Локомоторная терапия что это
Медицинские интернет-конференции
Языки
Клиническая эффективность локомоторной терапии в восстановительном периоде ишемического инсульта
Актуальность. Рост цереброваскулярных заболеваний и высокаяинвалидизация больных мозговым инсультом является важнейшей медико-социальной проблемой. В Казахстане заболеваемость мозговым инсультом составляет 3.7 на 1000 населения. Инвалидизация при мозговых инсультах достигает 80-82 %. Для восстановления двигательных нарушений у больных с постинсультными гемипарезами применяются различные методы реабилитации. Заметное место среди них занимает роботизированный ортопедический комплекс «Локомат».
Цель исследования. Изучить клиническую эффективность локомоторной терапии в восстановительном периоде ишемического инсульта. Провести анализ реабилитации у пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта с включением локомоторной терапии на фоне стандартной реабилитационноголечения без локомоторной терапии.
Материалы и методы. Были исследованы 32 пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа, из 17 человек получала стандартное реабилитационное лечение с включением локомоторной терапии, пациентам 2-й группы из 15 человек, проводилась стандартная реабилитационное лечение без локомоторной терапии. Для оценки степени неврологического дефицита применялись индекс повседневной активности Бартел; модифицированная шкала Рэнкина; индекс мобильности Ривермид.
Результаты и обсуждение. Двигательные нарушения при поступлении выражались гемипарезами (78.3%) и гемиплегиями (21.7%). Уровень повседневной активности пациентов по индексу Бартел в среднем составил 65.7 баллов. Средний балл по шкале Рэнкина составил 3.6 баллов, среднее значение индекса Ривермид – 6.2 баллов. По окончании лечения уровень повседневной активности по индексу Бартела составил 72.2 в основной группе и 69.3 в группе сравнения. Средний балл по шкале Рэнкина – 3.1 и 3.4 соответственно, по индексу Ривермид – 7.4 и 6.9 соответственно.
Заключение. Таким образом, применение роботизированной системы «Локомат» в комплексной терапии пациентов с различной степенью двигательных расстройств в восстановительном периоде ишемического инсульта способствует сокращениюсроков реабилитации и повышению качества жизни больных.
Отделение двигательной реабилитации (Локомат, Армео)
Наши администраторы ответят на любой интересующий вопрос по услуге
Руководство
Роботизированный комплекс для восстановления функции нижних конечностей «Локомат»
«Локомат» — система швейцарской фирмы «Hocoma», которая позволяет осуществлять локомоторную терапию с помощью роботизированных ортезов на беговой дорожке у детей. «Локомат» делает доступным проведение интенсивных локомоторных тренировок у детей с детским церебральным параличом и другими неврологическими заболеваниями, сопровождающимися параличами нижних конечностей. «Локомат» легко интегрируется в клинический процесс и успешно используется для реабилитации детей с нарушениями походки, начиная с 3-х летнего возраста.
Показания к занятиям в системе «Локомат» определяется неврологом и ортопедом ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И.Турнера Минздрава России». В большинстве случаев это показано детям после ортопедо-хирургического лечения. Противопоказаниями к занятию на Локомате являются острые инфекционные заболевания, наличие болевого синдрома, выраженные контрактуры в нижних конечностях, умственная отсталость тяжелой степени. Продолжительность тренировок на Локомате — от 2 до 4 недель.
«Локомат» в ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера Минздрава России»
«Локомат» работает с 20 января 2009 года. Определены показания к занятиям на роботизированной системе, это следующие заболевания:
Преимущества терапии на комплексе «Локомат»
Наиболее эффективны занятия на системе «Локомат» в комплексной реабилитации у детей с ДЦП, спастической диплегией после ортопедо-хирургического лечения (устранение спастики мышц, контрактур суставов, деформации стоп). У таких пациентов после 10-15 занятий в сочетании с ЛФК, массажем и физиотерапией есть шанс начать ходить с поддерживающими устройствами, а у некоторых даже самостоятельно.
Цена одного занятия (1 час) — 2 500 руб. (для граждан РФ)
При единовременной оплате более 10 занятий предоставляется скидка 10%.
Роботизированный комплекс для восстановления функции верхних конечностей «Армео»
«Армео» — механизированный комплекс с программным обеспечением и встроенной пациент-специфичной обратной связью. Он позволяет пациентам, используя даже небольшие функциональные возможности верхней конечности, развивать и усиливать локомоторную и хватательную функции.
Показания для терапии
Показания для терапииНарушения функции верхней конечности различной этиологии:
Преимущества терапии на «Армео»
Цена одного занятия (1 рука. 1 час) — 1500 руб. (для граждан РФ)
При единовременной оплате более 10 занятий предоставляется скидка 10%
Локомоторная терапия
Санаторий имени Н. Н. Бурденко
Роботизированная локомоторная терапия
Одна из самых больших трагедий, которая может постигнуть человека – потеря двигательной функции. Для восстановления двигательной функции существует множество реабилитационных методик и технологий, но самой современной и эффективной является локомоторная терапия.
Локомоторная терапия – одна из терапевтических практик для восстановления двигательной функции человека – «напоминание» телу, как оно должно двигаться, выполняя то или иное движение, позволяющее человеку вернуть утраченные двигательные функции.
Показания к применению:
Двигательные нарушения нижних конечностей вследствие: позвоночно-спинномозговой травмы, черепно-мозговой травмы, инсульта, детского церебрального паралича, перенесённых нейроинфекций, осложнений оперативных вмешательств, демиелинизирующих заболеваний, в том числе рассеянного склероза (Т91.3, Т90.5, I60-64, G80, G35, G37, G09, T81, T84, T85, T88)
Противопоказаний к использованию:
Локомоторная терапия, проводимая с помощью автоматизированных ортезов, содействует улучшению двигательных функций, утраченных вследствие травм и неврологических нарушений, реабилитация пациента проходит быстрей и эффективней.
Превосходства локомоторной терапии:
Роботизированная локомоторная терапия в реабилитации пациентов с поражением нервной системы — от научных теорий в клиническую практику
Морфо-функциональная регуляция локомоторной функции
Согласно теории Берштейна Н.А. (1947, 1966г.) существует несколько уровней управлением двигательной функции, каждый из которых имеет свой механизм «обратной связи» [2]. Высший уровень регуляции ходьбы обеспечивается корой больших полушарий и связанными с ней подкорковыми структурами. Его основная функция — адаптация постуральных и локомоторных синергии к конкретным условиям окружающей среды, положению тела в пространстве, намерениям индивидуума. В нем можно выделить две основные подсистемы. Первую подсистему образуют звенья основного моторного корково-подкоркового круга.
Начинаясь от различных отделов коры, он последовательно включает нейроны стриатума, паллидума, таламуса и возвращается к дополнительной моторной коре, структуры этого круга участвуют в инициации и поддержании движения. Дополнительная моторная кора, взаимодействуя с другими структурами круга, обеспечивает подготовку и реализацию сложных автоматизированных, заученных локомоторных и постуральных синергии, особенно при многоэтапных движениях, участвуя в последовательном переключении их фаз, а также в выборе и переключении программ ходьбы при изменении ее условий.
Лобные доли и базальные ганглии играют важную роль в выборе и реализации адекватных локомоторных и постуральных синергии. Нарушение генерации постуральных сдвигов при первом шаге или поворотах — один из основных дефектов при нарушениях ходьбы высшего типа, связанных с поражениями лобных долей и базальных ганглиев. При поражении дополнительной моторной коры и базальных ганглиев нарушается автоматический выбор адекватной стратегии, подавляются или замедляются предвосхищающие и спасательные постуральные синергии, что приводит к частым падениям. Состояние корково-подкоркового моторного круга модулируется нигростриарной дофаминергической системой.
Основной компонент второй подсистемы высшего уровня регуляции ходьбы — премоторная кора, через которую реализуются движения, инициирующиеся и реализующиеся под влиянием внешних стимулов. Посредством многочисленных корково-корковых связей премоторная кора тесно взаимодействует с ассоциативными зонами теменной коры, которые на основе получаемой зрительной, проприоцептивной, тактильной, вестибулярной, слуховой информации формируют схему тела и окружающего пространства. Через премоторную кору обеспечивается приспособление локомоторных синергии к конкретным условиям поверхности и другим особенностям внешней среды. Эта подсистема особенно важна при новых непривычных движениях или при выполнении заученных движений, но в непривычном контексте, а также при преодолении препятствий или при необходимости учета внешних ориентиров (например, при ходьбе через нарисованные на поверхности полоски). При поражении премоторной коры в первую очередь нарушается выполнение заданий, требующих визуомоторной координации, например ходьба по неровной поверхности или преодоление препятствий. Премоторная кора регулирует ходьбу через первичную моторную кору. Кроме того, от нее непосредственно отходят волокна к ретикулярной формации продолговатого мозга — единому конечному пути к спинальным генераторам ходьбы Установлено, что спинной мозг содержит спинальные генераторы локомоторной активности (СЛГ)- интернейронные структуры, обеспечивающие стереотипную ритмическую координированную активность мышц каждой конечности, межконечностную координацию, а также координацию активности мышц конечностей и туловища для передвижения в пространстве. В норме СЛГ активируются супраспинально, через ретикулоспинальную и другие нисходящие системы (Mori et al.,1977-1999; Rossignol et al.,1993-2001), и корригируются афферентным притоком (Van de Crommert et al., 1998; Orlovsky,2001) [3].
Физиологические предпосылки для воссстановительного лечения локомоторной функции
Нарушение двигательной функции может быть обусловлено поражением пирамидной и экстрапирамидной системы на различных уровнях.
В основе восстановления нарушенной двигательной функции лежит механизм нейропластичности — способности нервной ткани к структурно-функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения. В процессе проведенных ранее исследований было доказано, что механизм нейропластичности активизируется в процессе многократного целенаправленного повторения движений [10,11,17,19 ].
Необходимо также отметить, что при полном поражении пирамидного пути в процессе восстановительного лечения двигательных нарушений, на первый план выходит активация СЛГ спинного мозга, что также достигается путем длительной целенаправленной тренировки мышц [17].
В современной нейрореабилитации при восстановительном лечении двигательной функции все большее предпочтение отдается роботизированным реабилитационным комплексам. В процессе тренировки на роботизированных комплексах происходит длительная целенаправленная тренировка конечностей, активация процессов нейропластичности и спинальных генераторов локомоторной активности и закрепление эффекта с помощью биологически обратной связи (БОС).
Роботизированная механотерапия в реабилитации двигательной функции
К роботизированным устройствам для восстановительного лечения верхней конечности относятся MIT-MANUS, ARM Trainer, mirror-image motion enable (MIME) robot, Armeo; для восстановления нижней конечности применяются — Erigo, Lokomat, Lokohelp, Rehabot, Gait Trainer, Lopes и т.д. [13,16].
Наиболее изученным является роботизированные комплексы Erigo и Lokomat (Hocoma, Швейцария). С целью облегчения процесса мобилизации больных с тяжелыми двигательными нарушениями фирмой «Hocoma«(Швейцария) был создан стол-вертикализатор Erigo, который, в отличие от классических поворотных столов, снабжен интегрированным роботизированным ортопедическим устройством, позволяющим одновременно с вертикализацией больного (от 0 до 80 градусов) проводить интенсивную двигательную терапию в виде пассивных динамических движений нижних конечностей с возможностью циклической нагрузки на них. Интенсивные движения препятствуют скоплению венозной крови в нижних конечностях и предотвращают развитие ортостатических реакций при вертикализации больных. Комплекс «Erigo» единовременно решает несколько глобальных задач: вертикализирует и адаптирует пациента к возрастающим физическим нагрузка, увеличивает мышечную силу, снижает патологический тонус и начинает процесс формирования и восстановления физиологичного паттерна ходьбы (Домашенко М.А., Черникова Л.А. 2008; Мuller F. 2009). Курс занятий на данном тренажере является быстрым реабилитационным стартом, подготавливающих пациентов к расширенной реабилитации, а также к тренировкам на системе Lokomat, представляющей беговую дорожку с разгрузкой веса с роботизированным механизмом ходьбы.
В настоящее время проведено множество исследований оценивающих эффективность роботизированной механотерапии в восстановительном лечении двигательной функции по сравнению с консервативной реабилитационной терапией.
Из Российских исследований можно выделить работы Кочеткова А.В. и соавторов, Макаровой М.Р., Преображенского В.Н., Лядова К.В. (2008г.); Черниковой Л.А. и соавторов (2008); а также наши собственные исследования (Даминов В.Д. Рыбалко Н.В., Кузнецов А.Н., 2009г.), подтверждающие эффективность роботизированных комплексов в реабилитации пациентов с поражением ЦНС [4,
В работе Mayr A, Kofler M, (2007) изучались эффекты использования системы Lokomat у 16 больных с постинсультными гемипарезами давностью не более 1 года с различной локализацией очага поражения и разной этиологией. Основная группа (8 больных) получала 3 недели тренировки на системе Lokomat, затем в течение 3 недель — обычную традиционную терапию, а затем вновь в течение 3 недель — терапию с помощью системы Lokomat. В контрольной группе (8 больных) последовательность применения традиционной терапии и системы Lokomat была иной. В течение первых 3 недель больные получала традиционную реабилитацию, затем в течение 3 недель — систему Lokomat, и в заключение — опять 3 недели традиционной реабилитации. Эффекты проведенного лечения оценивались с помощью балльных шкал и по таким показателям системы Lokomat как скорость ходьбы, степень разгрузки массы тела и степень уменьшения усилия управления со стороны Lokomat. Сравнительное исследование выявило преимущество автоматизированной тренировки на системе Lokomat по отношению к традиционной реабилитации в плане клинических показателей оценки ходьбы. Авторы считают, что тренировки на системе Lokomat особенно полезны на ранних стадиях восстановления, когда имеют место проблемы с балансом, выраженным парезом, нестабильностью мышечного тонуса [18].
В исследовании Hidler J., Nichols D.,(2009) оценивалась эффективность терапии с помощью системы Lokomat у 30 больных, с постинсультными гемипарезами с давностью инсульта от 28 до 200 дней. Помимо общепринятых клинических шкал использовались оценка ходьбы с помощью системы Paromed Neubeuern (Германия), анализировался биоэлектрический импеданс мягких тканей тела, оценивался мышечный тонус по шкале Ашфорта и активность ежедневной жизни с помощью индекса Бартеля. Проведенное исследование показало, что у больных получавших тренировки на системе Lokomat увеличивалась длительность одиночной опоры на паретичную ногу, что способствовало более симметричной походке, увеличивалась мышечная масса и уменьшалось процентное содержание жира в исследуемых тканях. В то же время статистически значимых отличий по другим измерениям не было отмечено [14].
В мультицентровом исследовании изучалось влияние использования системы Lokomat на состояние функциональной мобильности у 20 больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы давностью от 2 до 17 лет. Исследование проводилось в 5 реабилитационных центрах (США, Германия и Швейцария) в течение 2 лет. Следует отметить, что до начала тренировок с помощью системы Lokomat 16 из 20 больных могли передвигаться, по крайней мере, на расстояние 10 м с помощью вспомогательных средств для ходьбы. Тренировки продолжались в течение 8 недель раз в неделю по 45 мин в день. Проведенное исследование показало, что применение системы Lokomat у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы приводило к достоверному увеличению скорости ходьбы, выносливости и улучшению выполнения функциональных задач. В то же время не было получено корреляций между увеличением скорости ходьбы и степенью пареза и спастичности. Следует отметить также, что 4 больных, которые до начала тренировок на системе Lokomat не могли передвигаться так и не восстановили способность к передвижению после окончания 8 недельного курса обучения.
В 2008г. Freivogel S, Mehrholz J было проведено исследование оценивающее эффективность роботизированного комплекса LokoHelp. После проведения курса восстановительного лечения в группе пациентов занимавшихся на роботизированном комплексе LokoHelp отмечалось достоверно значимое (p = 0.048) улучшение способности ходьбы согласно Функциональным Категориям Ходьбы (Functional Ambulation Category) с 0,7 до 2,5; достоверно значимое (p = 0.086 ) нарастание силы в нижних конечностях согласно индексу Мотрисайти (Motricity Index) с 94 до 111 единиц; достоверно значимое (p = 0.033). увеличение мобильности согласно индексу Ривермид (Rivermead Mobility Index) с 5 до 7 единиц [12].
К устройствам, аналогичным Erigo относится, появившаяся в Италии, в 2010 году cистема BTS ANYMOV — роботизированная больничная койка для функциональной реабилитации пациентов, перенесших инсульт или ЧМТ. BTS ANYMOV (BTS S.p.A., Италия) — реабилитационная роботизированная больничная койка, позволяющая проводить специальные повторяющиеся тренировки, построенные на плавных, пассивных упражнениях. Работа данного аппаратного комплекса обеспечивает активную, поддерживающую, сегментированную и мультисегментированную мобилизацию бедра, коленей, голеностопного сустава за счет активных упражнений с сопротивлением, соразмерным возможностям пациента.
Восстановление навыка ходьбы также предусматривает поднятие-спуск пациента по ступеням как необходимый элемент ежедневной двигательной активности. В последние годы были разработаны роботы для тренировки поднятия-спуска по лестнице. К ним относится системы G-EO, Haptic Walker. Эффективность робота-тренажера G-EO-System по сравнению с работой инструкторов была подтверждена показателями электромиографического исследования в исследовании Hesse S., Waldner A., Tomelleri C., (2010).
Таким образом, роботизированные устройства в настоящее время начинают занимать определенное важное место в комплексной реабилитации неврологических больных с тяжелыми двигательными нарушениями различной этиологии, однако, по-видимому, требуются ещё дальнейшие исследования как по изучению эффектов, так по разработке методик использования роботизированных систем. Большинство авторов, использующих роботизированные устройства, отмечают, что тренировки на этой системе ни в коем случае не заменяет традиционную лечебную гимнастику, должны применяться в комплексе с другими методами реабилитации. Вместе с тем, подчеркивается, что роботизированная механотерапия имеет значительные преимущества при обучении навыкам ходьбы больных с тяжелейшими парезами различной этиологии [9,13,15].
Один из путей совершенствования — это сочетание роботизированных технологий с другими методами активации механизмов нейропластичности (функциональная нервно-мышечной электростимуляции и стимуляционные методы лечения, воздействующие на различные уровни ЦНС).
Использование технологий виртуальной реальности, имитирующей реальные условия с помощью компьютерных техник, позволяет достичь большей эффективности тренировок на фоне обратной сенсорной связи. С помощью фМРТ подтверждена реорганизация активности двигательной коры при применении технологий виртуальной реальности для тренировки ходьбы [20,21].
Список литературы
1. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем./ П. К. Анохин.- М., Медицина, 1975. — 448 с.
2. Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. — М., Медицина, 1966 — 349 с.
3. Герасименко Ю. П. Генераторы шагательных движений человека: спинальные механизмы их активации // Авиакосмическая и экологическая медицина. — 2002.-№ 3. — C.14-24.
4. Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Короткова И.С., Кузнецов А.Н. Реабилитация больных в остром периоде ишемического инсульта с применением роботизированной системы «Erigo»// Вестник восстановительной медицины.- 2008.- № 6.- C.50-53.
5. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.:МЕДпресс-информ, 2008. —560 с.
6. Кочетков А.В., Пряников И.В., Костив И.М. и др. Метод восстановления утраченной или нарушенной функции ходьбы с использованием роботизированной системы «Lokomat» (HOCOMA, Швейцария) у больных травматической болезнью спинного мозга. Вестник восстановительной медицины. 2009; 1:
7. Макарова М.Р., Преображенский В.Н. Программы опорно-двигательной активности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, с применением новых медицинских технологий // Вестник восстановительной медицины.-2008.-№ 4.-С.41-42.
10. Cheatwood J.L., Emerick A.J., Kartje G.L. Neuronal plasticity and functional recovery after ischemic stroke // Topics in stroke rehabilitation.-2008.-Vol.15-P.42-50.
17. Luft A.R., Marko R.F., Forrester L.W. Treadmill Exercise Activates Subcortical Neural Networks and Improves Walking After Stroke. A Randomized Controlled Trial // Stroke.-2008.-Vol.28.-P.57-60.
20. Schwartz I, Sajin A, MD, Fisher I, Neeb M, Shochina M, Katz-Leurer M, Meiner Z. The Effectiveness of Locomotor Therapy Using Robotic-Assisted Gait Training in Subacute Stroke Patients: A Randomized Controlled Trial // Medical Association Journal.- 2009.-Vol. 1.-P.
21. Waldner A., Tomelleri C., Hesse S. Transfer of scientific concepts to clinical practice: recent robot-assisted training studies // Funct. Neurol.- 2009.-.№ 10.- P.173-177.
Роботизированная механотерапия с применением системы ERIGO в реабилитации больных неврологического профиля
Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Зимина Е.В., Кузнецов А.Н.
ВВЕДЕНИЕ
Реабилитация больных с двигательными нарушениями вследствие заболеваний и травм ЦНС является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, так как именно патология движения является основной причиной инвалидизации при наиболее значимых в социальном плане заболеваний [1 — 3, 5].
Принципиально новым направлением моторной реабилитации является метод внешней реконструкции ходьбы с применением роботизированных комплексов ERIGO и LOKOMAT (Hocoma, Швейцария), обладающих широкими возможностями моделирования движений больного в реальном масштабе времени [2, 4, 6 — 10]. Аппаратный комплекс ERIGO представляет собой традиционный стол — вертикализатор, объединенный с роботизированной системой ходьбы. Движения ног соответствуют физиологическому движению бедренного, коленного и голеностопного суставов, что особенно актуально для данного контингента. Результаты тренинга сохраняются в компьютере в цифровом и графическом вариантах, что позволяет проследить динамику показателей у каждого пациента.
Цель исследования — изучение функциональных изменений нервной системы и их корреляция с динамикой неврологического дефицита у пациентов с двигательными нарушениями центрального генеза при использовании метода внешней реконструкции ходьбы на роботизированной системе ERIGO. Большая распространенность как сосудистых заболеваний головного мозга, так и травм ЦНС побудили включить в исследование две группы больных с различным уровнем (церебральный и спинальный) поражения ЦНС.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Характеристика групп больных
В 1 группу были включены 29 пациентов (18 мужчин и 11 женщин) в остром периоде полушарного ишемического инсульта. В клинической картине у всех пациентов определялся гемипарез различной степени выраженности (от 4 баллов до плегии). Период от развития инсульта до начала реабилитации составили 3,4+1,1 суток. Группу 11 составили 39 больных (мужчин — 76%, женщин — 24%) в промежуточном периоде спинно — мозговой травмы (давность травмы 2,3+0,4 мес.) на грудном и поясничном уровнях с синдромом неполного нарушения проводимости. В клинической картине у всех пациентов определялся нижний спастический парапарез различной степени выраженности (от 4 баллов до плегии). Средний возраст составил 31,3+2,6 лет. Всем больным была проведена операция по декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника.
Противопоказаниями для включения в исследование являлись: выраженная нестабильность гемодинамики, пролежни в местах соприкосновения с креплениями, тяжелые контрактуры тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, тромбоз нижних конечностей.
Методы обследования пациентов
Всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт проводился неврологический осмотр с использованием «Шестибалльной шкалы оценки мышечной силы» и «Индекса Активностей Повседневной жизни Бартела» (Bartel ADL INDEX).
Неврологический дефицит спинальных пациентов оценивался при помощи 5 ранговой шкалы Американской Ассоциацией Спинальной Травмы (ASIA).
Для оценки функционального состояния головного мозга и динамики компенсаторно-приспособительных процессов в ЦНС применялся метод вызванных потенциалов (ВП). Исследование коротколатентных сомато — сенсорных вызванных потенциалов (ССВП) проводили при чрескожной стимуляции срединного и большеберцового нервов «прямоугольным импульсом» на уровне запястья и внутренней части лодыжки в двух сериях с помощью аппарата Viking-Quest (Nicolet,USA).
Для оценки системной гемодинамики проводилась импедансная кардиография на аппарате Cardioscreen 1000 (Niccomo PC). Данный метод применялся для неинвазивных гемодинамических измерений и мониторинга гемодинамических параметров на основании определения синхронизированных с пульсом колебаний кровотока и объема в грудной аорте. Регистрировались изменения в электрическом сопротивлении (импедансе) грудной клетки по отношению к электрическому переменному току.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) с определением латентности, амплитуды и времени центрального моторного проведения (ВЦМП) проводилась с использованием магнитного стимулятора MagStim 250 (BiStim), позволяющего получать двойные импульсы с межстимульным интервалом до 1 мс (1000 Гц) и максимальной частотой парных стимулов 0,2 Гц.
Клинико-неврологическое и нейрофизиологическое обследования проводились всем пациентам в начале курса лечения и по его завершению. Статистический анализ выполняли с помощью программного пакета SРSS (определение достоверности по T-тесту для независимых выборок (t), выявление величины силы взаимосвязи между переменными — линейный регрессионный анализ с расчетом коэффициента детерминации (R).
Методы лечения
А. Программы реабилитации больных в остром периоде полушарного ишемического инсульта
В зависимости от содержания лечебного комплекса больные были разделены на статистически однородные по возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям группы: группа IА (n=18), группа IIА (n=11). Всем больным группы IА проводилось стандартизированное восстановительное лечение (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия, функциональная электростимуляция) с включением в него занятий на роботизированной системе ERIGO. Тренировочная процедура у больных основной группы проводилась по схеме: ежедневно от 20 до 30 минут в течение 20 лечебных дней. Режим тренировок подбирался индивидуально, в зависимости от толерантности к нагрузке. В процессе первых трех занятий осуществлялся пошаговый перевод пациента в вертикальное положение от 10 до 30 градусов при скорости 38 — 40 шагов в минуту. Нагрузка на нижние конечности была либо пассивной, либо пассивно-активной. В последующие три занятия больные постепенно переводились в вертикальное положение до 60 градусов при скорости 40 — 56 шагов в минуту. На этом восстановительном этапе перед пациентами ставились максимально- выполнимые задачи для достижения тренировочного эффекта учитывая клинические и нейрофизиологические показатели обследования пациентов. В последующие 14 занятий пациенты вертикализировались до 80 градусов. Объем выполняемых нагрузок закреплялся и постепенно увеличивался. Больные группы IIА получали комплексное лечение, не содержащее роботизированной механотерапии, и составили группу контроля.
Б. Программы реабилитации больных в промежуточном периоде спинно — мозговой травмы.
В зависимости от содержания программы реабилитации пациенты были разделены на две группы: группа IБ (n=22) и группа IIБ (n=17). Группы были статистически однородными по возрасту, длительности заболевания и клиническим проявлениям. Всем пациентам группы IБ проводилось комплексное восстановительное лечение, состоящее из медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, массажа, механотерапии, функциональной электростимуляции с включением в него тренировочных занятий на роботизированной системе ERIGO. Режимы тренировки подбирались строго индивидуально в зависимости от исходных возможностей пациента и от толерантности к нагрузке. Занятия на Erigo проводились один раз в день в течение 20 дней. Непосредственно перед началом тренировки оценивался исходный уровень пациента и, исходя из полученных значений, выставлялись параметры нагрузки. Первые тренировки начинались в горизонтальном положении или с минимальным углом подъема — скорость не более в пассивном режиме, при 100% — ной поддержке робота, по минут за сеанс. В дальнейшем, избавление пациента от ортостатической зависимости и адаптация к физической нагрузке позволили нам увеличить угол подъема до скорость до снизить поддержку робота на время тренировки составляло минут за сеанс. Пациенты группы IIБ получали комплексное восстановительное лечение, но без применения ERIGO и являлись группой контроля.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
А. Результаты лечения пациентов в остром периоде ишемического инсульта.
На момент начала восстановительной терапии степень пареза составляла в IА группе 2,84±0,24 балла и во IIА группе 2,79±0,31 балла, средний угол подъема ноги в коленном суставе составлял 8,4±1,7 градусов у пациентов I группы и 7,7±1,6 градусов у пациентов группы II. Индекс Бартела в сутки лечения у пациентов IА группы составил 30 баллов у пациентов IIА группы 32 балла. Исследование коротколатентных ССВП до начала лечения при тестировании коркового представительства срединных и большеберцовых мышц выявило выпадение функции центрального мотонейрона подкорково-коркового уровня у 100% больных. Латентность сегментарного ответа при стимуляции n.medianus и n.tibialis до лечения составила 14,4± 0,9 и 26,7± 0,4 мс.
На фоне проведенного лечения анализ изменения двигательной функции отобразил положительную динамику у пациентов обеих групп. Изменения мышечной силы в паретичной конечности, определяемые по «Шестибалльной шкале оценки мышечной силы», представлены в таблице 1.
Таблица 1
Динамика мышечной силы в паретичной нижней конечности (в баллах)