Ложе щитовидной железы что это такое

Ложе щитовидной железы что это такое

Рак щитовидной железы (РЩЖ) является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринных желез и составляет 1–3% в общей структуре онкологической заболеваемости. Хирургический метод служит основным в лечении высокодифференцированного рака щитовидной железы. Адекватным объемом хирургического вмешательства представляются гемитиреоидэктомия с удалением пирамидальной доли щитовидной железы и тиреоидэктомия. В некоторых эндокринологических клиниках до сих пор используется субкапсулярная резекция щитовидной железы с оставлением ткани щитовидной железы. Данный вид хирургического вмешательства является неадекватным для дальнейшего наблюдения или послеоперационного лечения радиоактивным йодом [1, 2]. При этом возникает необходимость повторного хирургического вмешательства с целью удаления остаточной ткани щитовидной железы. Также в этой зоне (VI уровень лимфоузлов) часто обнаруживаются метастазы, что также требует повторного хирургического вмешательства с целью дальнейшего мониторирования и послеоперационного лечения радиоактивным йодом.

При актуальности проблемы повторных операций в ложе щитовидной железы публикаций на эту тему недостаточно.

По данным некоторых авторов, процент мультицентрического характера роста опухоли при I–II стадиях является незначительным и составляет не более 1,9% случаев [1]. Возврат заболевания в большинстве случаев связан не с истинным рецидивом заболевания, а с де­фектами первой операции. Ошибки допускаются как в отношении первичной опухоли, так и в отношении ре­гионарных метастазов. Это связано, в первую очередь, с ненадлежащей ревизией щитовидной железы и зон ре­гионарного метастазирования, ненадлежащим выполнением нерадикальных лимфаденэктомий [2].

Трудности до- и интраоперационной диагностики РЩЖ создают предпосылки для выполнения онкологически неадекватных операций объемом менее гемитиреоидэктомии (ГТЭ). При этом дальнейшая тактика ведения пациентов, перенесших такие операции, до конца не определена. Некоторые авторы рекомендуют оперировать повторно всех больных [3, 4], другие – в случаях доказанного рецидива рака [5]. Частота обнаружения опухолевых клеток в оставшейся ткани ЩЖ составляет 43,1–71,0%, а клинически выявляемый рецидив рака отмечается реже – у 24,5–35,0% больных [5, 6].

До настоящего времени имеются противоречивые суждения в определении неадекватного объема хирургического вмешательства при раке щитовидной железы. По нашему мнению, неадекватным объемом хирургического вмешательства при раке щитовидной железы считаются все случаи рецидива заболевания в этой области или оставшаяся ткань щитовидной железы при показаниях к лечению радиоактивным йодом.

Более чем за 30 лет в отделении опухолевой патологии органов головы и шеи ГАУЗ СО СООД проведены более 800 повторных оперативных вмешательств в области ложа щитовидной железы. Накоплен значительный опыт выполнения данного вида хирургических вмешательств, на основании которого было выявлено, что наиболее оптимальные сроки повторного хирургического вмешательства находятся в диапазоне от 6 до 8 месяцев после первичного вмешательства.

Ультразвуковая и КТ-диагностика неинформативна в течение первых 3 месяцев после первичного лечения, так как имеет место выраженный асептический, послеоперационный воспалительный процесс, что не обеспечивает адекватную диагностику и не позволяет спланировать необходимый объем хирургического вмешательства. Выделение возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез становится трудновыполнимой задачей, что может привести к тяжелым осложнениям (таким как декомпенсированный гипопаратиреоз, паралич и срединный стеноз гортани).

Целью данного исследования являлось определение частоты и характера ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений, определение хирургических аспектов минимизации тяжелых послеоперационных осложнений при повторных хирургических вмешательствах на ложе щитовидной железы.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер» (ГАУЗ СО «СООД») города Екатеринбурга в отделении опухолевой патологии органов головы и шеи. Более чем за 30 лет в отделении проведены более 800 повторных оперативных вмешательств в области ложа щитовидной железы.

Дизайн исследования – ретроспективное, случай-контроль. В исследование включены 140 пациентов с диагнозом «злокачественное новообразование щитовидной железы» и наличием показаний для выполнения повторных оперативных вмешательств. В работе представлены данные с января 2016 г. по декабрь 2020 г.

Критериями отбора больных были:

1) гистологическое подтверждение диагноза «злокачественное новообразование щитовидной железы I–IV стадии заболевания»;

2) наличие остаточной ткани щитовидной железы с рецидивом;

3) наличие метастазов в центральной клетчатке шеи и/или ложе удаленной щитовидной железы;

4) наличие метастазов в шейном лимфоколлекторе и в центральной клетчатке после ранее проведенного оперативного вмешательства при раке щитовидной железы;

5) наличие оставшейся ткани в ложе щитовидной железы при наличии отдаленных метастазов;

6) наличие оставшейся ткани щитовидной железы при наличии показаний для радиойодтерапии.

Определение стадии процесса включало в себя клинический осмотр, непрямую ларингоскопию, ультразвуковое исследование шейного лимфоколлектора I–VII уровней, ложа щитовидной железы. При необходимости уточнения распространенности опухолевого процесса проводилась КТ органов грудной клетки, органов шеи. При наличии метастазов в шейном лимфатическом коллекторе проводилось цитологическое подтверждение диагноза.

Результаты исследования и их обсуждение

Объем повторной операции определялся наличием остаточной ткани щитовидной железы с рецидивом, метастазами в центральной клетчатке шеи и/или ложе удаленной щитовидной железы, метастазами в шейном лимфоколлекторе и в центральной клетчатке после ранее проведенного оперативного вмешательства при раке щитовидной железы, оставшейся ткани в ложе щитовидной железы при наличии отдаленных метастазов, оставшейся ткани щитовидной железы при наличии показаний для радиойодтерапии.

Объемы хирургических вмешательств представлены в таблице 1.

Объем проведенного хирургического вмешательства.

Удаление оставшейся доли щитовидной железы с противоположной стороны

Удаление оставшейся доли щитовидной железы с противоположной стороны, удаление центральной клетчатки на стороне поражения

Удаление культей щитовидной железы с двух сторон от 5 до 10 мм

Удаление доли щитовидной железы с противоположной стороны, удаление культи от 5 до 10 мм и центральной клетчатки на стороне поражения

Удаление культи щитовидной железы размерами от 5 до 10 мм и паратрахеальной клетчатки на стороне поражения

Удаление центральной клетчатки

Операции на лимфопутях шеи с удалением культи щитовидной железы

Операции на лимфопутях шеи с удалением центральной клетчатки

Операции на лимфопутях шеи с удалением культи щитовидной железы и центральной клетчатки

Из 140 выполненных операций 97 операций были повышенной технической сложности, которые требовали выделения возвратного гортанного нерва, дифференцировки паращитовидных желез в условиях послеоперационных рубцовых изменений после первой операции. Во всех случаях гистологически был подтвержден высокодифференцированный рак щитовидной железы.

Технические трудности выполнения повторных вмешательств:

1) склероз тканей ложа щитовидной железы (предшествующая РЙТ, недостаточный период времени между первичным и последующим вмешательствами);

2) высокий доступ при первичном вмешательстве;

3) диспозиция анатомических ориентиров;

4) анатомические особенности больного (ограничение подвижности ШОП, «короткая шея», ожирение).

8 пациентов поступили с односторонним парезом (параличом) после первичного вмешательства. Осложнения после повторных оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

Характер и частота послеоперационных осложнений после повторного оперативного вмешательства

Односторонний парез голосовой складки

Двусторонний парез голосовых складок

Наибольшая частота послеоперационных осложнений приходилась на вторичный гипопаратиреоз (16,4%), что согласуется с данными литературы. Частота послеоперационных односторонних парезов голосовых складок составила 5,0%, в большинстве случаев они носили временный характер. Двусторонний парез голосовых складок выявлен у 1 пациента, что потребовало превентивного наложения трахеостомы с последующей деканюляцией через 11 суток после операции. Повторная трахеостомия и латерофиксация голосовых складок не потребовались.

Факторы минимизации риска осложнений:

1) предоперационная УЗ-разметка патологических очагов;

2) расширение классического доступа по Кохеру с дополнительным разрезом по срединной линии до яремной вырезки (при необходимости);

3) максимальная мобилизация кожного лоскута в верхне-нижнем направлении (рис. 1);

Рис. 1. Пример максимальной мобилизации кожного лоскута

4) отсепаровка претрахеальных мышц от трахеи и ложа щитовидной железы (рис. 2);

Рис. 2. Отсепаровка претрахеальных мышц

5) при выраженном склерозе – пересечение претрахеальных мышц с последующим сшиванием при завершении операции;

6) визуализация и выделение возвратного гортанного нерва (рис. 3);

Рис. 3. Визуализация и выделение возвратного гортанного нерва

7) щадящая хирургическая техника при визуализации и сохранении паращитовидных желез с целью выполнения радикального удаления патологических очагов (рис. 4).

Рис. 4. Визуализация и сохранение паращитовидных желез

Выводы

1. Определены частота и характер ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.

2. Определены хирургические аспекты минимизации тяжелых послеоперационных осложнений при повторных хирургических вмешательствах на ложе щитовидной железы.

3. Наиболее оптимальные сроки повторного хирургического вмешательства находятся в диапазоне от 6 до 8 месяцев после первичного вмешательства.

Источник

Рак узлов щитовидной железы

«Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.

Рак щитовидной железы ― формирование нетипичной ткани внутри узлов железы, с изменением качественных признаков клеточного состава и его структуры. Злокачественный процесс в узлах образуется в результате нарушения в системе иммунного контроля при интенсивном размножении клеток. В результате складывается матричная ветвь клеток с совершенно другими свойствами. В зависимости от источника клеток и выраженности их отличия от основного здорового клеточного состава, различается несколько вариантов рака в щитовидной железе. Помните: рак бывает только в узлах железы, вне узлов рака нет.

Основные варианты рака щитовидной железы

Папиллярный рак ― наиболее часто встречающийся злокачественный процесс щитовидной железы. По данным разных исследователей, частота папиллярного рака составляет около 70-80% от всех случаев тиреоидной злокачественности. При этом папиллярный рак является наименее агрессивным. Узлы с таким раком могут многие годы присутствовать в железе, никак не проявляя себя и не распространяя свою ткань за пределы узловой границы. Метастазирование при этом раке не характерно.

Фолликулярный рак щитовидной железы встречается реже папиллярного (почти в 10-15% среди всех вариантов злокачественности). Это более активный тканевой процесс. При фолликулярном раке на стадиях активного развития может наблюдаться прорастание ткани из узла, а также присутствует вероятность метастазирования раковых клеток в лимфоузлы.

Медуллярный рак образуется, в отличие от двух первых вариантов, из С-клеток, участвующих в продукции кальцитонина ― гормона, регулирующего кальциевый обмен. Вот почему при выявлении узлов предлагается проведение анализа крови с оценкой концентрации кальцитонина. Это более агрессивная форма рака, но встречаемость его очень мала (1-3%). Медуллярному раку свойственно метастазирование.

Анапластический рак является самым активным и потому агрессивным. Встречается реже других вариантов рака. Метастазирование при этом случае рака значительно выражено.

Диагностика рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы обычно не имеет симптомов. Содержание популярных статей вида «10 симптомов рака щитовидки», как правило, не соответствуют реальности. Лишь крайне редко и в очень запущенных случаях агрессивных вариантов рака щитовидной железы может быть охриплость голоса из-за раздражения возвратного нерва. Выступание наружу узла железы ― не признак рака.

Только 4% узлов щитовидной железы, выявляемых при УЗИ, оказываются раком. Тем не менее, каждый узел требует внимательного исследования для исключения или подтверждения злокачественного процесса.

В настоящее время распространены и применяются два способа диагностики рака узлов щитовидной железы ― УЗИ и цитологическое исследование после пункционной биопсии. Ультразвук служит для выявления узла и оценки его качеств. Результат УЗИ помогает определиться с показанием к диагностической пункции узла. При таком показании (в 80-90% случаях) пациенту рекомендуется пункция узла, получение элементов ткани (биопсия) и последующее цитологическое исследование под микроскопом (осуществляет врач-морфолог).

Кроме указанных способов, существует геномный способ диагностики щитовидного рака. Одним из вариантов этого исследования является методика Afirma Genomic Sequencing Classifier (GSC), позволяющий достовернее выявлять рак узлов щитовидной железе по сравнению с предшествовавшим вариантом ― Afirma Gene Expression Classifier (GEC).

Предполагается, что геномная диагностика рака подходит для тех случаев диагностики, когда после УЗИ и цитологического исследования биоптата был получен сомнительный вывод.

И всё же, геномная методика Afirma GSC не обладает 100% результатом. Её применение лишь на несколько процентов повысило вероятность подтверждающего ответа, достигнув лишь 91% по уровню чувствительности теста. В результате, среди узлов, «подозрительных» на вероятность рака, геномная методика окажет помощь с точностью до 68%.

TI-RADS в диагностике рака

УЗИ при раке щитовидной железы

УЗИ представляет не только первый, но и наиболее важный способ диагностики рака. Очень многое в этом исследовании зависит от знаний, опыта и внимания специалиста. Не следует пренебрегать возможностями УЗИ в пользу цитологической диагностики и полностью полагаться на последнее, которое часто бывает малоконкретным.

В настоящее время различают 5 ультразвуковых признаков злокачественности узла. Их выраженность, сочетание и количество в определенной мере будут указывать на вероятность рака.

1. Изменение границы узла. Врач должен внимательно во всех проекциях рассмотреть границу узла и оценить, насколько она заметная, равномерная и чёткая. При отсутствии явной границы (плавном переходе ткани узла в окружающую ткань), её извитости, присутствии заметных выступов и т.п. можно предположить активный внутриузловой процесс и прорастание ткани из узла.

2. Гипоэхогенная ткань в узле (темная ткань). Размножение клеток в узле (пролиферация) может приводить к формированию плотных клеточных масс, которые при УЗИ становятся заметны в виде гипоэхогенности, т.е. более темного фона. Это явление может быть вызвано совершенно иным, а именно доброкачественным процессом, исходящим от проникновения (инфильтрации) лимфоцитов или микрофолликулярной ткани аденомы. Важно обращать внимание на форму и границы этой гипоэхогенной зоны. При её плавном равномерном крае, постепенно переходящим в остальную ткань узла или ограниченной пределом узлового сегмента, процесс является доброкачественным. Важно не путать гипоэхогенность и анэхогенность.

3. Микрокальцинаты. Это явление заметно в виде множества мелких светлых точек среди ткани узла. Эти образования могут не распространять гипоэхогенную тень от ультразвукового датчика. Но не все светлые точки и линии являются микрокальцинатами. Помните, что врач должен суметь отличить их от мелких скоплений коллоида и от уплотнения соединительной ткани. Иначе, приняв последние два варианта за микрокальцинаты, может быть выявлена высокая вероятность рака и даже назначена операция.

4. Несоответствие формы узла форме доли. В этом случае при УЗИ щитовидной железы передне-задний размер узла будет больше его других размеров. Иначе говоря, наибольший размер узла будет располагаться не вдоль доли, а поперек. Такая особенность указывает на незакономерный рост клеток. Форма (соответственно и размеры) доброкачественных узлов стремится к правильной (сфере или эллипсу). Ткань в доброкачественных узлах разрастается или равномерно (способствуя сферичности), или в направлении полюсов доли (т.е. вдоль, а не поперек доли).

5. Неупорядоченный кровоток в узле. В допплеровских режимах УЗИ (при ЦДК или ЭДК) врач должен проверить особенности кровотока. Понятие «смешанный» кровоток не несет пользы в оценке рака узла. Смешанный кровоток (т.е. по краю и внутри узла) случается при всех узлах и поэтому не может указывать на вероятность злокачественности. Напротив, упорядоченность сосудистой сети узла может свидетельствовать как в пользу доброкачественности, так и ориентировать в вероятности рака узла. Под упорядоченностью кровотока понимается распределение сосудов преимущественно по границе сегментов (т.е. вокруг узла и внутри него в области перегородок между его частями).

Рисунок 1. В правой части перешейка щитовидной железы узел с признаками рака: 1) неправильная форма, вытянут не вдоль, а поперёк перешейка, 2) содержит значительно гипоэхогенную ткань, 3) граница узла в некоторых участках прерывистая. Класс по TI-RADS соответствует 4С.	Рисунок 2. Этот же узел в режиме ЭДК. Кровоток узла значительной интенсивности с признаками неупорядоченности распределения сосудов.

Рисунок 3. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла (свойственно злокачественности).

Важные требования при УЗИ. При выявлении узла или узлов в щитовидной железе врач-сонолог должен внимательно исследовать все узлы, оценив их качества по указанным пяти признакам. В случае присутствия одного или большего количества таких признаков или в случае сомнений, а также при контрольном (проверочном) УЗИ после выявленного другим врачом «рака узла», специалист должен описать в «Протоколе УЗИ щитовидной железы» все 5 признаков (показав доброкачественные или злокачественные свойства). В разделе «Заключение» медицинского документа «Протокол УЗИ щитовидной железы» каждый узел должен быть оценён классом по системе TI-RADS.

Классификация узлов TI-RADS

Классификация узлов TI-RADS (по J.Y. Kwak et all., 2011) создана для определения показания к проведению пункционной биопсии. Диагностика узлов по TI-RADS ― не оценка рака и не «приговор», как могут думать пациенты. TI-RADS ― это интеллектуальный инструмент врача в: 1) характеристике узлов щитовидной железы с позиции вероятности рака в системе передачи информации от одного врачу другому и 2) формировании показания для пункционной биопсии.

Рисунок 4. Узел верхней (краниальной) части правой доли щитовидной железы (ограничен желтыми метками). Признаки рака узла: 1) неправильная форма, 2) неравномерный край узла, местами прерывистая граница, 3) значительно гипоэхогенная (темная) зона внутри узла, постепенно переходящая в остальную ткань, 4) микрокальцинаты. Класс по TI-RADS соответствует 4С.	Рисунок 5. Изменённый регионарный лимфатический узел. Отношение сторон меньше коэффициента 2 (округлый), внутри определяется значительное разрастание ткани (признак метастазирования).

Рисунок 6. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла и её разрушения с накоплением жидкости (свойственно злокачественности). Микрокальцинаты определяются в виде скоплений мелких белесых точек.

Цитологическая диагностика проводится после пункционной биопсии узла щитовидной железы (обязательно под контролем УЗИ!). В результате пациенту предоставляется медицинский документ «Протокол цитологического исследования». В этом документе, помимо анкетных данных и мест забора материала из узла или узлов, должны находиться два раздела ― «Описание» и «Заключение».

Протокол без «Описания» мало информативен и потому не имеет реальной клинической пользы. Дело в том, что только по данным подробного описания того, что врач-морфолог увидел в микроскоп, можно сделать вывод о реальности рака или его отсутствии. Из «Описания» следует краткий вывод ― «Заключение», но из «Заключения» никакое «Описание» не создать. Если в «Заключении» лишь предполагается рак (например, «фолликулярная опухоль» и/или класс Батесда 4), то оценить его реальность можно только по данным «Описания»! Требуйте от врача соблюдения оформления медицинской документации. Это в ваших собственных интересах.

Обращайте особое внимание на стиль текста «Протокола цитологического исследования. Есть уверенность ли предположение (подозрение)? На каких конкретных признаках основано одно или другое? Что это за признаки ― общие (неконкретные) или чётко указывающие на определённое изменение?

В случаях предположительности и неточности обязательна дополнительная диагностика. Лучше в другом медучреждении у другого специалиста. Впрочем, контрольную диагностику желательно проводить в любом случае, для того, чтобы убедиться в достоверности диагноза.

Восемь важных советов

2. Заранее поясняйте специалисту перед диагностической процедурой свои требования к результату исследования. Это относится к данным УЗИ и, особенно, ― к «Протоколу цитологического исследования биоптата щитовидной железы».

3. Во время УЗИ, в случае выявления узлов, специалист должен исследовать регионарные лимфатические узлы шеи. Обратите на это внимание.

4. Вместе с протоколом УЗИ, как минимум, обязательно должны быть представлены снимки узла (или узлов) в двух основных проекциях и в режиме ЦДК (или ЭДК). Это современное требование к формированию «Протокола УЗИ щитовидной железы» (себестоимость одного снимка мала; не превышает 10-15 руб.).

5. После получения диагностического «Протокола» внимательно изучите его. Проверьте присутствие в нем нужных пунктов и их содержание. Заранее изучите, что именно должно быть в разделах «Протокола».

6. Помните, что «атипичными клетками» могут являться доброкачественные клетки, измененные в результате перенапряжения.

7. Увеличение тиреоглобулина по данным анализа крови не является маркером рака. Поэтому не следует беспокоиться при увеличении значения этого показателя. Тиреоглобулин постоянно выделяется из щитовидной железы в кровь вместе с гормонами (Т4 и Т3). Увеличение концентрации тиреоглобулина ― признак интенсивной деятельности ткани или её разрушения. Может быть увеличена при разрушении ткани доброкачественного узла и при подостром тиреоидите.

8. Вы всегда можете получить второе профессиональное мнение. При необходимости, сделайте контрольное УЗИ щитовидной железы. Нередко случается, что врачи при УЗИ принимают за узлы очаговые диффузные образования (в таком случае пациенту напрасно проводится пункционная биопсия), или доброкачественные признаки трактуются как злокачественные.

«Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.

Источник