Латеральные массы крестца что это
Латеральные массы крестца что это
а) Анатомия крестца. Крестец с физиологической и анатомической точки зрения можно назвать уникальной составной частью аксиального скелета. В его задачи входит перераспределение нагрузки с подвижного элемента аксиального скелета — позвоночника — на неподвижные подвздошные кости путем конвертирования компрессионных сил, действующих на уровне поясничного отдела позвоночника, в силы сдвига, возникающие на уровне крестцово-подвздошных сочленений. С функциональной точки зрения крестец работает как «двунога»: он принимает на себя нагрузку в области мыса крестца, далее вектор этой нагрузки делится на два независимых вектора, которые направляются к боковым массам крестца и крестцово-подвздошным сочленениям.
Такая уникальная функция крестца определяется в свою очередь уникальными особенностями его анатомии. Так, мыс крестца и его боковые массы, как мы уже сказали, испытывают значительные нагрузки, последние таким образом определяют особенности анатомии крестца как на микроскопическом, так и на макроскопическом уровне.
Поверхностная анатомия крестца уникальна, и в то же время крестец обладает всеми основными ключевыми характеристиками позвоночника, характерными для других его отделов. Крестец образован путем слияния пяти крестцовых позвонков, которые во многом похожи на позвонки других, подвижных, отделов позвоночного столба, однако они также обладают и уникальными особенностями.
Тела крестцовых позвонков имеют отчетливую конусовидную форму, площадь их поперечного сечения быстро уменьшается в кранио-каудальном направлении. Так, средний передне-задний диаметр тела S1 позвонка составляет 50 мм у мужчин и 47 мм у женщин, а у S2 позвонка этот размер уменьшается до 31 мм у мужчин и 28 мм у женщин. Крестцовые позвонки также отличаются большим диаметром во фронтальной плоскости, чем в сагиттальной, тела их относительно невелики.
Передние реберные и задние поперечные отростки S1-S3 позвонков отличаются значительными размерами и, сливаясь друг с другом, образуют парные боковые массы или крылья крестца, плотность костной ткани которых несколько выше плотности остальных отделах крестца. Поскольку передние и поперечные отростки крестцовых позвонков срастаются друг с другом, на каждом из уровней крестца имеется по две пары межпозвонковых отверстий, через которые выходят, соответственно, передние и задние первичные ветви крестцовых корешков спинного мозга. Вентральные отверстия крестца значительно шире дорзальных, поскольку они содержат крупные ветви корешков, которые участвуют в образовании седалищного нерва.
Относительно небольшие дорзальные ветви крестцовых корешков выходят в сопровождении ветвей синувертебральной артерии, которые могут быть источником значительного кровотечения при вмешательствах в этой зоне.
Несмотря на то, что через крестец происходит перераспределение значительной по своей величине нагрузки, губчатая костная ткань крестца отличается довольно невысокой плотностью и низким качеством. В целом это объясняется особенностями физиологии крестца, как двуноги, — наибольшей плотностью характеризуется костная ткань в области мыса крестца и в области его боковых масс, остальная же часть крестца образована костной тканью относительно низкого качества, поскольку она не испытывает каких-либо механических нагрузок.
Кпереди от крестца располагается множество важных анатомических образований, в т.ч. парные общие и внутренние подвздошные артерии и вены, парные L5 корешки, сигмовидная кишка, срединная крестцовая артерия и симпатическое сплетение. Все эти образования могут подвергаться риску повреждения при хирургических вмешательствах в области пояснично-крестцового сочленения. Наиболее безопасной зоной передней поверхности крестца можно считать парамедианную зону тела S1 позвонка: бифуркация крупных сосудов расположена выше тела S1, а дальше сосуды расходятся в стороны и на уровне S1 располагаются достаточно далеко от срединной линии.
Корешки L5 после выхода из позвоночного канала также следуют в латеральном направлении и располагаются на границе тела S1 и боковых масс крестца. Единственным образованием, расположенным в центральной зоне крестца, является срединная крестцовая артерия, которая лежит непосредственно на передней поверхности крестца. Учитывая это, в S1 позвонок необходимо устанавливать винты так, чтобы они перфорировали переднюю покровную пластинку S1 позвонка сразу латеральней срединной линии. Перфорация винтами передней кортикальной пластинки боковых масс крестца характеризуется гораздо более значительным риском повреждения сосудисто-нервных образований. Педикулярные винты S1 можно считать наиболее безопасными имплантами, допускающими бикортикальное их введение.
б) Биомеханика крестца. С точки зрения биомеханики можно выделить несколько важнейших принципов, определяющих особенности выбора метода крестцовой фиксации, особенно при протяженных спондилодезах. Одним из наиболее важных из них считается описанная McCord et al. концепция центра вращения пояснично-крестцового сочленения. Этот центр, расположенный в толще задней продольной связки на уровне межтелового пространства L5-S1, является значимым прогностическим фактором эффективности пояснично-крестцовой стабилизации. Чем дальше кпереди вводится имплант по отношению к этому центру вращения, тем более значительную прочность фиксации он обеспечивает и тем ниже риск его разрушения вследствие избыточных нагрузок.
Импланты, расположенные сзади по отношению к центру вращения, обеспечивают лишь минимальную дополнительную стабильность фиксации, тогда как те, концы которых располагаются далеко кпереди от центра, например, подвздошные винты, в биомеханическом отношении значительно выигрывают.
Ввиду нормальных анатомических взаимоотношений между крестцом и поясничным отделом позвоночника у взрослого человека педикулярный винт, введенный в S2 позвонок, не будет располагаться кпереди по отношению к центру ротации, тогда как винт, установленный в боковую массу S2, будет, поэтому использование последнего с биомеханических позиций предпочтительно. Среди существующих на сегодняшний день типов имплантов и методик их установки в крестец только педикулярные винты S1, винты, вводимые в боковые массы S2, и подвздошные винты позволяют достигнуть центра вращения пояснично-крестцового сочленения или миновать его.
В значительной степени увеличить прочность конструкции позволяет триангуляция имплантов. Ruland et al. выяснили, что прочность фиксации, обеспечиваемая направленными медиально и соединенными друг с другом педикулярными винтами S1, превышает таковую ляминарных крючков или изолированных друг от друга педикулярных винтов. Таким образом, медиально направленные педикулярные винты с биомеханической точки зрения предпочтительней винтов, устанавливаемых в боковые массы крестца, или ляминарных крестцовых крючков.
Ключевые костные ориентиры задней поверхности крестца. 
Сосуды и нервы, расположенные на передней поверхности крестца.
Учебное видео №1: анатомия крестцовых позвонков (анатомия крестца)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Повреждения крестца
Переломы крестца встречаются довольно редко и в 74% случаев сочетаются с повреждениями костей таза.
Патогенез (что происходит?) во время Повреждений крестца:
В случае приземления при падении на седалищные бугры, копчик в зависимости от формы последнего, характера связи с крестцом происходит перелом копчика, его вывих или переломовывих, косой перелом третьегочетвертого крестцовых сегментов с преимущественным повреждением сегмента, находящегося на вершине кривизны крестца.
Наиболее типичны поперечные переломы крестца в результате прямой травмы: они составляют около 20% от всех видов травм крестца. Линия перелома расположена обычно ниже линии крестцовоподвздошных сочленений. Выше этой линии более типичны оскольчатые переломы.
Повреждения крестца нередко просматриваются из-за выраженной симптоматики сопутствующих повреждений костей таза, конечностей, других отделов позвоночника. Клинические проявления травмы крестца незначительны и выражаются в локальной припухлости, болях при пальпации крестца. Тяжелые переломы крестца сопровождаются кровоизлияниями, возможной иррадиацией болей в паховую область, поясничный отдел позвоночника, необходимостью выбора определенного горизонтального положения (на животе, на боку). При пальпации области крестца в случае поперечных переломов со смещением дистального фрагмента определяется «ступенька» по линии перелома. При выраженных смещениях не исключена возможность повреждения прямой кишки с нарушением целости брюшины или без нее. В таких случаях показано пальцевое исследование прямой кишки, а также тщательное обследование пострадавшего с целью исключения сопутствующих повреждений.
Одним из грозных осложнений травм области крестца является повреждение кровеносных сосудов. Массивные кровотечения из подчревной артерии, срединной крестцовой артерии, верхних ягодичных артерий, поясничнокрестцового венозного сплетения служат причиной высокой смертности при переломах заднего кольца таза. При клинических проявлениях продолжающегося массивного кровотечения, подозрении на повреждение перечисленных выше сосудов следует безотлагательно перевязать внутреннюю подвздошную артерию. Неврологические растройства при травме крестца нередко просматриваются без тщательного неврологического обследования. Данные литературы свидетельствуют о 25-46% осложненных повреждений крестца и крестцовоподвздошного сочленения. Отрывные переломы обычно воздействуют на нервные корешки конского хвоста, верхний ягодичный нерв, запирательный нерв и корешок L. О повреждениях «конского» хвоста свидетельствуют анестезия промежности, расстройства сфинктеров.
Двигательные нарушения наблюдаются при повреждении I и II крестцовых корешков и тракционных травмах нижнепоясничных нервных корешков. Повреждение первых характеризуется парезами трех задних групп мышц нижних конечностей (икроножной, двуглавой мышцы бедра и ягодичных мышц) с наиболее выраженными нарушениями икроножных мышц; отмечается также нарушение чувствительности по наружной поверхности стопы или потеря ахиллова рефлекса.
Диагностика Повреждений крестца:
Лечение Повреждений крестца:
Большинство переломов крестца не требует специальных методов лечения: они срастаются при выполнении методик, направленных на срастание сопутствующих повреждений. При переломах крестца с нарушением целости заднего полукольца таза, оскольчатых переломах, переломовывихах постельный режим должен соблюдаться до 2 мес после травмы. Этот срок уменьшается до 2 нед при переломах дистального отдела крестца без смещения. В остальных случаях срок постельного режима 4-5 нед. При доминирующей травме крестца положение больного в постели преимущественно на животе, при повреждениях нефиксированного отдела крестца можно разрешить положение на боку при отсутствии усиления болевого синдрома.
Оперативное лечение неосложненных переломов крестца выполняется по весьма ограниченным показаниям. В случае нестабильных переломов показан трансспонгиозный остеосинтез винтами с большой нарезкой при повреждениях I-II крестцовых сегментов. При стойком болевом синдроме возможно удаление единым блоком с копчиком дистального фрагмента крестца. Выбор метода лечения осложненных переломов крестца должен основываться на степени травмирования костной основы и корешков. Вначале можно ограничиться бимануальной коррекцией. Если она оказывается неэффективной, показана ламинэктомия на уровне перелома или переломовывиха с ревизией содержимого позвоночного канала. Крестцовая ламинэктомия обеспечивает свободный осмотр на уровне повреждения, декомпрессию и освобождение корешков, укрытие или ушивание возможного разрыва твердой оболочки спинного мозга.
Для стабилизации крестца используют изогнутые пластины в форме буквы L с фиксацией крестца через крестцовоподвздошное сочленение, задний подвздошный гребень и корни дуг Liv-Lv. Для предупреждения вторичных неврологических расстройств больной не должен вести активный режим до наступления костного сращения отломков.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждения крестца:
Стресс-переломы (усталостные переломы) тазовых и бедренных костей
Усталостные переломы или стресс-переломы тазовых и бедренных костей возникают как результат перегрузки кости, а не удара или травмы. Перегрузка кости по сути означает многократную длительную повторяющуюся микротравматизацию. Как правило, стресс-переломы возникают у женщин-спортсменов, но могут возникать и просто у активных молодых людей.
К усталостным переломам или стресс переломам предрасполагают несколько факторов, которые можно разделить на внешние и внутренние: к внешним относятся обувь, покрытие игрового поля или легкоатлетических дорожек и интенсивность нагрузки, а к внутренним — остеопения (снижение прочности костной ткани) и различные нарушения нормальной анатомии скелета, например врожденная варусная (отклонение внутрь) деформация шейки бедренной кости. Все эти факторы нужно учитывать для профилактики усталостных переломов. Так, бегунам на длинные дистанции лучше носить обувь на мягкой, упругой подошве и бегать по не слишком жесткой поверхности. Кроме того, постепенное, а не внезапное повышение нагрузки во время тренировки снижает вероятность любых усталостных переломов.
На внутренние предрасполагающие факторы повлиять сложнее. Анатомические дефекты можно исправить с помощью ортопедических приспособлений. Остеопения чаще встречается у женщин-спортсменок и входит в так называемую триаду спортсменок (включающую помимо остеопении расстройство пищевого поведения и аменорею). Она требует более активного вмешательства врача и назначения лекарственных препаратов и специальной диеты.
В области тазобедренного сустава бывают усталостные переломы шейки бедренной кости, крестца, ветви лобковой кости, седалищной кости, вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Усталостные переломы сильно отличаются от традиционных травматических переломов. Например, перелом шейки бедра диагностируется и лечится совершенно по-другому, поэтому сейчас мы не будем останавливаться на этом вопросе.
Диагноз
В зависимости от расположения усталостного перелома больные жалуются на боль в пояснице, ягодицах, паху, бедре и даже в колене. Сначала она появляется после физической нагрузки, тренировок, а затем начинает возникать во время физической нагрузки и даже во время простого стояния и ходьбы. Пациенты никаких явных травм, непосредственно предшествовавших появлению боли, не припоминают.
Осмотр не слишком информативен. Больные часто щадят больную ногу при ходьбе. При переломах крестца и лобковой кости пальпация в области перелома болезненна; при переломах шейки бедренной кости точку наибольшей болезненности найти не удается. При переломах шейки бедренной кости объем движений в тазобедренном суставе (особенно объем внутреннего вращения) бывает снижен из-за боли. При переломах крестца бывает положительной проба Патрика (больной, лежа на спине, кладет стопу одной ноги на колено другой, а врач прижимает колено согнутой ноги к кушетке, что сопровождается болью в пояснице или ягодицах). При переломах лобковой кости может возникать боль во время сжатия таза.
Для подтверждения или исключения остеопении спортсменкам проводят биохимическое исследование крови и мочи.
Стресс-переломы бывают неполными (краевыми) и полными, проходящими через всю толщу кости. Изменения на рентгенограммах (склероз, просветления, кортикальная гипертрофия) могут не появляться долго, иногда до месяца. К сожалению, рентгенограмма часто позволяет увидеть только полные переломы, но при хорошем качестве снимков этот метод исследования позволяет заподозрить краевой стресс-перелом.
Рентгенограмма полного стресс-перелома шейки бедренной кости
Для исследования седалищной кости необходимы рентгенограммы таза, как минимум, в прямой задней проекции и косой каудальной проекции («вход в таз»), а также рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции. Для исследования лобковой кости необходимы рентгенограммы таза в прямой задней проекции, косых каудальной («вход в таз») и краниальной («выход из таза») проекциях и задней косой проекции (по Judet). Для исследования шейки бедренной кости необходимы рентгенограмма таза в прямой задней проекции, рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой задней проекции и рентгенограмма таза в задней двусторонней проекции при положении больного с согнутыми и разведенными на 45° ногами (в положении лягушки).
Большую ценность в диагностике усталостных переломов имеет компьютерная томография. На томограммах видны те же признаки усталостных переломов, что и на рентгенограммах: склероз, кортикальная гипертрофия и светлая линия перелома. При сцинтиграфии костей видны очаги накопления изотопа на месте усталостных переломов. Сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью в отношении усталостных переломов — частота ложноположительных результатов достигает 30%.
Магнитно-резонансная томография в отличие от сцинтиграфии не только высокочувствительный, но и высокоспецифичный метод, позволяющий отличать усталостные переломы от физиологической реакции кости на высокую нагрузку.
Магнитно-резонансная томография, показывающая краевой стресс-перелом шейки бедренной кости
Диагностика усталостных переломов (стресс-переломов) очень важна, и этот диагноз должен стоять первым среди подозреваемых при боли в области тазобедренного сустава у молодых активных людей. Особенно опасны усталостные переломы шейки бедренной кости. Дело в том, что если пропустить усталостный перелом (стресс-перелом) шейки бедренной кости, то последствия могут быть самыми тяжелыми. Без надлежащего лечения краевой перелом способен перейти в полный перелом шейки бедренной кости, который гораздо труднее лечить и который может потребовать операции.
Лечение
Лечение усталостных переломов тазовых и бедренных костей, как правило, консервативное, т.е. безоперационное. Для разгрузки больной ноги можно на первых порах использовать костыли. Затем, по мере того как боль спадает, разрешают наступать на больную ногу, постепенно увеличивая нагрузку до появления боли. Ту же тактику применяют, если боль в костях вызвана не переломом, а простой перетруженностью; в этом случае выздоровление наступает быстрее.
Во время восстановительного периода полезны упражнения, укрепляющие мышцы ног, но в то же время избавляющие кости от необходимости выдерживать вес тела. К таким упражнениям относятся, например, плавание, аквааэробика, занятия на велотренажере.
Лечение усталостных переломов шейки бедренной кости зависит от их расположения. Нижние усталостные переломы по механизму своего возникновения — компрессионные; они редко прогрессируют до полного перелома и поэтому лечатся консервативно. Больную ногу разгружают, ориентируясь на жалобы. Если опора на ногу болезненна, пациента ставят на костыли на срок до полутора месяцев; затем, если опора на ногу больше не вызывает боли, запрет снимают и назначают физические упражнения. Повышать нагрузку надо крайне осторожно, ориентируясь на выраженность боли. При неэффективности длительного консервативного лечения показана операция.
Хирургическое лечение. Верхние усталостные переломы шейки бедренной кости чаще переходят в полный перелом со смещением костных отломков, поэтому считаются показанием к профилактической чрескожной фиксации (остеосинтезу) головки и шейки бедренной кости. Под контролем рентгеноскопии сквозь наружную поверхность бедренной кости в головку ввинчивают, параллельно друг другу, три полых винта, для максимальной стабильности располагая их по углам воображаемого равнобедренного треугольника.
Остеосинтез шейки бедренной кости тремя винтами при стресс-переломе
При написании статьи использовались материалы:
Bencardino JT et al: Magnetic resonance imaging of the hip: sports-related injuries. Top Magn Reson Imaging 2003; 14(2): 145.
Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович
Латеральные массы крестца что это
Не секрет, что хирургическое лечение переломов крестца является довольно непростой задачей. Хотя такие переломы встречаются относительно редко, они зачастую характеризуются весьма разнообразными механизмами и характером повреждения. Это могут быть переломы, возникающие вследствие высокоэнергетических воздействий, и низкоэнергетические повреждения у пожилых пациентов с остеопорозом. Переломы крестца нередко сочетаются с переломами костей таза и нижних конечностей, могут сопровождаться или не сопровождаться неврологическими осложнениями.
Переломы крестца наблюдаются примерно в 45% случаев переломов костей таза. Тактика лечения переломов крестца зависит не только от характера самого перелома, но и от характера сопутствующих переломов костей таза и поясничного отдела позвоночника. Отдаленные последствия неправильно леченных и нестабильных переломов крестца могут приводить к значительному ограничению функциональных способностей пациента и инвалидности. В статьях на сайте мы остановимся на тактике хирургического лечения переломов крестца, типах таких переломов и результатах их лечения.
а) Анатомия крестца. Крестец является связующим звеном между поясничным отделом позвоночника и тазом, обеспечивая стабильность этого сегмента за счет довольно мощных костных и связочных анатомических структур. Кроме того, крестец является своего рода опорной платформой для поясничного отдела позвоночника и защитой для пояснично-крестцового нервного сплетения. В сагиттальной плоскости крестец имеет характерный кифотический изгиб, величина которого варьирует от 0° до 90°.
Вместе с углом наклона крестца этот показатель помогает оценить выраженность компенсаторного лордоза поясничного отдела позвоночника.
В канале крестца располагаются нервные стволы конского хвоста, которые проходят по всей длине крестца. Каждый из крестцовых корешков спинного мозга покидает крестцовый канал через собственное отверстие. Средний диаметр крестцовых отверстий постепенно увеличивается в каудальном направлении, это объясняет тот факт, что стеноз отверстий со сдавлением соответствующих корешков чаще наблюдается на уровне проксимальных отверстий (S1 и S2) и реже на уровне дистальных (S3 и S4).
Передние ветви крестцовых корешков S2-S5 содержат в своем составе парасимпатические нервные волокна, обеспечивая важную в функциональном отношении иннервацию кишечника, мочевого пузыря и половых органов. Для сохранения нормальной функции этих органов необходимо, чтобы корешки S2-S4 хотя бы с одной стороны оставались интактными. Двустороннее поражение этих корешков с большой долей вероятности будет сопровождаться соответствующим неврологическим дефицитом. Симпатические ганглии нижнего подчревного сплетения располагаются на передненаружной поверхности тел L5 и S1 позвонков и далее кпереди и медиальней границы крестцовых отверстий S2-S4. Задние ветви крестцовых корешков отдают чувствительные волокна ягодичным нервам. В исследовании с участием 44 пациентов с переломами крестца Gibbons7 отмечал, что одностороннее повреждение крестцовых корешков не приводит к изменению тонуса сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря.
В отличие от мощных паравертебральных мышц на уровне поясничного отдела позвоночника задняя поверхность крестца покрыта лишь тонкой пояснично-крестцовой фасцией и многораздельной мышцей. Этот относительно тонкий слой мягких тканей не способен обеспечить на уровне крестца адекватное укрытие тканями задних стабилизирующих конструкций, как, например, на грудо-поясничном уровне.
б) Диагностика перелома крестца. Первичный осмотр пациента должен включать в себя сбор анамнеза и физикальное исследование, в ходе которого особое внимание следует уделить выявлению признаков неврологического дефицита и оценке сопутствующих повреждений мягких тканей. Переломы крестца у пациентов с множественной и сочетанной травмой нередко остаются недиагностированными. Denis et al. показали, что вероятность диагностики переломов крестца выше у тех пациентов, у которых эти переломы сопровождаются развитием неврологического дефицита. В их исследовании переломы крестца были правильно диагностированы только у 51% пациентов, не имевших сопутствующего неврологического дефицита (в отличие от 76% пациентов, имевших такой дефицит).
Одним из факторов, оказывающих влияние на диагностику переломов крестца, является сложность их оценки на основании стандартных рентгенограмм. В большинстве случаев точно выставить диагноз перелома крестца и определить его характер, а также характер других сопутствующих повреждений таза и поясничного отдела позвоночника, позволяет компьютерная томография (КТ) с реконструкцией изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Магнитно-резонансная томография (МРТ) помогает выявить скрытые переломы. При оценке характера перелома внимание следует обращать на уровень и тип повреждения, заинтересованность пояснично-крестцового и крестцово-подвздошных сочленений, наличие других повреждений тазового кольца.
Ниже перечислены используемые для оценки характера переломов крестца и сопутствующих повреждений таза КТ-проекции, имеющие важное диагностическое значение:
— Аксиальная КТ-реконструкция: смещение фрагментов крестца в передне-заднем направлении.
— Фронтальная КТ-реконструкция: характер смещения вертикальных переломов крестца.
— Сагиттальная КТ-реконструкция: передне-заднее смещение и угловая деформация.
— Аксиальные, фронтальные и сагиттальные реконструкции: степень вовлечения центрального канала крестца и крестцовых отверстий.
Рентгенологическая оценка поперечного перелома крестца со смещением фрагментов (тип Т).
А. Сагиттальная реконструкция. Б. Фронтальная реконструкция. В. Аксиальная реконструкция.
б) Классификация переломов крестца. Для определения характера перелома крестца предложено несколько классификационных систем. Исходя из задач настоящей главы мы будет пользоваться классификационной системой Denis и ее модификациями, которые представлены на рисунке ниже.
1. Классификация перелома крестца Denis. Классификационная система Denis была разработана на основании данных об анатомии крестца, полученных в ходе изучения 39 кадаверных препаратов, и ретроспективного анализа данных о 236 пациентах с переломами крестца. Это ретроспективное мультицентровое исследование на сегодняшний день остается наиболее крупным из исследований, посвященных переломам крестца. Критериями этой системы являются направление, расположение и уровень перелома крестца, на основании которых все переломы крестца разделяют на 3 зоны: зона 1 —переломы, линия которых располагается латеральней крестцовых отверстий, зона 2 — линия перелома проходит через крестцовые отверстия, зона 3 — линия перелома располагается медиальней крестцовых отверстий.
Переломы в зоне 1 — переломы боковых масс крестца, которые, согласно данным литературы, являются наиболее распространенными переломами крестца. В мультицентровом исследовании Denis et al. переломы в 1 зоне составили порядка 50% всех переломов крестца. В 6% случаев переломы в 1 зоне явились причиной неврологического дефицита вследствие повреждения нижних поясничных корешков спинного мозга.
Линия перелома в зоне 2 проходит через крестцовые отверстия. В исследовании Denis эти переломы заняли второе по частоте место (34%), тогда как частота неврологического дефицита при этих переломах была выше и составила 24%, при этом наиболее часто поражались корешки L4, S1 и S2.
Переломы в зоне 3 проникают в спинномозговой канал. Частота этих переломов в исследовании Denis составила 16%, однако они характеризуются наиболее высокой частотой неврологических осложнений (57%).
Классификация Denis не характеризует уровень перелома, который может оказывать значительное влияние на развитие неврологического дефицита. Так, высокие поперечные переломы, захватывающие уровень S1-S3, характеризуются более высокой вероятностью развития нарушений функции мочеиспускания по сравнению с низкими поперечными переломами (S4-S5). В одном из посмертных патолого-анатомических исследований было показано, что пересечение крестцовых корешков спинного мозга наблюдается в 35% случаев поперечных переломов крестца. Поперечные переломы, на которых мы остановимся ниже, являются одним из подтипов переломов 3 зоны по классификации Denis.
2. Подклассификация перелома крестца Roy Camille и модификация Strange Vognsen и Lebech. Подклассификация Roy-Camille и последующая ее модификация Strange-Vognsen и Lebech подразделяет поперечные переломы 3 зоны на типы в зависимости от степени углового смещения и смещения по ширине. Она представлена на рисунке ниже. Согласно этой подклассификации, переломы подразделяются на 3 типа: от наименее тяжелых, характеризующихся только угловым смещением (тип 1), до достаточно тяжелых с выраженной угловой деформацией и полным поперечным смещением (тип 3). К типу 4 относят чисто компрессионные повреждения, этот тип был выделен Strange-Vognsen и Lebech.
— Тип 1: переломы с угловым смещением и без смещения по ширине.
— Тип 2: переломы с угловым смещением и смещением по ширине.
— Тип 3: переломы со смещением на весь поперечник крестца в сагиттальной плоскости.
— Тип 4: оскольчатые переломы, возникающие вследствие аксиальной компрессии крестца.
в) Классификация Isler повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Повреждения пояснично-крестцового отдела позвоночника обычно являются результатом высокоэнергетической травмы. Варианты таких повреждений могут быть самыми различными — от подвывихов до полного вывиха. Подозревать наличие подобных повреждений следует в первую очередь у пациентов с трансфораминальными переломами крестца со смещением фрагментов — таким пациентам показано проведение КТ. Isler разработал классификацию этих повреждений, основывающуюся на расположении основной линии перелома, проходящей через пояснично-крестцовое сочленение, по отношению к дугоотростчатому суставу L5-S1, что может так или иначе отразиться на стабильности пояснично-крестцового сочленения: тип 1 включает переломы, линия которых располагается латеральней дугоотростча-того сустава, при 2 типе линия перелома проходит через этот сустав, а при 3 типе — медиальней него.
Переломы 1 типа обычно стабильны, тогда как переломы 3 типа считаются нестабильными и нередко требуют хирургического лечения.
Классификация переломов крестца и ее подтипы.
А. Трехзонная классификация Denis.
Зона 1: линия перелома располагается латеральней крестцовых отверстий.
Зона 2: линия перелома проходит через крестцовые отверстия.
К зоне 3 относятся переломы, проникающие в спинномозговой канал, и любые сложные типы переломов.
Б. Подтипы сложных переломов крестца, относящихся к 3 зоне по Denis: Н-тип, U-тип, λ-тип и Т-тип.
В. Подклассификация Roy-Camille переломов 3 зоны по Denis в модификации Strange-Vognsen и Lebech.
Тип 1 —смещение под углом, отсутствие смещения по ширине.
Тип 2 — смещение под углом и по ширине.
Тип 3 — смещение на всю ширину передне-заднего размера крестца.
Тип 4 — оскольчатые переломы, возникающие вследствие аксиальной компрессии крестца. 
Классификация повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника Isler.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021