Латеральный мениск что это
Лечение повреждений мениска
АНАТОМИЯ
Мениски коленного сустава представляют собой хрящеподобные образования, полулунной формы, расположенные в наружном и внутреннем отделе коленного сустава, между бедренной и большеберцовой костью. Мениски увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей, выполняют роль амортизаторов в суставе, участвуют в питании гиалинового хряща, а так же стабилизации коленного сустава. При движениях в коленном суставе мениски сдвигаются в различных направлениях, скользят по плато большеберцовой кости, их форма и натяжение динамически изменяется. Менисков в коленном суставе два:
— внутренний (медиальный) мениск
— наружный (латеральный) мениск
Мениски состоят из волокнистого хряща. Как правило, мениски имеют полулунную форму, хотя встречаются варианты дисковидных менисков (чаще наружного). На поперечном срезе – форма мениска близка к треугольнику, обращенному основанием к капсуле сустава.
Выделяют тело мениска, передний и задний рог мениска. Медиальный мениск формирует больший полукруг, чем латеральный. Его узкий передний рог прикрепляется к медиальной части межмыщелкового возвышения, перед ПКС (передней крестообразной связкой), а широкий задний рог крепится к латеральной части межмыщелкового возвышения, впереди ЗКС (задней крестообразной связки) и кзади от места крепления латерального мениска. Медиального мениск прочно фиксирован к капсуле сустава на всем протяжении и поэтому менее подвижен, что обуславливает большую частоту его повреждений. Латеральный мениск шире, чем медиальный, имеет почти кольцевидную форму. Так же латеральный мениск более подвижен, что уменьшает частоту его разрыва.
Кровоснабжение менисков осуществляется от артерий капсулы сустава. По степени кровоснабжения выделяют 3 зоны. Наиболее кровоснабжаемая область мениска расположенна ближе к капсуле сустава (красная зона). Внутренние части менисков собственного кровоснабжения не имеют (белая зона), питание этой части осуществляется за счет циркуляции внутрисуставной жидкости. Поэтому повреждения менисков рядом с капсулой сустава (паракапсулярные разрывы) имеют больше шансов на сращение, а разрывы внутренней части мениска, как правило, не срастаются. Эти особенности во многом обуславливают тактику лечения повреждения менисков, и возможность выполнения шва мениска.
По локализации повреждения выделяют несколько типов повреждения менисков: повреждения тела мениска (разрыв по типу «ручки лейки», продольный разрыв, поперечный разрыв, горизонтальный разрыв, лоскутный разрыв, и т.д), повреждение переднего или заднего рога мениска, паракапсуярные повреждения.
Встречаются как изолированные повреждения внутреннего, либо наружного мениска, так и их сочетанные повреждения. Иногда повреждение мениска является частью более сложного повреждения структур коленного сустава.
СИМПТОМАТИКА
Повреждение менисков относятся к наиболее частой патологии коленного сустава.
Типичным механизмом повреждения менисков является травма вызванная ротацией согнутой или полусогнутой ноги, в момент ее функциональной нагрузки, при фиксированной стопе (игра в футбол, хоккей, другие виды игрового спорта, столкновения, падение при катании на лыжах).
В клинической картине повреждения мениска принято различать острый и хронический период. Острый период наступает сразу после первичной травмы. У больного появляются сильные боли в коленном суставе, ограничение движений из-за болей, иногда голень оказывается фиксированной в положении сгибания (блокада сустава). В остром случае разрыв мениска часто сопровождается кровотечением в полость коленного сустава (гемартроз). Появляется отек области сустава.
Часто повреждения мениска в свежих случаях не диагностируется, нередко ставится диагноз ушиба сустава или растяжения связок. В результате консервативного лечения, в первую очередь благодаря фиксации ноги и созданию покоя, постепенно наступает улучшение состояния. Однако при серьезном повреждении мениска – проблема остается.
Дополнительной опасностью застарелого повреждения мениска – является постепенное повреждение суставного хряща, и развитие посттравматического артроза.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика повреждения менисков включает в себя сбор анамнеза, клинический осмотр специалиста, и инструментальные методы исследования. Для исключения повреждения костных структур и уточнения взаимоотношения компонентов сустава, как правило, проводят рентгенологическое исследование (повреждение менисков на снимках не видны, так как мениски прозрачны для рентгеновских лучей). Для визуализации менисков и других внутрисуставных структур наиболее информативным неинвазивным методом в настоящее время является магнито- резонансная томография (МРТ),Так же применяется компьютерная томография (КТ), ультразвуковая диагностика (УЗИ).
1 неповрежденные мениски.
2 Повреждение заднего рога мениска.
Травматические повреждения менисков нередко сочетаются и с повреждением других структур коленного сустава: крестообразных связок, боковых связок, хряща, капсулы коленного сустава.
Наиболее точная и полная диагностика проводится при выполнении начального этапа артроскопической операции, при осмотре и ревизии всех отделов сустава.
ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ
Консервативное лечение: В качестве первой помощи обычно проводится обезболивание, пункция сустава, удаление скопившейся в суставе крови, при необходимости устраняется блокада сустава. Для создания покоя накладывается фиксирующая повязка, либо тутор. Срок иммобилизации 3-4 недели. Назначается охранительный режим, холод местно, наблюдение в динамике, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Через некоторое время добавляется лечебная физкультура, ходьба с дозированной нагрузкой, физиотерапия. При благоприятном течении, восстановление функции и возврат к спортивным нагрузкам достигается через 6-8 недель.
Если не удается устранить блокаду сустава, при повторном возникновении блокады сустава, сохраняющейся боли в суставе, болях при ходьеб, ограничении возможности физических нагрузок – показано оперативное лечение.
На сегодняшний день наиболее эффективными методам лечения является артроскопическая операция.
Операция выполняется «закрыто», через 2 прокола (по 0,5см). В полость сустава вводится артроскоп и необходимые инструменты. Проводится осмотр всех отделов сустава, уточняется характер и степень повреждения мениска. В зависимости от характера и локализации повреждения – решается вопрос о необходимости удаления поврежденной части мениска, либо возможности шва мениска.
Решение о тактике проводимого лечения, оперирующий хирург принимает в процессе операции, на основании исследования поврежденного мениска и технических возможностей.
В связи с малой травматичностью операции, стационарный этап лечения обычно занимает 1-2 дня. В послеоперационном периоде назначается ограничение физической нагрузки до 2-4 недель. В некоторых случаях рекомендуется ходьба на костылях и ношение наколенника. С первой недели можно начинать реабилитационное лечение. Полное восстановление и возврат к спортивным нагрузкам обычно наступает в сроки 4-6 недель.
Что такое разрыв мениска? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Сапункова С. А., травматолога со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Разрыв мениска — это нарушение целостности ткани мениска коленного сустава.
Мениски — это С-образные прокладки из волокнистого хряща, которые расположены между мыщелками ( суставными поверхностями) бедра и голени. Медиальный (внутренний) мениск при этом имеет правильную форму окружности, а наружный — более вытянутую, полулунную форму.
Мениски так же, как мышцы и связки, дополняют костную структуру коленного сустава и обеспечивают нормальное взаимодействие всех компонентов коленного сустава во всём диапазоне движений. Они обеспечивают механическую поддержку и стабилизацию коленного сустава, перемешивают суставную жидкость и смазывают сустав. Кроме того, мениски являются частью комплекса проприоцептивной чувствительности, которая позволяет человеку воспринимать изменение пространственного положения коленного сустава. По функциям в структуре сустава внутренние и наружные мениски не отличаются.
Большая часть менисков (примерно 2/3 свободной части) аваскулярна, то есть не кровоснабжается или имеет очень слабое кровоснабжение. Это негативно сказывается на заживлении при травме, так как кровь не доставляет этим тканям достаточно питательных веществ и кислорода для восстановления.
Распространённость
Травма коленного сустава занимает первое место среди всех травм суставов: на неё приходится до 50 % обращений к травматологам-ортопедам. Травма мениска является наиболее частым повреждением внутренних компонентов коленного сустава. Именно она обычно вызывает болевой синдром в области коленного сустава, ощущение «заклинивания» в суставе, отёк и нарушение функции всей конечности.
О распространённости травм мениска у детей судить сложно, так как строение мениска у них отличается: кровеносные сосуды у детей могут достигать внутренней трети мениска, которая у взрослых не кровоснабжается. За счёт этого возможно самостоятельное заживление таких повреждений.
Кроме того, для детской травматологии и ортопедии травмы менисков являются большой диагностической проблемой, т. к. детям не всегда удаётся выполнить МРТ из-за особенностей его проведения: громкого звука, замкнутого пространства, необходимости долгое время оставаться в одной позе.
Причины
Повреждение мениска может возникнуть в результате практически любого действия, при котором сильно скручивается или поворачивается колено, например при внезапных остановках и поворотах, вставании со стула, резком приседании, мытье пола на коленях, игре в футбол, борьбе и т. д. Травматическое воздействие может быть не самым очевидным, особенно если в мениске уже есть изменения.
Факторы риска
Хронические заболевания не влияют на частоту травм менисков.
Симптомы разрыва мениска
Небольшие по объёму разрывы без значительных сопутствующих повреждений коленного сустава чаще возникают у людей, которые занимаются спортом с той или иной периодичностью. Обычно это люди среднего возраста. Пациенты могут ощущать лёгкий «щелчок» в суставе, испытывать периодические небольшие боли в суставе, отмечать возникновение отёчности в области сустава, особенно после физических нагрузок. По мере увеличения разрыва у таких пациентов развивается весь комплекс симптомов [5] :
Патогенез разрыва мениска
Зона соприкосновения мыщелков бедренной и большеберцовой костей не является статичной. При сгибании коленного сустава мениски выталкиваются вперед, проходя при этом разное расстояние: наружный мениск проходит около 12 мм, а внутренний — 6 мм. В силу жёсткой фиксации передних и задних рогов мениска их центральная часть деформируется, причём сильнее повреждается внутренний мениск, так как его рога значительно ближе, чем у наружного.
На перемещение менисков в коленном суставе оказывают влияние две основные группы факторов. К пассивным факторам относят мыщелки бедренной кости, которые выталкивают мениски вперед. Активные факторы — это тяга, осуществляемая при помощи мениск-надколенниковых волокон, мениско-бедренной связки, сухожилий полумембранозной и подколенной мышц. При нарушении работы этого сложного сухожильно-мышечного комплекса может произойти нарушение скольжения мениска по большеберцовой кости, и он может быть зажат между бедренной и большеберцовой костями. Чаще всего такой механизм травмы присутствует у спортсменов, играющих в футбол.
Другой тип повреждения более характерен для ротационного (вращательного) движения в коленном суставе. При этом внутренний мениск оказывается близко к центру коленного сустава, и дальнейшее разгибание, а с точки зрения биомеханики — выталкивание мениска вперед, приводит к продольным разрывам мениска. В тяжёлом случае возможен отрыв мениска от места его прикрепления к капсуле.
Классификация и стадии развития разрыва мениска
По отношению к зонам кровоснабжения и возможности самостоятельного восстановления выделяют:
По формированию и пространственной ориентации выделяют:
Разрыв со смещением фрагмента мениска:
МР-классификация по Stoller (Штоллеру) основана на том, какую интенсивность имеет сигнал при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ): чем она выше, тем серьёзнее поражение тканей и тяжелее дегенеративный процесс:
Осложнения разрыва мениска
Основным прогнозом при нелеченом разрыве мениска коленного сустава является прогрессирование повреждения хряща коленного сустава из-за потери амортизационной функции мениска. Это может привести к развитию артроза и болевому синдрому в суставе, которые зачастую заканчиваются для пациентов эндопротезированием сустава.
Кроме того, хронический и острый болевой синдром в области коленного сустава зачастую вынуждают пациентов отказаться от привычного им образа жизни.
Диагностика разрыва мениска
Диагноз разрыва мениска может быть трудным даже для опытного травматолога-ортопеда. Определить травму мениска помогает тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование функции сустава, стандартная рентгенограмма, ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Анамнез
Заподозрить травму мениска можно уже на первичном приёме. Для этого врачу необходимо уточнить обстоятельства, предшествующие травме, выяснить характер и интенсивность болевого синдрома, сравнить коленный сустав со здоровой конечностью. Однако нужно понимать, что дегенеративные (возрастные) разрывы, как правило, не сопровождаются развёрнутой клинической картиной.
Осмотр
Проба Апли (Эпли) проводится в положении лежа на животе с согнутым коленным суставом. Врач давит на стопу и поворачивает голень. Возникший болевой синдром считается положительным завершением.
Тест на приседания считается положительным, если во время приседания пациент чувствует боль в боковом или внутреннем отделе сустава.
Осмотр всегда должен включать тесты на сопутствующую патологию связок: тест Лахмана и тест «смещения оси вращения» для оценки недостаточности передней крестообразной связки, оценка вальгусной и варусной устойчивости коленного сустава (отклонение суставов кнаружи и кнутри).
Инструментальная диагностика
Следующим этапом диагностики является визуализация разрыва. Чаще всего для этого применяются рентгенография, УЗИ и МРТ обследование сустава.
Исследование безопасно для большинства пациентов и не несёт лучевой нагрузки. Желательно выполнить МРТ на томографе мощностью минимум 1,5 Тл и записать исследование на диск, чтобы лечащий врач мог его изучить.
Лечение разрыва мениска
Оперативное лечение
Этот метод позволяет выполнить большой объём вмешательств на коленном суставе: частичное и полное удаление мениска (менискэктомия и парциальная резекция мениска), шов мениска, фиксацию корня мениска, протезирование мениска.
Объём оперативного лечения зависит от того, в какой зоне кровоснабжения находится повреждение. Кроме того, важен возраст, наличие у пациента лишнего веса, уровень физической активности пациента и давность возникновения травмы.
Чаще всего выполняют парциальную резекцию мениска — частичное удаление повреждённой части мениска. Подобная операция в случае невозможности восстановления мениска меняет биомеханику сустава. Со временем давление бедренной кости на большеберцовую увеличивается, из-за этого повреждается хрящевое покрытие сустава и развивается тяжёлый остеоартроз коленного сустава. Поэтому современная тенденция артроскопической хирургии — максимально сохранить ткани мениска.
Восстановительные методики оперативного лечения
Если рассматривать восстановительные методики оперативного лечения травм менисков, то наиболее клинически применимым является сочетание краевой резекции мениска с рефиксацией повреждённой части мениска (шов мениска). Показанием для артроскопического шва мениска являются полные продольные разрывы, паракапсулярные разрывы по типу «ручки лейки». Самым благоприятным сроком для шва является острый временной период (первые насколько дней после травмы), однако восстановление возможно и в более поздние сроки (до нескольких месяцев после разрыва). Технически известны несколько методик шва мениска:
Чаще всего применяются методики «все внутри» и «изнутри наружу». Техника операции сводится к подготовке ложа (обработке его специальными ложками до появления капель крови), прошивание ткани мениска специальными иглами и затягивание лигатур (нитей).
Реже выполняется артроскопическая префиксация корня мениска. Это технически сложная процедура, для которой необходимо большое количество дорогостоящих имплантов. В большинстве случае методика сопряжена с формированием каналов в кости и требует больших сроков восстановительного лечения.
Осложнения
Наиболее неприятным последствием операции является недостаточный объём удалённого мениска. В таком случае происходит ущемление части мениска с формированием паракапсулярного воспаления и стойкого болевого синдрома. Может потребоваться повторная операция. Как в большинстве случаев, связанных с хроническим болевым синдромом, решение обговаривается с каждым конкретным пациентом индивидуально.
Восстановительное лечение после операции на мениске
Лечение разрыва мениска у детей
Прогноз. Профилактика
Прогноз
Артроскопическое лечение является малотравматичным вмешательством, которое позволяет давать раннюю нагрузку на конечность и существенно снижает сроки нетрудоспособности у пациентов с травмой мениска.
Профилактика
Чтобы избежать травмы мениска, необходимо:
Лечение повреждения латерального мениска коленного сустава в Москве
Травмы или патологические повреждения структур колена имеют достаточно широкое распространение. При этом часто повреждаются хрящи, в частности наружный или внутренний мениск.В связи с особенностями анатомического строения наружный мениск подвержен повреждениям в 6-8 раз реже, чем внутренний.
Травмы или патологические повреждения структур колена имеют достаточно широкое распространение. При этом часто повреждаются хрящи, в частности наружный или внутренний мениск.В связи с особенностями анатомического строения наружный мениск подвержен повреждениям в 6-8 раз реже, чем внутренний.
Травмы или патологические повреждения структур колена имеют достаточно широкое распространение. При этом часто повреждаются хрящи, в частности наружный или внутренний мениск.В связи с особенностями анатомического строения наружный мениск подвержен повреждениям в 6-8 раз реже, чем внутренний.
Автор статьи
Травмы или патологические повреждения структур колена имеют достаточно широкое распространение. При этом часто повреждаются хрящи, в частности наружный или внутренний мениск. В связи с особенностями анатомического строения наружный мениск подвержен повреждениям в 6-8 раз реже, чем внутренний, но нарушение целостности обычно бывает более тяжелым и комбинированным.
Механизм травмы
Мениски являются парной хрящевой структурой. Они локализуются в суставной щели и обеспечивают повышение стабильности и прочности коленного сустава, поэтому подвержены достаточно высоким нагрузкам. Данные образования имеют форму полумесяца, они состоят из тела (более широкая часть), а также включают два рога (более узкая часть), направленные вперед и назад – передний и задний рог.
Внутренний (медиальный) мениск зафиксирован связками более жестко, поэтому при непосредственном механическом воздействии он более часто повреждается. Наружный (латеральный) мениск имеет менее жесткую фиксацию, при воздействии чрезмерной механической силы он может смещаться, за счет чего повреждения данной структуры развиваются реже, в основном при значительных травмах или при патологическом снижении прочности и нарушении структуры хрящевой ткани.
Нарушение целостности происходит в случае воздействия чрезмерной кинетической силы при ударе в колено, падении на него или подворачивании ноги (вращение бедра внутрь при зафиксированной голени).
Этиология
Любые изменения целостности хрящевых структур коленного сустава являются полиэтиологическим состоянием, которое развивается вследствие воздействия достаточно большого количества различных причин, основными из которых являются:
Выяснение причин обязательно проводится врачом в ходе комплексной диагностики. Это необходимо для назначения адекватного лечения, а также профилактики повторных повреждений в будущем.
Повреждения наружного мениска колена классифицируются по различным критериям. В зависимости от основной локализации нарушения целостности выделяется изолированное повреждение заднего (чаще) или переднего (реже) рога, а также комбинированная травма, при которой в патологический процесс вовлекается тело мениска. По степени тяжести нарушений выделяется:
Для более точного определения тяжести повреждений применяется классификация по Stoller, основанная на объективных критериях, выявляемых при помощи магнитно-резонансной томографии. Согласно данной классификации выделяется 4 степени повреждения – от 0 (изменений нет) до 3 степени (полный разрыв).
По этиологическому принципу классификация включает патологические и травматические разрывы. Классификация применяется для качественной диагностики данного патологического состояния с последующим назначением адекватного лечения.
Клинические проявления
Симптомы нарушения целостности наружного мениска включают развитие болевых ощущений, ограничение подвижности колена, а также воспалительные признаки в виде покраснения (гиперемия) кожи, а также отека мягких тканей.
Боль может иметь различную интенсивность. При дегенеративно-дистрофических процессах, приводящих к разрушению хрящевой ткани, она усиливается постепенно в течение достаточно длительного периода времени, особенно при попытке движений, а также сопровождается характерным «хрустом» и «щелчками». При травматическом повреждении имеет место острая интенсивная боль. Полный разрыв мениска с «вклиниванием» хрящевого отломка в суставную щель может приводить к блоку движений в колене.
Диагностика
Клиническая картина повреждения латерального мениска не является специфической, она может развиваться при других патологических процессах, локализующихся в колене. Для достоверного определения локализации, характера и степени тяжести изменений применяется объективная диагностика, включающая различные методики визуализации структур. К ним относится рентгенологическое исследование, ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и артроскопия.
МРТ применяется для определения малейших изменений в хрящевой ткани, а также классификации степени тяжести по Stoller. Артроскопия представляет собой инвазивный метод исследования с непосредственным осмотром структур колена при помощи артроскопа (оптический прибор в виде тонкой трубки, который оснащен видеокамерой, он вводится в полость сустава).
Лечение
Лечение без операции
В том случае, если был поврежден латеральный мениск коленного сустава, лечение без операции назначается только по определенным показаниям с учетом его эффективности и целесообразности. Обычно оно применяется при неполном разрыве, соответствующего повреждениям 1-2 степени согласно классификации по Stoller. Консервативная терапия подразумевает 2 основных направления мероприятий:
Альтернативной методикой консервативного лечения является внутрисуставное введение тромбоцитарной массы (биологический препарат, представляющий собой взвесь тромбоцитов в физиологическом растворе), которая содержит в себе биологически активные соединения «факторы роста», стимулирующие процессы регенерации. Во время выполнения лечения для колена обязательно обеспечивается функциональный покой.
Хирургическое вмешательство
После того, как был диагностирован поврежденный латеральный мениск коленного сустава, операция назначается врачом по определенным медицинским показаниям. Они обычно включают выраженное нарушение целостности (полный отрыв), требующее проведения пластики. Оперативное вмешательство в современных клиниках проводится при помощи артроскопии с введением в полость сустава специального микроинструментария и манипуляторов.
Устаревшей методикой хирургического лечения является операция открытым доступом. Сегодня она применяется в случае выраженного комбинированного повреждения нескольких структур, а также необходимости выполнения имплантации. Артроскопическое вмешательство обладает важным преимуществом, а именно меньшей травматизацией тканей во время выполнения процедуры. Это позволяет значительно сократить время пребывания пациента в медицинском стационаре, а также длительность реабилитации.
Реабилитация
После основного курса лечения повреждения внешнего мениска назначаются реабилитационные мероприятия. В послеоперационный период они включают функциональный покой для колена, с последующим постепенным увеличением нагрузки и объема движений, которое достигается при помощи специальной лечебной физкультуры. Длительность данного периода зависит от выраженности изменений, а также метода проведенного лечения. В среднем она варьирует в пределах от нескольких месяцев до одного года.
Лечение повреждения латерального мениска должно проводится в условиях медицинского учреждения, которое располагает возможностями для проведения качественной диагностики, а также аппаратурой для выполнения артроскопии. Сегодня существуют специализированные клиники, выполняющие все этапы диагностики, лечения и реабилитации.