Курсы метаболической терапии что это

Современный взгляд на роль метаболической терапии в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы

Стенограмма лекции

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Следующее сообщение у нас. Профессор Александр Анатольевич Симаков.

«Современный взгляд на роль метаболической терапии в лечении заболеваний сердечнососудистой системы».

Пожалуйста, Александр Анатольевич.

Александр Анатольевич Симаков, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо Владимир Трофимович.

Я хочу начать с того, что все мы работаем в клиниках и у всех нас есть свои пациенты. А самое главное, у всех нас есть свои студенты и аспиранты, с которыми мы работаем, из которых мы растим свою смену. Когда к нам поступает больной в клинику, молодой врач все время обращается к своему наставнику, как правило, с двумя вопросами: что в данном случае говорят клинические рекомендации об этом заболевании, и как нам лучше лечить больного.

Первый вопрос отражает приложение рандомизированных клинических исследований к реальной практике. А второй подразумевает конкретного больного с индивидуальными физическими, психическими, социальными и какими-то другими особенностями пациента. А также, самое главное, субъективное мнение специалистов. Хотя в медицине подразумевается смесь этих представлений, они, на самом деле, диаметрально противоположны друг другу.

Я бы даже назвал (вы знаете, Владимир Трофимович, Оксана Михайловна) не столько «Роль метаболической терапии», сколько «Что такое медицина вообще» с позиции взаимоотношений. Это наука, искусство или определенные правила, рекомендации.

Большинство клинических рекомендаций позволяют нам оптимизировать лечение и стандартизировать исходы. Совершенно нельзя недооценивать клиническое мнение врача. Субъективное исследование протокола и (неразборчиво, 01:40) врача способно дать иногда лучшее знание по протоколу.

Есть, хочу сказать, такой пример BARI. Оно не очень хорошо известно, это исследование, в России. Это исследование, когда через 7 лет лечения смертность больных сахарных диабетом, которым выполнялось чрескожное ангиопластическое КШ. Она включалась в различные рекомендации. При этом смертность в чрескожной ангиопластике была больше, чем в АКШ, хотя в регистре этого исследования BARI она как раз была меньше. Такая ситуация происходила с клиническими исследованиями.

Кроме того, эта приверженность к лечению является отражения взаимосвязи пациент – доктор, эффект – плацебо, предпочтением самого больного. Кстати, это очень хорошо иллюстрируется альтернативной медициной. Например, гомеопатической, где именно эти ингредиенты выступают в качестве основных факторов.

Я к чем еще раз хочу в начале. Именно клинические исследования являются основой для многих врачей и многих исследователей в качестве лечения больного. Если препарат по тем или иным соображениям не входит, например, в рекомендации или в РКИ, врачи его не назначают. Именно рекомендации, стандарты, протоколы являются основной для неназначения этого препарата.

Но хорошо известно, что система здравоохранения и клиническая практика значимо отличается в различных странах. Все это влияет на исходы рандомизированных исследований (исследования ECST). С позиции безопасности: в рандомизированных исследованиях должны учитываться только опытные специалисты (работать), а в реальной практике это происходит далеко не всегда, к сожалению.

Другой проблемой является отбор пациентов. Исследование CASE (практически классика): почти 17 тысяч больных – из них только 780 больных вошло. Это менее 5%. Как следствие строгого включения/исключения, большинство больных остается за бортом клинических исследований – полученные результаты для них не применимы.

Согласно данным национальных институтов здоровья, средняя частота исключений в РКИ 73%. Я иногда думаю, когда читаю эти исследования, где они таких больных вообще в исследование набрали. Пациенты включенные отличаются от остальных по полу, возрасту, национальности, тяжести заболевания, социальному классу и, в последующем, по особенностям исхода этого заболевания.

Особенным периодом является вводный период рандомизации, необходимый для отбора пациентов, которые удовлетворяют требованиям протокола. В случае вводного периода с активным лечением, больные с побочными эффектами и неэффективностью терапии не включаются в основную часть. Так при применении карведилола (Carvedilol) 6 – 9% по тем или иным причинам были исключены из исследования.

Иногда дальнейшее участие продолжают лишь пациенты с хорошим ответом на лечение. Все это уменьшает резкую валидность полученных результатов.

Есть такие рекомендации CONSORT. Это унифицированные требования: когда вы публикуете в биомедизданиях, обязательно указывайте все критерии исключения.

Вот такие данные я нашел в Национальной библиотеке в Вашингтоне. Национальный институт здоровья эти требования выполняет лишь в 63% случаев при опубликовании рандомизированных клинических исследований и в 19% клинических рекомендаций.

То же самое прослеживается в отношении отчетов о нежелательных явлениях или измененных лабораторных показателях, особенно если спонсором является фирма-производитель. О побочных свойствах из 192-х отчетов РКИ лишь в трети даны сведения о частоте нежелательных явлениях и изменении показателей лабораторных.

Сложности имеются и при использовании в качестве лечения суррогатных и комбинированных точек. В реальной клинической практике не всегда применимы результаты, которые в РКИ получаются.

Суррогатные точки не считаются корректной конечной точкой. Только такие жесткие, как например смертность, частота инфаркта, инсульта, можно рассматривать с позиции значимости. А для пациента как раз могут быть интересны другие показатели. Для них интересны качество жизни, эмоциональный комфорт, общий тонус, когнитивные функции. Может быть, он и проживет не так много, как по другим исследованиям, но именно качество жизни для него чрезвычайно важно. Например, у больного с развитием деменции не является продолжительность жизни адекватным эффектом для пациента.

По всем выше перечисленным причинам данные из реальной практики (полученные в регистрах) часто более применимы в повседневной работе. Известно, что РКИ не учитывает формирование терапевтической связи врач – больной, предпочтений своего пациента. В них также нельзя исключить непредумышленной ошибки, например, при корректировке факторов.

Не смотря на то, что рандомизированные клинические исследования являются основной для определения эффективности лечения, мы должны всегда помнить о низкой внешней валидности полученных данных. Это происходит в рекомендациях, где происходит прямое экстраполирование данных РКИ на широкую популяцию. Если более 70% были исключены в процессе отбора, то полученные результаты нельзя использовать без коррекции на индивидуальные особенности пациента. Причем наилучшая стратегия требует модификации клинических рекомендаций.

Надо заметить, что термин «доказательная медицина» в последнее время значительно трансформировался. Если вы посмотрите первоначальное определение Sacket, «доказательная медицина» – это сознательное, точное, разумное использование наиболее доказанных методов для принятия решения о стратегии лечения больного.

Даже если молодой специалист спросит своего опытного коллегу, что говорят рекомендации, он всегда будет делать скидку на конкретного пациента. Все это делает возможным сделать такой вывод: медицина – это не простое следование рекомендациям.

Свет как физическая структура может (в зависимости от необходимости, методики) быть описан с двух позиций: корпускулярной и волновой. Это хороший пример комплементарности.

Под термином «комплементарность» понимается вообще в науке, в искусстве понятие двух противоположностей, связанных между собой. Романтизм в годы Возрождения появился вследствие неприятия научного рационализма не только в литературе, но и в науке.

В широком понимании это свелось к единству и борьбе двух противоположностей: день и ночь, рационализм и иррационализм, общее и индивидуальное.

Медицину мы часто относим к естественным наукам, однако каждый пациент обладает своими уникальными характеристиками. Комплементарный подход в медицине подразумевает индивидуальный подход к страдающему человеку. С этой точки зрения, медицина является не только наукой, но и искусством. С этой точки зрения, мы совершенно логично должны использовать не только те препараты, которые входят в рекомендации, учитывая их достаточно большое количество недостатков, но и конкретного больного.

С этой позиции я хотел бы продолжить тему того, чем мы 20 лет занимаемся в своей клинике – это так называемая метаболическая терапия. Если мы посмотрим рекомендации европейцев – они там присутствуют, в 2006-м году стабильная стенокардия, модулятор энергии присутствует, но только при стабильной стенокардии.

Когда говоришь о цитопротекторах, очень многие говорят: «В рекомендациях их нет, и применять их мы не будем». Мешанина у врачей в голове: что такое цитопротектор и метаболические препараты. Часто говорят: «Что-то в сердечной мышце такое происходит. Что там происходит – понять невозможно».

Я следующий слайд так и обозначил: цитопротекторы – это недооцененные возможности. Да, только при стабильной стенокардии модулятор энергии рекомендуется в европейских рекомендациях. Но когда я готовил лекцию, я все-таки пытался понять, что мы относим к цитопротекторам. Три позиции должны им соответствовать: клеточный метаболизм, ионный гомеостаз и влиять на структуру и функцию мембран клеток.

Если у препарата есть доказанный экспериментальный клинический эффект, его можно относить к цитопротекторам. Все остальное за пределами этого понятия. Я для себя как врач знаю только три таких препарата: это ранолазин, который был удален с рынка за счет влияния какого-то (неразборчиво, 10:04), триметазидин (Trimetazidine) и тот препарат, с которым мы более 20-ти лет работаем – фосфогенный креатин или «Неотон».

Эта продукция энергии, указанная в верхней части, в норме. Она вырабатывается за счет глюкозы и свободных жирных кислот. Бета-окисление, 60 – 80% дает АТФ, но много кислорода требует. Глюкоза. Если недостаток кислорода, то на уровне первого акта все заканчивается, и происходит изменение ph клетки.

Фосфогенный креатин – это препарат, который очень долго изучался. Надо отметить, что именно российские ученые (академик Сакс, профессор Рудай, Шахов) в Москве и разработали в свое время этот препарат. Он, к сожалению, от нас ушел в Италию, но скоро, насколько я понимаю, патент вернется к нам. Это препарат, который удовлетворяет всем трем позициям: он на клеточную мембрану влияет, он изменяет энергетический пул и изменяет ph клетки в плане убирания ацидоза.

Это четыре слайда, они говорят о том, как воздействует фосфогенный креатин или «Неотон» по выработки энергии.

Подробно не буду останавливаться – это больше биохимические. Это реакция Лохмана.

Это схема креативного пути. На таком красивом слайде показано, куда источник быстрой энергии (к каким точкам) прилагается. Здесь словами мы изложили это. Цитоплазматическая мембрана. Митохондрии заряжаются. На действие ионов и миофибриллы. Вот куда требуется энергия кардиомиоцита на сокращение.

Здесь разложено потребление энергии кардиомиоцитами: 80% на сокращение, на возбудимость 10 – 15% и 5 – 10% на прохождение АТФ каналов.

При сердечной недостаточности, особенно при длительном течении, при ХСН в частности, нарушается процесс переноса и утилизации АТФ в кардиомиоцитах. Снижается уровень фосфогенного креатинина на 70% уже на ранних стадиях. Хроническое течение сердечной недостаточности приводит к истощению энергетических ресурсов.

Вот такие показатели по Нью-Йоркской классификации. Неслучайно хроническую сердечную недостаточность (ХСН) считают эпидемией, от нее больше, чем от онкологии, умирает больных. Лечение этой ситуации является актуальной темой.

Вот соотношение фосфокреатина у больных с ХСН в течение трех лет показал, что при сохранении ресурсов увеличивается выживаемость этих больных.

Механизмы необратимого повреждения кардиомиоцитов изложены на этом слайде. Это продукция метаболизма, это изменение структурной мембраны, разрушение клеточной мембраны и массированный вход туда различных кальциев.

Все это приводит к необратимому понижению клеток.

Механизм защитного действия многогранен.

Он включает эти четыре позиции, мембраны защищает, чем-то напоминает антиагрегационный препарат – агрегацию дает внутрь клетки и ингибирует нуклеотиды, которые дают выработку энергии.

Этот препарат отражается на всех трех звеньях, о которых мы сказали:

— клеточная мембрана (вот она здесь изложена);

— стабилизация происходит при взаимодействии зарядов молекулы-цвиттериона;

Клинические проявления у больных с инфарктом миокарда: нарушение ритма сердца уменьшается именно за счет мембраны клетки. Он не является антиритмическим препаратом, но, стабилизируя мембрану, он не дает возникать аритмии.

Сократительные функции сердца в эксперименте и в клинике (Грациоли проводил исследование в 1992-м году, и оно полностью удовлетворило доказательную медицину).

Добавление «Неотона» или экзогенных фосфокреатинов к сердечной недостаточности уменьшало ее класс по Нью-Йоркской классификации.

Желудочковая аритмия сердечной недостаточности по этой же причине.

Вот отдельные группы, которые мы много изучали – это острые формы, метаболические препараты, цитопротекторы. Это инфаркт миокарда в частности.

Туда, куда добавлялись к кардиоционной смене фосфогенный креатин («Неотон»), и размеры инфаркта миокарда уменьшались, и его масса (есть соответствующие расчеты по грамм-эквиваленту).

Динамика тропонинов быстрее происходила, время нормализации других кардиоспецифических ферментов при использовании «Неотона» в разных схемах. Причем это дозозависимый препарат.

По той же самой причине происходило уменьшение желудочковых тахикардий. Вот почему очень хороший эффект, Владимир Трофимович, у нас получался при постреперфузионных аритмиях. У меня вышло почти 15 кандидатских и докторских диссертаций, где в качестве основного препарата мы использовали фосфогенный креатин или «Неотон».

В заключении я хочу сказать, что если в европейские рекомендации модулятор энергии входит только при хронических формах, при стабильной стенокардии, то по нашим исследованиям они должны использоваться и в острых формах ишемической болезни. При инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, при проведении тромболизиса. Есть очень интересные работы у кардиохирургов об использовании этого препарата в качестве плегических растворов.

Вот то, что я хотел сказать за то время, которое вы мне отвели. Спасибо большое за внимание.

Источник

Метаболитная терапия как составная часть комплексного лечения хронических заболеваний

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

В статье представлены сведения о механизмах действия метаболитных препаратов: Глицина, Биотредина, Элтацина и Лимонтара. Их объединяющим началом является воздействие на патогенез любого заболевания – гипоксию, энергодефицит клетки, оксидативный стресс. Всякая терапия должна начинаться с улучшения метаболизма клетки. Метаболические препараты – это эндогенные физиологически активные вещества, которые участвуют в метаболических процессах и способствуют их нормализации при патологических состояниях. Метаболическая терапия активирует внутренние процессы организма и устраняет патологию естественным путем, силами, заложенными природой в самом организме. Это, по сути, регуляторная терапия. Необходимо определить лишь, на какую систему нужно повлиять. Отличительной особенностью метаболических цитопротекторов является их способность повышать биоэнергетику клеток без изменения системной гемодинамики, а также защищать их от повреждающего действия свободных радикалов. Несмотря на известный прогресс фармакотерапии, очевидно, что классическая терапия имеет свои пределы. Кроме того, появление нежелательных реакций на препараты также ограничивает их применение. Это вызывает необходимость поиска принципиально новых путей в лечении целого ряда заболеваний, что подчеркивает важность и актуальность данной работы.

Ключевые слова: метаболитная терапия, аминокислота, антиоксидантная защита, эффективность, безопасность.

Для цитирования: Нарциссов Я.Р., Максимов М.Л., Максимова Л.Н. Метаболитная терапия как составная часть комплексного лечения хронических заболеваний // РМЖ. 2016. № 14. С. 894–900.

Для цитирования: Нарциссов Я.Р., Максимов М.Л., Максимова Л.Н. Метаболитная терапия как составная часть комплексного лечения хронических заболеваний. РМЖ. 2016;14:894-900.

1 BIOTIKI, Medical Research and Production Complex, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
3 Institute of cytochemistry and molecular pharmacology, Moscow

Key words: metabolite therapy, amino acids, antioxidant protection, efficiency, safety.

For citation: Nartsissov Y.R., Maksimov M.L., Maximova L.N. Metabolic therapy as the part of comprehensive treatment of chronic diseases // RMJ. 2016. № 14. P. 894–900.

Статья посвящена метаболитная терапии, как части комплексного лечения хронических заболеваний

Обзор составлен на основе лекций профессора И.А. Комиссаровой.

Источник

Метаболические лекарственные средства в кардиологической практике

Основным патологическим состоянием, возникающим при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС), является гипоксия. Клинические данные свидетельствуют о том, что перспективным направлением в борьбе с г

Основным патологическим состоянием, возникающим при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС), является гипоксия. Клинические данные свидетельствуют о том, что перспективным направлением в борьбе с гипоксией является использование фармакологических средств, уменьшающих гипоксию и повышающих устойчивость организма к кислородной недостаточности.

Особый интерес представляют лекарственные средства метаболического действия, целенаправленно влияющие на обменные процессы при гипоксии. Это препараты различных химических классов, их действие опосредуется различными механизмами: улучшением кислород-транспортной функции крови, поддержанием энергетического баланса клеток, коррекцией функции дыхательной цепи и метаболических нарушений клеток тканей и органов [5, 8, 11]. Подобными свойствами обладают антигипоксанты (Актовегин, Гипоксен, Цитохром С), антиоксиданты (Убихинон композитум, Эмоксипин, Мексидол) и цитопротекторы (триметазидин), которые широко используются в клинической практике [3, 9, 12–15].

Антигипоксанты

Антигипоксанты — препараты, способствующие улучшению утилизации организмом кислорода и снижению потребности в нем органов и тканей, суммарно повышающие устойчивость к гипоксии.

Актовегин — мощный антигипоксант, активирующий метаболизм глюкозы и кислорода. Антиоксидантное действие Актовегина обусловлено высоко супероксиддисмутазной активностью, подтвержденной атомно-эмиссионной спектрометрией [1, 4]. Суммарный эффект всех этих процессов заключается в усилении энергетического состояния клетки, особенно в условиях исходной ее недостаточности.

Накопленный клинический опыт отделений интенсивной терапии позволяет рекомендовать введение высоких доз Актовегина: от 800–1200 мг до 2–4 г для профилактики синдрома реперфузии при остром инфаркте миокарда, после проведения тромболитической терапии или балонной ангиопластики, при тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4, 6].

Гипоксен — антигипоксант, улучшающий переносимость гипоксии за счет увеличения скорости потребления кислорода митохондриями и повышения сопряженности окислительного фосфорилирования. Его применение возможно при всех видах гипоксии.

Цитохром С — ферментный препарат, является катализатором клеточного дыхания. Железо, содержащееся в Цитохроме С, обратимо переходит из окисленной формы в восстановленную, в связи с чем применение препарата ускоряет ход окислительных процессов. При применении препарата возможны аллергические проявления.

Антиоксиданты

Антиоксиданты — соединения различной химической природы, способные обрывать цепь реакций свободнорадикального перекисного окисления липидов или непосредственно разрушать молекулы перекисей. Антиоксиданты участвуют в уплотнении структуры мембраны, что уменьшает доступность кислорода к липидам.

Убихинон (коэнзим Q10) — эндогенный антиоксидант и антигипоксант с антирадикальным действием. Он защищает липиды биологических мембран от перекисного окисления, предохраняет ДНК и белки организма от окислительной модификации.

Защитная роль коэнзима Q10 при ИБС обусловлена его участием в процессах энергетического метаболизма кардиомиоцита и антиоксидантными свойствами. Клинические исследования последних десятилетий показали терапевтическую эффективность коэнзима Q10 в комплексном лечении ИБС, артериальной гипертензии, атеросклероза и синдрома хронической усталости [2, 3]. В терапии больных ИБС Убихинон композитум может сочетаться с бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Накопленный клинический опыт позволяет рекомендовать применение коэнзима Q10 и как средство профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Лечебные дозы Убихинона составляют 30–150 мг/сут, профилактические — 15 мг/сут.

Препарат малоэффективен у больных с низкой толерантностью к физической нагрузке, при наличии высокой степени стенозирования коронарных артерий.

Эмоксипин является синтетическим антиоксидантным средством, обладающим широким спектром биологического действия. Он ингибирует свободнорадикальное окисление, активно взаимодействует с перекисными радикалами липидов, гидроксильными радикалами пептидов, стабилизирует клеточные мембраны. Может комбинироваться с изосорбида-5-мононитратом, что позволяет достичь большего антиангинального и противоаритмического эффектов, предотвратить развитие сердечной недостаточности.

Мексидол — оксиметилэтилпиридина сукцинат. Подобно Эмоксипину, Мексидол является ингибитором свободнорадикальных процессов, но оказывает более выраженное антигипоксическое действие.

Основные фармакологические эффекты Мексидола: активно реагирует с перекисными радикалами белков и липидов; оказывает модулирующее действие на некоторые мембрансвязанные ферменты (фосфодиэстеразу, аденилатциклазу), ионные каналы; обладает гиполипидемическим действием, снижает уровень перекисной модификации липопротеидов; блокирует синтез некоторых простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов; оптимизирует энергосинтезирующие функции митохондрий в условиях гипоксии; улучшает реологические свойства крови, подавляет агрегацию тромбоцитов.

Клинические исследования подтвердили эффективность Мексидола при расстройствах ишемического генеза, в том числе при различных проявлениях ИБС.

Цитопротекторы

В последнее время возрос интерес к метаболическому направлению в лечении стабильных форм ИБС. Метаболически действующие препараты потенциально могут сохранить жизнеспособность миокарда (гибернирующий миокард) до проведения операции по восстановлению коронарного кровотока. Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ИБС.

Возможные пути цитопротекции:

Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями является триметазидин, реализующий свое действие на клеточном уровне и воздействующий непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты. Высокая эффективность триметазидина в лечении ИБС объясняется его прямым цитопротекторным антиишемическим действием. Триметазидин, с одной стороны, перестраивает энергетический метаболизм, повышая его эффективность, с другой — уменьшает образование свободных радикалов, блокируя окисление жирных кислот [10, 13].

Механизм действия триметазидина связан:

Указанные процессы помогают сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция.

Таким образом, противоишемическое действие триметазидина осуществляется на уровне миокардиальной клетки за счет изменения метаболических превращений, что позволяет клетке повысить эффективность использования кислорода в условиях его сниженной доставки и таким образом сохранить функции кардиомиоцита.

Триметазидин на российском фармацевтическом рынке представлен такими препаратами, как «Предуктал» (Франция), «Триметазид» (Польша), «Триметазидин», «Римекор» (Россия).

В многочисленных исследованиях убедительно продемонстрирована высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность триметазидина у больных ИБС как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами [14, 17, 18]. Препарат не менее эффективен в лечении стабильной стенокардии, чем бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция, однако наибольшую эффективность он проявляет в сочетании с основными гемодинамическими антиангинальными препаратами. К преимуществам триметазидина относится отсутствие гемодинамических эффектов, что позволяет назначать препарат независимо от уровня артериального давления, особенностей сердечного ритма и сократительной функции миокарда.

Триметазидин может быть назначен на любом этапе лечения стенокардии в составе комбинированной антиангинальной терапии для усиления эффективности бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов у следующих категорий больных:

Триметазидин позволяет уменьшить дозу препаратов, оказывающих побочные действия, улучшая общую переносимость лечения.

Важными моментами являются отсутствие противопоказаний, лекарственной несовместимости, а также его хорошая переносимость. Нежелательные реакции возникают очень редко и всегда слабо выражены. Это позволяет применять препарат лицам пожилого возраста, при наличии сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний.

Данных о влиянии триметазидина на отдаленные исходы и сердечно-сосудистую смертность у больных ИБС пока нет, поэтому целесообразность его назначения в отсутствие стенокардии или эпизодов безболевой ишемии миокарда не установлена.

Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ХСН. Метаболическая терапия у таких больных должна быть нацелена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Однако работ, посвященных изучению особенностей действия триметазидина у больных ХСН, крайне мало [7, 11, 16].

В связи с этим на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова было проведено исследование с целью определить пределы и возможности триметазидина в комплексной терапии больных ХСН, осложнившей течение ИБС.

В исследование было включено 82 больных ХСН II–III функциональных классов по NYHA, осложнившей течение ИБС. В их числе было мужчин — 67, женщин — 15, средний возраст составил 62,2 ± 7,3 года. Перед включением в исследование у всех пациентов была достигнута стабилизация состояния на фоне терапии сердечными гликозидами, диуретиками, бета-адреноблокаторами в индивидуально подобранных дозах. Все больные были распределены в две группы: в первую (основную) группу вошли 40 больных, которым к комплексной терапии был добавлен триметазидин в дозе 60 мг/сут и ИАПФ эналаприл в дозе 5–10 мг/сут; вторую (контрольную) группу составили 42 больных, которым к комплексной терапии был добавлен только эналаприл без триметазидина. Между группами не было достоверных различий по возрасту, полу, давности заболевания, ФК ХСН. Длительность наблюдения составила 16 нед.

Клиническую эффективность терапии оценивали по динамике функционального класса ХСН. Всем больным проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой среднесуточной частоты сердечных сокращений (ЧСС), общего количества эпизодов депрессии сегмента ST, максимальной величины депрессии сегмента ST. Тренды сегмента ST расценивались как ишемические при его горизонтальном снижении не менее чем на 1 мм относительно точки J продолжительностью 1 мин и более. Антиишемический эффект считали достоверным, если количество эпизодов ишемии миокарда уменьшалось на 3 и более и/или суммарная депрессия сегмента ST сокращалась на 50% и более. Также оценивался характер нарушений ритма сердца: количество изолированных желудочковых экстрасистол (ЖЭ), парных ЖЭ, наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ), эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), пробежек наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Критериями антиаритмического эффекта считали уменьшение изолированных ЖЭ на 50%, парных ЖЭ — на 90% при полном устранении эпизодов ЖТ.

Для оценки толерантности к физической нагрузке больным проводился тредмил-тест. Критериями положительной пробы являлись типичный приступ стенокардии и/или стойкая горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более. При анализе результатов тредмил-теста оценивались максимальная мощность выполненной нагрузки и общая продолжительность нагрузки.

С целью оценки состояния внутрисердечной гемодинамики пациентам проводилось эхокардиографическое исследование с оценкой следующих морфофункциональных параметров сердца: размер левого предсердия (ЛП), см; конечно-диастолический размер (КДР)Я, см; конечно-систолический размер (КСР), см; фракция выброса (ФВ) левого желудочка, %.

Клинические и инструментальные исследования проводили до и через 16 недель непрерывной терапии.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием стандартных методов статистики, включая вычисление непарного критерия t Стьюдента. Все данные представлены в виде средних стандартных отклонений (М ± m).

Анализ динамики ФК ХСН показал, что через 16 недель лечения у 28% больных первой группы и у 26% больных второй группы было достигнуто улучшение клинического состояния и переход в более низкий ФК ХСН. Количество больных III ФК уменьшилось в первой группе с 50 до 27,5%, во второй — с 64,3 до 30,9%. Количество больных II ФК увеличилось до 67,5 и 66,7% соответственно. На фоне лечения в обеих группах появились больные I ФК: 5% — в первой группе и 2,4% — во второй. В целом ФК ХСН снизился на 11% (р 0,05) и 6,9% (р > 0,05) соответственно, количество НЖЭ — на 26,4% (р 0,05) и 10,8% (р > 0,05) соответственно.

Ни у одного больного, получавшего терапию триметазидином, не было зарегистрировано вновь появившихся парных ЖЭ или эпизодов неустойчивой ЖТ.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ отмечено и достоверное уменьшение суточного количества эпизодов депрессии сегмента SТ в первой группе на 55,5% (р

Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник