Края резекции интактны что

Контроль хирургических краев резекции при органосохраняющем лечении рака молочной железы

1 НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава Россиии,
2 Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ
3 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Санкт-Петербург, Россия

В настоящее время продолжаются споры по поводу определения «оптимального» хирургического края при органосохраняющем лечении (ОСЛ) рака молочной железы. Исторически основа данного спора берет начало от оригинальных испытаний, подтверждающих безопасность ОСЛ, и множества противоречивых ретроспективных исследований, пытавшихся за последние 20 лет определить связь между шириной хирургического края и отдаленными результатами.

Важно понимать, что оценка хирургического края является неточной, и современные лабораторные подходы к оценке краев резекции представляют собой только выборочную оценку краев. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что определение хирургического края при ОСЛ должно быть сделано с учетом биологических особенностей рака молочной железы, взаимосвязи биологии опухоли, адъювантной терапии и отдаленных результатов.

Достижение консенсуса по вопросам оценки хирургического края при ОСЛ должно быть клинически приоритетным, т.к. дает возможность снизить объем оперативного вмешательства на молочной железе без риска ухудшения отдаленных результатов лечения.

Ключевые слова: органосохраняющее лечение, рак молочной железы, резекция, хирургический край.

Органосохраняющее лечение (ОСЛ), включающее выполнение секторальной или сегментарной резекции с аксиллярной диссекцией или биопсией сторожевых лимфатических узлов, проведением последующей адъювантной лучевой терапии на молочную железу и системной терапии, стало распространенным подходом к лечению ранних стадий рака молочной железы [1, 2]. Многочисленные исследования показали очень высокую частоту развития местного рецидива (около 20% в течение 5 лет) рака молочной железы у пациентов, у которых не были достигнуты микроскопически чистые («негативные») края резекции при выполнении секторальной резекции, даже при проведении адъювантной лучевой терапии [3].

Полное хирургическое удаление рака молочной железы с достижением микроскопически чистых краев резекции является важным компонентом органосохраняющего лечения [3]. Продолжаются споры о значимости достижения «широких» микроскопических краев у пациентов, подвергавшихся ОСЛ, с целью улучшения отдаленных результатов и сокращения частоты рецидивов [4].

Некоторые хирурги стремятся достичь более широких хирургических краев с целью гарантированного удаления остаточной опухоли и улучшения результатов лечения [5]. Однако целью органосохраняющего лечения является сохранение объема и формы молочной железы и по возможности минимизация объема удаленной ткани вокруг опухоли, которая связана с минимальным риском рецидива [3].

«Оптимальный» хирургический край для удаления опухоли определяют как минимальную ширину нормальной ткани вокруг опухолевого узла, ассоциирующуюся с низкой частотой рецидивов и высокими показателями выживаемости при условии проведения современной адъювантной терапии. Исходя из этого определения, удаление объема ткани больше оптимального не улучшает результаты лечения и может ухудшить косметические результаты, повысить частоту повторных иссечений, затрат, вызвать беспокойство пациентов и отсрочку в адъювантной терапии [6].

Расстояние от края опухоли до хирургического края резекции («ширина края») во время резекции стало часто обсуждаемым метрическим параметром при лечении рака молочной железы. Тем не менее, нет единого мнения о том, как оптимально использовать этот параметр с целью оптимизации дальнейшего хирургического лечения [7]. Существует необходимость в разработке руководящих принципов в определении оптимального хирургического края при органосохраняющем лечении рака молочной железы.

Определение оптимального хирургического края имеет важное значение для минимизации избыточного лечения без негативного влияния на показатели выживаемости больных с ранними стадиями рака молочной железы. На сегодняшний день нет проспективных рандомизированных исследований, непосредственно касающихся влияния измеренной ширины краев резекции на результаты при органосохраняющем лечении по поводу инвазивного рака молочной железы или протокового рака in situ (DCIS).

В работе Gromyer и соавт. (2013) были рассмотрены фактические данные взаимосвязи между статусом краев резекции и результатами органосохраняющего лечения. Эти данные следует рассматривать с особой осторожностью, учитывая ограниченность существующих подходов к оценке краев резекции, наличие других клинических и биологических факторов, которые оказывают влияние на клинические исходы, а также факторов, связанных с остаточной опухолью после ее удаления.

Таблица 1. Рандомизированные исследования, сравнивающие отдаленные результаты
мастэктомии и секторальной резекции с последующей лучевой терапией.

Инвазивный рак молочной железы

В таблице 1 приведены критерии хирургического края резекции, используемые исследователями в крупных рандомизированных испытаниях, которые стали основой современных принципов органосохраняющего лечения. Эти исследования значительно варьируют в определении минимальных критериев хирургического края резекции. Все исследования, проведенные в 1970-х и 1980-х годах, требовали по крайней мере полное удаление опухоли во время выполнения секторальной резекции. Они показали, что пациенты, перенесшие ОСЛ, имеют сопоставимые показатели общей выживаемости по сравнению с пациентами, подвергшимся мастэктомии.

Только в исследовании NSAP-06 [2] регистрировали ширину края резекции в операционных препаратах после секторальной резекции, но наличие только негативных краев резекции было достаточным критерием включения в исследование. Анализ результатов этих исследований показал, что различия в хирургических краях и, в частности, ширина хирургического края не являются факторами, определяющими выживаемость больных, перенесших ОСЛ по поводу инвазивного рака молочной железы.

После публикации проспективных исследований было проведено много ретроспективных исследований, изучавших понятие «близкий» край резекции и влияние эффекта «близких» краев резекции на отдаленные результаты [8]. В этих работах понятие «близкого» края различалось и определялось в каждом отдельном испытании (например, <1 мм или <2 мм). В некоторых исследованиях было показано, что при «близких» краях резекции частота рецидива схожа с теми больными, у которых отмечались «позитивные» края резекции [9].

Другие исследователи получили промежуточные результаты при близких краях резекции по сравнению с «позитивными» и «негативными». В ряде работ было показано, что «близкие» края по сравнению с широкими чистыми краями не оказывают никакого влияния на показатели безрецидивной выживаемости. Эта неопределенность побудила многих хирургов выполнять повторные резекции при «близких» краях в целях снижения угрозы местного рецидива (или улучшения показателей безрецидивной выживаемости). Указанные диапазоны местных рецидивов в течение 5 лет при чистых краях, близких краях и позитивных краях составили 2–3%, 2–8% и 10–25% соответственно [8].

Недавно сообщено о результатах мета-анализа 21 исследования по изучению взаимосвязи между статусом краев резекции и исходами для пациентов, подвергшихся органосохраняющему лечению по поводу инвазивного рака молочной железы [10]. Авторы показали, что несмотря на то, что увеличение ширины края резекции имеет слабую корреляцию с риском местного рецидива, эффект смягчается, когда вносятся коррективы при проведении адъювантной гормональной и лучевой терапии. Авторы приходят к выводу, что выбор широких краев резекции по сравнению с более узкими для достижения чистых краев резекции вряд ли имеет дополнительное преимущество при долгосрочном местном контроле после органосохраняющего лечения [10].

Дуктальная карцинома in situ

В двух крупных рандомизированных исследованиях у больных, получавших лучевую терапию после выполнения секторальной резекции по поводу DCIS (NSAP 17 и NSAP 24), края резекции были определены как патологически позитивные или негативные (т. е. опухоль не окрашивалась чернилами) [11]. В этих испытаниях была продемонстрирована низкая частота локальных рецидивов среди больных, получивших лучевую терапию, а самая низкая частота рецидивов была отмечена у пациентов с негативными краями резекции. В другом большом рандомизированном исследовании по лучевой терапии после выполнения секторальной резекции по поводу DCIS (EORTC 10853) позитивные хирургические края резекции были определены как расстояние от опухоли до края резекции, равное 1 мм или менее [12]. В данном исследовании при многовариантом анализе негативный статус краев резекции и проведение лучевой терапии были связаны со снижением риска местных рецидивов. У пациентов с позитивными краями резекции 10-летняя частота местных рецидивов достигала 39% без лучевой терапии и 24%, если она проводилась.

В исследовании Rudloff и соавт. (2010) сообщалось о ретроспективной группе из 294 пациентов, подвергшихся секторальной резекции по поводу DCIS с последующей лучевой терапией или без нее при среднем 11-летнем периоде наблюдения [13]. В этой группе был показан более высокий риск рецидива у пациентов с узкими (<1 мм) краями резекции. Десятилетняя частота местных рецидивов у пациентов, не получавших лучевую терапию, равнялась 42, 27 и 21% при ширине краев резекции менее 1 мм, от 1 до 9 мм и 10 мм или более соответственно. Было также продемонстрировано снижение частоты местных рецидивов у всех пациентов, получавших адъювантную лучевую терапию.

В мета-анализе данных на 4660 пациентов, получивших органосохраняющее лечение по поводу DCIS (секторальная резекция и адъювантная лучевая терапия), была продемонстрирована значительно более высокая частота рецидивов у пациентов с позитивными краями резекции, чем у пациентов с близкими или негативными краями резекции (р<0,01) [14]. Кроме того, при рассмотрении конкретных пороговых значений краев резекции при DCIS авторы установили пороговое значение, равное 2 мм. При размерах краев резекции более 2 мм отмечена незначительная дополнительная выгода в снижении частоты местных рецидивов.

Различия в определении «оптимальных» краев резекции и частоты повторных резекций при органосохраняющем лечении

В течение многих лет определение оптимального края резекции при ОСЛ является областью споров и дискуссий среди специалистов по лечению рака молочной железы [4, 8]. На сегодняшний день не существует единого консенсуса в определении оптимальных краев резекции. Имеются различные точки зрения среди радиологов и хирургов-онкологов, а также данных, приводимых врачами Северной Америки и Европы. В работе А. Taghian с соавт. (2005) сообщалось о результатах исследования, в котором были изучены подходы к хирургическим краям резекции при органосохраняющем лечении среди 1137 радиологов [5]. У респондентов были отмечены существенные различия в определении понятий «негативный» и «близкий» край резекции. Также отмечены значительные различия в ответах среди врачей Северной Америки и Европы. Более 50% респондентов считают «негативным» краем резекции при органосохраняющем лечении расстояние более 1 мм от окрашенных чернилами краев операционного материала. Были отмечены также различия в отношении рекомендаций для повторного иссечения краев резекции.

В нескольких исследованиях отмечались существенные различия между хирургами-онкологами в отношении их рекомендаций для повторного иссечения краев резекции как составной части органосохраняющего лечения. lair и соавт. (2009) проанализировали результаты исследования с участием 351 хирургов-онкологов в отношении минимально допустимой ширины краев резекции [15]. Авторы обнаружили существенные различия в рекомендациях относительно допустимой ширины хирургических краев как для инвазивного рака, так и для протокового рака in situ (DCIS). 65% хирургов считают приемлемой шириной краев резекции расстояние 2 мм или более, хотя 35% рассматривали приемлемой ширину края менее 2 мм. Аналогично, в исследовании Azu с соавт. (2010) обнаружены значительные различия в рекомендациях относительно безопасного края резекции. Более того, узкоспециализированные хирурги-онкологи рекомендовали менее широкие допустимые хирургические края [16]. Таким образом, в данных исследованиях были предложены значительные изменения в существующей практике для контроля хирургических краев при органосохраняющем лечении как инвазивного рака, так и DCIS молочной железы.

Несколько последних исследований показали существенные различия в частоте повторных резекций после секторальной резекции по поводу рака молочной железы в разных больницах и регионах. В исследовании McCahill с соавт. (2012) сообщалось о 2286 пациентах, подвергшихся секторальной резекции, 23% из которых потребовалось дополнительное оперативное вмешательство (повторная резекция) [7]. В этом исследовании различие в частоте повторных резекций было отмечено у пациентов с негативными патоморфологическими краями резекции. Оно составило от 1,7 до 20,9%. Хотя 47,9% пациентов с чистыми краями, но с шириной края резекции менее 1 мм подверглись повторному иссечению, только 20,2% пациентам с шириной краев резекции от 1,0 до 1,9 мм было выполнено повторное иссечение краев. Аналогично, в исследовании R. Jeevan с соавт. (2012) сообщалось о существенных различиях в частоте повторных резекций после секторальной резекции по поводу рака молочной железы среди специалистов Англии [17].

Микроскопическая остаточная опухоль в молочной железе после органосохраняющих операций

В классических исследованиях Rosen с соавт. (1975) выполняли моделированные секторальные резекции на удаленных операционных препаратах от пациентов, которым была выполнена мастэктомия по поводу предполагаемого монофокального рака молочной железы [18]. В результате исследования у значительного числа пациентов была обнаружена остаточная карцинома (in situ и инвазивная) в других квадрантах молочной железы. Вероятность обнаружения остаточной опухоли в других квадрантах молочной железы повышалась с увеличением размера первичной опухоли. У больных с опухолями менее 2 см остаточная опухоль в других квадрантах отмечалась в 26%, тогда как у пациентов с размером первичной опухоли более 2 см остаточную опухоль в других квадрантах наблюдали в 38%.

В нескольких недавно выполненных исследованиях были проанализированы предикторы остаточной опухоли, которые могут быть полезны в клинической практике в отношении повторных резекций. Молодой возраст, экстенсивный внутрипротоковый компонент (EIC) и трижды негативный фенотип (ER-, PR-, HER2-) были связаны с повышенным риском наличия остаточной опухоли после секторальной резекции при инвазивном раке молочной железы [19]. Другие исследования показали, что такие факторы, как размер опухоли, высокая степень гистологической злокачественности и степень вовлечения в опухолевый процесс краев резекции повышали риск выявления остаточной опухоли во время повторных резекций [20]. Факторами, повышающими вероятность выявления остаточной опухоли после секторальной резекции при DCIS, являлись наличие комедонекроза, мультифокальность, ширина края резекции и размер первичной опухоли [21].

Ограничения патоморфологической оценки краев резекции

Существуют практические ограничения патоморфологической оценки краев резекции, которые должны быть оценены при обсуждении «оптимального» хирургического края после секторальной резекции и при принятии тех или иных клинических решений. В настоящее время нет стандартизированного подхода к патоморфологической оценке хирургических краев резекции [22]. Важно понимать, что все технические методы оценки основаны на выборочном исследовании краев резекции [6], а патологи, как правило, не подвергают микроскопическому исследованию препараты ткани из всех краев резекции [22]. Обработка препаратов ткани, их исследование и техника оценки краев также влияет на результаты исследования [23]. Таким образом, соблюдение строгих клинических алгоритмов, основанных исключительно на измерении ширины краев резекции, не кажется клинически оправданным. Также представляется важным разработка единого стандарта патоморфологической обработки препаратов операционного материала и его анализа, что в конечном итоге приведет к более четкому определению взаимосвязи между краями резекции и отдаленными результатами.

Роль адъювантной терапии в снижении риска местных рецидивов после органосохраняющих операций

В нескольких сообщениях было показано снижение частоты местных рецидивов после органосохраняющего лечения в течение продолжительного времени, что, вероятно, связано с достижениями адъювантной терапии рака молочной железы [24]. Caioglu (2005) продемонстрировал снижение частоты местных рецидивов на протяжении длительного времени, что было связано как с высокой частотой негативных краев резекции, так и с применением адъювантной гормоно- и химиотерапии (р=0.001) [24]. В «старых» исследованиях была также показана связь между адъювантной гормонотерапией, химиотерапией и снижением частоты местных рецидивов у пациентов, перенесших органосохраняющее лечение [25, 26]. Среди пациентов с HER2-позитивными опухолями адъювантное применение трастузумаба в комбинации с химиотерапией было связано со снижением частоты местно-регионарных рецидивов [27].

Дополнительное облучение ложа опухоли (oost) также играет определенную роль в оптимизации локального контроля после органосохраняющего лечения. В исследовании EORTC 22881-10882 [28] было продемонстрировано снижение частоты местных рецидивов у пациентов, которые получили дополнительное облучение ложа опухоли после адъювантной лучевой терапии всей молочной железы (6,2%) по сравнению с больными, получившими только облучение всей молочной железы (10,2%).

Влияние биологических особенностей опухоли на частоту местных рецидивов

Хотя наличие опухоли в окрашенных краях резекции явно связано с высокой частотой местных рецидивов, как индивидуальные характеристики пациента, так и биологические особенности опухоли также связаны с повышением частоты местных рецидивов у пациентов, подвергавшихся органосохраняющему лечению. Индивидуальные характеристики пациента лежат в основе биологии опухоли, и степень их влияния на отдаленные результаты не уменьшается благодаря широким хирургическим краям резекции [4].

Молодой возраст пациента, экстенсивный внутрипротоковый компонент (EIC), базальный фенотип, HER2-позитивные опухоли, опухоли высокой степени гистологической злокачественности и лимфоваскулярная инвазия связаны с более высоким риском рецидива у пациентов, перенесших органосохраняющее лечение [29]. В недавних исследованиях были выявлены профили генной экспрессии, которые связаны с повышенным риском местно-регионарного рецидива рака молочной железы у пациентов, перенесших органосохраняющее лечение по поводу эстроген-рецептор-положительного инвазивного рака молочной железы [30]. Биологические характеристики, такие как степень гистологической злокачественности опухоли, размер и наличие комедонекроза являются важными при прогнозировании рецидивов у больных дуктальной карциномой in situ (DCIS) [31].

Последние достижения в области геномного секвенирования опухолей молочной железы у человека позволили выделить четыре биологические подтипа рака молочной железы, вызванных различными генетическими и эпигенетическими нарушениями [32]. Эти исследования демонстрируют возможность влияния на приемлемые критерии хирургических краев для каждого из этих подтипов.

Следовательно, и другие признаки (помимо измерения хирургических краев резекции) являются важными факторами риска рецидива, свидетельствуя о необходимости учета биологии опухоли и выбора адекватного системного лечения в оптимизации ОСЛ рака молочной железы.

Выводы

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Источник

Края резекции интактны что

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Оценка краев резекции при органосохраняющих операциях при раке молочной железы

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(5): 4-7

Зикиряходжаев А. Д., Волченко Н. Н., Рассказова Е. А., Ермощенкова М. В., Сухотько А. С., Фетисова Е. Ю. Оценка краев резекции при органосохраняющих операциях при раке молочной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(5):4-7.
Zikiryakhodzhaev A D, Volchenko N N, Rasskazova E A, Ermoshchenkova M V, Sukhot’ko A S, Fetisova E Iu. Assessment of resection margins during organ-sparing surgery for breast cancer. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2015;4(5):4-7.
https://doi.org/10.17116/onkolog2015454-7

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Представлены показания и технология определения краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы. Цель — изучение интраоперационного срочного цитологического и гистологического исследования краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы. Материал и методы. В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2009 по 2013 г. срочное цитологическое исследование выполнено 754 больным. Исследован 1661 край резекции молочной железы при радикальной резекции. У 2,5% больных в крае резекции обнаружены опухолевые клетки. Ложноотрицательные цитологические заключения составили 1,2%. Достоверность исследования составила 97,8%. Результаты. В работе доказано, что цитологический метод исследования краев резекции является полноценным методом наряду с гистологическим исследованием. Срочное интраоперационное цитологическое и гистологическое исследование сравнивали с результатами планового гистологического исследования краев резекции. В 3 случаях пациенткам после получения планового гистологического ответа выполнена реоперация: удаление оставшейся части молочной железы — у 2, подкожное удаление молочной железы с одномоментной реконструкцией — у 1 пациентки. В 2 случаях в удаленной части молочной железы обнаружены комплексы клеток рака, в одном случае опухолевой патологии не выявлено. Одна пациентка отказалась от повторной ререзекции и проводится динамическое наблюдение. Выводы. Достижение патоморфологически негативных краев резекции должно быть основной целью органосохраняющей операции при раке молочной железы. Цитологический метод исследования краев резекции является полноценным методом наряду с гистологическим исследованием.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин.

Органосохраняющее лечение (ОСЛ), включающее выполнение секторальной резекции с аксиллярной диссекцией или биопсией сторожевых лимфатических узлов, с проведением адъювантной лучевой терапии на молочную железу и по показаниям системной терапии, стало основным вариантом лечения РМЖ на ранних стадиях.

С 80-х годов ХХ века в хирургическом лечении РМЖ произошли изменения в сторону уменьшения объема удаляемых тканей молочной железы — от радикальных мастэктомий до органосохраняющих операций. Связано это с увеличением выявления начальных стадий РМЖ, улучшением диагностических возможностей, появлением новых лекарственных препаратов и усовершенствованием методик лучевой терапии [1, 2].

Основными для органосохраняющих операций (ОСО) являются следующие критерии: соотношение диаметра опухоли и размера молочной железы; состояние подмышечных лимфатических узлов; гистологическая оценка чистоты краев резецируемого участка железы с опухолью; возможность проведения послеоперационной лучевой терапии; оценка необходимости предоперационного лечения. «Чистота» краев резекции — главный показатель адекватности ОСО [1, 3, 4]. Одним из главных факторов развития местного рецидива после ОСО у больных РМЖ является наличие опухолевых клеток в краях резекции. Стандартной является хирургическая практика добиваться путем повторного иссечения «чистых» краев резекции [3].

Края резекции — это участки ткани молочной железы, находящиеся на границе с операционным разрезом. Морфолог, изучающий под микроскопом края резекции, дает следующие характеристики: позитивные края — раковые клетки обнаруживаются в краях иссеченных тканей; негативные края — раковые клетки не обнаруживаются в краях иссеченных тканей (в пределах 1 мм от края опухоли); «тесные» («закрытые») края — промежуточная ситуация (опухоль в пределах 1 мм и менее от края операционного разреза). Морфолог при изучении препарата должен указать макроскопическое и микроскопическое расположение опухоли от края. Препараты готовят таким образом, чтобы визуализировалось расстояние от края опухоли до границы хирургического препарата, т. е. ширина резекции, которая определяет риск рецидива. Диапазон дискутируемой разными авторами ширины резекции широк — от 1 до 10 мм [1, 5].

В течение многих лет определение оптимального края резекции при ОСЛ является областью споров и дискуссий среди специалистов по лечению РМЖ [6]. На сегодняшний день не существует единого мнения в определении размера оптимальных краев резекции. Имеются различные точки зрения среди радиологов и хирургов-онкологов, а также данные, приводимые врачами Северной Америки и Европы. В работе А. Taghian и соавт. [7] приведены результаты исследования, в котором были изучены подходы к хирургическим краям резекции при ОСЛ среди 1137 радиологов. У респондентов были отмечены существенные различия в определении понятий «негативный» и «близкий» край резекции. Также отмечены значительные различия в ответах среди врачей Северной Америки и Европы.

Более 50% респондентов считают негативным краем резекции при ОСЛ расстояние более 1 мм от окрашенных чернилами краев операционного материала. Отмечены различия в отношении рекомендаций для повторного иссечения краев резекции. В нескольких исследованиях отмечены существенные различия в рекомендациях хирургов-онкологов по проведению повторного иссечения краев резекции как составной части ОСЛ. S. Blair и соавт. [5] проанализировали результаты исследования с участием 351 хирурга-онколога в отношении минимально допустимой ширины краев резекции [8]. Авторы обнаружили существенные различия в рекомендациях относительно допустимой ширины хирургических краев как для инвазивного рака, так и для протокового рака in situ (DCIS). Большинство (65%) хирургов считают приемлемой шириной краев резекции 2 мм или более, хотя 35% рассматривали приемлемой ширину края менее 2 мм. В исследовании М. Azu и соавт. [4] обнаружены значительные различия в рекомендациях относительно безопасного края резекции. Более того, узкоспециализированные хирурги-онкологи рекомендовали менее широкие допустимые хирургические края [9]. Таким образом, в данных исследованиях предложены значительные изменения в существующей практике для контроля хирургических краев при ОСЛ как инвазивного рака, так и DCIS молочной железы.

Предполагается, что повторная резекция для достижения чистых краев у пациенток как молодого, так и пожилого возраста столь же эффективна, как и моноблочное одномоментное удаление опухоли с окружающими тканями, однако этот факт изучен недостаточно. Ретроспективно из базы данных Henrietta Banting Breast Centre в 1987—1997 гг. выделено 1430 пациенток, которые перенесли лампэктомию по поводу инвазивного РМЖ: 1225 пациенток (группа A) имели негативные края при первичной резекции, 152 (группа B) перенесли одну или более резекций до достижения негативных краев, у 53 (группа C) были позитивные края после хирургического вмешательства и ререзекция им не была выполнена. При анализе безрецидивной выживаемости не было получено статистически достоверных различий между группами, А и В, однако отмечена тенденция к повышению частоты местных рецидивов в группе С [1, 10].

По данным M. Lagios и соавт., увеличение ширины краев резекции от 1 до 10 мм приводит к снижению частоты местного рецидивирования практически в 5 раз (от 42 до 8,3%) [1, 7].

Разные авторы в онкологических центрах изучали частоту развития рецидивов в зависимости от состояния краев резекции при ОСО по поводу рака молочной железы (см. таблицу) [11].

Зависимость развития рецидива от состояния краев резекции молочной железы при раке по данным зарубежных авторов

С целью изучения краев резекции молочной железы необходимо отмечать их специальными красителями, маркировка дает точный ответ, с какой именно стороны в молочной железе остались опухолевые изменения. Большинство специалистов рекомендуют исследовать края с 6 сторон: спереди и сзади, сверху и снизу, слева и справа.

В настоящее время нет стандартного подхода к патоморфологической оценке хирургических краев резекции [7]. Важно понимать, что все технические методы оценки основаны на выборочном исследовании краев резекции, а морфологи, как правило, не подвергают микроскопическому исследованию препараты ткани из всех краев резекции. Качество обработки препаратов ткани, их исследование и техника оценки краев также влияют на результаты исследования. Таким образом, кроме соблюдения строгих клинических алгоритмов, основанных исключительно на измерении ширины краев резекции, очень большое значение имеет адекватное морфологическое исследование. Разработка единого стандарта патоморфологической обработки операционного материала и его анализа в конечном итоге приведет к более четкому определению взаимосвязи между краями резекции и отдаленными результатами [3].

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, срочное интраоперационное цитологическое исследование краев резекции молочной железы при радикальной резекции за 2013—2014 гг. выполнено 90 больным. Ложноотрицательное цитологическое заключение — 2,2%. Достоверность цитологического исследования составила 97,8%. Срочное гистологическое интраоперационное исследование краев резекции молочной железы при радикальной резекции выполнено 37 больным. Ложноотрицательные гистологические заключения составили 5,4%. Достоверность исследования составила 94,6%. У 2,5% больных в крае резекции обнаружены опухолевые клетки (рис. 1).

Рис. 1. Цитологический препарат. Опухолевые клетки в крае резекции. ×400.

Продолжает оставаться спорным вопрос о срочном интраоперационном исследовании краев резекции. Нет единого мнения, насколько эффективно выполнение интраоперационного исследования краев резекции и интраоперационной немедленной реэксцизии краев резекции, которые являются суспициозными. Основная оценка основана на визуальном осмотре участков молочной железы в зоне операции, поверхностном осмотре резецированной поверхности окрашенного, нефиксированного, разрезанного тканевого образца.

По поводу интраоперационного срочного исследования краев резекции молочной железы остается вопрос — считать ли цитологическое исследование адекватным методом в оценке состояния краев резекции? Преимущество срочного интраоперационного цитологического исследования края резекции состоит в простоте взятия соскоба из нескольких краев резекции (рис. 2), быстроте ответа (время исследования 10 мин), возможности повторного исследования в случае ререзекции, дешевизне исследования.

Рис. 2. Методика соскоба с края резекции молочной железы для цитологического исследования края резекции.

Срочное интраоперационное гистологические исследование выполняет морфолог, оценивая макропрепарат, измеряя расстояние от опухолевого узла до краев резекции (рис. 3).

Рис. 3. Макропрепарат. Опухолевый узел в крае резекции.

Срочное интраоперационное гистологическое исследование краев резекции молочной железы проводят во время операции на замороженных срезах с окраской среза гематоксилином и эозином. Недостаток данного метода — длительность исследования (около 20—30 мин), а также при наличии жировой ткани — сложность получения качественного препарата. При необходимости повторного исследования время операции значительно удлиняется (рис. 4, 5, 6).

Рис. 4. Деформированные клетки рака молочной железы в крае резекции (интраоперационное гистологическое исследование). Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

Рис. 5. Гистологический препарат. Инфильтративный рост рака в крае резекции в зоне коагуляции. ×200

Рис. 6. Гистологический препарат. Очаги пролиферирующего аденоза в крае резекции. ×100

Результаты

Срочное интраоперационное цитологическое и гистологическое исследование сравнивали с результатами планового гистологического исследования краев резекции. У 3 пациенток после получения планового гистологического ответа выполнена реоперация: удаление оставшейся части молочной железы — у 2, подкожное удаление молочной железы с одномоментной реконструкцией — у 1. В 2 случаях в удаленной части молочной железы обнаружены комплексы клеток рака, в одном случае опухолевой патологии не выявлено. Одна пациентка отказалась от повторной ререзекции и проводится динамическое наблюдение.

Хотя наличие опухоли в окрашенных краях резекции явно связано с высокой частотой местных рецидивов, но на рецидив влияют и биологические особенности опухоли и организма. Индивидуальные характеристики лежат в основе биологии опухоли, и степень их влияния на отдаленные результаты не уменьшается благодаря широким хирургическим краям резекции [3].

Выводы

1. Достижение патоморфологически негативных краев резекции должно быть основной целью органосохраняющей операции при раке молочной железы.

2. Цитологический метод исследования краев резекции является полноценным методом наряду с гистологическим исследованием.

Источник