Конверсия при аппендэктомии что это
Протокол лечения пациентов с острым аппендицитом
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация:
Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.
Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.
Диагностика.
В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.
В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.
При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.
При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.
В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.
Анестезия.
Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.
Хирургическая тактика.
Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.
Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.
При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.
При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) «Z»-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) «Z»-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia. Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.
При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.
При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).
Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел «Перитонит»).
Применение антибиотиков при остром аппендиците.
Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.
Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.
При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.
При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.
При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.
При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).
Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.
Статья добавлена 31 мая 2016 г.
Конверсия при аппендэктомии что это
Лапароскопия является альтернативой классической операции по удалению аппендицита. Впервые данный метод был использован более 30 лет назад, но пользуется популярностью и сегодня из-за ряда существенных преимуществ.
Выполнить удаление аппендицита с помощью лапароскопии вы можете в клинике «Чудо Доктор» в Москве. Наши сотрудники осуществят необходимые предварительные исследования, а провести восстановительный период после операции вы сможете в нашем стационаре.
Реабилитация после лапароскопической операции занимает значительно меньше времени, чем после вмешательства с открытым доступом. Точное время пребывания в стационаре зависит от состояния пациента. Выписка возможна уже спустя несколько дней после операции. В подавляющем большинстве случаев срок пребывания в стационаре не превышает 1 недели.
После операции для пациента действует особый режим. В первые сутки возможны болевые ощущения в области разрезов, а также повышение температуры тела. В этом случае назначают обезболивающие по рекомендации врача. Также может проводиться антибактериальная терапия. Она позволяет уменьшить риск развития инфекционных осложнений.
В первый день разрешается двигаться только по рекомендации врача. Тем не менее, уже к концу первых суток после операции начинается постепенная активизация. На второй день пациенту разрешается вставать и ходить. В дальнейшем двигательный режим следует расширить.
Обязательной мерой в ходе реабилитации является коррекция питания. Так как после операции требуется время на восстановление работы кишечника, рацион должен быть максимально щадящим. В первые сутки пациенту разрешается употреблять исключительно жидкую еду и питье. В течение последующих дней рацион будет расширен.
Снятие швов происходит на 7−10 день после операции. Для этого пациенту необходимо повторно посетить нашу клинику. Если же после операции использовались саморассасывающиеся нити, швы исчезнут без постороннего вмешательства.
Полное восстановление организма после лапароскопии занимает не менее 2 месяцев. В этот период следует отказаться от чрезмерных физических нагрузок. При этом вернуться к работе (при условии, что она не связана с подъемом тяжестей) можно уже через 1−2 недели.
Аппендицит, удаление аппендикса
Аппендицит — это воспаление аппендикса, отростка слепой кишки в форме пальца, который располагается в правой нижней части брюшной полости. При аппендиците боль беспокоит в правом нижнем углу живота. Однако у большинства людей боль начинается вокруг пупка, а затем перемещается. По мере прогрессирования воспаления боль, как правило, усиливается и в конечном итоге становится интенсивной. Локализация боли при аппендиците может быть иной в зависимости от возраста и пола пациента. Особенно часто это встречается у детей и беременных женщин.
Аппендэктомия
Аппендэктомия может быть выполнена двумя методами:
— традиционная открытая операция через разрез брюшной стенки;
Обе операции проводятся под общим наркозом и занимают от 30 минут до полутора часов в зависимости от наличия осложнений и используемого метода.
Традиционная открытая аппендэктомия
Классическая открытая операция удаления аппендикса выполняется при осложненном аппендиците, например, если аппендикс разорвался, и инфекция распространилась за пределы отростка в брюшной полости (перитонит), забрюшинном пространстве в виде флегмоны или сформировался абсцесс. В подобных случаях традиционная операция позволяет хирургу тщательно очистить брюшную полость от инфекции (санировать и дренировать).
Кроме того, открытая аппендэктомия может потребоваться пациентам: с выраженным ожирением; при выраженном спаечном процессе, затрудняющим доступ к аппендиксу; при атипичном расположении отростка; при длительном воспалительном процессе в аппендиксе, когда высока вероятность осложнений в виде распространения воспаления на слепую кишку или разрыва аппендикса.
Другим поводом для традиционной открытой операции могут быть сопутствующие заболевания, препятствующие наложению пневмоперитонеума (нагнетания брюшной полости углекислым газом), который требуется при лапароскопической операции.
Лапароскопическая аппендэктомия
Лапароскопическая аппендэктомия выполняется наиболее часто и является достаточно простой операцией, которая редко влечет за собой осложнения. Операция проводится под общим наркозом, средняя длительность операции около 40 минут. В большинстве случаев пациент может отправиться домой через 1-2 дня после проведения операции.
Основные этапы лапароскопической аппендэктомии
Преимущества лапароскопической аппендэктомии
1. Отсутствие разрезов передней брюшной стенки и, как следствие меньше боли, меньшая вероятность инфицирования, короткий восстановительный период;
2. Уже через 2-3 часа после лапароскопии пациент может вставать. Обычно к вечеру или утру следующего дня состояние уже позволяет вернуться к обычной физической активности, а через несколько дней вернуться на работу. Следы на коже от проколов заживают достаточно быстро, через несколько месяцев их с трудом можно обнаружить;
3. Большая информативность. Технология проведения лапароскопии, при которой изображение из брюшной полости выводится на экран монитора, позволяет выявлять мельчайшую патологию, которая не видна при классической операции. Это возможно из-за того, что на мониторе можно увеличивать изображение органов до 10 раз.
После аппендэктомии
Следует заранее подготовиться к послеоперационному восстановлению. Большинство людей отправляется домой через день после проведения аппендэктомии, но возникновение осложнений может увеличить срок пребывания в больнице. В некоторых случаях для удаления аппендикса хирургу приходится сделать разрез брюшной стенки. Больному в таком случае придется остаться в больнице на более длительный срок. Не всегда можно точно сказать, как будет проходить операция. В случае если придется остаться в клинике дольше, стоит сразу взять с собой личные вещи, например, зубную щетку, удобную одежду, гаджеты, книги или журналы, чтобы не было скучно.
Договоритесь с кем-нибудь, кто бы мог отвезти Вас домой после выписки и присмотреть за Вами. Попросите друга или члена семьи отвезти Вас домой и остаться с Вами в первую ночь после операции.
То, насколько быстро пациент сможет вернуться к своей обычной деятельности после аппендэктомии, зависит от метода оперативного вмешательства и общего состояния здоровья. Пациенты, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, могут вернуться к работе через несколько дней. Пациентам, перенесшим открытую операцию, требуется больше времени, чтобы восстановиться и вернуться к работе.
При кашле, смехе или движении поддерживайте живот, чтобы уменьшить боль.
Начинайте медленно и увеличивайте активность по мере необходимости. Начните с коротких прогулок.
В первые дни после операции вы можете почувствовать себя более сонным, чем обычно. Расслабьтесь и отдыхайте, когда вам нужно.
Обсудите с врачом возможность вернуться на работу или в школу.
Подготовка к аппендэктомии
Как правило, аппендэктомия проводится в экстренном порядке, поэтому после установления диагноза начинается стандартная предоперационная подготовка, включающая, при необходимости, очищение желудка и кишечника, инфузионную терапию и др. В целом подготовительный этап занимает не более двух часов.
Перед операцией проводится ряд исследований для оценки состояния внутренних органов и выявления сопутствующих заболеваний:
Общий анализ крови и мочи
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, альбумин, амилаза, глюкоза, билирубин, креатинин, электролиты и др.)
Коагулограмма (протромбин, МНО, фибриноген, АЧТВ, ВСК)
Определение группы крови, резус фактора
Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном
Определение антител к вирусу иммунодефицита ВИЧ 1 / 2 (anti-HIV)
Определение антител к вирусу гепатита С (Anti-HCV-total)
Определение антигена вируса гепатита В (HBsAg)
Рентгенография грудной клетки
Осмотр гинеколога для пациенток
Этот список может быть расширен, при необходимости
Конверсия при аппендэктомии что это
лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ
Кафедра хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России; МАУ Центральная городская клиническая больница, Реутов; Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России
ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»
клиническая больница №83 ФМБА России
ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»
ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»
Кафедра хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России; МАУ Центральная городская клиническая больница, Реутов; Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России
Лапароскопическая аппендэктомия: медицинские и социально-экономические аспекты
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2012;18(2): 9-15
Панченков Д. Н., Кудрявцев П. В., Иванюгин В. А., Иванов Ю. В., Курдо С. А., Лакунин К. Ю., Нечунаев А. А. Лапароскопическая аппендэктомия: медицинские и социально-экономические аспекты. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(2):9-15.
Panchenkov D N, Kudriavtsev P V, Ivanyugin V A, Ivanov Iu V, Kurdo S A, Lakunin K Yu, Nechunaev A A. Laparoscopic appendectomy: medical, social end economic aspects. Endoscopic Surgery. 2012;18(2):9-15.
лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ
Эндоскопическая хирургия с момента своего вступления в большую жизнь в 1980-х годах смогла стремительно распространиться по планете, практически не встречая сопротивления. Наиболее частой причиной острого живота, требующей хирургического вмешательства в неотложном порядке, является острый аппендицит. До сих пор идут дебаты о преимуществах между лапароскопической и открытой аппендэктомией. В работе обобщен собственный опыт лапароскопической аппендэктомии за последние 2,5 года в условиях муниципального учреждения здравоохранения.
лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ
Кафедра хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России; МАУ Центральная городская клиническая больница, Реутов; Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России
ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»
клиническая больница №83 ФМБА России
ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»
ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»
Кафедра хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России; МАУ Центральная городская клиническая больница, Реутов; Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России
Эндоскопическая хирургия с момента своего вступления в большую жизнь в 80-х годах ХХ века смогла стремительно распространиться по планете, практически не встречая сопротивления. По мнению многих авторов, мы стали свидетелями настоящей революции, которая затронула все области хирургии, и, в том числе, хирургию ургентную. Общеизвестно, что наиболее частой причиной острого живота, требующей хирургического вмешательства в неотложном порядке, является острый аппендицит [1—5, 6].
Для примера, в настоящее время в США выполняется более 250 тыс. аппендэктомий в год, в Германии более 130 000 аппендэктомий в год [7, 8].
Claudius Amyand сделал первую аппендэктомию в 1735 г., Reginald Fitz первым описал клинические особенности и атипичные варианты острого аппендицита в 1886 г. [7]. De Kok в 1977 г. впервые выполнил аппендэктомию под контролем лапароскопа, потребовавшую минилапаротомии для извлечения отростка [9]. Гинеколог Kurt Semm из города Kiel сообщил о впервые выполненной лапароскопической аппендэктомии в 1982 г. [6, 9—11].
До сих пор идут дебаты о преимуществах между лапароскопической и открытой аппендэктомией [6, 12—16, 17]. Уже, кажется, не требует доказательства, что лапароскопическая аппендэктомия обладает теми же преимуществами, что и в целом видеоэндохирургия — лучший косметический эффект, меньший уровень послеоперационной боли, более быстрое восстановление после операции и, следовательно, уменьшение сроков пребывания в стационаре, уменьшение количества послеоперационных осложнений — острой кишечной непроходимости, инфекционных раневых осложнений [6, 8, 11, 17—24]. К недостаткам лапароскопической аппендэктомии традиционно относят удлинение времени операции, увеличение частоты некоторых послеоперационных осложнений (интраабдоминальные абсцессы), возможность конверсии, а также более высокую цену [8, 17, 22, 25, 26].
В настоящее время, по всей видимости, достигнуто общее согласие о преимуществах использования лапароскопической аппендэктомии в ряде ситуаций, особенно при неосложненном аппендиците, у женщин, у пациентов с ожирением, при неуверенности в диагнозе [6, 17, 27]. Более того, по мнению некоторых авторов, в настоящее время ЛА может с успехом заменить ОА и при осложненных формах аппендицита [17, 28—31].
В своей работе мы обобщили собственный опыт лапароскопической аппендэктомии за последние 2,5 года в условиях муниципального учреждения здравоохранения.
Материал и методы
С июня 2009 г. по декабрь 2011 г. в хирургической клинике Реутовской центральной городской клинической больницы было выполнено 304 операции по поводу острого аппендицита. Из них в 278 (91,5%) случаях была выполнена лапароскопическая аппендэктомия, в том числе при флегмонозном аппендиците в 96%, при гангренозном в 78%, при распространенном перитоните в 62% случаев (табл. 1). 
На следующих диаграммах представлено сравнение показателей выполненной лапароскопической аппендэктомии в 2-х лечебных учреждениях Москвы и Московской области, одно из которых работает в системе ОМС, другое преимущественно в системе ДМС (см. рисунок). 
Рисунок 1. Лапароскопическая аппендэктомия: сравнительные показатели.
Налицо значительная разница в показателях доли лапароскопических вмешательств. При этом если проанализировать показатели хирургической службы в масштабах страны, то разница будет еще более впечатляюща, ведь в большинстве лечебных учреждений России доля лапароскопической аппендэктомии стремится к нулю.
Среди причин, препятствующих более широкому использованию метода видеоэндохирургии в ургентной хирургии, следует выделить как объективные, заключающиеся в отсутствии необходимого оборудования, так и субъективные причины, определяющиеся мотивами руководства клиники (продление ресурса оборудования для выполнения плановых, зачастую платных, хирургических вмешательств; желание сохранить «доступ к стойке» в «одних руках»; склонность к консервативному подходу в хирургии, боязнь нового; страх перед возможными осложнениями) и личными мотивами хирурга (отсутствие опыта выполнения лапароскопических вмешательств; отсутствие желания осваивать новые подходы в хирургии; страх перед возможными осложнениями, склонность к консерватизму; недостаточный уровень технической подготовки хирурга; нежелание вследствие неудачного «первого опыта»). Немаловажное значение в современных условиях также играет отсутствие стимуляции к выполнению лапароскопических вмешательств со стороны страховых компаний.
В вопросе определения показаний и противопоказаний к выполнению лапароскопической аппендэктомии мы придерживаемся мнения, что любая форма острого аппендицита, как неосложненного, так и осложненного, может быть прооперирована лапароскопическим способом. По нашему мнению, противопоказанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии является плотный аппендикулярный инфильтрат и выраженный парез кишечника на фоне аппендикулярного перитонита, затрудняющий выполнение манипуляций инструментами и визуализацию операционного поля. Исходя из нашего анализа, плотный аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием и невозможностью осторожного его разделения тупым путем встретился лишь в 5 случаях, а парез кишечника, препятствующий манипуляциям инструментами, не наблюдался ни разу. В остальных случаях отказ от лапароскопического вмешательства был продиктован личным мнением оперирующего хирурга о невозможности окончания операции лапароскопически. Судя по нашему опыту, это обусловлено недостаточной технической подготовкой оперирующего хирурга, и в случаях привлечения более технически подготовленного сотрудника, операция может быть закончена без конверсии.
Результаты
При анализе времени выполнения вмешательств, мы не обнаружили удлинения времени операции при использовании лапароскопического метода (табл. 2). 
Среднее время выполнения лапароскопической аппендэктомии оказалось достоверно меньше, чем при открытой операции (64,6±27,6 мин против 89±39 мин, р 
Ни одного случая несостоятельности культи отростка (риск которой при использовании клипирования отмечается некоторыми исследователями) мы не наблюдали. Следует отметить, что для клипирования, в основном, использовали средне-большие клипсы 8 мм, с наложением на основание 2-х клипс и одной клипсы на уходящую часть. В случае если основание червеобразного отростка было шире 8 мм, использовались большие клипсы или лигирование основания отростка проводилось при помощи эндопетли.
В табл. 4 
представлены осложнения после выполнения лапароскопической и традиционной аппендэктомии. При анализе отмечено значительное превалирование количества всех видов послеоперационных осложнений после выполненных открытых вмешательств.
Средний срок пребывания пациента в стационаре после лапароскопической аппендэктомии составил 4,3±0,7 дня, при традиционной аппендэктомии 6,5±0,8 дня, результаты статистически достоверны, что показывает укорочение периода госпитализации пациентов, перенесших лапароскопическое вмешательство.
Одной из целей нашего исследования является оценка экономической эффективности лапароскопического метода выполнения аппендэктомии. Эта оценка является многофакторным показателем. При этом необходимо учитывать не только стоимость обследования, самой операции, пребывания пациента в стационаре, но также убытки от временной нетрудоспособности после операции и стоимость лечения осложнений, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции. Поэтому на данном этапе мы хотели бы представить наши расчеты себестоимости хирургического пособия при различных способах аппендэктомии.
Индикаторами оценки себестоимости в данном случае будут затраты на анестезиологическое пособие, стоимость работы операционной с расходными материалами, а также оплата труда персонала, участвующего в операции (табл. 5). 
При расчете себестоимости получены следующие данные. Самой дорогой по себестоимости является лапароскопическая аппендэктомия, причем этот показатель оказался на 27% выше аппендэктомии через разрез Волковича—Дьяконова и даже на 4,5% выше традиционной аппендэктомии через срединную лапаротомию (табл. 6). 
Данный факт объясняется необходимостью проведения при лапароскопической аппендэктомии общей анестезии с ИВЛ во всех случаях, а также стоимостью амортизации дорогостоящего оборудования. Однако, по нашему предположению (соответствующее исследование проводится в настоящее время), разница себестоимости между открытой и лапароскопической аппендэктомией, вероятнее всего, будет компенсирована за счет уменьшения койко-дня при лапароскопической аппендэктомии (как видно из вышеприведенных данных, этот показатель более чем на 2 дня меньше при лапароскопической аппендэктомии), а также за счет уменьшения расходов на лечение осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (о чем также свидетельствуют указанные выше данные).
Дискуссия
Количество аппендэктомий, выполняемых лапароскопическим способом, в нашей стране неуклонно растет. В своей статье мы представили собственный опыт за последние 2,5 года, исходя из которого можем сделать вывод о наличии ряда преимуществ лапароскопической аппендэктомии в сравнении с открытой аппендэктомией. Наши результаты вполне согласуются с рядом исследований, проведенных в других странах. Так, по данным исследований других авторов, сроки пребывания в стационаре достоверно ниже при лапароскопической операции — 3,1±2,1 против 3,8±1,9 [11]; 4,4±2,3 против 5,8±2,9 [17]. К недостаткам ЛА относят удлинение времени операции, увеличения частоты некоторых послеоперационных осложнений (в частности, интраабдоминальных абсцессов), возможность конверсии и более высокая цена операции [8, 11, 17, 19]. Многие исследователи отмечают достоверное удлинение времени операции при выполнении лапароскопической аппендэктомии по сравнению с открытой операцией [11, 19]. Однако другими исследователями при проведении исследований статистически достоверной разницы во времени не получено (74,9±17,1 при ЛА против 86,3±30,7 при ОА) [17, 32].
Операция лапароскопической аппендэктомии чаще всего выполняется в положении Тренделенбурга 20°, с наклоном операционного стола налево на 15° [17].
По способу расстановки троакаров мнения авторов расходятся. По мнению одних, 10-мм оптический троакар устанавливается в пупке, два 5-мм троакара в левом нижнем квадранте и надлобковой области [11]. Одним из вариантов данной модели в случае использования сшивающего аппарата является установка 5-мм троакара в надлобковой области и 12-мм троакара по левому фланку [6, 33]. Другие хирурги предпочитают другую модель установки манипуляционных троакаров — один 5-мм троакар по правому фланку вариабельно в зависимости от расположения червеобразного отростка, другой 10-мм троакар в левой подвздошной области [8]. Мы устанавливаем оптический порт в пупке, 10-мм троакар в левой подвздошной области или над лоном, 5-мм лапаропорт по правому фланку, в зависимости от расположения червеобразного отростка. При этом мы стараемся помнить о необходимости обеспечить угол операционного действия лапароскопических инструментов в пределах 60—90°.
Для пересечения брыжейки червеобразного отростка чаще применяются монополярная коагуляция, биполярная коагуляция, одноразовые линейные сшивающие аппараты (например, Endo-GIA) с белым картриджем, ультразвуковой скальпель [6]. Клипирование артерии ряд авторов рекомендуют выполнять только при ее большом диаметре [8]. Нами для пересечения брыжейки отростка во всех случаях использовалась монополярная коагуляция. В редких случаях, при наличии крупной аппендикулярной артерии, нами выполняется ее клипирование.
Для обработки культи червеобразного отростка чаще всего используют наложение петли Roeder, чаще двойной, с предварительно завязанным скользящим узлом или используют линейные сшивающие аппараты с синим картриджем [6, 8, 11, 17, 34]. Реже используется клипирование. Самым безопасным методом обработки культи отростка, по мнению большинства авторов, является использование сшивающих аппаратов, особенно в случаях рыхлого или инфильтрированного основания отростка [6]. Единственным противопоказанием к использованию сшивающего аппарата является его цена [6, 8]. По мнению ряда авторов, использование эндопетли — надежный и эффективный с экономической точки зрения способ [11]. Недостатком эндопетли является оставление «венчика» из некротизированной слизистой в свободной брюшной полости, хотя достоверной разницы в количестве осложнений при использовании эндопетли не обнаружено [6]. Из других способов обработки культи следует отметить полимерные клипсы (с использованием 1 клипсы) — авторы отмечают хорошие результаты и сравнительно низкую цену [8, 35]. Есть сообщения об использовании 2-стержневых титановых клипс с застежкой на конце (по одной на уходящую и остающуюся части). С их помощью можно добиться пережатия культи до 20 мм диаметром (к преимуществам относится использование их с многоразовым клипатором) [8]. При анализе наших данных, выяснилось, что клипирование основания отростка использовалось в 87,4% случаев, при этом случаев несостоятельности культи отростка выявлено не было.
Эвакуация червеобразного отростка в основном производится в контейнере. Однако некоторые авторы предлагают эвакуировать отросток через 12-мм канюлю в левом квадранте живота без контейнера [17]. В большинстве случаев мы выполняем эвакуацию отростка через 10-мм троакар без контейнера. Для облегчения этого процесса, пересечение брыжейки при мобилизации аппендикса производится непосредственно вблизи отростка, чтобы уменьшить его толщину. При невозможности удаления отростка через троакар эвакуация осуществлялась через 20-мм расширитель или в контейнере через разрез для 10-мм троакара.
Дренирование брюшной полости, по мнению ряда авторов, чаще выполняется при открытой аппендэктомии (16,4% против 8,7%) [19]. При этом сам вопрос о необходимости дренирования брюшной полости решается индивидуально [11]. Дренаж рекомендуется удалять через 24—72 ч, в зависимости от сроков восстановления кишечной перистальтики [6, 36, 37]. Мы выполняли дренирование брюшной полости при всех осложненных формах острого аппендицита — перфорации отростка, перитоните, а также при неуверенности в гемостазе. При распространенном перитоните мы осуществляли установку нескольких трубчатых дренажей по общепринятым хирургическим принципам.
Послеоперационная антибиотикотерапия при неосложненном остром аппендиците продолжается в течение 3—5 дней (обычно используя цефлоспорины 2—3 поколения), некоторые авторы предлагают с 4-х суток переходить на пероральный прием препарата [17]. Мы придерживаемся принципа назначения цефалоспоринов 2—3 поколения в течение 5 сут при флегмонозном аппендиците, при гангренозном аппендиците и в случаях осложненного аппендицита мы назначаем цефалоспорины 3 поколения (или фторхинолоны) в комбинации с метронидазолом в течение 5—7 сут.
Пероральный прием пищи обычно начинают после начала отхождения газов [17]. Некоторыми авторами отмечается статистически достоверное более раннее начало перорального питания после лапароскопической аппендэктомии — 2,1±1,2 сут против 3,5±1,5 сут после открытой аппендэктомии [17]. Другие исследователи отмечают идентичные результаты сроков начала перорального питания в обеих группах пациентов [19]. По нашим наблюдениям, сроки начала перорального питания не отличаются у пациентов после открытой и лапароскопической аппендэктомии.
Общее количество используемых анальгетиков чаще оказывается выше при открытой аппендэктомии, однако некоторые авторы отмечают отсутствие статистической достоверности результатов [19].
К послеоперационным осложнениям относят раневую инфекцию, внутрибрюшные абсцессы, тонкокишечную спаечную непроходимость, кровотечения и, реже, повреждение мочевого пузыря и «аппендицит культи» [7]. Ряд исследователей считает, что аппендицит культи является следствием использования лапароскопического метода аппендэктомии вследствие отсутствия 3-мерного изображения и тактильной чувствительности, однако из описанных в литературе случаев культевого аппендицита, 66% были после открытой аппендэктомии, хотя при этом обязательно надо учитывать, что лапароскопическая аппендэктомия — это сравнительно молодой метод в сравнении с опытом открытой аппендэктомии [7]. Проведенные в 2011—2012 гг. многоцентровые рандомизированные исследования показали, что статистической разницы по времени операции и по общему количеству послеоперационных осложнений между лапароскопической и открытой аппендэктомией не отмечается [17, 32]. По другим данным, общее количество послеоперационных осложнений больше при лапароскопической аппендэктомии (10,8% против 6,9%) [19].
По мнению многих авторов, частота послеоперационной спаечной непроходимости выше после открытой аппендэктомии, 1,9% против 0,7% [11]. Инфекционные осложнения со стороны мягких тканей передней брюшной стенки в зоне операции существенно выше после открытой аппендэктомии (3,2% против 0,6%), однако частота возникновения интраабдоминальных абсцессов после лапароскопической аппендэктомии была больше, при этом абсцесс чаще всего локализовался в области ложа червеобразного отростка [11, 17, 19]. При этом статистически значимой разницы в частоте инфекционных осложнений области хирургического вмешательства после лапароскопической и открытой аппендэктомии в группах пациентов с местным перитонитом отмечено не было, тогда как в группах пациентов с распространенным перитонитом или перфорацией отростка частота инфекционных осложнений была выше после открытой аппендэктомии — 21,1% против 3,4% [11, 17, 19]. Наши результаты свидетельствуют о более низкой частоте всех послеоперационных осложнений у пациентов после лапароскопической аппендэктомии, в том числе и в количестве послеоперационных абсцессов брюшной полости (0,36% после лапароскопической аппендэктомии против 7,6% после открытых вмешательств).
Повторная госпитализация в течение 30 дней после операции отмечается чаще у пациентов после открытой аппендэктомии (2,1% против 0,6%). Причиной госпитализации в группе после открытой операции были тонкокишечная спаечная непроходимость и инфекционные осложнения, а в группе после лапароскопической операции — чаще инфекционные осложнения [11].
Что касается полученных нами результатов расчета себестоимости операции лапароскопической аппендэктомии, то они согласуются с данными мировой литературы, которые свидетельствуют о более высокой стоимости лапароскопической операции в сравнении с открытым вмешательством [8, 17, 22, 25, 26].
Заключение
Полученные нами первоначальные статистические данные свидетельствуют о ряде преимуществ лапароскопического способа аппендэктомии перед открытым способом операции, таких как уменьшение времени операции, уменьшение количества послеоперационных осложнений. С экономической точки зрения, себестоимость лапароскопической аппендэктомии оказалась несомненно выше открытой аппендэктомии. Однако уменьшение пребывания пациента в стационаре и снижение затрат на лечение осложнений после лапароскопической аппендэктомии, позволит, по нашему мнению, сделать лечение пациентов с острым аппендицитом с использованием лапароскопической аппендэктомии менее дорогостоящим. Перечисленные факторы, несомненно, могут свидетельствовать о благоприятных перспективах для развития лапароскопической аппендэктомии в нашей стране и позволяет надеяться на дальнейший рост доли лапароскопических вмешательств в ургентной хирургии.