Литолитическая терапия желчного пузыря что это

Литолитическая терапия желчного пузыря что это

ЛИТОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

В. М. Короваев, к.м.н., Т. Э. Скворцова, О.М. Жорина, Е. Б. Федяев, к.м.н., А. С. Жорина

Центр безоперационного лечения ЖКБ, СП6ГМА им. И. И. Мечникова, РКТ ВЦЭРМ МЧС России

Хирургический метод по сей день остается “золотым стандартом” лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ), но остается по-прежнему травматичным и опасным. Он противопоказан больным пожилого возраста из-за сопутствующих болезней, особенно сердечно-сосудистой системы, и не устраняет литогенности желчи, что приводит к рецидиву ЖКБ и в 8-30% случаев образованию камней в желчных протоках – поводу для проведения более сложных операций. Вот почему не утихает интерес к литолитической терапии, особенно к ее новым методам.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КАК МЕТОД ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛИТОЛИЗА

Одной из важнейших проблем клинической гастроэнтерологии являются заболевания гепато-билиарной системы, имеющие тенденцию к росту. Желчнокаменная болезнь выявляется у 10-40% населения различного возраста, преимущественно у женщин [1, 2, 5, 6, 7]. Выделены 4 основные группы факторов риска образования холестериновых камней, способствующих перенасыщению желчи холестерином, осаждению холестерина и его кристаллизации, нарушающих функцию желчного пузыря и энтерогепатическую циркуляцию холестерина и желчных кислот [2, 8, 10, 13].

В России выполняется до 100 000 холецистэктомий в год, а в США около 500 000 [6, 15]. Несмотря на появление менее травматичного хирургического метода лечения – лапароскопии – сохраняются клинические признаки заболевания и после удаления желчного пузыря [6,10], т.к. удаление желчного пузыря не ведет к излечению и не влияет на причину холелитиаза. У 20% пациентов, несмотря на проведенную операцию, появляются или сохраняются неприятные ощущения в виде “постхолецистэктомического синдрома” [2, 6, 13].

Нельзя исключить и рецидива ЖКБ приблизительно у 8-30% больных – камни образуются в самой печени и желчных протоках. При отсутствии экстренных показаний к оперативному вмешательству лечение целесообразно начинать с консервативных мероприятий. Следует заметить, что растворению поддаются лишь холестериновые камни, которые встречаются, например, в западно-европейской популяции у больных ЖКБ в 80-90% случаев.

Литолитическая терапия на ранних стадиях заболевания может быть самостоятельным и научно-обоснованным эффективным методом лечения. Литолитическое лечение является успешным у больных, имеющих единичные конкременты, без кальцификатов и имеющих небольшие размеры конкрементов при сохраненной функции желчного пузыря [12]. Решающим для определения стратегии лечения ЖКБ является наличие или отсутствие клинических симптомов заболевания.

Последние десятилетия ознаменовались прогрессом в лучевой диагностике, появлением новых более совершенных методов медицинской визуализации, таких как компьютерная томография. Проведение компьютерной томографии желчного пузыря применяется для определения денситометрической плотности конкрементов, что позволит избежать непоказанной литолитической терапии (нами было зарегистрировано несколько больных с ЖКБ, принимавших урсофальк при плотности камней 350-400 HU). По данным зарубежной литературы и полученным в наших исследованиях, более вероятна эффективность растворения препаратами желчных кислот камней с коэффициентом ослабления ниже 100 единиц по шкале Хаунс-филда – низкое содержание кальция [11]. Тогда как исследования в области применения фитопрепарата литолизин показывают эффективность и при более плотных конкрементах – до +256 единиц [4].

В качестве препарата для медикаментозного литолиза после проведения необходимого обследования одна группа больных получала препарат, содержащий желчную кислоту (урсодезоксихолевую) по 10 мг/кг массы тела однократно на ночь, другая – фитопрепарат, сбор из 17 трав литолизин в виде таблеток по 0,65 гр.

Целью данного исследования у жителей Северо-Запада РФ (преимущественно жителей Санкт-Петербурга) явилось изучение плотности камней по шкале Хаунсфилда при выполнении компьютерной спиральной томографии у пациентов с ЖКБ, обращающихся для решения ряда вопросов: ВВК, о дальнейшей тактике лечения и др.

В период с 2005-2007 гг. на базе Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СПбГМА им. И. И. Мечникова проведена спиральная компьютерная томография желчного пузыря с оценкой плотности камней по шкале Хаунсфилда [3] 596 пациентам с УЗИ-подтвержденной желчнокаменной болезнью: 139 мужчин (23%) и 457 женщин (77%) в возрасте от 25 до 75 лет.

Результаты и их обсуждение

В наблюдаемой группе пациентов рентгенонеконтрастные камни были обнаружены у 173 пациентов (29%). Плотность содержимого пузыря у пациентов с рентгенонеконтрастными конкрементами была повышена, неоднородная и колебалась от 0 до +87 HU, в единичных случаях – с участками максимальной плотности до 148 HU, тогда как нормальная плотность содержимого желчного пузыря находится в пределах от 0 до +13 HU.

У 423 пациентов (71%) были выявлены рентгеноконтрастные конкременты: от 0,5 до 2,3 см в поперечнике у 305 больных во ВЦЭРМ МЧС РФ и от 2 до 27 мм у 118 больных ЖКБ в СПбГМА им. И. И. Мечникова. Из них единичные конкременты встречались у 295 пациентов (70%), множественные – у 128 пациентов (30%). Плотность рентгеноконтрастных конкрементов находится в пределах от 110 до 1030 HU. Преобладающее число рентгеноконтрастных конкрементов имеет слоистую структуру с обызвествлениями в периферии.

Табл. 1. Плотность содержимого желчного пузыря по шкале Хаунсфилда, по данным компьютерной томографии у больных с ЖКБ

Средняя плотность желчи

неконтрастные камни

Вышеописанные данные КТ у жителей Северо-Запада, страдающих ЖКБ и имеющих камни плотностью более 110 HU, существенно (в 3,5 и более раз) ограничивают применение препаратов урсодезоксихолиевой кислоты, предназначенных для терапевтического литолиза.

ЛИТОЛИЗИН КАК СРЕДСТВО КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ЖКБ

Литолизин – фитопрепарат из официнальных экологически чистых лечебных растений в виде капсул по 0,2 г и таблеток по 0,65 и 1,5 г (патент РФ № 2097054 от 02.12.1994 г.). В течение 15 лет мы наблюдали 1210 больных ЖКБ Санкт-Петербурга, которые принимали литолизин, а в последние годы его стали получать тысячи больных из других регионов России. Более половины больных были из старших возрастных групп и имели сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой системы и др.), которые являлись противопоказанием к хирургическому лечению.

Эффект от применения литолизина был выше, чем при консервативной терапии препаратами желчных кислот: улучшался обмен веществ, функции печени и кишечника, в том числе при дисбактериозе; устранялись дискинезии и воспалительные явления в желчевыводящей системе, возрастала сократительная функция желчного пузыря и др. Соответственно улучшалось клиническое течение ЖКБ: исчезали боли и диспепсические явления, желчные камни размягчались, раздроблялись, растворялись и выводились безболезненно в виде мелкого порошка по желчным путям. Эффект был получен при желчных камнях большого размера плотностью до нескольких сотен единиц по шкале Хаунсфилда и при локализации камней не только в полости желчного пузыря, но и в желчных протоках и шейке желчного пузыря.

Действие литолизина (растворение и выведение камней) было зарегистрировано при мочекаменной болезни, которая часто сочетается с ЖКБ. Кроме того, по сравнению с препаратами желчных кислот у литолизина имеется мало противопоказаний к применению: индивидуальная непереносимость отдельных компонентов, беременность; он не показан кормящим женщинам.

Литолизин успешно апробирован в клиниках академий Санк-Петербурга, в т.ч. Военно-медицинской, а его применение при ЖКБ утверждено Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга в 2006 году как новая медицинская технология.

• Больная К., 45 лет (г. Тольятти), принимала 4 таблетки литолизина в день по инструкции в течение 4 месяцев по поводу ЖКБ с множественными камнями в полости желчного пузыря (УЗИ – неподвижные, 7 и 3-4 мм в диаметре). Контрольные УЗИ сразу после терапии, через две недели и через год в поликлинике МСЧ ВАЗа и в Центре диагностики и реабилитации показали полное растворение камней и отсутствие признаков ЖКБ.

• Больная Л., 56 лет, три года принимала литолизин по 1 таблетке 5-6 раз в день в конце еды по поводу ЖКБ, ХКХ, отключенного желчного пузыря с камнями 10-12 мм в полости и шейке. Результаты: УЗИ – три конкремента по 4-5 мм в полости желчного пузыря; КТ – в проекции желчного пузыря 4 конкремента 3-6 мм в диаметре и плотностью от + 390 до + 450 HU.

• У больной Н., 59 лет, по данным КТ (02.05.07 г.) в проекции границы шейка пузыря/пузырный проток находится конкремент 6 мм в поперечнике и плотностью от +580 до +790 HU, а также скопление позитивных камней до 10 мм в диаметре в полости желчного пузыря с подобными характеристиками. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит “С” с трансформацией в цирроз. Через 9 месяцев приема литолизина до 7 таблеток в день сразу в конце еды камня на границе шейка/пузырный проток не оказалось; на уровне перегиба желчного пузыря в верхней трети выявляется овальный камень 7×4 мм плотностью 614 HU, в полости желчного пузыря данные не отличаются от исходных.

• Больная С., 46 лет, на 12.04.06 г. имела в полости желчного пузыря при УЗИ камень 15 мм в диаметре плотностью +732 HU (КТ – поперечник 7 мм). Семь месяцев принимала литолизин до 5-7 таблеток в сутки в конце еды. Результаты: 11.08.06 г. камень при УЗИ “разбух” до 22 мм (КТ до 11 мм), вследствие чего плотность камня уменьшилась до +438 HU.

Результаты КТ у 596 жителей Северо-Запада (преимущественно из Санкт-Петербурга) в возрасте 25-75 лет с УЗИ-подтвержденным ЖКБ выявили наличие рентгенконтрастных камней плотностью 110-1030 HU у 71% больных.

Данные КТ существенно (в 3,5 и более раз) ограничивают возможность применения препаратов желчных кислот в целях литолиза.

Применение новой медицинской технологии с использованием литолизина позволяет уверенно растворять как рентгеннегативные, так и приблизительно в 50% рентгенпозитивные (плотность до 250-300 HU) конкременты в полости, шейке и пузырном протоке желчного пузыря. Применение литолизина при ЖКБ утверждено Комитетом здравоохранения Правительства г. Санкт-Петербурга. Противопоказания к применению: индивидуальная непереносимость.

Использование медикаментозного литолиза открыло новую эру в лечении желчнокаменной болезни. Традиционно считается, что у данной категории больных наличие камня в желчном пузыре является показанием к операции. Высокий авторитет врача ультразвуковой диагностики, рекомендующего проведение операции, сила убеждения в необходимости хирургического лечения способствует выполнению хирургического вмешательства там, где оно не является целесообразным. Существенному уменьшению объема показаний для оперативного лечения ЖКБ способствует внедрение в практику препаратов для терапевтического литолиза, для чего используются синтетические аналоги желчных кислот и различные фитопрепараты. В этом аспекте вопрос “лечить не болезнь, а больного” (С. П. Боткин) предполагает более комплексную оценку симптомов заболевания и коррекцию нарушений работы смежных органов, прежде всего кишечника, чем это было раньше, когда при выявлении камней в желчном пузыре решение об операции было однозначным.

Применение спиральной компьютерной томографии желчного пузыря с оценкой плотности камней по шкале Хаунсфилда у пациентов с желчнокаменной болезнью существенно поможет практикующим врачам в решении вопроса о дальнейшей тактике ведения таких пациентов.

Все вышесказанное убедительно свидетельствует о том, что если годами единственным подходом при ЖКБ была холецистэктомия, то теперь в распоряжении врачей есть широкая палитра возможностей дифференциальных видов лечения.

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей/Под ред. В.Т.Ивашкина.– М.: Изд. дом “М. Вести”, 2002.– 416 с.

2. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. – М.: Анахарсис, 2004. – 200 с.

3. Кармазановский Г. Г., Вчлявин М. Ю., Никитаев М. С. Компьютерная томография печени и желчных путей. – М.: Паганель-Бук, 1997. – 358 с.

4. Короваев В. М. Желчнокаменная болезнь в вопросах и ответах. – СПб.: “Вектор”, 2005. – 192 с.

5. Маев И. В., Самсонов А. А., Салова Л. М.идр. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 96 с.

6. Петухов В. А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. – М.: ВЕДИ, 2003. – 128 с.

7. Радченко В. Г., Шабров А. В., Зиновьева Е. Н., Ермолов С. Ю. Хронические заболевания печени и билиарной системы // Приложение к журналу “Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости”. – 2002. – № 3-4. – С. 3-78.

8. Скворцова Т. Э. Короваее В. М. Способ лечения желчекаменной болезни с помощью фитопрепарата “Литолизин”. Новая медицинская технология”. СПб. Комитет по здравоохранению при Правительстве Санкт-Петербурга. – 2006. –15 с.

9. Ткаченко Е. И. Теория адекватного питания и трофология как методологиче¬ская основа лечения и профилактики заболеваний внутренних органов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. – Т. XI. – Приложение № 14. – № 4. – С. 15-22.

10. Туркина Н. В. Как победить желчнокаменную болезнь. Современные способы лечения. – СПб.: Изд. дом “Нева”. – 2003. – 128 с.

11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчевыводящих путей. – М.: Изд. дом ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 859 с.

12. Веиек U. Non-surgical treatment of gallblander stones: Still a role for ursodeoxycholic acid (UDCA)? // Falk symposium № 139. – Freiburg: Abstracts. Poster Abstracts. – 2004. – P. 53-54.

13. Fukushima K., Shindp K., Yamazaki R. eta/. Jejunal bacterial flora and deconugation of bile acids // Int. J. Food Microbiol. – 1998. – Vol. 40. – № 1-2. – P. 39-44.

14. Jarrawi R. P. eta/. Kinetics of hepatic bile acid handling in cholestatic liver disease: Effects of ursodeoxycholic acid //Gastroenterology. – 1994. —Vol. 106. – № 1. – P. 134-142.

Источник

Лечение желчекаменной болезни

Желчнокаменная болезнь, проявляющаяся образованием конкрементов в желчном пузыре или протоках, считается одной из самых распространенных патологий пищеварительной системы. Своевременно выявить недуг и провести лечение желчнокаменной болезни в Москве помогут опытные специалисты «Клиники ABC».

Процесс претерпевает несколько стадий развития:

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Причины формирования конкрементов

Мусьяков Михаил Маратович

Главрач, врач-терапевт высшей квалификации, кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент

Рождественская Татьяна Юрьевна

Широкопояс Александр Сергеевич

Врач-эндоскопист первой категории, гастроэнтеролог, колопроктолог, хирург первой категории, терапевт, кандидат медицинских наук

Алиева Эльмира Хизриевна

Ларионова Наталья Владимировна

Опалейчук Ирина Владимировна

Врач-эндоскопист высшей категории

Слуцкий Евгений Михайлович

Эндоскопист высшей категории

Тюрин Жан Геннадьевич

Эндоскопист 2 категории

Виды желчнокаменных отложений

Конкременты имеют различный состав, по которому существует разделение:

Отложения могут иметь разное количество кальция, от чего зависит четкость идентификации их по рентгенограмме или УЗИ. От этого зависит выбор способа борьбы с недугом. Так, обызвествленное образование гораздо сложнее поддается лечению терапевтическими способами.

По размерам камни подразделяются следующим образом:

Основные проявления холелитиаза

Чтобы своевременно принять меры, необходимо вовремя обнаружить первые признаки нарушений, хотя их может не быть продолжительное время. Специалисты указывают на возможность 5-10-летнего течения бессимптомного периода, что объясняется отсутствием боли от наличия отложений, которые появляются только при травмировании ими стенки органа. Первыми проявлениями являются:

Когда развивается желчнокаменная болезнь, к основными ее симптомам относятся:

Также принято выделять дополнительные признаки:

Проявления зависят от местонахождения закупорки и наличия сопутствующей патологических процессов.

Осложнения при желчнокаменной болезни

Конечно, требуется своевременная диагностика, иначе могут развиться следующие последствия желчнокаменной болезни:

Лечение желчнокаменной болезни

Терапевтическое лечение ЖКБ

Терапия возможна без проведения операции при наличии конкрементов, если определяются рентгеннегативные холестериновые образования диаметром до 15 мм, когда сократительная способность пузыря сохраняется и не нарушена проходимость. Лекарственная терапия противопоказана, когда имеется:

Медицинская практика в современном лечении желчнокаменной болезни рекомендует назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, которые предназначены для растворения исключительно холестериновых уплотнений. Назначают их курсом продолжительностью от полугода до года, однако после окончания лечения в 50% случаев возможен рецидив. Дозировку препарата и продолжительность употребления определяет врач-гастроэнтеролог или терапевт. Консервативные методы используются под обязательным врачебным контролем.

Ударно-волновая холелитотрипсия – данная методика проводится посредством размельчения больших образований посредством ударных волн. Затем принимаются препараты желчных кислот. Тут вероятность повторного камнеобразования равняется 30%.

Поскольку желчнокаменная болезнь может долго продолжаться бессимптомно или с минимальными проявлениями, существуют определенные сложности в ранней диагностике. Таким образом, нередко патология выявляется поздно, когда уже сформированы конкременты, ограничен перечень допустимых консервативных методов терапии. И тогда лечение желчнокаменной болезни станет возможным лишь хирургическим способом.

Оперативное лечение ЖКБ

Пациентам операция назначается в плановом порядке пока не зафиксирован приступ колики или непосредственно после него. Это объясняется желанием к минимуму свести возможные осложнения. При остром или хроническом холецистите калькулезном пораженный орган удаляют, так как он является источником камнеобразования. В зависимости от состояния пациента, органа и окружающих тканей операция может быть полостной или лапароскопической. Стоит заметить, что при любых сложностях в ходе малоинвазивной методики операционное поле может быть расширено.

После хирургического вмешательства требуется строгое соблюдение индивидуальной диеты, включающей питание дробно в несколько приемов, ограничение ряда продуктов, исключение жирной, жареной еды. Должен соблюдаться режим труда и отдыха, поддерживаться физическая активность. Алкоголь запрещен, врач может посоветовать санаторно-курортное лечение, если имеется стойкая ремиссия.

Диета при желчнокаменной болезни

Требуется ограничение или полное исключение из рациона высококалорийной, жирной, насыщенной холестерином пищи, особенно когда есть наследственная предрасположенность к заболеванию. Выбирается частое дробное питание маленькими частями, что помогает препятствовать застойным явлениям в гепатобилиарной системе. Еда должна быть насыщена клетчаткой, поэтому следует больше употреблять фруктов и овощей. К меню можно добавить пищевые отруби, которые снижают литогенность желчи.

Придерживаться строгого соблюдения диеты необходимо 1-2 года. Это является самой лучшей профилактикой обострений и формирования тяжелых обострений. Если же не придерживаться правильного лечения и диеты, то появляется риск развития запоров, атеросклероза, усиления нагрузки на систему ЖКТ, сгущения желчи. Лечебная диета помогает сбросить лишние килограммы, восстанавливает микрофлору кишечника и иммунитет. Результатом становится улучшение общего настроения человека, нормализация сна. Иногда погрешности в диете приводят к гастриту, колиту, образованию язв. Если выбирать лечение без операций, то соблюдение диеты стоит на первом месте.

Профилактика холелитиаза

Профилактические мероприятия сводятся к исключению любых факторов, которые приводят к увеличению билирубина, холестерина и холестазу. Полноценное и насыщенное полезными для организма элементами питание, недопущение ожирения, систематические физические нагрузки и активный образ жизни позволят человеку сохранить в норме обмен веществ. Точная диагностика и устранение отклонений гепатобилиарной системы способствуют в значительной степени снижению вероятности формирования холестаза и формирования осадка в пузыре. Особое внимание на выполнение всех рекомендуемых профмероприятий следует обращать людям с генетической предрасположенностью к образованию камней. Если же они все-таки появились, чтобы избежать приступов колик, необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Избежать болезненного движения конкрементов по протокам можно, если отказаться от работы, связанной с длительным нахождением в наклонном положении.

Дальнейший при желчнокаменной болезни прогноз зависит напрямую от скорости формирования камней, их подвижности и размеров. Если учитывать статистические данные, то чаще всего их присутствие приводит к разного рода осложнениям. Хирургические способы обеспечивают выздоровление и улучшение качества жизни человека.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Источник

Литолитическая терапия желчного пузыря что это

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья
Московского государственного медицинского университета
им.

ЛИТОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Практические рекомендации
Москва 2011

ЦИТРАТНАЯ ТЕРАПИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

До настоящего времени для большинства врачей основным методом лечения мочекаменной болезни остается оперативное удаление мочевых камней тем либо иным методом. Безусловно, в этой области достигнуты определенные успехи. Внедрены новые методы дистанционного и эндоскопического дробления камней, которые наряду с высокой эффективностью удаления камня, уменьшили количество и тяжесть послеоперационных осложнений. Но ни одна из операций не исключила их, а в 20% случаев привносят дополнительные осложняющие факторы, способствующие рецидиву заболевания! Более того, процент рецидива мочекаменной болезни остается на прежнем уровне — 38–42%. Все это обусловлено тем, что до настоящего времени не внедрены в широкую клиническую практику методы профилактики болезни, основанные на исследованиях химического состава мочевых камней и обменных нарушений у конкретного пациента. Без изучения обменных нарушений в крови и моче пациента невозможно рекомендовать диету, лекарственные препараты и лечение. Такое лечение может принести больше вреда, чем пользы. А ведь сегодня доказано, что есть камни, которые могут быть растворены, независимо от их размера и расположения в мочевыделительной системе, другие приостановлены в их росте. Современные лекарства, среди которых ведущая роль отводится цитратным препаратам, при правильном их применении позволяют избежать тяжелых травматичных оперативных вмешательств.

К физическим методам анализа относятся различные варианты микроскопии, главным образом поляризационная и сканирующая электронная. Благодаря этим методам удается не только распознать отдельные микроструктурные элементы мочевого камня, но также сделать предположения о процессах его роста и развития. Таким образом, исследования элементного и фазового составов, а также макро-, микро- и структуры мочевых камней являются необходимым элементом клинического обследования больных МКБ (Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002; Голованов С.А., 2003).

Физическим методом определения состава мочевых камней является: инфракрасная спектрофотометрия [ИКС] Достоинства ИКС заключаются в использовании минимального количества исследуемого вещества и быстроте получения спектров достаточной специфичности.

Анализ элементного и фазового составов мочевых камней — важный элемент современных исследований мочекаменной болезни, изучающих особенности распространенности заболевания (Arias Funez F et al., 2000).

Каждый больной имеет право (и должен знать), какого химического состава у него камень.

Что же такое обменные нарушения?
Это нарушение метаболических процессов в организме, что в свою очередь ведет к повышению концентрации камнеобразующих веществ в сыворотке крови и следующее за этим неизбежное повышение их выделения почками. Это приводит к перенасыщению ими мочи, что может проявляться образованием кристаллов солей и микролитов, являющихся бесспорным условием для образования мочевых камней. Для развития мочекаменной болезни необходимы и некоторые другие факторы. Ряд веществ влияет на коллоидную стабильность мочи и способствует поддержанию солей в растворенном состоянии и препятствуют их кристаллизации. К веществам, поддерживающим соли мочи в растворенном состоянии и препятствующим их осаждению, относятся: гипуровая кислота, лимонная кислота, ксантин, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат и др. Даже в незначительных концентрациях они угнетают кристаллизацию. Как правило, у подавляющего числа больных МКБ они отсутствуют или содержатся в недостаточно малых количествах.

Одним из главных факторов, поддерживающих метаболическое состояние большинства солей в равновесии, на который можно успешно влиять, является и концентрация водородных ионов, выраженных в значениях РН мочи.

Таким образом, учитывая сохраняющуюся актуальность и клиническое значение исследования элементного и фазового состава мочевых камней и их характеристик, перед цитратной терапией необходимо решить следующие задачи:

Высокую эффективность цитратной терапии в профилактике рецидива камнеобразования отмечают ряд авторов (Дзюрак В.С., Савчук В.И. и соавт., 2001; Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002). Как отмечают Йин Хуэй Ли, Ван Цю Хуан и соавт. (2000), наиболее эффективна профилактика цитратными препаратами при камнях из мочевой кислоты (100%), комбинированных камнях из кальция оксалата и фосфата (96,7%) и оксалата кальция (86,7%).

Авторы подчеркивают актуальность профилактики камнеобразования с использованием цитрата при гиперкальциурии с гиперурикозурией, при наличии в составе камня дигидрата оксалата кальция (ведделлит) и риска рецидивного камнеобразования в единственной почке.

Проведение цитратной терапии после ДЛТ способствует уменьшению частоты рецидивного и резидуального камнеобразования в 2 раза (Cicerello E., Merlo F., Gambaro G et al.,1994). По данным Ettinger B., Par C.Y.C et al. (1997), эффективность профилактической цитратной терапии ( цитрат) при камнях составляет 85%.

Одним из широко назначаемых цитратных препаратов в лечении мочекаменной болезни является БЛЕМАРЕН и др. Принципиальное преимущество препарата Блемарен («Esparma GmbH», Германия) перед другими цитратными препаратами заключается в преобладании в нем лимонной кислоты над ее солью, значительную же часть буферной функции выполняет гидрогенкарбонат калия. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает их дальнейшую кристаллизацию. Ограниченное количество калия в препарате позволяет расширить показания к его применению в случаях, где содержание калия в организме имеет клиническое значение (Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф., 1999). Пероральный прием Блемарена обеспечивает дозозависимое смещение рН мочи от кислого до нейтрального или щелочного, не изменяя баланса крови; суточная доза цитрата в 66 — 110 мг. Не оказывает влияния на уровень калия, натрия, кислорода, углекислоты и гидрогенкарбоната в крови. Цитрат связывает ионы кальция на всем своем пути от тракта, где он снижает всасывание кальция, до мочевых путей, где этот эффект наиболее активен в связи с наибольшей концентрацией цитрата. Таким образом, комплексное влияние цитрата на состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов оксалатов, комплексных фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов.

Комплексное влияние цитрата на состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов и, в первую очередь, оксалатов, комплексных фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов, повышая тем самым ингибирующую активность мочи (Дзюрак В.С и соав., 2001; Butz M., 1987, 1989; Maisonneuvel N., et and. 2001; Poulsen P.B., et and 2001).

Для профилактики рецидива уратных, или смешанных камней (после удаления камня оперативным путем) рН мочи в течение суток следует поддерживать в пределах 6,4–6,8. Средние суточные дозы препарата колеблются в пределах 6 — 18 г, равномерно () распределенные в течение дня. Для проведения литолитической терапии (растворение) мочекислых камней рН мочи в течение суток должна находиться в диапазоне 7,0 — 7,2.

Методика проведения цитратной литолитической терапии
Перед назначением любого медикаментозного препарата необходимо максимально полно установить патологические метаболические нарушения, напрямую либо косвенно влияющие на процесс камнеобразования включая:

Важно отметить, что достоверно растворимы при проведении литолитической терапии только мочекислые камни. Камни, состоящие из солей мочевой кислоты: урата натрия, урата калия, растворяются хуже и при более длительном лечении. Камни, состоящие из урата аммония, практически нерастворимы, поэтому целесообразно дополнительно назначать препараты калия, которые способствуют переводу солей мочевой кислоты в соли урата калия (растворимость этих солей урата выше).

Прежде чем назначать препарат Блемарен, пациенту необходимо дать четкое представление о том, что эффективность лечения во многом будет зависеть от самого больного, его желания и регулярности выполнении предписанных урологом рекомендаций. Консервативное лечение мочекаменной болезни сродни лечению сахарного диабета, успех которого во многом зависит от самого больного.

Итак, перед выбором дозировки препарата Блемарен необходимо в течение 4–5 дней посредством индикаторных полосок замерять рН мочи в строго определенное время суток: 07 ч — 14 ч — 19 ч (или 08 ч — 15 ч — 20 ч).

В этот период в течение 4–5 дней больной вновь должен измерять индикаторными бумажками рН мочи в те же самые промежутки времени. Нередко изменение диеты и водного режима позволяют добиться изменения в рН мочи, однако этого бывает недостаточно для литолитической терапии. Предположим, что больным получены следующие показатели; (табл. 1)

Во всех 3 измерениях оказался ниже необходимых величин (кислая реакция мочи). В связи с этим больному назначается минимальная дозировка цитратной смеси — Блемарена по 1 таблетке 3 раза в день. Прием таблеток необходимо осуществлять только после еды и их растворения в воде! Если при приеме препарата больной отмечает индивидуальную непереносимость, или после приема обостряются хронические заболевания тракта, больной обязан проинформировать об этом лечащего врача, а не прекращать самостоятельно приема препарата.

Пациентам с нарушением пуринового обмена дополнительно назначаются урикостатики (аллопуринол), при наличии обменных нарушений в виде оксалурии+гиперурикемии используется окись магния, при наличии обменных нарушений в виде гиперкальциурии+гиперурикурии добавляется гипотиазид в обычных дозировках, рекомендуются щелочные минеральные воды (боржоми, славяновская, смирновская).

В результате цитратной терапии у больных впервые могут определяться изменения в показателях рН, переводящие средние показатели мочи в щелочную реакцию. Зачастую именно в этот период и происходят ошибки в приеме препарата больными. Получив в утренней пробе низкие показатели, больные сразу увеличивают утренний прием Блемарена, что является существенной ошибкой, так как этот утренний прием препарата изменит показатели дневного показателя рН, а дневной прием лекарства повышает вечерний показатель

Как же надо поступать в аналогичных ситуациях? Рассмотрим на примере. У вас получились следующие средние показатели:

Показатели утреннего и дневного рН остаются недостаточными для растворения камня, тогда как в вечерние часы достигнута оптимальная доза. Это означает, что необходимо увеличить вечернюю и утреннюю дозировку, а дневную дозу оставить без изменений(табл. 2).

Повышать дозу Блемарена рекомендуется постепенно по 0,5 таблетки, чтобы не получить резких колебаний рН. Увеличив дозировку, больной в течении последующих 4–5 дней вновь измеряет показатели рН.

Увеличивается вечерняя доза препарата, тогда как остальные остаются неизменными. После получения среднестатистических данных во всех пробах мочи мы подобрали оптимальную дозу лекарственного препарата. То есть та доза Блемарена, при которой в утреннем — дневном и вечернем исследовании рН будут 7,0 — 7,2 это та доза, при которой осуществляется литолиз мочекислых камней.

После достижения этих показателей лечение необходимо продолжать не менее 1 месяца при камнях 1,5–2,0 см. При более крупных камнях лечение может потребовать более длительного курса.

Оптимальными показателями для растворения камня, являются средние. Показатели рН 7,0 — 7,2 необходимы для растворения камня, тогда как для профилактики рецидива и метафилактики достаточно держать показатель рН в диапазоне 6,6 — 6,8. При этих нейтральных показателях рН, как правило, не происходит кристаллизации и последующего камнеобразования. Рекомендации по анализу показателей и выбору дозировки корректируются амбулаторным либо семейным врачом на протяжении всего курса. При достижении индивидуальной дозировки препарат принимается в течение 1–2 месяцев, после чего больному осуществляется ультразвуковое контрольное обследование с замерами размера камня. Ультразвуковое сканирование с тщательными замерами размера камня должно сопровождать литолитическую терапию на протяжении курса лечения. При камнях до 1,5 см этого курса бывает достаточно для полного растворения мочекислых камней в 80 — 85% случаев. При крупных камнях 2,0 и более см и камнях урата натрия и урата калия курс лечения занимает большее время. Нередко при крупных камнях (более 2,0 см.) бывает необходимо провести сеанс дробления камня на более мелкие фрагменты для повышения эффективности литолитической терапии.

Назначение цитратной терапии оправдано и как метод подготовки больного к предстоящей дистанционной литотрипсии. Доказано, что дробление как уратных, так и оксалатных камней после цитратной терапии позволяет «разрыхлить», снизить плотность камня и разрушить его при меньшем количестве импульсов и более низких энергиях на мелкие частицы. Так, если без цитратной терапии, на дробление камня до 2,0 см требуется в среднем 1,9 сеанса ДЛТ (со средним количеством импульсов 2150+350), то после курса Блемареном аналогичный камень разрушался за 1,1 сеанса (со средним количеством импульсов 1400+230). (Дзеранов Н.К. и соавт., 2002, Аляев Ю.Г. и соавт., 2003).

При этом фрагментация осуществлялась более мелкая с минимальным количеством фрагментов в 5–6 мм. Таким образом, для повышения эффективности сеанса ДЛТ, снижения риска травматизации почечной паренхимы высокоэнергетичными импульсами ударных волн перед сеансом показано назначение цитратной терапии (табл. 3).

Сравнивая результаты применения цитратной терапии у больных с впервые выявленным камнем и ее применением до и после ДЛТ, отмечают более высокую ее эффективность растворения камня в более короткие сроки у больных с разрушенным ДЛТ фрагментами и наименьшим количеством осложнений (табл. 4).

Таким образом, многолетние наблюдения, данные мировой литературы и полученные клинические данные свидетельствуют о том, что:

Источник