Краниоцеребральная гипотермия это что
Краниоцеребральная гипотермия это что
К препаратам, обладающим быстрым диуретическим действием, относят фуросемид (лазикс) и урегит. При отеке мозга лазикс вводят внутримышечно или внутривенно из расчета 1—3 мг па 1 кг массы.
При повторном применении препарат может вызвать гипокалиемию, поэтому его назначают одновременно с препаратами калии (панангин, калия хлорид, калия оротат).
Урегит (этакриновая кислота) обладает выраженным противоотечным действием, но в связи с тем, что вызывает резкое нарушение обмена электролитов, применение его в раннем детском возрасте следует ограничить.
С целью дегидратации применяют также 25% раствор магния сульфата — 0,2—0,3 г на 1 кг массы в сутки внутримышечно.
Дегидратационным эффектом обладает многоатомный спирт глицерол. При отеке мозга его вводят внутривенно в дозе 0,5— 1,0 на 1 кг массы в сутки. Готовят 30% раствор глицерол а в 20% растворе аскорбиновой кислоты. Больным в коматозном состоянии глицерол можно вводить через желудочный зонд. Преимуществом препарата является выраженное дегидратационное действие при отсутствии сдвигов в электролитном составе крови.
У новорожденных широко применяется гипертонический раствор плазмы: 8—10 мл на 1 кг массы внутривенно. Для усиления противоотечного действия плазму вводят одновременно с 20% раствором глюкозы из расчета 10—15 мл на 1 кг массы. Но эффект нх действия непродолжителен. Растворы глюкозы и белков скорее следует использовать для коррекции водно-электролитных нарушений, чем для дегидратации.
При лечении отека мозга используют также глюкокортико-стероиды, препятствующие нарастанию отека и клеточной декомпенсации. Наиболее эффективен дексаметазон. Его вводят из расчета 0,1—0,2 мг на 1 кг массы в сутки. Рассчитанную дозу вводят внутримышечно 4 порциями. Первая инъекция составляет половину суточной дозы.
На фоне дегидратационной терапии чрезвычайно важным является поддержание водно-электролитного баланса. Поэтому терапию отека мозга следует осуществлять на фоне введения изотонического раствора натрия хлорида (0,85%) или гипертонического (10%) раствора глюкозы с калия хлоридом в дозах, равных 1/2—2/з суточной потребности в жидкости.
При проведении сеанса краниоцеребральной гипотермии температуру тела ребенка поддерживают на постоянном уровне. С этой целью его помещают в инкубатор. Шлем монтируют на боковой стенке колпака инкубатора. Внутри кювеза температура составляет 33° С, влажность — 70%, длительность сеанса гипотермии — 1,5—2 ч.
В зависимости от состояния ребенка сеанс гипотермии можно повторить в последующие 2 дня.
Краниоцеребральная гипотермия проводится на фоне средств, оказывающих седативное действие на центральную нервную систему. Гамма-оксимасляная кислота (ГОМК) применяется из расчета 50—80 мг на 1 кг массы. Готовят 20% раствор натрия оксибутирата на 5—10% растворе глюкозы. Дроперидол назначают из расчета 0,5 мг на 1 кг массы. В 1 мл 0,25% раствора содержится 2,5 мг дроперидола. Препараты вводят внутривенно капельным путем. Они повышают устойчивость ткани мозга к гипоксии, эффективны при гипоксическом отеке мозга.
Одним из эффективных методов снижения внутричерепной гипертензии является искусственная вентиляция легких воздушно-кислородной смесью в режиме умеренной гипервентиляции (парциальное напряжение углекислоты 27—32 мм рт. ст.). Нормализация мозгового кровотока и уменьшение гипоксемии снижают внутричерепное давление. Искусственная вентиляция легких осуществляется респираторами объемного типа под контролем газового состава крови.
Поддержание дыхания и кровообращения является непременным условием успешной терапии отека мозга.
Краниоцеребральная гипотермия
Обычно краниоцеребральная гипотермия осуществляется в два этапа.
Первый этап — подготовительный, имеет две стадии и направлен на подавление реакции организма на холодовое воздействие. На этом этапе пациенту проводится т.н. «нейровегетативная блокада», в основе которой лежит ограничение притока импульсов от экстерорецепторов к перевентрикуляторной зоне гипоталамуса. Блокаду терморегуляции организма предваряет его премедикация. Она является начальной стадией первого этапа и проводится с целью профилактики нежелательных побочных эффектов краниоцеребральной гипотермии: повышения выделения бронхиального секрета, рвоты, аллергических реакций и т.п. (Бачериков А.Н., 1992).
Премедикация включает в себя введение пациенту атропиноподобных препаратов, 10—15 мг седуксена или реланиума внутривенно, 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, а также — антигистаминных препаратов (супрастин или пипольфен). Через 20—30 минут после этого проводится следующая стадия первого этапа краниоцеребральной гипотермии — собственно блокада терморегуляции. Ее целью является устранение специфических реакций организма на холод: мышечного тремора и вазоконстрикции. Последние сопровождаются усилением метаболических процессов в организме, что недопустимо при терапевтическом использовании краниоцеребральной гипотермии, так как противоречит ее основной цели — обеспечению снижения их интенсивности, особенно в головном мозге больного.
Проведение блокады терморегуляции требует введения пациенту одного из следующих препаратов: седуксена, дроперидола, гексена-ла или тиопентала натрия. Выбор препарата и его дозы осуществляется индивидуально и зависит от характера психосоматического состояния пациента и планируемого режима гипотермии. При этом используется изотонический раствор хлористого натрия в разведении 1:5. Введение ГОМК прекращается обычно через 7—10 минут при наступлении медикаментозного сна. В это время у пациента имеет место расслабление скелетных мышц, ис-чеэнонение или резкое ослабление реакций на внешние раздражители, появление розовой окраски кожных покровов и слизистых оболочек, углубление дыхательных движений. На этой же стадии ему в ушную раковину и прямую кишку вставляют термодатчики. При необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря, причем катетер оставляется до окончания сеанса КЦГ.
Второй этап краниоцеребральной гипотермии — период собственно гипотермии. После наступления у пациента « нейровегетативной блокады», т.е. медикаментозного сна, ему надевается шлем гипотермогенератора и начинается холодовое воздействие на головной мозг. При этом понижается и температура всего тела. В зависимости от глубины охлаждения организма и головного мозга пациента терапевтические режимы КЦГ разделяются на 3 стадии:
1. Гипотермия умеренной глубины: ректальная температура 35 °С, температура головного мозга 32° С.
2. Гипотермия средней глубины: ректальная температура 34— 31° С, температура головного мозга 30—27° С.
3. Гипотермия глубокая: ректальная температура 30—24° С, температура головного мозга 25—18° С.
При адекватном проведении краноцеребральной гипотермии у пациента, по мере падения температуры тела, происходит одновременное снижение уровня артериального давления и урежение сердечного ритма, что сохраняет резервные возможности его сердечно-сосудистой системы. Появление учащенного пульса и повышенного артериального давления свидетельствует о возникновении побочных реакций, связанных, обычно, с недостаточностью «нейровегетативной блокады». В этих случаях необходимо дополнительное введение пациенту половинной дозы ГОМК и антигистаминных препаратов.
В зависимости от диапазона температурных воздействий установлены следующие варианты влияния их на биохимические процессы in vitro и in vivo: 1) сохранение в неизменном виде; 2) стимуляция; 3) снижение активности, ингибирующее, затормаживающее действие; 4) криоповреждающее действие (так называемые денатурационные эффекты).
Краниоцеребральная гипотермия как перспективный метод нейропротекции на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи
рассмотрены возможности и перспективы применения краниоцеребральной гипотермии при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе при таких патологиях, как острейший период инсульта, черепно-мозговая травма, нейрогенная лихорадка и других состояниях, сопровождающиеся отеком мозга
В. Н. Лисицкий, И. Е. Калёнова, В. В. Бояринцев, В. Г. Пасько, М. Б. Базарова, И. А. Шаринова
ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ,
ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ
Авторами рассмотрены возможности и перспективы применения краниоцеребральной гипотермии при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе при таких патологиях, как острейший период инсульта, черепно-мозговая травма, нейрогенная лихорадка и других состояниях, сопровождающиеся отеком мозга.
Ключевые слова: краниоцеребральная гипотермия, ишемический инсульт, нейропротекция
The authors examined possibilities and prospects of craniocerebral hypothermia in the pre-hospital medical care in pathologies such as acute period of stroke, traumatic brain injury, neurogenic fever, and other conditions involving brain edema.
Key words: craniocerebral hypothermia, ischemic stroke, neuroprotection
В статистике смертности по причинам смерти острое нарушение мозгового кровообращения занимает второе место после острой коронарной патологии и составляет
19% от общего показателя [ [i] ]. Третье место занимает травма, в 40 % случаев – это черепно-мозговая травма. По разным данным, ежегодно в мире фиксируется около 6 млн. случаев ОНМК. В России этот показатель приближается к 500000, что составляет
Стандарты оказания медицинской помощи при ОНМК на догоспитальном этапе сводятся к стабилизации состояния и минимализации времени транспортировки больного в стационар. На госпитальном этапе больным с ОНМК показана базисная и специфическая терапия. Наиболее эффективным методом лечения является медикаментозный тромболизис тканевым активатором плазминогена, прошедшим несколько рандомизированных плацебо-контролированных исследований в период с 1995-2000г. Однако лишь малая доля пациентов соответствует критериям для проведения тромболитической терапии (в странах ЕЭС до 15%, в США – 3, 3%, в России в специализированных сосудистых неврологических центрах до 2-3%). В России это связано с низкой информированностью населения, поздней обращаемостью в медицинские учреждения, организацией экстренных исследований в медицинских учреждениях. Большая часть пациентов получает только базисную терапию. Специфическая терапия сводится к коррекции реологических свойств крови и применению нейропротекторов, эффективность которых дискутабельна.
В 2005 году в рамках Европейского симпозиума по инсульту была опубликована работа «Приоритеты исследований по инсульту на следующее десятилетие – представительское мнение европейского научного сообщества», в которой рекомендуется проводить исследования различных методов лечения, оказывающих нейропротективное действие, в том числе терапевтической гипотермии. В 2010 году в рамках Согласительной конференции в Брюсселе был принят документ «Гипотермия при инсульте: призыв к действию 2010», в котором была составлена программа исследований по применению гипотермии у пациентов с острым ишемическим инсультом.
Историческая справка.
Первыми упоминаниями о применении гипотермии как лечебного метода являются рекомендации Гиппократа (460-377гг до н. э. ) обкладывать раненых солдат льдом и снегом. Военный хирург Доминик Ларрей (1766-1842 гг. ) письменно свидетельствовал, что раненые офицеры, которых держали ближе к огню, реже выживали после тяжелых ранений, нежели пехотинцы, не получавшие согревания. Влияние холодной воды на организм человека впервые было изучено Дж. Карри в 1798 г. Для выяснения причин смерти моряков, потерпевших кораблекрушение в зимний период, он погружал добровольцев в воду температурой 9-10°С и изучал эффекты искусственной гипотермии. В 1950-е годы глубокую гипотермию с температурой тела 20-25°C применяли для создания бескровного хирургического поля при операциях на сердце, однако такое охлаждение вызвало массу побочных эффектов. В 1968 г. в Институте хирургии им. А. В. Вишневского группа ученых под руководством академика А. А. Вишневского доказала, что при быстром охлаждении после смерти теплокровных животных возможность возвращения к жизни измеряется часами, в то время, как без охлаждения она измеряется минутами. В этот же период появились исследования более мягких форм терапевтической гипотермии с умеренным снижением температуры тела до интервала 32–34 °C, которые продемонстрировали улучшение выживаемости пациентов с ишемией головного мозга и травматическим поражением головного мозга. Проведенные в 1980-е годы дополнительные исследования на животных показали способность умеренной гипотермии играть роль общей нейрозащиты после блокады кровотока к головному мозгу.
Современные исследования.
В 2000-х было проведено несколько исследований по применению гипотермии при ЧМТ. В 2001 г. опубликованы результаты многоцентрового исследования, включавшего 392 пациента в 11 клиниках [ [iii] ]. Однако положительное влияние гипотермии было отмечено только у группы пострадавших, которые находились в состоянии гипотермии уже при поступлении. В остальных группах не было выявлено корреляции между проведением гипотермии и неврологическим исходом, хотя было отмечено положительное влияние в виде снижения ВЧД. В 2002 г. в Голландии было проведено подобное исследование на 136 пациентах (Polderman K. et al, 2002), но гипотермия была более длительной (от 2 до 14 суток), а согревание длилось около 24 часов. Был отмечен положительный эффект гипотермии на неврологический исход (29% против 8% в контрольной группе) и летальность (52% против 76% соответственно). Наибольший эффект был достигнут у пациентов с тяжестью состояния по Шкале комы Глазго 5-6 баллов. В 2003 г. в Китае было проведено исследование (Zhi D. et al, 2003), включавшее 396 пациентов, которое также показало положительное влияние гипотермии на неврологический исход (38% против 20%) и летальность (24% против 36%).
В то же время проводились многочисленные исследования по применению гипотермии у животных с искусственной локальной ишемией головного мозга. Мета-анализ исследований, проведенных на 3353 животных, показал, что гипотермия уменьшает размер зоны ишемических повреждений в среднем на 44%. К сожалению, сравнительные клинические данные применения гипотермии у пациентов с острым ишемическим инсультом показывают меньшие результаты. Связано это как с различными методиками и условиями возникновения патологии и применения гипотермии, так и с тем, что исследования проводятся на молодых животных (в большинстве случаев – крысы в возрасте 17 месяцев) без учета возраста, пола, фоновых заболеваний и сопутствующей терапии. Тем не менее, при адекватных методиках гипотермия уменьшает зону ишемического повреждения на
40%, а мета-анализ исследований на животных и клинических данных показывает расхождение данных по эффективности гипотермии
В ходе исследований на животных было выявлено несколько важных особенностей применения терапевтической гипотермии. 1) Главный фактор в терапии ишемии головного мозга – это временной интервал между началом ишемии и началом лечения. Наибольший эффект был достигнут при охлаждении до или во время формирования искусственной ишемии. Высокая эффективность получена также в интервал до 6 часов от начала заболевания. Однако лишь небольшое количество животных получало отсроченную гипотермию, поэтому нет достоверной корреляции между эффективностью применения гипотермии и временным интервалом [ [v] ]. 2) Оптимальный уровень нейропротекции при низкой частоте возникновения побочных эффектов, был получен при охлаждении до 33-34°C [ [vi] ]. 3) Гипотермия более эффективна при гипертонии, чем при нормотонии. 4) Не получено достоверной корреляции между длительностью и эффективностью гипотермии, однако, в целях оптимальной нейропротекции и предупреждения развития побочных эффектов, гипотермия должна быть длительной (24-48ч. ), а согревание — медленным (во избежание резкого подъема ВЧД) [ [vii] ].
Механизм нейропротективного действия гипотермии.
Нервная ткань обладает наименьшим энергетическим запасом. Оптимальный мозговой кровоток составляет 0, 6 мл/г/мин. При снижении кровотока ниже 0, 5 мл/г/мин прекращается синтез белков, ниже 0, 35 мл/г/мин – запускается анаэробный цикл окисления глюкозы, ниже 0, 15 мл/г/мин – через 6 минут развиваются необратимые изменения. Гибель клеток может идти путем некроза и путем апоптоза. При прекращении кровотока развивается каскад патобиохимических изменений (глутаматная эксайтотоксичность, внутриклеточное накопление кальция, активация внутриклеточных ферментов, развитие оксидантного стресса, экспрессия генов раннего реагирования), приводящий к гибели клеток по механизмам некроза и апоптоза с формированием ядра инфаркта и ишемической полутени (пенумбры). Нарушается трансмембранный транспорт, в клетку поступает избыточное количество Na+ и воды, что приводит к отеку, выраженность которого зависит от размера зоны ишемии. К этому присоединяется внеклеточный отек, вызванный гибелью клеток с высвобождением большого количества недоокисленных продуктов. В зоне пенумбры отсутствуют морфологические изменения, но из-за снижения кровотока нарастают функциональные нарушения, которые в дальнейшем приводят к гибели клеток путем апоптоза.
Длительное время считалось, что положительный эффект применения гипотермии связан только с влиянием на клеточный метаболизм. Поскольку при снижении температуры тела на 1°C клеточный обмен замедляется на 5-7% [ [viii] ], снижение потребности ткани в кислороде является нейрозащитным действием гипотермии. Однако было показано, что даже небольшое снижение температуры тела клинически эффективно, а снижение температуры ниже 30°C нецелесообразно.
Клеткам нужен кислород для синтеза молекул АТФ, которые участвуют в активном транспорте ионов через мембрану и поддержании гомеостаза. При отсутствии АТФ нарушается баланс электролитов в цитоплазме и межклеточной среде, что приводит к гибели клетки. Однако, даже небольшая гипотермия среды снижает проницаемость клеточной мембраны, что замедляет развитие электролитных нарушений и позволяет клетке выжить в условиях низкой энергопродукции [ [ix] ]. Купируется отек мозга, снижается внутричерепное давление, что препятствует летальному исходу от вклинения ствола мозга. Также при снижении температуры подавляется нейротрансмисия глутамата, снижается эксайтотоксичность и замедляется ишемический каскад.
Другим эффектом является отрицательное влияние на иммуновоспалительные процессы. В результате ишемического каскада гибнут клеточные элементы, составляющие гематоэнцефалический барьер, что сопровождается трансэндотелиальной миграцией лейкоцитов в ткань мозга, которые вызывают асептическое воспаление. С помощью магнитно-резонансной спектроскопии показано, что в зоне ишемической полутени самая высокая температура [ [x] ]. Снижение температуры головного мозга замедляет воспалительные реакции в этой области, оказывая нейрозащитный эффект.
Еще один положительный эффект гипотермии реализуется в случае развития реперфузии. Резкий приток кислорода ускоряет окислительные реакции в живых клетках, что приводит к усилению ацидоза и еще большему накоплению свободных радикалов. Мембраностабилизирующий эффект, замедление иммунных реакций, снижение внутричерепного давления – все это может служить механизмом борьбы с развитием реперфузионного синдрома.
Побочные эффекты гипотермии.
Снижается восприимчивость тканей к инсулину, что приводит к гипергликемии. Поэтому при проведении гипотермии необходимо контролировать и корригировать уровень глюкозы крови введением дополнительных доз инсулина. Следует отметить, что гипергликемия резистентна к инсулину при температуре 32°С, что существенно увеличивает нейропротективные возможности. К сожалению, нет достоверных сравнительных данных о частоте возникновения побочных эффектов при КЦГ и общей гипотермии, поэтому тактика проведения КЦГ основана на результатах исследований по общей гипотермии.
В 2012 году на базе «Клинической больницы №1» УДП РФ было проведено исследование 25 пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проводилась краниоцеребральная гипотермия различной длительности. Противопоказаниями являлись: брадикардия с ЧСС
Читайте также
Ограничения в связи с профилактикой распространения коронавирусной инфекции COVID-19
Краниоцеребральная гипотермия как перспективный метод нейропротекции на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи.
Авторами рассмотрены возможности и перспективы применения краниоцеребральной гипотермии при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе при таких патологиях, как острейший период инсульта, черепно-мозговая травма, нейрогенная лихорадка и других состояниях, сопровождающиеся отеком мозга.
В.Н. Лисицкий, И.Е. Калёнова, В.В. Бояринцев, В.Г. Пасько, М.Б. Базарова, И.А. Шаринова
ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ,
ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ
Ключевые слова: краниоцеребральная гипотермия, ишемический инсульт, нейропротекция
The authors examined possibilities and prospects of craniocerebral hypothermia in the pre-hospital medical care in pathologies such as acute period of stroke, traumatic brain injury, neurogenic fever, and other conditions involving brain edema.
Key words: craniocerebral hypothermia, ischemic stroke, neuroprotection
Введение
По причинам смерти острое нарушение мозгового кровообращения занимает второе место после острой коронарной патологии и составляет
19% от общего показателя [ ]. Третье место занимает травма, в 40 % случаев – это черепно-мозговая травма. По разным данным, ежегодно в мире фиксируется около 6 млн. случаев ОНМК. В России этот показатель приближается к 500000, что составляет
Стандарты оказания медицинской помощи при ОНМК на догоспитальном этапе сводятся к стабилизации состояния и минимализации времени транспортировки больного в стационар. На госпитальном этапе больным с ОНМК показана базисная и специфическая терапия. Наиболее эффективным методом лечения является медикаментозный тромболизис тканевым активатором плазминогена, прошедшим несколько рандомизированных плацебо-контролированных исследований в период с 1995-2000г. Однако лишь малая доля пациентов соответствует критериям для проведения тромболитической терапии (в странах ЕЭС до 15%, в США – 3,3%, в России в специализированных сосудистых неврологических центрах до 2-3%). В России это связано с низкой информированностью населения, поздней обращаемостью в медицинские учреждения, организацией экстренных исследований в медицинских учреждениях. Большая часть пациентов получает только базисную терапию. Специфическая терапия сводится к коррекции реологических свойств крови и применению нейропротекторов, эффективность которых дискутабельна.
В 2005 году в рамках Европейского симпозиума по инсульту была опубликована работа «Приоритеты исследований по инсульту на следующее десятилетие – представительское мнение европейского научного сообщества», в которой рекомендуется проводить исследования различных методов лечения, оказывающих нейропротективное действие, в том числе терапевтической гипотермии. В 2010 году в рамках Согласительной конференции в Брюсселе был принят документ «Гипотермия при инсульте: призыв к действию 2010», в котором была составлена программа исследований по применению гипотермии у пациентов с острым ишемическим инсультом.
Историческая справка
Первыми упоминаниями о применении гипотермии как лечебного метода являются рекомендации Гиппократа (460-377гг до н.э.) обкладывать раненых солдат льдом и снегом. Военный хирург Доминик Ларрей (1766-1842 гг.) письменно свидетельствовал, что раненые офицеры, которых держали ближе к огню, реже выживали после тяжелых ранений, нежели пехотинцы, не получавшие согревания. Влияние холодной воды на организм человека впервые было изучено Дж. Карри в 1798 г. Для выяснения причин смерти моряков, потерпевших кораблекрушение в зимний период, он погружал добровольцев в воду температурой 9-10°С и изучал эффекты искусственной гипотермии. В 1950-е годы глубокую гипотермию с температурой тела 20-25°C применяли для создания бескровного хирургического поля при операциях на сердце, однако такое охлаждение вызвало массу побочных эффектов. В 1968 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского группа ученых под руководством академика А.А.Вишневского доказала, что при быстром охлаждении после смерти теплокровных животных возможность возвращения к жизни измеряется часами, в то время, как без охлаждения она измеряется минутами. В этот же период появились исследования более мягких форм терапевтической гипотермии с умеренным снижением температуры тела до интервала 32–34 °C, которые продемонстрировали улучшение выживаемости пациентов с ишемией головного мозга и травматическим поражением головного мозга. Проведенные в 1980-е годы дополнительные исследования на животных показали способность умеренной гипотермии играть роль общей нейрозащиты после блокады кровотока к головному мозгу.
Современные исследования
В 2000-х было проведено несколько исследований по применению гипотермии при ЧМТ. В 2001 г.опубликованы результаты многоцентрового исследования, включавшего 392 пациента в 11 клиниках [ ]. Однако положительное влияние гипотермии было отмечено только у группы пострадавших, которые находились в состоянии гипотермии уже при поступлении. В остальных группах не было выявлено корреляции между проведением гипотермии и неврологическим исходом, хотя было отмечено положительное влияние в виде снижения ВЧД. В 2002 г. в Голландии было проведено подобное исследование на 136 пациентах (Polderman K. et al, 2002), но гипотермия была более длительной (от 2 до 14 суток), а согревание длилось около 24 часов. Был отмечен положительный эффект гипотермии на неврологический исход (29% против 8% в контрольной группе) и летальность (52% против 76% соответственно). Наибольший эффект был достигнут у пациентов с тяжестью состояния по Шкале комы Глазго 5-6 баллов. В 2003 г. в Китае было проведено исследование(Zhi D. et al, 2003), включавшее 396 пациентов, которое также показало положительное влияние гипотермии на неврологический исход (38% против 20%) и летальность (24% против 36%).
В то же время проводились многочисленные исследования по применению гипотермии у животных с искусственной локальной ишемией головного мозга. Мета-анализ исследований, проведенных на 3353 животных, показал, что гипотермия уменьшает размер зоны ишемических повреждений в среднем на 44%. К сожалению, сравнительные клинические данные применения гипотермии у пациентов с острым ишемическим инсультом показывают меньшие результаты. Связано это как с различными методиками и условиями возникновения патологии и применения гипотермии, так и с тем, что исследования проводятся на молодых животных (в большинстве случаев – крысы в возрасте 17 месяцев) без учета возраста, пола, фоновых заболеваний и сопутствующей терапии. Тем не менее, при адекватных методиках гипотермия уменьшает зону ишемического повреждения на
40%, а мета-анализ исследований на животных и клинических данных показывает расхождение данных по эффективности гипотермии
В ходе исследований на животных было выявлено несколько важных особенностей применения терапевтической гипотермии. 1) Главный фактор в терапии ишемии головного мозга – это временной интервал между началом ишемии и началом лечения. Наибольший эффект был достигнут при охлаждении до или во время формирования искусственной ишемии. Высокая эффективность получена также в интервал до 6 часов от начала заболевания. Однако лишь небольшое количество животных получало отсроченную гипотермию, поэтому нет достоверной корреляции между эффективностью применения гипотермии и временным интервалом [ ]. 2) Оптимальный уровень нейропротекции при низкой частоте возникновения побочных эффектов, был получен при охлаждении до 33-34°C [ ]. 3) Гипотермия более эффективна при гипертонии, чем при нормотонии. 4) Не получено достоверной корреляции между длительностью и эффективностью гипотермии, однако, в целях оптимальной нейропротекции и предупреждения развития побочных эффектов, гипотермия должна быть длительной (24-48ч.), а согревание — медленным (во избежание резкого подъема ВЧД) [ ].
Механизм нейропротективного действия гипотермии
Нервная ткань обладает наименьшим энергетическим запасом. Оптимальный мозговой кровоток составляет 0,6 мл/г/мин. При снижении кровотока ниже 0,5 мл/г/мин прекращается синтез белков, ниже 0,35 мл/г/мин – запускается анаэробный цикл окисления глюкозы, ниже 0,15 мл/г/мин – через 6 минут развиваются необратимые изменения. Гибель клеток может идти путем некроза и путем апоптоза. При прекращении кровотока развивается каскад патобиохимических изменений (глутаматная эксайтотоксичность, внутриклеточное накопление кальция, активация внутриклеточных ферментов, развитие оксидантного стресса, экспрессия генов раннего реагирования), приводящий к гибели клеток по механизмам некроза и апоптоза с формированием ядра инфаркта и ишемической полутени (пенумбры). Нарушается трансмембранный транспорт, в клетку поступает избыточное количество Na+ и воды, что приводит к отеку, выраженность которого зависит от размера зоны ишемии. К этому присоединяется внеклеточный отек, вызванный гибелью клеток с высвобождением большого количества недоокисленных продуктов. В зоне пенумбры отсутствуют морфологические изменения, но из-за снижения кровотока нарастают функциональные нарушения, которые в дальнейшем приводят к гибели клеток путем апоптоза.
Длительное время считалось, что положительный эффект применения гипотермии связан только с влиянием на клеточный метаболизм. Поскольку при снижении температуры тела на 1°C клеточный обмен замедляется на 5-7% [ ], снижение потребности ткани в кислороде является нейрозащитным действием гипотермии. Однако было показано, что даже небольшое снижение температуры тела клинически эффективно, а снижение температуры ниже 30°C нецелесообразно.
Клеткам нужен кислород для синтеза молекул АТФ, которые участвуют в активном транспорте ионов через мембрану и поддержании гомеостаза. При отсутствии АТФ нарушается баланс электролитов в цитоплазме и межклеточной среде, что приводит к гибели клетки. Однако, даже небольшая гипотермия среды снижает проницаемость клеточной мембраны, что замедляет развитие электролитных нарушений и позволяет клетке выжить в условиях низкой энергопродукции [ ]. Купируется отек мозга, снижается внутричерепное давление, что препятствует летальному исходу от вклинения ствола мозга. Также при снижении температуры подавляется нейротрансмисия глутамата, снижается эксайтотоксичность и замедляется ишемический каскад.
Другим эффектом является отрицательное влияние на иммуновоспалительные процессы. В результате ишемического каскада гибнут клеточные элементы, составляющие гематоэнцефалический барьер, что сопровождается трансэндотелиальной миграцией лейкоцитов в ткань мозга, которые вызывают асептическое воспаление. С помощью магнитно-резонансной спектроскопии показано, что в зоне ишемической полутени самая высокая температура [ ]. Снижение температуры головного мозга замедляет воспалительные реакции в этой области, оказывая нейрозащитный эффект.
Еще один положительный эффект гипотермии реализуется в случае развития реперфузии. Резкий приток кислорода ускоряет окислительные реакции в живых клетках, что приводит к усилению ацидоза и еще большему накоплению свободных радикалов. Мембраностабилизирующий эффект, замедление иммунных реакций, снижение внутричерепного давления – все это может служить механизмом борьбы с развитием реперфузионного синдрома.
Побочные эффекты гипотермии
Снижается восприимчивость тканей к инсулину, что приводит к гипергликемии. Поэтому при проведении гипотермии необходимо контролировать и корригировать уровень глюкозы крови введением дополнительных доз инсулина. Следует отметить, что гипергликемия резистентна к инсулину при температуре 32°С, что существенно увеличивает нейропротективные возможности. К сожалению, нет достоверных сравнительных данных о частоте возникновения побочных эффектов при КЦГ и общей гипотермии, поэтому тактика проведения КЦГ основана на результатах исследований по общей гипотермии.
В 2012 году на базе «Клинической больницы №1» УДП РФ было проведено исследование 25 пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проводилась краниоцеребральная гипотермия различной длительности. Противопоказаниями являлись: брадикардия с ЧСС