Края резекции интактны что означает
Базальноклеточный рак кожи (базалиома)
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Базальноклеточный рак кожи (БКРК) относится к немеланомным опухолям, так как развивается из эпителиальных клеток базального слоя эпидермиса.
На данный момент различают две наиболее распространенных формы: поверхностная и узловая
Поверхностный (впервые выявленный) БКРК:
чаще развивается на коже туловища и конечностей;
у пациентов более молодого возраста, с преобладанием женщин.
Важно!
чаще развивается на коже головы
у пациентов пожилого и старческого возраста
Почему появляется и как развивается?
Не существует единого фактора происхождения или причины для развития всех форм базальноклеточного рака кожи (БКРК). Общие факторы, которые влияют на возникновение и развитие БКРК и других новообразований: ссылка.
Однако считается, что основной фактор, вызывающий развитие заболевания — ультрафиолетовое излучение.
Насколько распространено это новообразование кожи?
Опухоли кожи занимают второе место в онкологической заболеваемости населения планеты. И БКРК является наиболее распространенным злокачественным новообразованием среди них.
БКРК составляет почти 80% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований кожи.
Однако в реальности, значительное количество базалиом не диагностируется на ранних стадиях ввиду длительности развития процесса, скрытого течения заболевания пожилого и старческого возраста пациентов, не желающих обращаться к специалисту, а также в связи с отсутствием метастазирования и тяжелых осложнений.
К сожалению, заболеваемость БКРК ежегодно увеличивается на 4-8%. По данным НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, в 2016 году, в структуре среди всех выявленных злокачественных новообразований рак кожи составил у женщин 9.93 %, а у мужчин 7.05%, в то время как в 1995 году эти показатели составляли 5.5% и 3.9%, соответственно.
Вам будет любопытно, что по данным ВОЗ (2017 г.) в Австралии, стране с наиболее высокими показателями заболеваемости злокачественных новообразований кожи, две трети населения в течении жизни заболевают БКРК. А в США 1\3 всех онкологических заболеваний приходится на рак кожи, из них 80% составляет БКРК.
Еще необходимо отметить значительные колебания показателей заболеваемости раком кожи в структуре злокачественных новообразований, в различных регионах мира и России в частности, в зависимости от национальных, климатических особенностей и урбанизации в целом.
Чаще всего БКРК встречается в южных регионах, хотя высокая мобильность населения, в последнее время, приводит к тому, что показатели заболеваемости северных народов также неуклонно растут, причем у женщин стабильно выше, чем у мужчин. Максимальных значений заболеваемость БКРК достигает у лиц старше 60 лет, Однако, в последние десятилетия существенно увеличилось количество пациентов молодого возраста. Их доля будет продолжать расти, что обусловлено увеличением продолжительности жизни, миграцией людей по регионам планеты, возрастанием интенсивности естественного УФ излучения в связи с экологическими факторами и более частым использованием искусственного ультрафиолета.
При этом, несмотря на высокую заболеваемость, уровень метастазирования и смертности с поправкой на возраст оценивается лишь от 0,0028% до 0,5% и 0,12 % на 100000 населения, соответственно.
Клинические признаки базальноклеточного рака кожи
Поверхностная форма — наименее агрессивная из всех «карцинома» заставляет пациента обратиться к врачу, когда опухоль представляет собой уже достаточно значимый косметический дефект или начинает доставлять неудобство в связи с присоединением изъязвления. Поверхностную форму БКРК, также еще называют базалиомой туловища и конечностей. На туловище, чаще всего, имеет множественный характер. Преобладает радиальный, крайне медленный рост опухоли, занимающий площадь в нескольких сантиметров до начала инвазии и подтверждения диагноза. Данная форма часто рассматривается специалистом как поверхностная кератома и игнорируется у лиц старческого и пожилого возраста. Визуально определяется как плоское, розовато-коричневатое, слегка шелушащееся образование, с пальпаторно едва определяемым валикообразным краем, нитевидно-расположенными узелками по типу «жемчужного ожерелья» по периметру опухоли, перламутровым цветом и, иногда, визуализирующимися телеангиоэктазиями.
Центр узла часто изъязвляется с последующим формированием струпа и гиперкератоза. Валик по периметру, часто определяется также классическим «жемчужным ожерельем».
Склеродермоподобная / склерозирующая форма БКРК. Наименее распространенная, но наиболее агрессивная форма. Образование кожи напоминает рубец, бледно-желтого цвета, восковидный пальпаторно, глянцевый. При этом характерная в целом для базалиом «нитка жемчуга» и телеангиоэктазии чаще всего отсутствуют. Крайне часто рецидивирует, в связи с распространением опухоли как по площади, так и в глубину (феномен «айсберга»). Очень часто заболевание длительное время не диагностируется в виду его атипичной картины.
При изъязвленном базальноклеточном раке пациенты жалуются на мокнутие и кровоточивость при самых ранних стадиях опухоли, отсутствие болезненности, которые нарастают соразмерно увеличению очагу поражения. В дальнейшем присоединяется вторичная инфекция, что может увеличивать визуально площадь поражения. При возникновении данной формы опухоли на конечностях, чаще всего длительно рассматриваются врачами первичного звена как трофические язвы у лиц старческого возраста, даже при отсутствии других клинических признаков хронической венозной недостаточности.
При общем осмотре пациента врач-онкодерматолог
Смотрит ВСЕ! Кожу на туловище, лице, шее, конечностях, слизистые, волосистую часть головы.
Края резекции интактны что означает
Рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время занимает лидирующее место среди заболеваний женского населения планеты, особенно в возрастной группе старше 50 лет. Так, из 10 млн выявляемых в мире онкологических заболеваний РМЖ составляет > 10%, а за последнее десятилетие данная патология превзошла по частоте встречаемости рак шейки матки. Консервативная хирургия по сохранению груди с последующим облучением всей груди является стандартным вариантом лечения рака молочной железы (РМЖ) на ранней стадии на протяжении уже более 25 лет. Со временем частота местных рецидивов (в сроки до 10 лет) неуклонно снижалась и в настоящее время составляет 2 см [8, c. 990].
Также имеются другие факторы, кроме края резекции, которые влияют на частоту рецидивов. В метаанализе, включившем 7174 пациента, получавших органосохранную хирургию и ЛТ, относительный риск (ОР) развития местного рецидива у пациентов с опухолями, экспрессирующими гормональные рецепторы или HER2, составил 0,49 (95%-ный доверительный интервал [ДИ] 0,33–0,73) по сравнению с пациентами с тройным негативным раком (OP=0,33) [9, c. 840]. Влияние биологии опухоли на местный рецидив настолько глубокое, что статистически значимые различия в частоте наблюдаются среди опухолей размером 1 см и менее в зависимости от рецептора эстрогена (РЭ), рецептора прогестерона (РП) и статуса HER2 [10, c. 715]. Даже в подгруппе пациентов с отрицательными лимфоузлами, но с положительными РП и отрицательным HER2 показаны химиотерапия и тамоксифен – Mamounas и соавт. [11, c. 1682].
Другим фактором, существенно влияющим на частоту локального рецидива, является широкое применение адъювантной системной терапии. В одном метаанализе было показано, что тамоксифен в течение 5 лет уменьшил ОР рецидива до 0,47 по сравнению с плацебо (ОР=0,63) [12, c. 2091]. Достижения таргетной терапии также улучшили результаты выживаемости. Например, применение ингибиторов ароматазы или продолжительной гормональной терапии снизило ОР локального рецидива с 0,83 до 0,50 по сравнению с только тамоксифеном [13, c. 22]. Добавление трастузумаба к химиотерапии снижает ОР локального рецидива до 0,47 по сравнению с одной только химиотерапией, что приводит к снижению 3-летней частоты локального рецидива с 7% до 1% (р=0,01) [14, c. 1988]. В крупном анализе (n=86 598) пациентов, участвовавших в 53 рандомизированных исследованиях за период с 1990 по 2011 гг., доля локального рецидива в общем числе уменьшилась с 30% до 15% (p 2 см и клиническая болезнь N2 или N3 были статистически значимыми предикторами локального рецидива после органосохранного лечения РМЖ [30, c. 2303].
Все предостережения, касающиеся отсутствия стандартного подхода к патологической оценке полей при инвазивном раке, применимы к экстенсивным внутрипротоковым карциномам, а данные рандомизированных исследований уровня I о влиянии увеличения ширины полей на локальный рецидив отсутствуют. Существует несколько причин, по которым оптимальная ширина полей для этого типа может отличаться от инвазивного рака. Было продемонстрировано, что экстенсивная внутрипротоковая карцинома развивается в протоках прерывисто, что способствует возникновению остаточной опухоли. Поэтому ретроспективные исследования показали, что отрицательный край резекции ≥ 1 см и ЛТ снижают частоту локального рецидива. Это служило основой решения SSO, ASTRO и ASCO о разработке междисциплинарного, основанного на фактических данных консенсусного руководства для этих типов рака в 2015 г. Это руководство опирается на большой метаанализ, который включал 7 883 пациента в 20 исследованиях и 865 случаев локального рецидива. Медиана наблюдения составила 78,3 месяца, а частота локального рецидива – 8,3% [31, c. 3811]. Из-за неоднородности исследований был проведен как частотный, так и байесовский сетевой анализ, который подтвердил, что отрицательные поля по сравнению с положительными полями уменьшили риск локального рецидива примерно на 50%.
Заключение. Таким образом, рак молочной железы остается актуальной проблемой в онкологии. Несмотря на имеющиеся достижения, результаты еще остаются не вполне удовлетворительными. На результаты лечения влияют многие факторы, такие как биологические особенности опухоли, стадия опухолевого процесса, гормональный статус, возраст, гистологическая структура опухоли, выбор метода лечения и др. В последнее время мастэктомию упорно вытесняют органосохранные операции. Такой консервативный подход с использованием лучевой и гормонотерапии с учетом гормонального статуса позволил достичь хороших результатов в лечении. Однако до сих пор нет единого мнения, каковы должны быть величины ширины размеров края резекции при ранних стадиях рака молочной железы. Обзор литературных данных показал, что, к сожалению, количество повторных иссечений еще наблюдается, несмотря на четкую маркировку операционного поля. Диапазон дискутируемой разными авторами ширины резекции широк и колеблется от 1 мм до 10 мм. Однако метаанализы многочисленных исследований показали, что отрицательным край должен считаться при ширине 2 мм и менее.
Края резекции интактны что означает
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
Оценка краев резекции при органосохраняющих операциях при раке молочной железы
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(5): 4-7
Зикиряходжаев А. Д., Волченко Н. Н., Рассказова Е. А., Ермощенкова М. В., Сухотько А. С., Фетисова Е. Ю. Оценка краев резекции при органосохраняющих операциях при раке молочной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(5):4-7.
Zikiryakhodzhaev A D, Volchenko N N, Rasskazova E A, Ermoshchenkova M V, Sukhot’ko A S, Fetisova E Iu. Assessment of resection margins during organ-sparing surgery for breast cancer. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2015;4(5):4-7.
https://doi.org/10.17116/onkolog2015454-7
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
Представлены показания и технология определения краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы. Цель — изучение интраоперационного срочного цитологического и гистологического исследования краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы. Материал и методы. В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2009 по 2013 г. срочное цитологическое исследование выполнено 754 больным. Исследован 1661 край резекции молочной железы при радикальной резекции. У 2,5% больных в крае резекции обнаружены опухолевые клетки. Ложноотрицательные цитологические заключения составили 1,2%. Достоверность исследования составила 97,8%. Результаты. В работе доказано, что цитологический метод исследования краев резекции является полноценным методом наряду с гистологическим исследованием. Срочное интраоперационное цитологическое и гистологическое исследование сравнивали с результатами планового гистологического исследования краев резекции. В 3 случаях пациенткам после получения планового гистологического ответа выполнена реоперация: удаление оставшейся части молочной железы — у 2, подкожное удаление молочной железы с одномоментной реконструкцией — у 1 пациентки. В 2 случаях в удаленной части молочной железы обнаружены комплексы клеток рака, в одном случае опухолевой патологии не выявлено. Одна пациентка отказалась от повторной ререзекции и проводится динамическое наблюдение. Выводы. Достижение патоморфологически негативных краев резекции должно быть основной целью органосохраняющей операции при раке молочной железы. Цитологический метод исследования краев резекции является полноценным методом наряду с гистологическим исследованием.
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин.
Органосохраняющее лечение (ОСЛ), включающее выполнение секторальной резекции с аксиллярной диссекцией или биопсией сторожевых лимфатических узлов, с проведением адъювантной лучевой терапии на молочную железу и по показаниям системной терапии, стало основным вариантом лечения РМЖ на ранних стадиях.
С 80-х годов ХХ века в хирургическом лечении РМЖ произошли изменения в сторону уменьшения объема удаляемых тканей молочной железы — от радикальных мастэктомий до органосохраняющих операций. Связано это с увеличением выявления начальных стадий РМЖ, улучшением диагностических возможностей, появлением новых лекарственных препаратов и усовершенствованием методик лучевой терапии [1, 2].
Основными для органосохраняющих операций (ОСО) являются следующие критерии: соотношение диаметра опухоли и размера молочной железы; состояние подмышечных лимфатических узлов; гистологическая оценка чистоты краев резецируемого участка железы с опухолью; возможность проведения послеоперационной лучевой терапии; оценка необходимости предоперационного лечения. «Чистота» краев резекции — главный показатель адекватности ОСО [1, 3, 4]. Одним из главных факторов развития местного рецидива после ОСО у больных РМЖ является наличие опухолевых клеток в краях резекции. Стандартной является хирургическая практика добиваться путем повторного иссечения «чистых» краев резекции [3].
Края резекции — это участки ткани молочной железы, находящиеся на границе с операционным разрезом. Морфолог, изучающий под микроскопом края резекции, дает следующие характеристики: позитивные края — раковые клетки обнаруживаются в краях иссеченных тканей; негативные края — раковые клетки не обнаруживаются в краях иссеченных тканей (в пределах 1 мм от края опухоли); «тесные» («закрытые») края — промежуточная ситуация (опухоль в пределах 1 мм и менее от края операционного разреза). Морфолог при изучении препарата должен указать макроскопическое и микроскопическое расположение опухоли от края. Препараты готовят таким образом, чтобы визуализировалось расстояние от края опухоли до границы хирургического препарата, т. е. ширина резекции, которая определяет риск рецидива. Диапазон дискутируемой разными авторами ширины резекции широк — от 1 до 10 мм [1, 5].
В течение многих лет определение оптимального края резекции при ОСЛ является областью споров и дискуссий среди специалистов по лечению РМЖ [6]. На сегодняшний день не существует единого мнения в определении размера оптимальных краев резекции. Имеются различные точки зрения среди радиологов и хирургов-онкологов, а также данные, приводимые врачами Северной Америки и Европы. В работе А. Taghian и соавт. [7] приведены результаты исследования, в котором были изучены подходы к хирургическим краям резекции при ОСЛ среди 1137 радиологов. У респондентов были отмечены существенные различия в определении понятий «негативный» и «близкий» край резекции. Также отмечены значительные различия в ответах среди врачей Северной Америки и Европы.
Более 50% респондентов считают негативным краем резекции при ОСЛ расстояние более 1 мм от окрашенных чернилами краев операционного материала. Отмечены различия в отношении рекомендаций для повторного иссечения краев резекции. В нескольких исследованиях отмечены существенные различия в рекомендациях хирургов-онкологов по проведению повторного иссечения краев резекции как составной части ОСЛ. S. Blair и соавт. [5] проанализировали результаты исследования с участием 351 хирурга-онколога в отношении минимально допустимой ширины краев резекции [8]. Авторы обнаружили существенные различия в рекомендациях относительно допустимой ширины хирургических краев как для инвазивного рака, так и для протокового рака in situ (DCIS). Большинство (65%) хирургов считают приемлемой шириной краев резекции 2 мм или более, хотя 35% рассматривали приемлемой ширину края менее 2 мм. В исследовании М. Azu и соавт. [4] обнаружены значительные различия в рекомендациях относительно безопасного края резекции. Более того, узкоспециализированные хирурги-онкологи рекомендовали менее широкие допустимые хирургические края [9]. Таким образом, в данных исследованиях предложены значительные изменения в существующей практике для контроля хирургических краев при ОСЛ как инвазивного рака, так и DCIS молочной железы.
Предполагается, что повторная резекция для достижения чистых краев у пациенток как молодого, так и пожилого возраста столь же эффективна, как и моноблочное одномоментное удаление опухоли с окружающими тканями, однако этот факт изучен недостаточно. Ретроспективно из базы данных Henrietta Banting Breast Centre в 1987—1997 гг. выделено 1430 пациенток, которые перенесли лампэктомию по поводу инвазивного РМЖ: 1225 пациенток (группа A) имели негативные края при первичной резекции, 152 (группа B) перенесли одну или более резекций до достижения негативных краев, у 53 (группа C) были позитивные края после хирургического вмешательства и ререзекция им не была выполнена. При анализе безрецидивной выживаемости не было получено статистически достоверных различий между группами, А и В, однако отмечена тенденция к повышению частоты местных рецидивов в группе С [1, 10].
По данным M. Lagios и соавт., увеличение ширины краев резекции от 1 до 10 мм приводит к снижению частоты местного рецидивирования практически в 5 раз (от 42 до 8,3%) [1, 7].
Разные авторы в онкологических центрах изучали частоту развития рецидивов в зависимости от состояния краев резекции при ОСО по поводу рака молочной железы (см. таблицу) [11].
Зависимость развития рецидива от состояния краев резекции молочной железы при раке по данным зарубежных авторов
С целью изучения краев резекции молочной железы необходимо отмечать их специальными красителями, маркировка дает точный ответ, с какой именно стороны в молочной железе остались опухолевые изменения. Большинство специалистов рекомендуют исследовать края с 6 сторон: спереди и сзади, сверху и снизу, слева и справа.
В настоящее время нет стандартного подхода к патоморфологической оценке хирургических краев резекции [7]. Важно понимать, что все технические методы оценки основаны на выборочном исследовании краев резекции, а морфологи, как правило, не подвергают микроскопическому исследованию препараты ткани из всех краев резекции. Качество обработки препаратов ткани, их исследование и техника оценки краев также влияют на результаты исследования. Таким образом, кроме соблюдения строгих клинических алгоритмов, основанных исключительно на измерении ширины краев резекции, очень большое значение имеет адекватное морфологическое исследование. Разработка единого стандарта патоморфологической обработки операционного материала и его анализа в конечном итоге приведет к более четкому определению взаимосвязи между краями резекции и отдаленными результатами [3].
По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, срочное интраоперационное цитологическое исследование краев резекции молочной железы при радикальной резекции за 2013—2014 гг. выполнено 90 больным. Ложноотрицательное цитологическое заключение — 2,2%. Достоверность цитологического исследования составила 97,8%. Срочное гистологическое интраоперационное исследование краев резекции молочной железы при радикальной резекции выполнено 37 больным. Ложноотрицательные гистологические заключения составили 5,4%. Достоверность исследования составила 94,6%. У 2,5% больных в крае резекции обнаружены опухолевые клетки (рис. 1).
Рис. 1. Цитологический препарат. Опухолевые клетки в крае резекции. ×400.
Продолжает оставаться спорным вопрос о срочном интраоперационном исследовании краев резекции. Нет единого мнения, насколько эффективно выполнение интраоперационного исследования краев резекции и интраоперационной немедленной реэксцизии краев резекции, которые являются суспициозными. Основная оценка основана на визуальном осмотре участков молочной железы в зоне операции, поверхностном осмотре резецированной поверхности окрашенного, нефиксированного, разрезанного тканевого образца.
По поводу интраоперационного срочного исследования краев резекции молочной железы остается вопрос — считать ли цитологическое исследование адекватным методом в оценке состояния краев резекции? Преимущество срочного интраоперационного цитологического исследования края резекции состоит в простоте взятия соскоба из нескольких краев резекции (рис. 2), быстроте ответа (время исследования 10 мин), возможности повторного исследования в случае ререзекции, дешевизне исследования.
Рис. 2. Методика соскоба с края резекции молочной железы для цитологического исследования края резекции.
Срочное интраоперационное гистологические исследование выполняет морфолог, оценивая макропрепарат, измеряя расстояние от опухолевого узла до краев резекции (рис. 3).
Рис. 3. Макропрепарат. Опухолевый узел в крае резекции.
Срочное интраоперационное гистологическое исследование краев резекции молочной железы проводят во время операции на замороженных срезах с окраской среза гематоксилином и эозином. Недостаток данного метода — длительность исследования (около 20—30 мин), а также при наличии жировой ткани — сложность получения качественного препарата. При необходимости повторного исследования время операции значительно удлиняется (рис. 4, 5, 6).
Рис. 4. Деформированные клетки рака молочной железы в крае резекции (интраоперационное гистологическое исследование). Окраска гематоксилином и эозином. ×200.
Рис. 5. Гистологический препарат. Инфильтративный рост рака в крае резекции в зоне коагуляции. ×200
Рис. 6. Гистологический препарат. Очаги пролиферирующего аденоза в крае резекции. ×100
Результаты
Срочное интраоперационное цитологическое и гистологическое исследование сравнивали с результатами планового гистологического исследования краев резекции. У 3 пациенток после получения планового гистологического ответа выполнена реоперация: удаление оставшейся части молочной железы — у 2, подкожное удаление молочной железы с одномоментной реконструкцией — у 1. В 2 случаях в удаленной части молочной железы обнаружены комплексы клеток рака, в одном случае опухолевой патологии не выявлено. Одна пациентка отказалась от повторной ререзекции и проводится динамическое наблюдение.
Хотя наличие опухоли в окрашенных краях резекции явно связано с высокой частотой местных рецидивов, но на рецидив влияют и биологические особенности опухоли и организма. Индивидуальные характеристики лежат в основе биологии опухоли, и степень их влияния на отдаленные результаты не уменьшается благодаря широким хирургическим краям резекции [3].
Выводы
1. Достижение патоморфологически негативных краев резекции должно быть основной целью органосохраняющей операции при раке молочной железы.
2. Цитологический метод исследования краев резекции является полноценным методом наряду с гистологическим исследованием.