недифференцированных карцином), степень дифференцировки по TNM 8 (4 группы — G1, G2, G3, G4) и локализация (2 варианта — тело и антрум).
Получены следующие результаты. Лимфоваскулярная инвазия статистически значимо выше в аденокарциномах с папиллярным вариантом строения: χ 2 (df=1) 6,79, p=0,0092. Остальные гистологические варианты, включая высокодифференцированные тубулярные, низко- и недифференцированные, не имели статистически значимых различий по этому критерию.
1. Лимфоваскулярная инвазия статистически значимо выше в умеренно- и низкодифференцированных G2, G3 аденокарциномах, чем в аденокарциномах G1 и G4: χ 2 (df=1) 8,63, p=0,0033.
2. Лимфоваскулярная инвазия статистически значимо выше в опухолях с локализацией в теле желудка, в участках кислотопродуцирующего типа: χ 2 (df=1) 10,45, p=0,0012.
Очевидно, что степень дифференцировки опухоли важна при оценке дальнейшего риска прогрессии, в то же время группа недифференцированных карцином не имеет корреляции с наличием лимфоваскулярной инвазии. Этот факт может свидетельствовать об эндоскопической резектабельности G4 карцином при ранних формах. Гистологические типы практически не играют роли при оценке риска развития лимфоваскулярной инвазии, за исключением папиллярного типа строения — с худшим, вероятно, прогнозом. Оценка гистологических типов больше важна при сравнении эндоскопической картины и типов рисунков строения. Аденокарциномы тела желудка, вероятно, имеют большую склонность к лимфоваскулярной инвазии по сравнению с локализацией опухоли в антральном отделе, это может подтверждать факт различия в канцерогенезе некоторых вариантов опухолей с преимущественной локализацией в теле желудка, более склонных к прогрессированию.
Изучение морфологии рака желудка при поверхностном опухолевом росте может наглядно демонстрировать этапы канцерогенеза с изучением фонового процесса и постканцерогенеза с учетом клинических данных. Исследуемые пациенты в целом имеют хорошие показатели выживаемости, как и описано при этих стадиях. Большинство пациентов не имеют опухоли с глубокой инвазией в подслизистый слой и метастазов в лимфатические узлы, а частота летальности 10% объясняется, вероятно, комбинацией множества неясных в настоящее время факторов. Необходимы дальнейшие уточнения гистологических критериев для выбора лечения в соответствии с локализацией опухоли, типом опухоли, степенью дифференцировки.
Концепция и дизайн исследования — Е.Н., Е.К.
Сбор и обработка материала — Е.К.
Статистическая обработка — Л.Ш.
Написание текста — Е.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Лимфоваскулярная инвазия не выявлена что это
ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
Факторы риска поражения регионарных лимфатических узлов при раке прямой кишки рТ1
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8): 4-9
Чернышов С. В., Шелыгин Ю. А., Кашников В. Н., Майновская О. А., Рыбаков Е. Г. Факторы риска поражения регионарных лимфатических узлов при раке прямой кишки рТ1. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):4-9.
Chernyshov S V, Shelygin Yu A, Kashnikov V N, Mainovskaya O A, Rybakov E G. Risk factors of regional lymph node metastases in pT1 colorectal cancer. Khirurgiya. 2018;(8):4-9.
https://doi.org/10.17116/hirurgia20180824
ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
Резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией (ТМЭ) является стандартом лечения рака прямой кишки. Однако при опухолях, ограниченных инвазией подслизистого слоя, привлекательной альтернативой может быть местное иссечение — трансанальная эндомикрохирургия (ТЭМ). Цель исследования — поиск независимых факторов риска метастазирования в мезоректальные лимфатические узлы при раке прямой кишки с инвазией, ограниченной подслизистой основой (рТ1). Материал и методы. В период с 1 января 2012 г. по 1 марта 2018 г. 43 пациентам выполнены трансабдоминальные резекции по поводу локализованного рака прямой кишки (рТ1), средний возраст ± σ составил 62,3±11,3 года, женщин было 34 (64%), мужчин 19 (36%). Результаты. При микроскопическом исследовании операционных препаратов SM1-2 выявлена в 22/43 (51%), SM3 — в 21/43 (49%). Исследование лимфатических узлов параректальной клетчатки показало, что у 11/43 (25,5%) пациентов с pT1 выявлены метастазы аденокарциномы: в препаратах с SM3 — 8/21 (38,1%), в препаратах с SM1-2 — 3/22 (13,6%), p=0,08. С помощью логистической регрессии выявлено, что слизистая и/или низкодифференцированная аденокарцинома (p=0,014) и лимфоваскулярная инвазия (p=0,005) являются независимыми факторами риска развития метастазов в параректальных лимфатических узлах. Заключение. Наличие факторов риска регионарного метастазирования раннего рака прямой кишки: лимфоваскулярной инвазии, слизистой и/или низкодифференцированной аденокарциномы является показанием к трансабдоминальной резекции.
ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
Стандартом хирургического вмешательства при локализованных формах рака прямой кишки без вовлечения анального сфинктера является тотальная мезоректумэктомия (ТМЕ), обеспечивающая локальный контроль опухоли в 90—95% наблюдений. Вместе с тем ТМЕ связана с высоким риском развития послеоперационных осложнений и формирования постоянной стомы, мочеполовой дисфункции, а низко расположенный колоректальный анастомоз может привести к функциональным нарушениям, в значительной степени снижающим качество жизни больных [2].
Локальное удаление опухолей прямой кишки без признаков поражения регионарных лимфатических узлов: трансанальное иссечение или трансанальная эндомикрохирургия (ТЕМ) выглядит привлекательной альтернативой резекциям прямой кишки [3], однако возможности данного метода ограничены в связи с несовершенством предоперационных методов стадирования опухоли, в частности, в отношении вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов, частота поражения которых при новообразованиях с инвазией в подслизистую основу стенки кишки может достигать 24% [1, 2], а частота местных рецидивов после ТЕМ, по данным метаанализа M. Sajid, превышает таковую после ТМЕ в 4 раза [13]. В этом контексте актуальным представляется выявление факторов риска метастазов рака прямой кишки, оценка которых позволила бы с бóльшей степенью надежности высказаться в пользу ТЕМ или ТМЕ. Одним из наиболее изученных факторов является глубина инвазии подслизистой основы (sm1, 2, 3) в соответствии с классификацией предложенной R. Kikuchi, согласно которой частота метастазов в параректальных лимфатических узлах возрастает с 3% при sm1 до 24% при sm3 [7].
Помимо глубины инвазии [9], с риском метастазирования связывают ряд других факторов: локализация опухоли и ее размер [10], ширина зоны инвазии [19], наличие лимфоваскулярной инвазии, венозной инвазии [5, 8, 15, 18], опухолевый budding [14, 17].
В данной статье предпринята попытка поиска независимых факторов риска метастазирования в мезоректальные лимфатические узлы при раке прямой кишки с инвазией, ограниченной подслизистой основой (рТ1).
Материал и методы
По данным архива ФГБУ «ГНЦ Колопроктологии им А.Н. Рыжих» Минздрава России, за период с 1 января 2012 г. по 1 марта 2018 г. в центре выполнено 1655 трансабдоминальных операций по поводу локализованного рака прямой кишки. При патоморфологическом исследовании удаленных препаратов в 43/1655 (2,6%) наблюдениях выявлены опухоли с инвазией, соответствующей рТ1. Эта группа больных (средний возраст±σ 62,3±11,3 года, женщин 34 (64%), мужчин 19 (36%)) включена в дальнейший анализ результатов.
По данным предоперационного обследования (КТ грудной клетки и брюшной полости) и интраоперационной ревизии, отдаленных метастазов не выявлено. Все больные оперированы в объеме ТМЕ 26 (60,4%) или частичной мезоректумэктомии 19 (39,6%).
Патоморфологическое исследование
При морфологическом исследовании удаленных препаратов проводили макроскопическую оценку качества мезоректумэктомии с использованием критериев, предложенных P. Quirke [20]. В соответствии с принятой методикой, маркировали циркулярный край резекции и фиксировали препарат в 10% растворе формалина в течение 48 ч. Фиксированный препарат изучали на серийных поперечных срезах для оценки распространенности опухоли, определения величины хирургического клиренса, метастазов опухоли в лимфатические узлы. Гистологически исследовали все обнаруженные лимфатические узлы в мезоректуме и в клетчатке по ходу нижней брыжеечной артерии. Гистологические препараты изготавливали с использованием стандартных протоколов и окрашивали гематоксилином и эозином.
Для стадирования опухолей применяли классификацию TNM в 7 редакции [4], для оценки глубины инвазии в подслизистый слой использовали классификацию R. Kikuchi [7].
Статистика
Статистический анализ проводили с помощью программы GraphPad 7 for Mac. При гауссовом распределении непрерывные величины описывали среднеквадратичным отклонением и амплитудой, при не-гауссовом — медианой и квартилями. Соответственно сравнение средних и медиан — с помощью непарного t-теста и теста Манна—Уитни. Дискретные величины сравнивали с помощью точного теста Фишера. Для оценки факторов риска рассчитывали отношение шансов (Оdds Ratio, OR), сравнение проводили методом log-rank, вычисляли отношение рисков (Hazard Ratio, HR).
Результаты
Медиана длительности оперативных вмешательств составила 125 (90—240) мин. Интраоперационных осложнений не отмечено ни в одном наблюдении, также не было изменения запланированного объема оперативного вмешательства. Средняя кровопотеря±σ составила 178,8±131,5 мл и была клинически незначимой.
Летальности не было. Послеоперационные осложнения в сроки до 30 дней развились у 7/43 (16,2%) больных.
По данным морфологического исследования удаленных препаратов, все оперативные вмешательства были выполнены в R0-объеме (табл. 1).
Таблица 1. Макроскопическая характеристика операционных препаратов Ни в одном наблюдении качество мезоректумэктомии, соответствующее Grade I по классификации P. Quirke [20], выявлено не было, у подавляющего большинства больных — 39/43 (90,6%) качество мезоректумэктомии соответствовало Grade III. cреднее количество исследованных лимфатических узлов параректальной клетчатки составило 14,3±7,2, что соответствовало требованиям AJCC/UICC «Anatomic Stages/Prognostic Groups» (7th edition) для определения стадии N [4].
При микроскопическом исследовании операционных препаратов, согласно субклассификации R. Kikuchi [7], среди pT1 (табл. 2)
Таблица 2. Патоморфологические характеристики аденокарциномы pT1 в зависимости от глубины инвазии подслизистой основы Примечание. * — во всех строках % подсчитан по отношению к уровню инвазии подслизистой основы. инвазия в поверхностные отделы подслизистого слоя (sm1−2) выявлена в 22/43 (51%) операционных препаратах, инвазия всей толщи подслизистого слоя (sm3) — в 21/43 (49%).
Лимфоваскулярная инвазия встречалась в операционных препаратах у каждого третьего пациента с инфильтрацией всей толщи подслизистого слоя (sm3) в отличие от инвазии sm1−2: 7/21 (33%) и 2/22 (9%) соответственно; p=0,06. Также в операционных препаратах с sm3 в 5 раз чаще встречались низкодифференцированные и слизистые аденокарциномы в сравнении с sm1−2: 5/21 (23,8%) и 1/22 (4,5%) соответственно; p=0,09.
Исследование лимфатических узлов параректальной клетчатки показало, что у 11/43 (25,5%) пациентов с pT1 выявлены метастазы аденокарциномы. Таким образом, частота поражения лимфоузлов при инвазивном раннем раке прямой кишки составила 25,5%.
Наиболее часто метастазы в параректальные лимфоузлы определялись в препаратах больных с sm3 — 8/21 (38,1%), в то время как при поверхностной инвазии sm1−2 только у трех больных выявлены метастазы опухоли 3/22 (13,6%); p=0,08.
Лимфоваскулярная инвазия была выявлена в пяти случаях с N+ в сочетании с sm3. В одном наблюдении с sm3 и метастазами в лимфоузлы выявлено сочетание венозной и лимфоваскулярной инвазии. cреди больных с N+ слизистая и низкодифференцированная аденокарцинома выявлена в трех наблюдениях с sm3 и в одном случае с sm1−2. Данные патоморфологического исследования опухолей с N+ иллюстрируют их агрессивный характер, тем не менее, статистически значимых различий между новообразованиями в зависимости от степени инвазии подслизистого слоя не получено.
Для выявления факторов, влияющих на частоту развития метастазов в параректальных лимфатических узлах у больных инвазивным ранним раком прямой кишки, был проведен унивариантный анализ (см. рисунок).
Факторы, влияющие на развитие метастазов в параректальные лимфатические узлы при раннем раке прямой кишки pT1 (унивариантный анализ).
Оказалось, что наличие низкодифференцированной аденокарциномы и/или слизистой аденокарциномы (p=0,005, OR=16,67, 95%CI 1,56—177,5), а также лимфоваскулярной инвазии в опухоли (р=0,005, OR=27,0, 95%CI 2,38—306,6) являются статистически значимыми факторами риска развития метастазов в регионарных лимфоузлах вне зависимости от глубины инвазии опухоли в подслизистый слой. Мультивариантный анализ с помощью биноминальной логистической регрессии подтвердил, что слизистая и/или низкодифференцированная аденокарцинома (p=0,014) и лимфоваскулярная инвазия (p=0,005) являются независимыми факторами риска развития метастазов в параректальных лимфатических узлах (табл. 3).
Таблица 3. Факторы, влияющие на развитие метастазов в параректальные лимфатические узлы при раннем раке прямой кишки pT1 (мультивариантный анализ)
Важно подчеркнуть, что, согласно проведенному анализу, инфильтрация опухолью всей толщи подслизистого слоя (pT1sm3) не является статистически значимым фактором риска метастазирования в регионарные лимфоузлы.
Таким образом, у 11/43 (25,5%) больных ранним раком прямой кишки на основании патоморфологического исследования операционного препарата выявлено метастатическое поражение параректальных лимфоузлов, т. е. III стадия заболевания. Среди них двое больных имели стадию pT1sm1N1aМ0, один пациент — pT1sm1N1bМ0, четверо больных — pT1sm3N1aM0, и четверо — pT1sm3N1bМ0. Всем пациентам была назначена адъювантная системная полихимиотерапия (ПХТ) в режиме XELOX, 6/11 больных закончили системное лечение в объеме 6 курсов, остальные 5/11 получают ПХТ. Ни в одном случае токсических реакций отмечено не было.
Прослежено 38 из 43 (88,4%) больных в сроки от 2 до 52 мес, медиана наблюдения — 24 мес. У одного больного через 14 мес после брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием одноствольной забрюшинной сигмостомы по поводу pT1sm1N0М0 развился локорегионарный рецидив в области культи анального канала. Таким образом, частота местных рецидивов раннего рака прямой кишки после резекций составила 1/38 (2,6%).
Отдаленные метастазы рака прямой кишки в печень возникли у 1/38 (2,6%) пациентки и были диагностированы через 14 мес после низкой передней резекции прямой кишки. При патоморфологическом исследовании операционного препарата была выявлена слизистая аденокарцинома, стадия pT1sm3N1b (2/10)M0. Больной была назначена системная полихимиотерапия, однако через 8 мес она погибла от прогрессирования заболевания.
До настоящего времени остается открытым вопрос о возможности органосохраняющего лечения больных ранним раком прямой кишки. Локальное иссечение — ТЭМ может являться основным методом лечения у представленной категории пациентов, так как возможность прецизионного и полностенного удаления опухоли создает условия для достижения локального контроля заболевания с частотой местных рецидивов, не превышающей 4% [1, 2]. Тем не менее результаты представленного исследования иллюстрируют, что у каждого четвертого больного инвазивным ранним раком прямой кишки (25,5%) выявляется метастатическое поражение параректальных лимфатических узлов, особенно при опухолях, с инвазией всей толщи подслизистой основы (sm3). В этих ситуациях местное иссечение опухоли заведомо неадекватно, так как не может быть достигнут контроль заболевания. В этом контексте актуальным является исследование факторов риска регионарного метастазирования раннего рака прямой кишки, наличие или отсутствие которых может повлиять на решение о выполнении местного иссечения опухоли или резекции прямой кишки.
В соответствии с рекомендациями NCCN (National Comprehensive Cancer Network, NCCN Guidelines Version 3.2017, Rectal Cancer) [12], рекомендациями европейской ассоциации клинических онкологов (ESMO Clinical Practice Guidelines) [6] — локальное удаление рака прямой кишки как самостоятельный радикальный метод лечения — возможен только у больных с инвазией опухоли соответствующей сТ1Nх. Вместе с тем при выявлении в операционном препарате раннего рака прямой кишки с высоким риском метастазирования — лимфоваскулярной инвазии, G3 опухоли с глубиной инвазии pT1sm3 — местное иссечение является нерадикальным методом лечения, что требует выполнения резекции прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией.
В подтверждение этому R. Naschimbeni и соавт. [10], анализируя патоморфологические результаты радикальных резекций, выявили ранний колоректальный рак (рТ1) в 8,6% наблюдений, из которых в 13% обнаружено поражение регионарных лимфоузлов (pT1N+). Авторы отмечают, что только совокупность нескольких факторов: инвазия опухолью всей толщи подслизистой основы (sm3), лимфоваскулярная инвазия, локализация новообразования в нижнеампулярном отделе прямой кишки и G3 дифференцировка опухоли увеличивает частоту поражения параректальных лимфатических узлов до 34%.
Y. Tateishi и соавт. [17] исследовали 322 операционных препарата после вмешательств по поводу колоректального рака с инвазией сТ1 и обнаружили метастазы в регионарных лимфоузлах в 14,3% случаев. Проведенный статистический анализ выявил несколько независимых факторов риска метастатического поражения лимфоузлов: лимфоваскулярная инвазия (OR=3,19; p=0,01), G3 опухоли (OR=3,02; p=0,01) и наличие Tumor budding (OR=2,59; p=0,01). Напротив, Т1sm3 — инвазия всей толщи подслизистой основы — не оказывала влияния на частоту регионарного метастазирования по результатам данного исследования.
Несколько японских авторов [8, 18] выявили в качестве основного независимого фактора регионарного метастазирования наличие лимфоваскулярной инвазии в опухоли, в то время как К. Sugimoto и соавт. [15] и Y. Egashira и соавт. [5] высказывались, что не последнюю роль в появлении метастазов в регионарных лимфоузлах играет венозная инвазия. Таким образом, результаты существующих исследований разнородны и зачастую не представляется возможным однозначно принять решение о том, является ли инвазия всей толщи подслизистого слоя (sm3) показанием для тотальной мезоректумэктомии.
В нашем исследовании частота регионарного метастазирования достаточно высока и превышает представленные данные практически в два раза. Возможно, это является следствием недостаточного количества клинического материала. Тем не менее среднее количество исследованных лимфоузлов параректальной клетчатки составляет 14,3±7,2 (7—46). При этом в большей части анализированных работ [5, 8, 10, 11, 16, 18, 21] среднее количество исследованных лимфоузлов не достигает 12 — количества, рекомендуемого AJCC «Anatomic Stages/Prognostic Groups» [4] для установления стадии N. Так, в исследовании из Нидерландов [10] среднее число исследованных лимфузлов составило всего лишь 7,3; в работе S. Okabe и соавт. [11] фигурируют данные о среднем количестве лимфоузлов, равном 10, в то время как K. Kitajima и соавт. [8], Y. Egashira и соавт. [5] и H. Wang и соавт. [21] вообще не упоминают о числе изученных лимфатических узлов. Лишь в работах K. Tominaga и соавт. [18] и H. Sung и соавт. [16] в удаленных препаратах после радикальных резекций среднее число найденных и исследованных лимфоузлов составляло 14,1 и 12 соответственно.
На основании проведенного унивариантного и мультивариантного анализа методом логистической регрессии мы выявили только два независимых фактора риска регионарного метастазирования раннего рака прямой кишки: слизистая и/или низкодифференцированная аденокарцинома (OR 24,5; 95%CI 1,92—312,4; p=0,014) и лимфоваскулярная инвазия (OR 74,3; 95%CI 3,73—1478,4; p=0,005). При этом инвазия всей толщи подслизистого слоя, как и в исследовании Y. Tateishi и соавт. [17], не оказывала статистически значимого влияния на частоту метастазирования в регионарные лимфоузлы (OR 0,24; 95%CI 0,04—1,43; p=0,22).
Таким образом, решение о возможности применения органосохраняющего лечения раннего рака прямой кишки должно приниматься мультидисциплинарной командой специалистов. Однако с нашей точки зрения адекватный выбор возможен лишь при наличии в клинике хорошо оснащенной лаборатории патоморфологии и мотивированных врачей-патоморфологов, способных предоставить исчерпывающую информацию об удаленной опухоли. При выявлении в ней факторов риска поражения регионарных лимфоузлов необходимо выполнить мезоректумэктомию.
Заключение
Наличие факторов риска регионарного метастазирования раннего рака прямой кишки: лимфоваскулярной инвазии, слизистой и/или низкодифференцированной аденокарциномы является показанием к трансабдоминальной резекции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.